Journal de radiologie (2011) 92, 753—756

FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .

Radiologie interventionnelle en oncologie :état des lieux

Interventional radiology in oncology: Inventory

F. Boudghene

Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la-Chine, 75970 cedex 20, Paris, France

MOTS CLÉSRadiologieinterventionnelle ;Oncologie ;Radiofréquence ;Biopsie

Résumé Une enquête récente a dressé un état des lieux aussi exhaustif que possible desactivités de radiologie interventionnelle cancérologique en France. Cet état des lieux s’estattaché à recenser l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/oule traitement d’une pathologie tumorale et qui ont été réalisés sous guidage et sous contrôled’un moyen d’imagerie (RX, ultrasons, scanner, IRM). Si les biopsies représentent plus de lamoitié des gestes réalisés sous un contrôle par imagerie, on assiste depuis quelques années audéveloppement de techniques à visée thérapeutique de plus en plus performantes.© 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSInterventional

Abstract A recent survey has compiled an inventory as complete as possible of the activitiesof interventional radiology in oncology in France. This overview has focused on identifying all

radiology;Oncology;

invasive medical procedures whose aim was diagnosis and/or treatment of a tumor, which wascarried out under guidance and under the control of an imaging means (RX, ultrasound, CT, MRI).

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Radiofrequency; If the biopsies represent m Biopsy recent years have seen the deve

© 2011 Published by Elsevier Ma

Adresse e-mail : frank.boudghene@tnn.aphp.fr

0221-0363/$ — see front matter © 2011 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.jradio.2011.07.018

han half of the actions carried out under controlled imaging,

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Une enquête récente, menée entre 2006 et 2008 par unroupe pluridisciplinaire sous la coordination d’Alain Rocheour la SFR en partenariat avec l’INCa (institut national duancer), a cherché à dresser un état des lieux aussi exhaus-if que possible des activités de radiologie interventionnelleancérologique en France.

Les résultats de cette enquête sont disponibles en ligneepuis 2010 sur le site de l’INCa www.e-cancer.fr et les pro-ositions de la SFR autour des pratiques relatives à cettectivité accessibles sur le site de la SFR www.sfrnet.org.

Cet état des lieux s’est attaché à recenser l’ensemble desctes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou leraitement d’une pathologie tumorale et qui ont été réalisésous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (RX,ltrasons, scanner, IRM).

Cela concerne donc l’ensemble des actes dirigés par ima-erie vers une cible tumorale en profondeur et effectuésoit par cathétérisme, qu’il soit endovasculaire ou endoca-alaire, soit par voie transparenchymateuse.

Si les biopsies représentent plus de la moitié des gesteséalisés sous un contrôle par imagerie, on assiste depuisuelques années au développement de techniques à viséehérapeutique de plus en plus performantes. Il s’agit desechniques d’ablation tumorale qui viennent utilementompléter les techniques de prise en charge de la dou-eur, ainsi que les techniques palliatives utilisées en case défaillance d’un organe ou d’une structure anatomiquedérivations, cimentoplasties. . .).

L’ensemble de ces gestes mini-invasifs diagnostiquest/ou thérapeutiques sont mis en œuvre à l’aide des diversesodalités d’imagerie après avoir été discutés et décidés en

éunion de concertation pluridisciplinaire.Bien que ce soit difficilement démontrable, il est pro-

able que la mise en place des RCP ait contribué àavoriser la diffusion de ces techniques de radiologie inter-entionnelle en cancérologie. Alors qu’elles représententn véritable complément thérapeutique dont les indica-ions sont en constante expansion, auxquelles s’associentes améliorations régulières des dispositifs médicaux utili-és, elles auraient pu rester plus confidentielles en l’absencee RCP.

En effet, les études épidémiologiques récentes ont mon-ré qu’en France 25 % des patients décèdent d’un cancer etue l’incidence globale des cancers y progresse, comme à’échelle planétaire.

En France, 320 000 nouveaux cas ont été identifiés en009 dont :62 000 cancers de prostate ;50 000 cancers du sein ;37 500 cancers colorectaux ;30 700 cancers du poumon ;5800 cancers de l’utérus ;5100 cancers de la thyroïde.

En France 146 000 décès ont été enregistrés en009 dont :26 700 cancers du poumon ;

16 900 cancers colorectaux ;11 000 cancers du sein ;9000 cancers de prostate ;3200 cancers de l’ovaire.

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F. Boudghene

Toutes ces techniques et innovations mini-invasives ontté décrites et réalisées par des radiologues et représententujourd’hui un volume d’activité important puisqu’ellesoncernent un très grand nombre de patients en Francehaque année. Selon la lourdeur de l’acte interventionnel,’anesthésie, la complexité du geste, le type de guidage et’aménagement de la structure, la fédération de radiologienterventionnelle (FRI) a distingué trois classes de gestes :

actes simples réalisables par tout radiologue polyvalent(biopsies) ;actes intermédiaires réalisables au sein d’une structurede RI intégrée au plateau d’imagerie et conforme (drai-nages, embolisations, infiltrations) ;actes complexes réalisables dans une structure spéciali-sée (ablation tumorale, cimentoplastie).

L’activité globale de RI cancérologique, tous actesonfondus, a été évaluée en 2006 à près de 500 000 actesont 330 000 actes diagnostiques et 132 000 actes thérapeu-iques (actes classés « cancer » dans la base PMSI 2006).

Si on se réfère à l’enquête FRI 2007, ces actes ont été réa-isés au sein de 303 centres représentant 1240 radiologuesyant déclaré effectuer des actes de RI. Parmi les30 000 actes diagnostiques guidés par l’image, on note :141 000 actes sur le sein ;99 000 actes sur la prostate ;33 000 actes sur la thyroïde ;16 000 actes sur le thorax ;13 000 actes digestifs ;10 000 actes urinaires.

Ces actes diagnostiques sont essentiellement guidés parchographie (78 %) ou radiologie (16 %) et moins souvent parcanner (6 %). Les actes diagnostiques pour la prostate eta thyroïde sont uniquement réalisés sous guidage échogra-hique, alors que les actes diagnostiques sur le sein sontuidés sous échographie dans 68 % des cas et sous radiologieans 32 % des cas.

Les 19 000 macrobiopsies mammaires sont guidées dans9 % des cas par la radiologie et dans 11 % des cas par écho-raphie. Ces actes sur le sein sont surtout réalisés dans lestablissements privés (50 %) ainsi que les CLCC (29 %) alorsu’ils ne le sont que dans 9 % cas dans les CHU et 10 % casans les CH. En revanche, les actes « hors sein », s’ils sontéalisés dans 54 % cas dans les CLCC, sont plus souvent réa-isés dans les CHU (22 % cas) et dans les CH (16 % cas).

Parmi les 132 000 actes thérapeutiques « classés cancer »n note :110 000 poses de voie veineuse centrale ;21 000 actes thérapeutiques hors poses de cathéters.

Ces actes thérapeutiques sont essentiellement desctes endocanalaires (10 500 cas), traitement de la dou-eur (1400 cas) et ablation tumorale (1700 cas). Les posese cathéters sont effectuées dans des établissements privésans 38 % cas, dans les CH dans 25 % des cas et dans les CHUans 20 % des cas. Les autres actes interventionnels théra-eutiques sont effectués dans 52 % des cas dans les CHU etans 23 % cas dans le privé.

L’ensemble de ces actes diagnostiques et thérapeutiquesnt été regroupés selon cinq grands types d’activité, quint permis d’évaluer le maillage géographique sur le ter-itoire national dans ces grands domaines. Le but était

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dll’autorisation actuelle, mais bénéficier d’une autorisation

Radiologie interventionnelle en oncologie : état des lieux

d’identifier les établissements réalisant au moins dix actespar an pour au moins un des cinq actes suivants : néphro-stomie, gastrostomie, chimiohépatique, drainage biliaire,embolisation.

Alors que les activités diagnostiques sont sujettes à unmaillage relativement dense, a contrario, les activités thé-rapeutiques sont l’objet d’une accessibilité insuffisante,avec notamment 27 départements dépourvus de centrespolyvalents actifs de RI thérapeutique courante !

Il ressort de cette « radiographie » que ces actes de hautetechnicité sont essentiellement réalisés et, pour la plu-part d’entre eux, dans les métropoles régionales qui sontvéritablement polyvalentes, alors que les chefs-lieux dedépartement sont en règle générale des relais, excepté doncpour environ un quart d’entre eux.

Les actes d’ablation tumorale par radiofréquence, sur-tout hépatique, sont pour l’instant concentrés dans lesmétropoles régionales, avec un niveau d’activité nettementplus élevé en île-de-France, mais cette activité, qui est enprogression rapide, semble également s’accroître ailleurs.A contrario, les actes liés au traitement de la douleur sontrelativement faibles et essentiellement pratiqués dans lesmétropoles régionales, notamment en île-de-France et Aqui-taine, ce qui témoigne donc d’un maillage insuffisant dansce domaine. La pose de cathéters veineux centraux, quiest quantitativement très élevée, est plutôt bien répartiesur le territoire mais le plus souvent réalisée par des non-radiologues.

Si les CHU ainsi que les CLCC sont présents danstous les domaines (diagnostiques et thérapeutiques), enrevanche, les CH et les centres privés sont surtout actifsdans le domaine des actes diagnostiques. Cette enquête apermis de montrer que, bien que cette activité soit impor-tante, elle n’est pas suffisamment visible, qu’il s’agisse desactes à visée curative, adjuvante ou palliative. Ce défautd’information sur les thérapeutiques disponibles et les sitesaccessibles prive, de ce fait, un certain nombre de patientsatteints de cancer de ce type de prise en charge moins inva-sive.

Alors que la radiologie interventionnelle représente unvolume d’activité très important sur le territoire nationalpuisqu’environ 500 000 actes sont réalisés chaque année enFrance, dont deux tiers d’actes diagnostiques et un tiersd’actes thérapeutiques, elle est cependant mal évaluée dufait des modalités actuelles de recueil de cette activité spé-cifique, mais aussi mal valorisée eu égard à la complexité desa mise en œuvre.

Les transformations en cours dans le domaine du diagnos-tic en cancérologie, sous l’effet combiné de la génétique,de la biologie et de l’imagerie, vont permettre de découvrirdes tumeurs de plus en plus tôt, ce qui peut contribuer àélargir les indications des techniques de radiologie inter-ventionnelle cancérologique, qu’elles soient curatives ouadjuvantes.

Pour mieux promouvoir cette activité en réponse auxattentes des patients qui souhaitent disposer de traite-ments plus précoces, plus efficaces et moins pénibles, ilest tout à fait indispensable d’améliorer l’accessibilité àces techniques de RI cancérologique. Il faut donc à la fois

identifier les compétences et mesurer les activités, tout enadaptant la nomenclature afin de valoriser ces actes indis-pensables aux malades atteints de cancer, en particulier

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ans le domaine de la prise en charge de la douleur dont’offre est insuffisamment structurée sur le territoire.

Comme nous allons vers une chirurgie de moins en moinsnvasive et vers une radiologie interventionnelle de plus enlus invasive, il faut que des moyens spécifiques soient misn œuvre pour développer cette activité de RI cancérolo-ique :

tout d’abord, l’expertise à la fois diagnostique et théra-peutique du médecin radiologue nécessite qu’il disposed’une formation et de compétences spécifiques qu’il luifaut acquérir et entretenir afin de mener à bien cettemission thérapeutique de sur-spécialiste ;mais également, il faut que des modes organisationnelsavec des aménagements, des équipements ainsi qu’unenvironnement adapté soient mis en œuvre afin queces procédures puissent être réalisées dans le cadre depratiques de qualité (déclaration d’activités, réunionsmorbimortalité, accréditation, recommandations. . .).

Il est également essentiel qu’une rémunération adaptéeoit fléchée vers ces activités indispensables à une prisen charge de qualité si on veut qu’elles se développentans l’intérêt bien compris des patients atteints de cancers.armi les éléments structurants, il faut souligner égalementa nécessité de disposer d’équipements adaptés et dédiés

cette activité de radiologie interventionnelle cancérolo-ique.

Les développements technologiques récents permettent’améliorer les gestes réalisés sous scanner et ouvrent deouvelles perspectives en pathologie viscérale et onco-ogique. En effet, un abord non vasculaire est constatéans 75 % des cas ! Il y a donc des besoins de repéraget guidage spécifiques et il est tout à fait essentiel deisposer pour la radiologie interventionnelle de modalitésédiées d’imagerie volumique. Il faut noter qu’en augmen-ant l’espace libre autour du malade, l’élargissement desunnels de scanner (78 cm vs 70 cm) améliore l’accessibilitét la gestion de l’asepsie qui entoure les gestes percutanésous scanner : ponction-biopsies, drainages, infiltrations,ertébroplasties, ablations tumorales. . .

D’autres améliorations techniques vont faciliter cesestes en augmentant l’autonomie, la radioprotection, leontrôle visuel des opérateurs pendant la procédure. Desmodules interventionnels » regroupant ces innovations sontéveloppés par les constructeurs et concernent :le statif avec la double commande pour facili-ter l’autonomie des opérateurs : longues tables aveccommandes dédoublées en salle ;le tube avec la réduction des rayons incidents pour limi-ter l’exposition : larges barrettes en mode non hélicoïdal,boucliers collimatant le faisceau ;l’écran de contrôle avec le guidage volumique en sallepour suivre l’aiguille : détection 3D « temps réel » deson extrémité par affichage multiplanaire dans le volumereconstruit.

Il serait peut-être souhaitable que les équipements’imagerie en coupe dédiés à cette activité de radio-ogie interventionnelle puissent non pas être soumis à

pécifique, d’autant que ces gestes sont très souvent chro-ophages. On pourrait, par exemple, envisager lors duemplacement d’un scanner utilisé à des fins diagnostiques,

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ue cet équipement « libéré » de son autorisation soit dédiéniquement à l’activité interventionnelle, libérant ainsi duemps machine sur les nouveaux équipements installés.

Enfin, il faut aussi encourager les constructeurs àévelopper de nouveaux équipements hybrides couplantmagerie vasculaire/canalaire et visualisation en coupes,ui seuls seront capables de répondre au double besoine la radiologie interventionnelle cancérologique en pleinssor. En effet, pour développer ces activités mixtes quie seront doublement, car diagnostiques et thérapeutiquestilisant aussi bien navigation endovasculaire et endocana-aire, que ciblage transparenchymateux, il est indispensableu’à l’avenir nos équipes puissent disposer d’équipementsd hoc. Ces équipements hybrides doivent, être capables dearier ces deux aspects de la radiologie interventionnelle enathologie vasculaire ou tumorale, sur des machines pou-ant fournir ces deux modes d’imagerie et aussi s’affranchiru besoin de disposer de deux machines distinctes associéeslus coûteuses.

Nous voyons bien qu’il va être nécessaire à court terme deouvoir réaliser sur la même machine, de facon conjointe,e ciblage et de contrôle en temps réel des prélèvementsomme des ablations tumorales, tout en contribuant à faci-iter le contrôle de la précision des gestes, et en les utilisante facon complémentaire. D’une facon générale également,’imagerie dynamique avancée (perfusion, angio4D) devratre disponible dans la mesure où elle pourra aussi aider àontrôler l’efficacité de ces gestes avant, pendant ou aprèsa procédure.

Outre les plateaux techniques, les défis auxquels nousevons répondre tiennent notamment à l’organisation de

ette activité spécifique.

Tout d’abord, il s’agit de satisfaire à des critères géné-aux relatifs à la prise en charge du cancer : participation duadiologue aux RCP, aux réseaux de soins, et à la permanence

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es soins, information exhaustive du patient, démarcheualité et EPP. Ensuite, il faut également répondre à lapécificité de ce type d’activité : prise en charge de typehirurgical, environnement anesthésique avec mise en place’interfaces spécifiques, accès aux soins intensifs, imagerieolumique dédiée, statut de soignant radiologue (consulta-ion, suivi, RCP), structures d’ambulatoire.

Mais il faut aussi y associer une compétence médicalepécifique et une expertise du personnel, ainsi que deéritables référentiels (CE hépatique, drainages biliaires,adiofréquences, vertébroplasties, macrobiopsies sein. . .).utre l’identification des compétences et le recueil desctivités, il semble essentiel de mieux évaluer les innova-ions dans ce domaine, ainsi que d’adapter rapidement lesomenclatures si on veut faciliter leur diffusion.

Des indicateurs de qualité en RI cancérologique doiventtre mis en place afin d’évaluer les délais opératoires (RCPt traitement), la tracabilité de l’information donnée auatient, les comptes rendus opératoires détaillés, les outilse mesure de la morbimortalité postopératoire, de la duréee séjour par rapport à la DMS de référence, le suivi annuele l’évolution du patient et à cinq ans, l’exhaustivité duecueil de l’activité de RI. . .

Le décret du 27 mars 2007 fixe les seuils d’activitéinimale annuelle des établissements pour les chirurgiens

raitant des patients atteints de cancer et il n’est pas impos-ible, qu’à terme, un cadre similaire puisse aussi concerneres radiologues ayant une activité de radiologie interven-ionnelle, en particulier cancérologique. . .

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.