Analyse bibliographique 141

ne ressentent pas négativement ce rappel même s’il nedébouche pas sur un diagnostic positif dans la mesureoù elles estiment qu’il permettra une détection plusprécoce du cancer. Reste à déterminer jusqu’à queltaux de rappel peut-on aller pour permettre unedétection plus précoce du cancer du sein et jusqu’où lerapport bénéfice/coût reste-t-il acceptable pour la col-lectivité.

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnRadiologie interventionnelle

Analyse de la fréquence et des causes d’échec de micro et macrobiopsie stéréotaxique percutanée de foyers de microcalcifications

Jackman R, Rordiguez-Soto J. Breast microcalcifications: retrieval failureat prone stereotactic core and vacuum breast biopsy: frequency, causes,and outcome.Radiology 2006; 239: 61-70

Les auteurs ont analysé rétrospectivement une série de1 701 biopsies stéréotaxiques de foyers de microcalcifica-tions non palpables sur table dédiée. Les biopsies étaientréalisées avec des aiguilles de 14 G, 14 G avec aspiration ou11 G avec aspiration. Des radiographies des prélèvementsétaient réalisées dans tous les cas. Les données cliniquesmammographiques et histologiques étaient corrélées avecle nombre de radiographies de prélèvements négatives.

Les radiographies des prélèvements étaient négativesdans 16 % (30/182) des lésions biopsiées avec uneaiguille de 14 G simple, dans 4 % (4/96) des lésions biop-siées avec une aiguille de 14 G avec aspiration et dans1 % (19/1423) des lésions prélevées avec une aiguille de11 G avec aspiration.

L’analyse histologique des 53 cas de microcalcifica-tions non visibles radiologiquement retrouvait des lésionsmalignes dans six cas, de l'hyperplasie atypique dans six casou des lésions bénignes dans 41 cas. Dans cette dernièrepopulation, une nouvelle biopsie était réalisée dans 17 caset trois cancers supplémentaires étaient alors diagnosti-qués ; dans les autres cas, un suivi mammographique de15 mois minimum était effectué.

Les auteurs concluent leur étude en soulignant le faitque l'échec de la biopsie de microcalcifications est beau-coup moins fréquent pour des aiguilles 11 G associées à unsystème d'aspiration et que des lésions malignes sontméconnues dans 8 % des lésions initialement bénignesavec radiographies des prélèvements négatives.

Commentaires de la Rédaction1) Il s'agit d'une étude d'un très grand nombre de casde biopsie de foyers de microcalcifications évaluantl'ensemble des techniques de micro et macrobiopsie

stéréotaxique percutanée existant actuellement. Cepen-dant, la plupart des foyers étaient biopsiés avec destechniques de macrobiopsie 11 G couplée à un systèmed'aspiration (1411/1701), ce qui est aujourd'hui le stan-dard recommandé pour les foyers de microcalcificationsBIRADS 4 et 5. Il y a effectivement beaucoup moins deprélèvements sans microcalcifications radiologiquesavec les aiguilles 11 G avec aspiration qu'avec lesaiguilles 14 G.2) La cause la plus fréquente de l'échec de la biopsie estla survenue d'un hématome au décours du geste. La pré-sence d'un hématome peut soit cacher, soit déplacer lesmicrocalcifications, qui ne sont alors pas retrouvées surles radiographies des échantillons. Au cas où un héma-tome survient au décours de la biopsie, deux attitudessont possibles : finir très rapidement la biopsie avantqu'un hématome volumineux ne se développe ou atten-dre quelques minutes en comprimant le site de biopsieafin de limiter l’extension de l’hématome. 3) Le risque de prélèvements négatifs est réduit quand onobtient plus de 12 prélèvements avec une aiguille 11 Gcouplée à un système d'aspiration. Cependant, ce critèren’est pas valable pour d’autres tailles d’aiguille : en effet,plus on essaie d'obtenir de prélèvements avec une aiguille14 G simple, plus le risque d'hématome et donc de prélè-vement négatif est élevé.4) Enfin, cette étude souligne l'importance du suivi des pa-tientes aux résultats histologiques bénins quand les radio-graphies des prélèvements sont négatives : il ne faut pashésiter à réaliser une nouvelle biopsie dans ce cas, étantdonné le risque non négligeable de cancer (8 % des lésionsinitialement jugées bénignes dans cette étude).

Imagerie et pronostic des lésions papillaires du sein découvertes sur des biopsies percutanées

Mercado C, Hamele-Bena D, Oken S, Singer C, Cangiarella J. Papillarylesions of the breast at percutaneous core-needle biopsy.Radiology 2006; 238: 801-806

Les auteurs ont revu rétrospectivement l'imagerie,l’histologie et le devenir de 43 lésions papillaires bénignesdiagnostiquées par une biopsie percutanée. Sur 43 de ceslésions, 36 étaient opérées et 7 faisaient l'objet d'un suivimammographique de deux ans minimums. La plupart deces lésions étaient des masses (25/36) ; des microcalcifica-tions ou des distorsions n’étaient retrouvées respective-ment que dans 2 et 3 cas. L’aspect échographique principalétait un nodule solide hypoéchogène (15/20) aux contoursbien limités (17/20), de petite taille (9 mm maximum).Toutes les lésions étaient classées BIRADS 4 (39/43) ouBIRADS 5 (4/43). La biopsie percutanée était réalisée sousguidage échographique (20/43) avec une aiguille 14 G(n=17) ou 11 G (n=3), ou sous stéréotaxie (23/43) avec uneaiguille 11 G avec aspiration (n=22) ou 14 G simple (n=1).

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Dans 72 % des cas (26/36), les résultats histologiquesbénins de la biopsie percutanée étaient concordants avecceux de la chirurgie. En revanche, dans 22 % des cas, labiopsie percutanée sous-estimait le diagnostic d’hyper-plasie canalaire atypique (n=9) ou de cancers intracana-laires (n=2).

Les auteurs recommandent donc l'exérèse chirurgicalesystématique en cas de lésions papillaires bénignes dia-gnostiquées sur une biopsie percutanée.

Commentaires de la Rédaction1) Cette étude est intéressante car peu de recomman-dations existent aujourd'hui sur la prise en charge deslésions papillaires bénignes du sein. De plus, étantdonné l’augmentation importante du nombre des microou macro biopsie percutanées du sein, la découvertefortuite de lésions papillaires n’est pas rare.2) La plupart des biopsies de cette série était réaliséeavec des aiguilles 11 G couplées à un système d'aspira-tion qui permettent un meilleur échantillonnage deslésions. Cependant, les cas sous-estimant les lésionsd’hyperplasie canalaire atypique ou de cancer intracana-laire étaient majoritairement biopsiés sous échographieavec une aiguille de 14 G.3) Les résultats de cette étude rétrospective montrent qu'ilest préférable d’opérer systématiquement les patientespour lesquelles une lésion papillaire bénigne (papillome oupapillome scléreux) est identifiée. En effet, le risque desous-estimation d’une hyperplasie canalaire atypique asso-ciée (dont le risque de transformation maligne est multi-plié par 7,5 dans ce cas) ou de carcinome intracanalaire estde 20 % environ. Il est recommandé également de biop-sier ces lésions avec des aiguilles de gros calibre, au mini-mum 11 G.4) Néanmoins, cette étude est limitée par le fait qu’elle netient pas compte des cas symptomatiques (écoulement ma-melonnaire ou rétraction du mamelon) qui peuvent êtreplus fréquemment associés à des lésions dysplasiques oumalignes.

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnÉchographie

Rapport de vraisemblance d’une donnée échographique pour différencier un hydrosalpinx d’autres masses annexielles

Patel MD, Acord DL, Young SW. Likelihood ratio of sonographic findingsin discriminating hysdrosalpinx from other adnexal masses.AJR 2006;186:1033-8

L’objectif de l’étude était de décrire le signe de la« ceinture » comme signe prédictif d’un hydrosalpinx etde calculer le rapport de vraisemblance des signes écho-

graphiques évocateurs d’une origine tubaire en cas demasse annexielle kystique. Les diagnostiques d’endomé-triome, de kyste hémorragique et dermoïde ont étéexclus de l’analyse. Les auteurs ont revu les rapportsopératoire et anatomopathologique consécutifs de toutemasse kystique annexielle excisée et dont le diagnosticinitial avait été obtenu par une échographie pré-opératoire.Deux radiologues expérimentés ont noté l’existence dessignes échographiques suivants : des septas incomplets(d’une longueur minimale correspondant au tiers de ladistance jusqu’à la paroi opposée) ou projections linéai-res courtes (d’une longueur inférieure au tiers de la dis-tance jusqu’à la paroi opposée), une forme tubulaire, lesigne de la « ceinture » (double entaille diamétralementopposée le long de la paroi d’une structure kystique) etun nodule pariétal rond hyperéchogène de 2 à 3 mm.Ces signes ont été corrélés seuls ou en combinaisonavec la confirmation anatomopathologique d’un hydro-salpinx.

Parmi les 67 masses kystiques, 26 correspondaient àdes hydrosalpinx (39 %). Les autres masses étaientreprésentées par 36 masses ovariennes kystiques dont35 bénignes (20 cystadénomes, 15 cystadénofibromes)et un cystadénocarcinome, 4 kystes para-tubaires et unlymphangiome para-ovarien. Les rapports de vraisem-blance en faveur d’un hydrosalpinx étaient les suivants :20,5 pour le signe de la ceinture, 10,5 pour la formetubulaire, 3,5 pour une projection linéaire courte, 2,7pour un petit nodule pariétal rond et 2,1 pour un septaincomplet. Le signe de la « ceinture » combiné à laforme tubulaire était identifié dans 12 hydrosalpinx etaucune des autres masses kystiques (rapport de vraisem-blance de 18,9). De petits nodules pariétaux hyper-échogènes associés à la forme tubulaire existaient dans14 hydrosalpinx et une autre masse (rapport de vraisem-blance de 22,1). La fréquence du signe de la « ceinture »était de 13/26 (50 %). Des septas incomplets pouvaientêtre visualisés dans 10/36 masses ovariennes kystiques.

Les auteurs concluent que le meilleur argumentdiagnostique en faveur d’un hydrosalpinx est l’associa-tion d’une forme tubulaire au signe de la « ceinture »ou à la présence de petits nodules pariétaux. Les septasincomplets ou des projection linéaires courtes sontmoins évocateurs d’hydrosalpinx.

Commentaires de la Rédaction1) Le rapport de vraisemblance (RV) que les auteurs ontanalysé ici correspond à un RV positif, calculé en tenantcompte de la sensibilité et de la spécificité d’un signe ra-diologique. Un rapport de vraisemblance positif (RV+) secalcule de la façon suivante : sensibilité/(1-spécificité) alorsque le rapport de vraisemblance négatif (RV–) est obtenuen divisant (1-sensibilité) par la spécificité. Un RV+ n’estutile en routine radiologique qu’en cas de valeur supérieureà 5 alors qu’un RV– a besoin d’une valeur inférieure à 0,2