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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 366–372
Mise au point
Radioprotection et voies d’abord en cardiologie interventionnelle
Radiation protection and arterial route in interventional cardiology
J.-L. Georges ∗, G. Gibault-Genty , C. Charbonnel , J.-P. Aziza ,A. Fetoui , D. Pessenti-Rossi , B. Livarek
Service de cardiologie, centre hospitalier de Versailles, hôpital André-Mignot, 78150 Le Chesnay, France
Recu le 23 septembre 2009 ; accepté le 26 septembre 2009Disponible sur Internet le 30 octobre 2009
ésumé
Dès les premières années de sa mise en pratique, la voie radiale a été considérée comme plus irradiante que la voie fémorale, tant pour leatient que pour l’opérateur. Cette association est moins évidente dans les études les plus récentes, en raison de la courbe d’apprentissage que laoie radiale nécessite, de l’amélioration des équipements radiologiques et de la mise en œuvre de systèmes de radioprotection plus efficaces. Lesoronarographies et angioplasties coronaires peuvent actuellement être réalisées en routine par voie radiale avec un niveau d’exposition totale, poure patient et le personnel, extrêmement réduit (< 50 % des niveaux de référence, voire moins). À dose émise équivalente, l’exposition de l’opérateureste toutefois supérieure par voie radiale, en raison de sa position plus proche de la source de rayons X lors de la manipulation des sondes. Desesures de radioprotection individuelle optimales sont à recommander lorsque cette voie est employée.2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ots clés : Voie fémorale ; Voie radiale ; Angioplastie coronaire ; Dosimétrie ; Produit dose surface
bstract
Since its introduction as a routine arterial route for interventional cardiology, the radial route has been associated with higher X-rays doses, eithero the patient and the operator. There is less evidence for this association in recent studies, probably due to the learning curve for this approach,
mprovement in radiological equipments and in radiation protection techniques. Coronary angiography and percutaneous coronary interventionsan be performed by radial route routinely with very low levels of exposure for the patient (<50% of the reference levels). However, for a fixed doseo patient, the operator’s exposure remains higher by radial route, compared to femoral route. Optimized individual radiation protection devicesor operators are mandatory when procedures are performed by radial approach.2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
ntion;
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eywords: Femoral approach; Radial approach; Percutaneous coronary interve
Depuis le début des années 1990, la voie artérielle radialeété utilisée avec un succès croissant pour réaliser des coro-
arographies et des angioplasties ou interventions coronairesercutanées (ICP). Les principaux avantages de cette voie, parapport à la voie fémorale, sont une immobilisation réduite duatient et une diminution du risque hémorragique au point de
onction [1]. Cependant, l’utilisation de la voie radiale peuttre associée à des difficultés techniques (ponction, spasmes,oucles, choix et manipulation des sondes particuliers) et un∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Georges).
•
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003-3928/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2009.09.007
Dosimetry; Dose area product
emps de procédure plus long, pouvant conduire à une irradiationupérieure à la voie fémorale.
L’objectif de cette revue est d’apporter, à partir des donnéese la littérature et de notre propre expérience, des éléments deéponse à quelques questions simples :
comparativement à la voie fémorale, la voie radiale expose-t-elle le patient à une irradiation supérieure, par l’émission
totale de doses de rayons X (RX) plus élevée ?la voie radiale expose-t-elle davantage les opérateurs ?quels sont les facteurs potentiels de surexposition et peuvent-ils être contrôlés par les diverses mesures de radioprotection
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J.-L. Georges et al. / Annales de Cardi
(réduction de doses, radioprotection individuelle des opéra-teurs et du personnel) ?
. Mesures de l’exposition
La dose de rayonnement recue par un sujet peut être expriméen Gray ou en Sievert.
Le Gray (Gy) mesure la « dose absorbée » localement.n Gray correspond à l’absorption d’une énergie de 1 J parilogramme de tissu. Les doses directement recues par leatient, dites doses à la peau, s’expriment en Gray, et il existen risque de brûlure cutanée ou de radiodermite pour des dosesumulatives supérieures à 2 Gy [2]. Cependant, la mesuree la dose exacte à la peau est difficile, nécessite des filmsosimétriques posés à même la peau et n’est donc pas utilisée enratique courante. Pour quantifier la dose globale de RX recuear le patient, on utilise le produit dose × surface (PDS), ennglais dose area product (DAP), exprimé en Gray centimètrearré (Gy.cm2), qui est facilement mesurable en pratique à’aide d’une chambre d’ionisation située à la sortie du tube àX. L’avantage de ce produit est d’être constant quelle que soit
a distance de mesure : ce que recoit le patient à distance de laortie du tube est identique à ce qui est mesuré directement à laortie du tube. La plupart des articles traitant de doses de RXn radiologie interventionnelle, y compris ceux qui comparenta voie radiale à la voie fémorale, utilisent le PDS pour évaluera quantité totale de RX émis par le système radiologique lorses procédures. Deux autres paramètres sont recommandésour quantifier l’exposition globale et la comparer à des valeurse référence [3,4] : la durée de radioscopie (en minutes) et leombre d’images enregistrées en graphie.
Le Sievert (Sv) est une unité de « dose efficace » qui tientompte de la quantité d’énergie délivrée, mais aussi de laensibilité des différents tissus aux rayonnements ionisants.’exposition en Sievert ou plutôt milliSievert représente mieuxe risque aléatoire, sans effet de seuil, des rayons ionisants :isque de mutations et de cancers radio-induits. Les doses recuesar le personnel (dosimétrie) sont mesurées en milliSievert, laimite à ne pas dépasser est fixée à 20 mSv par an. Pour donnern ordre de grandeur, la radioactivité naturelle en France est enoyenne d’environ 2,4 mSv par an.Il existe une relation entre l’exposition mesurée en Gray par
entimètre carré et celle mesurée en mSv. Pour la coronaro-raphie et l’angioplastie coronaire, compte tenu des organesraversés par les RX, l’équation habituellement proposée est :quivalent de dose efficace (de milliSievert) égal à 0,2 × PDSen Gray centimètre carré).
. La voie radiale expose-t-elle le patient à unerradiation supérieure ?
Les premières études évaluant l’intérêt de la voie radiale5–7] ont rapidement montré que cette voie était associée à
ne durée de radioscopie supérieure, suggérant une émissionlobale de RX supérieure. Depuis, plusieurs études comportantne mesure des doses de rayonnement ont comparé les para-ètres d’exposition associés aux deux voies d’abord, tant pour2gen
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a coronarographie diagnostique [8–11] que pour les différentesituations d’ICP : élective ou ad hoc réalisée immédiatementprès la coronarographie [8–10,12,13], avec pose de sent [14],u angioplastie primaire dans l’infarctus du myocarde [15,16].es caractéristiques principales et les résultats de ces études sontrésentés dans le Tableau 1. Cinq études, dont trois randomisées,oncernent la coronarographie diagnostique. Toutes sauf la plusécente [11] trouvent un temps de scopie plus long et un PDS pluslevé pour la voie radiale. Les niveaux d’exposition globale sontroches des valeurs de référence européennes (57 Gy.cm2)[3] ourancaises (56 Gy.cm2)[4] pour deux études et sont nettementnférieurs dans l’étude de Lange et von Boetticher (radiale :5 Gy.cm2 vs fémorale : Gy.cm2). Seule l’étude la plus récente,andomisée, ne montre pas de différence de durées de scopie nie PDS entre les deux voies. Notons que, dans cette étude, sies durées de scopie sont comparables aux valeurs habituellesn coronarographie, les PDS annoncés sont ridiculement bas,uasiment inatteignables, trahissant probablement une erreur deécimale dans l’article original [11].
Pour les ICP, les comparaisons entre les deux voies d’abordontrent des résultats beaucoup plus discordants. Sur les
euf études comparatives recensées, deux seules sont randomi-ées [5,9]. Trois études [5,9,13], dont les deux randomisées,e montrent pas de différence entre les deux voies d’abord enermes de durée d’exposition ou de PDS. Dans l’étude de Geijert Persliden [13], l’analyse globale ne montre pas de différencee PDS et de temps de scopie, mais l’analyse multivariée montrene réduction de 13 % de PDS pour la voie radiale, comparéevoie fémorale (p = 0,03). L’étude la plus récente réalisée dans
’angioplastie primaire de l’infarctus aigu [16] montre certes uneifférence significative, mais en faveur de la voie radiale ! Lesinq autres études sont en faveur d’une exposition supérieureour la voie radiale, mais il faut remarquer que :
il s’agit pour la plupart d’études anciennes antérieures à 2004 ;trois sont issues de la même équipe [12,14,15] et rapportentdes niveaux de PDS inhabituellement élevés, largement supé-rieurs aux valeurs de référence [3,4] ;une étude est basée sur de très petits effectifs [8] ;l’étude de Brasselet et al. [10], récente, est très détaillée maiscomporte également plusieurs limites : non randomisée, effec-tif modeste, nombreuses exclusions (syndromes coronariensaigus, contrôles de pontages), niveau relativement élevé del’exposition et centre de moyen volume pour la voie radiale.
L’analyse des données publiées pourrait être résumée ainsi :l existe une tendance vers une irradiation supérieure pour laoie radiale, nette dans les premières études comparatives, nononfirmée par les essais randomisés, qui semble s’estomper danses études les plus récentes et même s’inverser dans l’expérienceoute récente de certains centres à haut volume pour la voieadiale.
L’expérience de notre centre va dans ce sens. Depuis fin
001, nous avons mis en place un registre prospectif rensei-nant le PDS, la durée de scopie et le nombre de séquencesnregistrées, pour toutes les procédures consécutives de coro-arographies et d’ICP, sans exclusion [17]. Le passage de la
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Tableau 1Études comparant les paramètres d’exposition du patient ou de l’opérateur lors des coronarographies ou angioplasties coronaires réalisées par voie radiale ou fémorale.
Auteur Effectif Randomisé Acte Expositionglobale
Expositionopérateur
Voie radiale Voie fémorale
Coronarographie diagnostiqueHudelo et al.
Arch Mal CœurVaisseaux 2000
200 (100F ; 100 R)
NR Corodiagnostique
Temps scopie(minute)
6,7 ± 1,2 4,9 ± 0,9
Louvard et al. CatheterCardiovasc Interv 2001
210 (70 F ;70 RD ;70RG)
R Corodiagnostique
Temps scopie(minute)
Droite : 3,8 ± 2,2Gauche : 4,2 ± 1,7
3,1 ± 1,7
Sandborg et al.Eur Radiol 2004
76 (40 F ;36 R)
NR Corodiagnostique
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
517,5
384,6
Lange et von BoetticherCatheter CardiovascInterv 2006
195 (103F ; 92 R)
R Corodiagnostique
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
Dosimétrie enmicroSv
15 ± 82,8 ± 2,164 ± 55
13 ± 81,7 ± 1,432 ± 39
Brasselet et al.Eur Heart J 2008
248 (98 F ;150 R)
NR Corodiagnostique
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
Dosimétrie enmicroSv
59 [15–334]4,0 [2,6–6,0]29 [1–195]
38 [10–130]2,0 [1,5–2,5]13 [1–164]
Achenbach et al.Catheter CardiovascInterv 2008
307 (155F ; 152 R)
R Corodiagnostique(26 % APC adhoc)
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
3,7 ± 2,45,6 ± 5,9
3,2 ± 1,94,7 ± 3,9
Angioplastie coronaireMann et al.
J Invasive Cardiol 1996264 (126F ; 138 R)
NR ACP elective Dosimétrie enmrem/casa
13,5 ± 2,1 8,8 ± 1,3
Kiemeneij et al.J Am Coll Cardiol 1997
900 (300F ; 300R + 300brachiale)
R Temps scopie(minute)
13,0 ± 11,0 11,0 ± 10,0
Larrazet et al.Br J Radiol 2003
402 (184F ; 218 R)
NR ICP + stent 1vaisseau
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
175 [128–246]17,0 [13,0–24,0]
138 [93–197]12,0 [8,0–17,0]
Larrazet et al.Arch Mal Cœur Vaiss2003
591 (263F ; 328 R)
NR Coro + ICP adhoc
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
242 ± 13723,0 ± 12,0
185 ± 11717,0 ± 4,0
Sandborg et al.Eur Radiol 2004
66 (42 F ;24 R)
NR Coro + ICP adhoc
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
7518,4
4712,5
Geijer et PerslidenEur Radiol 2004
169 (114F ;55 R)
NR ICP élective etad hoc
PDS (Gy.cm2) 70 ± 55 71 ± 57
Lange et von BoetticherCatheter CardiovascInterv 2006
102 (48 F ;54 R)
R ICP élective PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
Dosimétrie enmicroSv
46 ± 2911,4 ± 8,4166 ± 188
51 ± 2910,4 ± 6,8110 ± 115
Brasselet et al.Eur Heart J 2008
173 (83 F ;90 R)
NR Coro + ICP adhoc
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
Dosimétrie enmicroSv
125 [21–398]9,5 [7,0–13,0]69 [4–531]
103 [23–383]7,0 [5,0–10,0]41 [2–360]
Philippe et al.Arch Mal Cœur Vaiss2004
162 (75 F ;87 R)
NR ICP primaireIDM aigu
PDS (Gy.cm2)Temps scopie(minute)
229 ± 13323,1 ± 11,0
151 ± 8616,5 ± 10,9
Hetherington et al.Heart 2009
1051 (480F ; 571 R)
NR ICP primaireIDM aigu
PDS (Gy.cm2) 25 [15–37] 32 [20–49]
ICP : intervention coronaire percutanée ; IDM : infactus aigu du myocarde ; R/NR : étude randomisée/non randomisée ; F : voie fémorale ; R : voie radiale (RG gauche,RL iane
m = 1
vrdse2h
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D droite).es paramètre d’exposition sont exprimés en moyenne ± l’écart-type ou en méda Les rem ont été remplacés par les Sievert dans le système international ; 1 re
oie fémorale à la voie radiale (droite essentiellement) a étééalisé dans notre centre en juillet 2002 et cette voie a rapi-ement été adoptée en première intention par l’ensemble des
ix opérateurs. La Fig. 1 montre la progression de la voie radialet l’évolution « spontanée » du PDS au cours de la période002–2005 pour la coronarographie et les ICP (élective ou adoc). On constate une augmentation considérable (+50 %) desrhtb
[quartiles].0 mSv donc 1 mrem = 10 microSv.
oses émises, contemporaine du passage à la voie radiale, quie stabilise puis se réduit après deux ans, pour ne revenir qu’en005 au niveau du premier semestre 2002, lorsque la voie fémo-
ale était quasi exclusive. Bien qu’il s’agisse de comparaisonsistoriques, réalisées rétrospectivement sur des données enregis-rées prospectivement, l’augmentation de PDS observée sembleien imputable à la courbe d’apprentissage de la voie radiale. En
J.-L. Georges et al. / Annales de Cardiologie
Fig. 1. Progression de la voie radiale (en pourcentage des actes, barres verticales)et évolution du produit dose × surface (PDS en Gy.cm2, médianes et quartiles,lcL
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igne noire continue) pour la coronarographie et les interventions coronaires per-utanées (ICP) entre 2002 et 2007 (registre du centre hospitalier de Versailles).es lignes brisées figurent les niveaux de référence nationaux.
ffet, au cours de la période 2002–2005, aucune modification deatériel radiologique, d’opérateurs, ni de technique opératoire
utre que l’adoption de la voie radiale ne s’est produite, et lesaractéristiques des patients et des procédures n’ont pas varié17].
Les facteurs pouvant être responsables d’une irradiation supé-ieure par voie radiale sont multiples. Les spasmes radiaux,oucles radiales, trajets en chicane au niveau du pli du coude,oucles artérielles humérales, sous-clavières, ou du tronc artérielrachiocéphalique (pour la voie radiale droite) peuvent nécessi-er pour être franchis des temps de scopie supérieurs, ou parfoises séquences injectées supplémentaires. Au terme de la courbe’apprentissage, les manoeuvres de franchissement se font plusapidement, sans nécessité de séquences de repérage en graphie.es boucles sous-clavières ou du TABC sont le plus souvent atté-uées par l’inspiration profonde du patient ; le positionnementar voie radiale du guide et des sondes dans l’aorte ascendanteeut, avec l’expérience, être réalisée à l’aveugle dans plus de0 % des cas avec une durée de scopie inférieure à cinq secondes.e même, par voie radiale, l’échange de sondes peut être réa-
isée avec la technique dite « du guide piégé » dont l’extrémitést bloquée au niveau de sigmoïdes aortiques, sans scopie. La
oie radiale droite modifie la manipulation des sondes, voireeur choix [18]. Par cette voie, une seule sonde Amplatz gaucheAL1 ou AL2) peut être utilisée pour opacifier successivementa coronaire gauche et la coronaire droite. Mais il s’agit deepdl
et d’Angéiologie 58 (2009) 366–372 369
ondes vulnérantes, dont le placement nécessite, au début de’expérience, des durées de scopie supérieures. D’autres fac-eurs ne sont pas supprimés par la courbe d’apprentissage, telse caractère plus irradiant de l’incidence de profil (OAD ou OAG0◦) lié à l’impossibilité de mettre les deux bras au dessus de laête, l’un restant dans le champ des RX.
À notre connaissance, aucune étude n’a comparée’exposition de la voie radiale droite à celle de la voie radialeauche, et il n’est pas possible de savoir si l’une est plus irra-iante que l’autre pour le patient. Dans l’étude de Louvard etl. [7], le temps d’exposition aux RX était supérieur par voieadiale gauche (moyenne 4,2 minutes), par rapport à la radialeroite (moyenne 3,8 minutes). Cette différence peut être expli-uée par le fait que, dans cette étude, les examens par voie radialeroite et gauche ont été réalisés par deux opérateurs différents :’opérateur 1, habitué à la voie radiale gauche, a randomisé sesatients entre voies fémorale et radiale gauche, l’opérateur 2,xpert de la voie radiale droite, a randomisé entre voies fémo-ale et radiale droite. Par ailleurs, l’opérateur travaillant par voieroite a utilisé préférentiellement une seule sonde (Amplatz)our les deux coronaires, alors que deux sondes Judkins ont ététilisées par voie radiale gauche.
. La voie radiale expose-t-elle l’opérateur à unerradiation supérieure ?
À notre connaissance, seules trois études, dont une randomi-ée, ont comparé de facon spécifique l’exposition des opérateurséalisant des procédures coronaires par voie radiale ou par voieémorale [9,10,19]. Ces trois études sont unanimes : l’expositione l’opérateur, mesurée par dosimétrie, est environ le doubleorsque la coronarographie est réalisée par voie radiale, par rap-ort à la voie fémorale, et multipliée par 1,5 dans le cas des ICPTableau 1). Comment expliquer cette large différence en défa-eur de la voie radiale ? L’exposition des personnels travaillantn salle de coronarographie et principalement des opérateursépend de deux facteurs principaux : les doses totales émises,ui concernent aussi le patient et qui sont discutées au chapitrerécédent et les mesures de radioprotection individuelle (éloi-nement de la source, écrans protecteurs, port de protectionslombées individuelles). Tout ce qui a été dit au chapitre pré-édent sur des doses totales émises lors des procédures et desifférences de PDS ou de temps de scopie entre voies radiale etémorale peut expliquer en partie une surexposition du person-el de salle liée par voie radiale. Pourtant, il est vraisemblableue ce facteur n’est pas le principal. Si on compare les étudese Lange et von Boetticher et de Brasselet et al. [9,10], on voitu’il n’y a pas de parallélisme entre l’exposition globale (PDS) et’exposition de l’opérateur. À niveau de protection individuellegal, l’analyse par opérateur réalisée dans l’étude de Brasselett al. ne montre pas non plus de parfaite concordance entre doseotale et dose recue par l’opérateur [10]. Toutefois, quel queoit le niveau absolu d’exposition pour l’opérateur, la différence
ntre voie radiale et fémorale reste constante. L’explication lalus plausible, bien que non formellement testée, est la proximitée l’opérateur principal par rapport à la source de RX lors dea mise en place et la manipulation des guides et des sondes
3 ologie et d’Angéiologie 58 (2009) 366–372
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Tableau 2Programme de réduction des doses de rayons X en cardiologie interventionnelledu centre hospitalier de Versailles.
Formation à la radioprotection pour l’ensemble du personnel médicalet paramédical
Formation de 48 heures agréée et validante pour l’obligationréglementaire de formation (Arrêté du 18/05/2004)
Recommandations pour toute procédureUtiliser des flux réduits de scopie et de graphie (6,25 et 12,5 images
par seconde, respectivement)Utiliser des champs larges (23 cm) avec un agrandissement
électronique a posteriori si nécessaire, et une collimationmaximale
Optimiser les distances tube–patient (distance maximale) etpatient–détecteur (distance minimale)
Abandon de la ventriculographie gauche systématique, angiographieventriculaire gauche contre indiquée en cas de mesure préalablefiable de la fonction ventriculaire gauche par méthode noninvasive
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velrestait supérieur pour la voie radiale, mais que la différences’amenuisait considérablement (Fig. 2). Une analyse multiva-riée a confirmé que, après ajustement (sexe, âge, BMI, année deréalisation, ventriculographie réalisée ou non), la voie radiale
70 J.-L. Georges et al. / Annales de Cardi
ar voie radiale. L’élément discordant est que la différenceadiale–fémorale est plus importante pour la coronarographieue pour les ICP, alors que c’est le contraire qui est attendu.urant la coronarographie, l’opérateur doit rester proche de la
ource uniquement lors du positionnement des sondes en sco-ie qui, normalement, dure peu. Une fois la sonde positionnée,’opérateur a plus de facilité à s’éloigner de la source de RX poures acquisitions en graphie. Lors des ICP, au contraire, la plu-art des gestes irradiants (franchissement de la sténose, mise enlace du ballon ou du stent, etc.) sont réalisés avec des durées decopie plus longues et imposent que l’opérateur reste proche dea source radiogène. Quoi qu’il en soit, il paraît capital de mettren œuvre toutes les mesures de radioprotection, pour le patientt l’opérateur, lorsqu’on choisit de travailler par la voie radiale.
. L’effet des mesures de radioprotection sur’exposition par voie radiale
De la même facon que l’on distingue l’irradiation globaleiée aux doses de RX émises par le système radiologique et’irradiation recue par l’opérateur, il faut distinguer les mesurese radioprotection qui visent à diminuer les doses totalesmises et les mesures de protection individuelles du personnel.es premières bénéficient à la fois au patient et au personnel,
es secondes uniquement au personnel. Toutes sont d’égalemportance.
Les facteurs associés aux doses de RX émises lors des procé-ures de cardiologie interventionnelle sont bien identifiés [20] etappelés dans les formations obligatoires des cardiologues inter-entionnels à la radioprotection [21]. Certains sont indépendantse l’opérateur (caractéristiques de l’équipement radiologique,orpulence du patient, complexité de la procédure), tandis que’autres sont fonction, au moins en partie, de l’opérateur :hoix du nombre d’images par secondes pour la scopie et laraphie, durée de scopie, nombre de séquences et d’images enre-istrées, collimation, distance source–patient–amplificateur derillance, obliquité des incidences, expérience et formation à laadioprotection. . . mais aussi fatigue de l’opérateur ! Les tech-iques de réduction des doses sont également nombreuses et sontétaillées dans une revue récente [22]. Elles sont peu coûteuses,eu contraignantes, et ont des résultats spectaculaires tout enréservant la qualité diagnostique de l’examen. Kuon et al. [23]nt montré qu’en combinant la réduction des durées de scopie,e choix d’un petit nombre d’incidences standardisées les moinsrradiantes, un faible flux de scopie, un entraînement au centragel’aveugle et la limitation de la graphie à un cycle cardiaque, iltait possible de réduire le PDS de 30 à 50 % et de réaliser desPC par voie fémorale avec des niveaux de doses très bas, variante 14 Gy.cm2 pour les ICP électives à 38 Gy.cm2 pour les ICPéalisées en phase aiguë d’infarctus.
Dans notre expérience, une réduction d’une ampleur iden-ique a pu être obtenue par voie radiale. Un programme deéduction des doses a été mis en place le premier janvier 2006,
ur la constatation d’un PDS restant plus élevé que les valeurse référence pour les ICP en 2005 (Fig. 1). Ce programme s’estppuyé sur la formation de l’ensemble du personnel médical etaramédical à la radioprotection et à l’adoption par l’ensembleFia
e nombre des séquences, le choix des incidences et des angulations nécessairesour obtenir une analyse optimale des coronaires, n’est pas contraint et est laisséla libre appréciation de l’opérateur.
es opérateurs d’un certain nombre de modifications de pra-iques listées dans le Tableau 2. L’effet de ce programme a étévalué par l’analyse de l’évolution des PDS et autres paramètres’exposition globale en 2006 et 2007 [26]. Les PDS ont dimi-ué de plus de 50 %, sans diminution du nombre de séquences,ans réduction drastique de la durée de scopie et sans que lespérateurs ne limitent le nombre et le choix des incidences quieur paraissait nécessaires pour un examen contributif. Tout en
aintenant plus de 80 % de l’activité par voie radiale, il a été pos-ible d’obtenir des niveaux médians de PDS de 21 Gy.cm2 poura coronarographie et 44 Gy.cm2 pour les ICP, soit moins de la
oitié des valeurs nationales de référence.Nous avons comparé les PDS des procédures réalisées par
oie radiale et fémorale entre 2002 et 2007, avant et après misen place du programme de réduction des doses [24]. Cette ana-yse a montré qu’après réduction des doses, le PDS médian
ig. 2. Comparaison des doses émises (PDS) pour les coronarographies et lesnterventions coronaires percutanées (ICP) réalisés par voie radiale et fémorale,vant et après mise en place du programme de réduction des doses.
Registre du centre hospitalier de Versailles.
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J.-L. Georges et al. / Annales de Cardi
estait un facteur indépendant associé à un niveau de PDS modé-ément mais significativement plus élevé. Il est donc possible deéduire les doses de RX, à moindre coût, sans répercussion évi-ente sur la qualité diagnostique des examens. Travailler aveces flux de scopie à 6,25 images par seconde, et en champsarges nécessite toutefois quelques jours d’adaptation de la partes opérateurs. Le risque de cancers radio-induits dépendante facon linéaire du PDS [25], le bénéfice pour ce risque estirectement proportionnel à la réduction obtenue.
Les mesures individuelles de radioprotection du personnelont également capitales et doivent être optimisées lorsqu’onravaille par voie radiale. Les différences observées entre lestudes de Lange et von Boetticher et Brasselet et al. [9,10] illus-rent l’effet protecteur de ces mesures (Tableau 1). Prenons le case l’angioplastie : dans l’étude de Lange et von Boetticher, lesDS sont modestes (de l’ordre de 50 Gy.cm2) et les doses recuesar l’opérateur sont élevées (de 110 à 166 �Sv par examen), alorsue l’inverse est observé dans l’étude de Brasselet et al. (PDSlevés supérieurs à 100 Gy.cm2, doses recues par l’opérateurodérées, entre 41 et 69 �Sv). L’explication réside certainement
ans l’utilisation par Brasselet et al. de dispositifs de radiopro-ection plus efficaces pour l’opérateur que ceux utilisés dans’étude de Lange et von Boetticher. Sont ils pour autant opti-
aux, comme le titre de l’article le suggère ? Une vitre plombéeaute, un écran plombé bas (équivalents à 0,5 mm de plomb), unablier de plomb et des consignes pour que l’opérateur se tiennee plus éloigné possible du tube à RX paraissent un minimum. Onourrait y adjoindre, comme tous les opérateurs de notre centree font en pratique, le port d’un calot plombé, de lunettes plom-ées avec verres latéraux (prévention de la cataracte radique),’utilisation systématique de prolongateurs de tubulure de pluse 80 cm et, de facon plus récente, d’un injecteur automatiquet d’un second écran protecteur sur roulettes, les commandese la table étant située à l’extrémité distale de celle-ci. D’autresstuces doivent être connues : toutes les incidences gauches sontlus irradiantes que les droites pour un opérateur situé à droiteu patient, en raison des RX rétrodiffusés. Faire une incidencen transverse droit, c’est-à-dire avec le détecteur (amplificateure brillance ou capteur plan) à côté de l’opérateur, au lieu duraditionnel transverse gauche, diminue d’environ 30 % la dosee RX recue par l’opérateur.
. Conclusions
Les données comparatives publiées et l’expérience de notreentre permettent de proposer les conclusions suivantes :
le passage de la voie fémorale à la voie radiale est associé,dans les mois, voire années qui suivent, à une augmenta-tion importante des doses de RX délivrées au patient et àl’opérateur ;ultérieurement, au terme d’une courbe d’apprentissage qui
peut être longue, les doses reviennent aux niveaux observéspour la voie fémorale ;en l’absence de sélection des indications, il persiste probable-ment une petite différence résiduelle de durée de scopie et dedoses émises en défaveur de la voie radiale ;[
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cette différence se réduit considérablement et devient clini-quement négligeable lorsque qu’un programme de réductiondes doses est suivi ;les opérateurs, plus proches de la source de RX lors de lamanipulation des sondes, recoivent des doses de rayonne-ment supérieures lors de coronarographies et surtout des ICPréalisées par voie radiale et doivent faire l’objet de mesuresindividuelles de radioprotection maximales (écrans plombéshauts et bas, calots, lunettes, tabliers plombés, dosimétrie opé-rationnelle, prolongateurs ou injecteurs automatiques pour lesacquisitions).
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