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ournal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 368—376

ISE AU POINT / Technique

adiothérapie et radiologie pour la qualité desraitements et l’harmonisation des pratiques�

J. Thariata,∗, P.Y. Marcyb, A. Lacoutc, L. Ramusd,e,T. Girinsky f, Y. Pointreaug, G. Malandaine

a Département d’oncologie radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, université NiceSophia-Antipolis, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice cedex 2, Franceb Département de radiologie, centre Antoine-Lacassagne, université Nice Sophia-Antipolis,33, avenue Valombrose, 06189 Nice cedex 2, Francec Centre d’imagerie, boulevard du Pont-Rouge, 15000 Aurillac, Franced DOSIsoft, 45/47, avenue Carnot, 94230 Cachan, Francee Inria Sophia-Antipolis, Asclepios Research Project, 2004, route des Lucioles, BP 93,06902 Sophia-Antipolis cedex, Francef Département d’oncologie radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 33, rueCamille-Desmoulins, 94000 Villejuif, Franceg Oncologie radiothérapie tours, service CORad, pôle Henry-S.-Kaplan, CHU Bretonneau-2,boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France

MOTS CLÉSVariabilité ;Contourage ;Réseaux d’images ;Sommation de dose ;Techniquesmixtes/combinées ;Radiothérapieadaptative

Résumé Les nouvelles techniques d’irradiation permettent de mieux conformer la dose auxcontours de la tumeur. Le corollaire est une exigence accrue de précision. Des études récentesd’intercomparaison de plans de traitement ont souligné la nécessité d’une harmonisation despratiques de contourage. Une approche plus consensuelle repose sur l’utilisation de modalitésd’imagerie adaptées, des recommandations de groupes experts et des atlas de segmenta-tion automatiques, une harmonisation des décisions dosimétriques passant par l’utilisationd’abaques exhaustifs pour les organes à risque, et d’indices pour le choix des plans de trai-tement optimaux. À un échelon de plus, des programmes d’assurance qualité et de partage desdonnées passant par l’utilisation de transferts de données DICOM RT (réseaux d’images) sontmis en place. La combinaison de plusieurs techniques d’irradiation différentes (par exemple,radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité [RCMI] + boost en CyberKnife® etréirradiations), permettant de mieux irradier les tumeurs, nécessite une documentation desdoses cumulées grâce à des logiciels de sommation de dose. Une réelle prise de conscience

s’est faite ces dernières annéesdu partage des données et de l’h© 2012 Éditions francaises de ra

DOI de l’article original : 10.1016/j.diii.2012.02.004.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mInterventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jthariat@hotmail.com (J. Thariat).

211-5706/$ — see front matter © 2012 Éditions francaises de radiologieoi:10.1016/j.jradio.2012.02.001

dans le sens de l’amélioration de la qualité des traitements,armonisation des pratiques.

diologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ais celle de l’article original paru dans Diagnostic and

. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Radiologie en radiothérapie

Les nouvelles techniques telles que la radiothérapieconformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) etson évolution, l’arcthérapie modulée (Rapidarc® VMAT®,et tomothérapie), ou encore la radiothérapie en conditionstéréotaxique, ont une meilleure capacité de conforma-tion. Les volumes de tissus sains irradiés à de fortes dosessont moindres, mais le corollaire est qu’à plusieurs milli-mètres de la tumeur les gradients de dose étant abrupts,la dose peut être infratumoricide. Ces nouvelles techniquess’accompagnent donc d’une exigence accrue de qualité dutraitement en termes de contourage. Une meilleure docu-mentation des effets aux organes à risque, y compris desstructures qui n’étaient auparavant pas explorées, fautede moyen de les épargner, est désormais possible. Pour lesorganes critiques délimités, les doses délivrées (en particu-lier les doses maximales et les doses délivrées par unité oupourcentage de volume des organes à risque), pourront êtrecomparées aux doses théoriques, ou empiriques selon parexemple les abaques d’Emami, ou construites de novo pourles structures auparavant non contourées. Cette exigencede contourage précis et exhaustif est consommatrice detemps et requiert une mise à jour permanente de la forma-tion des radiothérapeutes qui passe par des programmes deformation, le développement d’outils informatiques et deséchanges de données via notamment des réseaux d’images.Ces outils vont dans le sens d’une plus grande précision etdevraient idéalement concourir à une meilleure reproducti-bilité et à une homogénéisation des pratiques d’irradiation.Nous faisons un bref état des lieux des pratiques actuelleset des moyens mis en œuvre.

Qualité des contourages, apport del’imagerie et implications cliniques

En cas de contourage insuffisant de la tumeur, la cou-verture du volume cible tumoral peut être dégradée. Lerelatif flou qui « pouvait exister » dans la définition desvolumes cibles avec le 2D n’est plus possible avec lestechniques d’irradiation à haut index de conformité pourmaintenir un contrôle locorégional des tumeurs au moinséquivalent. Les rapports de l’International Commission ofRadiation Units & Measurements (ICRU) 50 et 62 ont définiles concepts de volumes cibles : gross tumor volume (GTV),sa probabilité d’extension microscopique correspondant auclinical target volume (CTV), marges à appliquer en fonc-tion des mouvements de l’organe (internal target volume[ITV]), marges à appliquer pour tenir compte des incer-titudes de repositionnement du patient [1] selon l’ICRU(www.icru.org). Ces rapports n’ont pas énoncé le problèmedes incertitudes de délinéation du GTV radio-anatomiqueni de variabilité dans la définition de l’histoire cliniquede la maladie CTV. Ces incertitudes sont largement liéesà un facteur humain et peuvent influencer les résultatsde l’irradiation. Les variations intra- et interobservateursde la délinéation peuvent être parfois plus significativesque les incertitudes de repositionnement du patient. De

nombreuses équipes commencent à proposer des recom-mandations ou des atlas afin d’homogénéiser les pratiqueset de réduire l’amplitude de ces incertitudes de contou-rage [2]. Ces incertitudes et la variabilité des contourages

Adcl

369

ont multifactorielles. Elles dépendent pour les volumesibles de la connaissance de l’opérateur (radiothérapeute),e l’histoire naturelle de la maladie, des précisions appor-ées dans le dossier médical du malade (description cliniquees extensions de la maladie, en postopératoire de la pré-ision du compte-rendu opératoire avec une descriptionétaillée des lésions, de la qualité des marges en peropé-atoire par le chirurgien et du niveau de documentation duompte-rendu histologique basé sur la description orientéeu chirurgien). Cette étape nécessite, dans de nombreuxas, une étroite concertation entre les diverses spécialités :adiothérapeute, radiologue et chirurgien, en particulierorsque le patient n’a pas été vu cliniquement en préopé-atoire. Ces incertitudes et la variabilité des contouragesépendent aussi des modalités d’imagerie utilisées pour leontourage et des fenêtrages utilisés. Les artefacts, commees artefacts liés à du matériel dentaire proche d’uneumeur de cavité buccale (Fig. 1, 2) ou prothèse de hanchen regard d’une tumeur pelvienne, en eux-mêmes peuventmplifier les incertitudes de contourage sur scanner desolumes cibles. Ces artefacts sont réduits sur les scannerse tomothérapie (mégavoltage contrairement au kilovol-age utilisé lors du scanner de dosimétrie). L’utilisation’un scanner injecté apporte des éléments indispensablesans certaines localisations comme en tête et cou, tumeurn place (Fig. 3) : meilleur contraste entre tumeur et tis-us adjacents, meilleure discrimination des ganglions parapport aux vaisseaux et des ganglions par rapport auxdénopathies [3], ou pour les tumeurs pelviennes, visuali-ation des voies urinaires (Fig. 4) sur séquence tardive diteurologique » pour visualiser l’uretère et son excrétion. Leénéfice est supérieur aux contraintes liées à l’injection4], à savoir : nécessité de formation des manipulateurse radiothérapie (perfusions), acquisition de produit deontraste notamment non-ionique iso-osmolaire, injecteurour la réalisation de bolus. L’injection d’iode comporte unouble risque. Le risque de choc anaphylactique nécessitene présence médicale lors de l’injection et une prémédica-ion éventuelle en cas de suspicion de risque allergique [4,5]n salle de scanner dédié en radiothérapie. Le deuxièmeisque, moins connu, est la néphropathie induite au produite contraste (contrast-induced nephropathy [CIN]) d’autantlus élevé que le patient est diabétique, âgé, déshydraté,t que le produit injecté est ionique hyperosmolaire [6].l implique un contrôle systématique de la clairance de laréatinine chez tout patient à risque, c’est-à-dire répondantositivement à l’un des items du questionnaire de Choyke7].

L’utilisation d’une imagerie multimodalité [8] peut par-ois se substituer à une injection d’iode lors du scannere dosimétrie, mais en dehors des tumeurs strictementntracrâniennes, l’utilisation d’une imagerie à visée diag-ostique, et donc pas en position de traitement et sansontention de radiothérapie, implique un recalage inexactes diverses modalités d’imagerie. Le calcul de la dose estodifié de l’ordre de 2—3 % avec la 2D-3D, l’iode créant un

ecteur en hyperdensité qui absorbe de la dose à un endroitù il n’y aura plus d’iode lors des séances de traitement.lors que cet impact du produit de contraste sur le calcul

e la dose paraît inférieur au bénéfice attendu en termes deontourage, le delta de dose peut être plus significatif avec’utilisation de mini-faisceaux (stéréotaxie) et de techniques

370 J. Thariat et al.

Figure 1. a : artefacts d’origine dentaire interdisant toute interprétation satisfaisante en TDM ; b : IRM axiale en T2 montrant parfaitementl se (hb ome

àlircfmhdlidsD

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e lambeau musculo-cutané de peaucier du cou en métaplasie adipeuilatéral et irradiation. Absence de récidive locorégionale du carcin

fort gradient. Un moyen simple d’y remédier est de réa-iser deux scanners lors de la simulation-scanner, l’un nonnjecté pour la dosimétrie et le contourage des organes àisque (OAR), l’autre injecté pour le contourage des volumesibles. L’irradiation liée au scanner supplémentaire estaible, de l’ordre de 5 à 20 mSv. L’utilisation d’une imagerieulti-modalité peut significativement améliorer la compré-

ension et le contourage des volumes cibles et notammentes extensions tumorales (Fig. 5). Ainsi l’IRM, et notamment’IRM fonctionnelle (perfusion, perméabilité), est devenue

ndispensable au contourage des oligodendrogliomes aveces marges pouvant être de 2-3 cm par contourage fait surcanner seul et même IRM avec les séquences standard [9].e meilleure résolution spontanée que le scanner, l’IRM

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igure 2. Confrontation TDM/IRM en imagerie de repérage ORL. Qunterprétable (absence d’artefacts de mouvements) elle est supérieureontributif ; b : artefacts métallique de durcissement des faisceaux denjection. Celle-ci permet de dépister une adénopathie sous-angulo-mandflèche horizontale) et de l’espace rétrostylien (flèche verticale) à prenarcinome adénoïde kystique d’une glande salivaire accessoire de l’orop

ypersignal T2, flèche) après pelvi-glossectomie, curage fonctionnelépidermoïde moyennement différencié connu de langue mobile.

écessite très souvent l’injection de chélates de gadoliniumour rehausser le contraste des lésions vasculaires et desaisseaux. En pathologie neurologique, l’injection de sels deadolinium montre parfaitement la rupture de la barrièreémoméningée, et les foci de dissémination éventuelle à’hémisphère controlatéral ou à la région sous-épendymaire.ependant, un inconvénient récemment découvert est leisque de fibrose néphrogénique systémique (nephrogenicystemic fibrosis [NFS]) sous le seuil de 25 mL/min de clai-ance de créatinine [10]. Le risque de NFS est cependant

ifférent selon le type de produit de contraste utilisé.

Ces incertitudes et la variabilité des contouragesépendent pour les organes à risque de la connais-ance radio-anatomique de l’opérateur (radiothérapeute et

and l’IRM peut être réalisée (respect des contre-indications) etau scanner, y compris avec injection : a : TDM sans injection nonRayons X (amalgame dentaire) non gênant en IRM réalisée avec

ibulaire (flèche oblique), une prise de contraste du muscle masseterdre en compte dans la prise en charge radiothérapeutique de ceharynx.

Radiologie en radiothérapie 371

Figure 3. Confrontation TDM-IRM. Plan axial d’un cancer épidermoïde de l’amygdale palatine droite en récidive étendue à la base delangue, au voile du palais et à la fosse infra-temporale. Localisation controlatérale. La TDM injectée montre mieux l’extension lésionnelleque les TDM (a) et IRM T1 sans injection (b), mais reste moins précise que l’IRM avec injection sur l’extension à la fosse infra-temporale, auvoile du palais et à la médullaire osseuse (c) (mandibule-flèche), (d) coupe axiale en pondération T2 en saturation de graisse (LCR blanc),floue liée aux mouvements du patient (inconvénient majeur de l’IRM).

Figure 4. Coupes TDM axiales du pelvis, au temps tardif. Carcinome vésical infiltrant avec épaississement pariétal diffus, réalisé avantrepérage et contourage. Le temps excrétoire permet de silhouetter la paroi vésicale tumorale ainsi que les uretères terminaux (flèches).Le repérage devra tenir compte du degré de réplétion vésicale.

372

Figure 5. Coupe IRM frontale passant par les foramens ovales etles fosses infra-temporales pour un carcinome adénoïde kystiqued’une glande salivaire accessoire de l’oropharynx gauche. Outre unemeilleure résolution en contraste des tissus mous, la visualisationdes nerfs crâniens permet de préciser l’extension tumorale neuro-trope de ce carcinome adénoïde kystique e à la base du crâne puis auganglion de Gasser (V paire crânienne), sans élargissement visibledu foramen ovale gauche en TDM (flèches). Le contourage devrada

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Leqqedaettitpatient ou au mouvement des organes [11,12]. Il existe des

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onc prendre en compte cette extension endocrânienne encoresymptomatique cliniquement.

arfois dosimétriste) et de la diffusion de recommanda-ions qui établissent des règles communes. Le contourage deertains organes à risques particuliers nécessite des moda-ités d’imagerie spécifiques. Ainsi, contourer la cochléeécessite un fenêtrage osseux et un scanner en coupesillimétriques voire inframillimétriques. Un scanner delanification de radiothérapie, le plus souvent réalisé en

oupes de 2,5 mm, permettra au mieux de contourera cochlée sur deux voire trois coupes. Pour permettrene intercomparaison des plans de traitement et une

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igure 6. Variabilité inter-observateur des contourages (quatre observanglionnaire jugulo-carotidienne supérieure (b).

J. Thariat et al.

ocumentation prospective des doses aux organes à risque,ne définition commune est indispensable. Quand il s’agit’évaluer l’audition (perception/neurosensorielle), s’agit-ile contourer « l’oreille interne » et que comprend-elle ? Enratique, s’agit-il de contourer la cochlée uniquement, cer-ains inversement incluant aussi les canaux semicirculairesimpliqués dans l’équilibre). De plus en plus de structuresuparavant considérées comme tissus non spécifiques carmpossibles à contourer en routine et ne pouvant pas êtrepargnées compte tenu de la technique d’irradiation utili-ée seront prises en compte dans les plans de traitementuturs. Ceci permettra de préciser la sémiologie des effetsecondaires d’une irradiation et de documenter les corré-ations dose-volume-effet-organe en série ou en parallèle.ompte tenu du temps déjà imparti au contourage, desutils informatiques permettront probablement des contou-ages automatiques de ces « nouveaux » organes à risque.

valuation de l’intervariabilité dans leontourage des volumes cibles, outils deontourage, moyens mis en œuvre

e contourage des volumes de traitement (tumeur ou GTV,t probabilité d’extension microscopique ou CTV, ainsiu’organes à risque [OAR]) nécessite une expertise médicaleui repose sur une bonne connaissance de la radioanatomiet des protocoles de radiodiagnostic (injection de produite contraste en scanner de planification et concertationvec les radiologues pour l’IRM) pour la définition du GTV,t sur une bonne connaissance de l’histoire de la maladieumorale en termes de dissémination pour chaque type deumeurs pour la définition du CTV. Les variations intra etnter-observateurs de contourage peuvent avoir une ampli-ude supérieure aux incertitudes liées au positionnement du

ariations pour le contourage des parotides et des niveauxanglionnaires ORL (Fig. 1), même malgré des recomman-ations validées (Fig. 6). Afin d’homogénéiser les pratiques,

ateurs : jaune, rouge, bleu clair, bleu foncé) pour parotide (a), aire

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Radiologie en radiothérapie

des sociétés savantes, des groupes coopérateurs et deséquipes ont proposé des outils d’aide à la définition et aucontourage des volumes cibles et des organes à risques.L’utilisation de protocoles de référence et d’atlas d’aide aucontourage ou d’atlas de segmentation automatique per-met de réduire l’intervariabilité. En effet, en pathologiepelvienne, la définition des aires ganglionnaires présacréeset iliaques peut varier d’un facteur 10 [13]. Pour les can-cers prostatiques, les volumes peuvent varier d’un facteur5 (4 à 19 cm3) avec une déviation médiane de 9 cm3 [14].Le contourage de la glande mammaire sur scanner varieen intra-observateur mais surtout en inter-observateur [15].Cela peut avoir des répercussions thérapeutiques particuliè-rement importantes en cas d’irradiation partielle du sein,avec des différences observées dans les trois plans et par-ticulièrement en droite-gauche [16]. D’autres comparaisonsexistent dans les cancers pulmonaires [17], du col utérin(et notamment en curiethérapie) [18,19]. L’impact d’unapprentissage a été évalué chez des internes en forma-tion et souligne l’importance de la formation pratique etthéorique. Onze délinéations d’un cas T2N2b de la basede langue ont été colligées avant et après un cours théo-rique au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [20]. Laformation délivrée par des experts réduisait la variabilitéinter-observateur. Une démarche analogue a été menée enFrance et portait sur un cas de carcinome épidermoïde dulobe supérieur droit T2N2M0 [21]. Les expansions étaientplus modifiées après formation [21]. Compte tenu de lavariabilité des contourages, un garant de la qualité lors desessais thérapeutiques est la pratique d’une simulation detraitement ou « dummy run » : chaque centre participantréalise une dosimétrie sur un patient virtuel de référencecommun aux centres de l’essai. Des études d’assurancequalité sont réalisées [22,23], permettant de vérifier laconformité des pratiques ou de modifier les pratiques lecas échéant. Une autre facon d’uniformiser les contou-rages passe par l’utilisation d’atlas de contourage papierou en ligne. Un site d’auto formation à la délinéation aété mis en place en octobre 2008 (www.siriade.org). Desséminaires de formation continue sont proposés par l’AFCOR(Association de formation continue en oncologie radiothéra-pie) (http://www.afcorfmc.org/) et des cours (théoriqueset pratiques) aux internes et praticiens pour enseignerdes techniques de délinéation et contrôler la qualité desvolumes contourés. Des logiciels d’entraînement ont étéconcus dans cette démarche d’uniformisation des contou-rages, et permettent par ailleurs une intercomparaison desplans de traitement, aussi bien pour les contourages quepour les résultats dosimétriques obtenues et ce à l’aided’indices. L’évaluation de la qualité du plan de traitement sefait par une analyse dosimétrique visuelle, coupe par coupe,ou en visualisant la disposition spatiale de la tumeur, desorganes critiques et des isodoses sous la forme d’une distri-bution de dose tridimensionnelle quantitative représentéepar des histogrammes dose-volume (HDV). Ces HDV donnentles valeurs des doses maximales, minimales, moyennes etmodales, délivrées dans chaque volume d’intérêt, ainsi quela dose délivrée par unité ou pourcentage de volume de cesstructures. Grâce aux développements technologiques des

systèmes de planification de radiothérapie, l’obtention dedivers plans de traitement pour un même patient est deve-nue relativement rapide. Entre plusieurs options assurant

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373

a même couverture tumorale et la même protection desrganes critiques, le choix privilégie généralement celuiui épargne le mieux les tissus sains, couvre le mieuxe volume tumoral et offre la balistique la plus simple.oute comparaison fine entre plusieurs plans de traitementeste néanmoins difficile et volontiers non reproductible.’intégration et l’analyse de toutes ces informations néces-iteraient un outil qui synthétiserait l’ensemble des donnéesosimétriques sous forme d’un score ou indice qui exprime-ait la relation entre le tissu tumoral irradié et les tissusains non irradiés et harmoniserait la validation des dosimé-ries. L’index de conformation est un indice géométriqueui représente le ratio entre le volume de l’isodose deéférence et le volume de la cible. Créé en 1993 au seinu Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)), il répondcet objectif mais ne permet pas de vérifier toutes les

xigences d’un plan dosimétrique idéal (100 % de la dosela tumeur, 0 % aux organes sains) car il ne prend pas en

ompte les organes sains. Il en est de même de l’indexe couverture et de l’index d’homogénéité. S’ajoutent àes indices géométriques des indices dosimétriques (parxemple, la dose intégrale ou énergie délivrée au patientn joules, le gradient de dose ou moyenne de la décrois-ance de dose en % par mm entre l’isodose de prescriptiont l’isodose 50 %), ou des indices radiobiologiques commea dose équivalente biologique (EUD) qui, quand elle estistribuée uniformément dans le volume cible, induit leême nombre de clonogènes que la dose prescrite en Gy. La

énéralisation de ces indices n’est pas encore effective enoutine, probablement encore par manque d’expérience, etarce que la plupart des TPS ne les fournissent pas de faconimple.

Des outils de radioanatomie sont par ailleurs accessiblesn ligne (e-anatomy) ainsi que des propositions de contou-age sur atlas pour certains volumes cibles et organes àisque : les niveaux ganglionnaires en ORL, les cancers gyné-ologiques, les cancers anorectaux, les aires ganglionnaireselviennes des cancers prostatiques, le plexus brachial, lesancers mammaires (comme ceux proposés par le RTOGttp://www.rtog.org/atlases/contour.html). Des atlas deegmentation automatique sont proposés selon certainsonstructeurs, en particulier pour les organes à risque ouour les aires ganglionnaires cervicales ; la plupart étantncore en phase d’évaluation clinique [24].

De la même facon, il a été montré une grande varia-ilité dans les décisions en termes de dosimétrie [25].ne variabilité dans la réalisation des contourages desolumes cibles mais aussi dans les choix dosimétriquesvec d’importants écarts sur les histogrammes dose-volumee l’ordre de quelques pourcents a pu être notée surn cas de néphroblastome pédiatrique grâce à un logiciel’intercomparaison. Cette expérience souligne une cer-aine méconnaissance des corrélations dosimétriques aveca survenue de toxicités tardives et le besoin de donnéesrospectives à partir de bases de données nationales et/ounternationales [25].

éseaux d’images

e développement de réseaux d’image tels que celui initia-ement mis en œuvre dans le cadre du protocole European

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74

rganization for Research and Treatment of Cancer—Groupe’étude des lymphomas de l’adulte (EORTC—GELA-IIL10) permet l’échange sécurisé de données (imageries,ontourages, champs d’irradiation, dosimétries mais aussiames d’examens anatomopathologiques, dossiers patients,tc.) en format DICOM et DICOM-RT à travers toute larance depuis 2007 (Fig. 7) [26]. De tels réseaux per-ettent d’échanger des dossiers entre centres, aussi bienes centres anti-cancéreux que des établissements deoin universitaires ou périphériques. Ils permettent desontrôles de qualité prospectifs et rétrospectifs. Le fac-eur humain ralentit actuellement l’implémentation largee ces réseaux malgré une procédure simple et leur intérêtertain.

echniques innovantes’irradiation/Plateaux techniques partagés

ompte tenu de la sophistication des plateaux techniques deadiothérapie, il arrive que plusieurs services partagent unême équipement, notamment lors de l’implémentation de

echniques d’irradiation innovantes pour planifier les pre-ières étapes du traitement (contourage, dosimétrie), et

imiter la mobilisation des personnels (radiothérapeutes,hysiciens, dosimétristes etc.) et les contraintes organisa-ionnelles. Pour pallier les inconvénients de cet éclatementéographique, les services sont équipés de consoles, dédiéesux étapes de planification, sur chacun des sites utilisa-eurs. Ces consoles sont reliées à des serveurs en grappeu « clusters » stockant les données de planification. Lesachines de traitement interrogent ensuite ces serveursour débuter les traitements. Cette architecture réseau

ermet de dissocier les sites de planification des sites deraitement. Les médecins référents ont néanmoins géné-alement une consultation de surveillance en cours deraitement avec leurs patients sur le site de traitement.

dpcà

igure 7. Structure du réseau mis en place en France dans le cadre de

J. Thariat et al.

ette organisation suppose une bonne coordination inter-quipes avec une présence médicale et physique continue.

echniques mixtes/radiothérapiedaptative

es techniques innovantes étant parfois complémentaires,omme la RCMI et la stéréotaxie, des plans de traitementtilisant des techniques mixtes sont amenés à se diffuser27,28]. L’utilisation de systèmes de planification de traite-ent différents entre ces techniques nécessite des logicielse sommation de dose. D’une facon analogue, la radiothé-apie adaptative (ART) consistant à replanifier le traitementlorsque des modifications morphologiques ont été consta-ées en cours d’irradiation) nécessite de pouvoir recalculeres doses cumulées de facon simple et rapide en routine.e concept n’est pas nouveau puisque l’on mesure depuises décennies l’épaisseur cervicale en cours d’irradiationRL pour réadapter l’énergie en cas d’amaigrissement ou

a taille des adénopathies cervicales (Fig. 8), à l’exemplee Bataini, pour modifier les champs en fonction de leurlairance. Néanmoins, depuis environ 2005, ce concept uti-ise désormais l’imagerie et en particulier la radiothérapieuidée par l’image (IGRT). Les outils dosimétriques per-ettent de calculer précisément des doses cumulées en

onction des adaptations secondaires aux changements mor-hologiques (fonte tumorale (Fig. 3) ou amaigrissement duatient) observés en cours de traitement [29]. Le bénéficelinique et médico-clinique de l’ART n’est pas validé maise nombreuses études prospectives sont en cours [30]. Il a,ar exemple, été démontré une diminution du volume paro-

e

’irradiation par RCMI pour des tumeurs oropharyngées enlace, nécessitant un recontourage des volumes et un recal-ul des doses cumulant le traitement déjà effectué et celuivenir [30].

l’essai thérapeutique H10.

Radiologie en radiothérapie 375

Figure 8. Radiothérapie adaptative basée sur un scanner de replanification en cours de quatrième semaine d’irradiation : a : scannerde planification fait huit jours avant la première séance d’irradiation (dose recue nulle = 0 Gy) ; fait à la 16e séance d’irradiation (doserecue 30 Gy) ; b : on observe une fonte tumorale significative des adénopathies d’un carcinome épidermoïde moyennement différencié de

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l’oropharynx, justifiant un recontourage et un calcul de la dosimétr

Conclusion

L’amélioration de la qualité des irradiations grâce aux pos-sibilités notamment balistiques des nouvelles techniquess’accompagne d’une exigence d’uniformisation, de préci-sion, de reproductibilité et de sécurité. Des programmesde formation, de concertation ont été mis en place cesdernières années dans un besoin d’uniformisation et dequalité des pratiques en radiothérapie. La mise en œuvredes techniques innovantes en radiothérapie repose aussi surdes outils tels que l’imagerie multi-modalité, les réseauxd’images, les logiciels de sommation de dose etc, qui sonten effet devenus indispensables à une radiothérapie de pré-cision et de qualité.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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