Radiothérapie externe dans les cancers de la tête et du cou

Radiothérapie externe dans les cancersde la tête et du cou

External radiotherapy in head and neck cancers

D. Atlan *, S. Hans, D. Brasnu, M. HoussetHôpital européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908, Paris cedex 15, France

MOTS CLÉSRadiothérapie ;Cancers de la tête etdu cou ;Radiosensibilisants ;Radioprotecteurs

KEYWORDSRadiotherapy;Cancers of head andneck;Radiosensitizers;Radioprotectors

Résumé Dans les tumeurs de la tête et du cou, la radiothérapie s’intègre dans unestratégie thérapeutique complexe, en association avec la chirurgie et la chimiothérapie.Afin d’améliorer les résultats et la tolérance, il est possible de moduler la radiothérapiesur le plan pharmacologique (avec des radiosensibilisants comme la chimiothérapie, descytoprotecteurs, ...) ou sur le plan technique (radiothérapie tridimensionnelle conforma-tionnelle, modulation d’intensité). La radiothérapie postopératoire est proposée enfonction des critères histologiques dépendants de la localisation tumorale et/ou del’atteinte ganglionnaire. La radiothérapie exclusive s’impose en cas de contre-indicationchirurgicale en raison de la fréquente comorbidité. Elle est proposée dans les tumeurs dela tête et du cou localement évoluées dont l’indication théorique est une chirurgiemutilante. Enfin, elle rentre dans le cadre des protocoles de préservation du larynxlorsqu’il s’agit de patients atteints de tumeurs justifiant théoriquement une laryngecto-mie totale. Dans cette dernière indication, l’association de la radiothérapie à unechimiothérapie concomitante, le plus souvent à base de sels de platine, produit demeilleurs résultats que la radiothérapie seule. La surveillance pendant et après laradiothérapie permet une prise en charge précoce de la toxicité aiguë et des complica-tions tardives potentielles. L’amélioration de l’index thérapeutique de la radiothérapieest actuellement concentrée sur la préservation maximale des organes à risque.© 2003 Publié par Elsevier SAS.

Abstract Radiotherapy is one of the major treatment in head and neck tumors inassociation with surgery or chemotherapy. To improve results and tolerance, radiothe-rapy is modulated by pharmacological agents (radiosensitizers such as chemotherapy,radioprotectors...) or by technical optimization (3D conformational radiotherapy, inten-sity modulation). Postoperative radiotherapy is indicated in selected patients dependingon histological criteria of the tumor location and/or metastatic cervical nodes. Exclusiveradiotherapy is indicated in case of contraindication to surgery related to comorbidity.Exclusive radiotherapy is also indicated in advanced stage tumors requiring a mutilatingsurgery. Exclusive radiotherapy is indicated in organ preservation protocoles in order toavoid a total laryngectomy. In these protocols, results are better if radiotherapy iscombined to a concomitant chemotherapy in comparison with exclusive radiotherapy.Platinum is the most frequent chemotherapeutic agent employed. During and after

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (D. Atlan).

EMC-Oto-rhino-laryngologie 1 (2003) 241–249

www.elsevier.com/locate/emcorl

© 2003 Publié par Elsevier SAS.doi: 10.1016/j.emcorl.2003.10.003

radiotherapy, a close follow-up is necessary to diagnose early acute toxicity and tomanage late side-effects. Nowadays, the improvement of the radiotherapeutic index isfocused on the maximum preservation of organs at risk.© 2003 Publié par Elsevier SAS.

Introduction

Depuis 1899, la radiothérapie a permis de traiterdes patients atteints de cancers, en particulier lestumeurs de la tête et du cou. Dans ce cadre,plusieurs indications se sont dégagées. La radiothé-rapie peut être délivrée à titre exclusif, ou enassociation avec la chirurgie tumorale et/ou gan-glionnaire cervicale, le plus souvent en situationpostopératoire. La radiothérapie peut être admi-nistrée seule ou en association concomitante avecdes radiosensibilisants dont les plus classiques sontles produits de chimiothérapie. La radiothérapiepeut aussi être associée à des radioprotecteursciblés sur les tissus sains.

Principes de la radiothérapiedes cancers de la tête et du cou

Principes physiques

La radiothérapie externe ou transcutanée utilise, leplus souvent, la production de rayons X et d’élec-trons par des accélérateurs de particules de hautesénergies. Pour les cancers de la tête et du cou, lesénergies de photons employées varient de 4 à 6 MeVet celles des électrons de 6 à 15 MeV. Les rayons cproduits par une source artificielle de co-balt 60 sont aussi employés, avec des énergies fixesde 1,17 et 1,33 MeV.La dose de radiations ionisantes s’exprime en

grays (Gy), équivalente à l’énergie absorbée parune quantité de matière donnée (1 Gy = 1 J/kg). Ladose totale de radiations est fonction de l’indica-tion thérapeutique ; elle se caractérise par deuxparamètres, le fractionnement et l’étalement. Lefractionnement correspond au nombre total deséances de radiothérapie, et l’étalement se définitcomme le temps séparant le premier jour du der-nier jour de l’irradiation, incluant toutes les inter-ruptions, qu’elles soient programmées ou impré-vues. Le fractionnement et l’étalement dits« classiques » ont été établis de façon convention-nelle, comme l’administration de cinq séances heb-domadaires de 1,8 à 2 Gy/j. Il en découle la notiond’hyperfractionnement qui correspond à la réalisa-tion de deux séances par jour, appelée irradiationbifractionnée. En général, la dose par fraction est

alors réduite de 1 à 1,3 Gy par séance. Un intervallede 4 à 6 heures doit être respecté entre les séancesde la même journée, afin de permettre une répa-ration suffisante des tissus sains qui possèdent dessystèmes enzymatiques plus performants que ceuxdes cellules tumorales. Un traitement bifractionnépermet d’accélérer la radiothérapie en réduisantl’étalement, ou d’augmenter la dose totale déli-vrée en conservant l’étalement. L’inconvénientprincipal est la majoration de la toxicité aiguë (cf.infra). Par opposition, l’hypofractionnement se tra-duit par la réalisation de moins de cinq séances parsemaine, avec en règle générale, une dose parfraction supérieure à 2 Gy. Les effets tardifs del’hypofractionnement sur les tissus sains sont plutôtpéjoratifs. Ainsi, le plus souvent, il est employédans les traitements palliatifs ; il réduit alors l’éta-lement, le nombre total de séances et, par consé-quent de mobilisations des patients.

Radiothérapie et chimiothérapieconcomitantes2

La recherche de radiosensibilisants s’est orientéedans plusieurs directions afin d’augmenter l’effica-cité de la radiothérapie. Les plus efficaces sont lesproduits de chimiothérapie.L’efficacité et la supériorité de ces associations

de radiochimiothérapie concomitante sont issuesen premier lieu de la recherche clinique. Les méca-nismes biologiques sont actuellement encore fon-dés sur de nombreuses hypothèses. Elles s’appuientsur des complémentarités cellulaires, moléculai-res, spatiales et temporelles.Sur le plan cellulaire, des chimiothérapies agis-

sant préférentiellement en phase S comme le docé-taxel (Taxotère®) ou l’hydroxyurée complètentl’action toxique des radiations sur les cellules enphase G2 ou M. D’autres produits comme le pacli-taxel (Taxol®) synchronisent les cellules en cycle auniveau de la phase G2 ou M.Une véritable coopération a été évoquée au ni-

veau des zones tissulaires hypoxiques détruites parla chimiothérapie, permettant une meilleure des-truction cellulaire par l’irradiation. De plus, l’irra-diation améliore la pénétration des cytostatiquesau sein même de la tumeur.Au niveau moléculaire, la stimulation de l’apop-

tose résulterait de l’induction de voies communes

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et de voies complémentaires. Au niveau de l’acidedésoxyribonucléique (ADN), les cassures monocaté-naires se transformeraient en cassures bicaténai-res. De plus, la réparation des cassures bicaténairesradio-induites serait inhibée par certains produitsde chimiothérapie comme le cisplatine, le carbo-platine ou l’étoposide.Outre la coopération spatiale qui correspond à la

diffusion de la chimiothérapie dans le but d’éradi-quer d’éventuelles micrométastases, la coopéra-tion temporelle de la radiochimiothérapie conco-mitante tente de bloquer la repopulation tumoraleentre deux séances d’irradiation.

Radiothérapie et autres radiosensibilisants4

Actuellement, plusieurs molécules sont en phase dedéveloppement clinique : les inhibiteurs de farné-syl transférase (IFT) et les inhibiteurs du récepteurde epidermal growth factor (IEGFR). Les IFT sontdes radiosensibilisants agissant sur les cellules ra-diorésistantes (mutations de l’oncogène ras) et in-hibent la repopulation tumorale entre deux séancesd’irradiation. Par ailleurs, l’EGFR, fortement ex-primé par les cellules des cancers de la tête et ducou, est impliqué dans la prolifération cellulairetumorale : il stimule la croissance cellulaire, larésistance à l’apoptose, l’angiogenèse et la prolifé-ration métastatique.

Radiothérapie et hypoxie4,5,9

L’anémie est un facteur pronostique négatif sur laréponse et la survie après une radiothérapie, unechirurgie ou une chimiothérapie. Une hémoglobiné-mie inférieure à 13 g/dl peut être associée à deszones d’hypoxie tumorale. Ces données ont étérapportées pour les cancers de la tête et du cou etles cancers cervico-utérins. Pour les cancers de latête et du cou, l’anémie réduit le contrôle locald’environ 30 % et la survie globale de 25 à 48 %,selon les auteurs. Des essais d’hyperoxygénationhyperbare ont globalement conclu à des résultatspeu encourageants, et surtout une mise en œuvretrès exigeante. Lors d’études préliminaires,l’érythropoïétine délivrée pendant la radiothérapiea permis d’améliorer de près de 50 % le contrôlelocal et la survie à 2 ans, après une radiochimiothé-rapie suivie d’une chirurgie. L’érythropoïétine est

actuellement disponible sous forme d’injectionssous-cutanées.Par ailleurs, une autre molécule, dénommée ti-

rapazamine, a été expérimentée en phase cliniquepour ses propriétés antitumorales ciblées sur lescellules hypoxiques, épargnant donc les cellulessaines beaucoup mieux oxygénées. Des résultatspositifs ont été rapportés avec le cisplatine, et plusrécemment dans le cadre d’une association conco-mitante de radiothérapie et de cisplatine. Cettenouvelle famille thérapeutique semble promet-teuse.

Radiothérapie et radioprotecteurs

L’amifostine est un thiophosphate organique hau-tement hydrophile capable de protéger les cellulessaines de la toxicité des radicaux libres radio-induits. L’amifostine a l’autorisation légale de misesur le marché dans la réduction de l’incidence de laxérostomie aiguë ou tardive induite par une radio-thérapie postopératoire des cancers de la tête etdu cou.Une étude randomisée3 a comparé une radiothé-

rapie conventionnelle à cette même radiothérapieassociée à l’amifostine, à la dose de 200 mg/m2,administrée 15 à 30 minutes avant chaque séance ;315 patients ont été inclus dont au moins 75 % duvolume des deux parotides étaient irradiés. Lesrésultats ont montré un avantage significatif sur laréduction de la xérostomie, sans réduire les taux decontrôle tumoral ni modifier la survie (Tableau 1).

Modalités techniques de la radiothérapiedes cancers de la tête et du cou

Apport de l’imagerie (images TDM, IRM, TEPet fusion)1,6

Différentes imageries présentent actuellement unintérêt dans les cancers de la tête et du cou. Ellespermettent une meilleure définition des volumescibles en radiothérapie, en particulier lorsqu’unpremier traitement par chirurgie ou par chimiothé-rapie a été réalisé avant cette radiothérapie.D’une part, la tomodensitométrie (TDM) et

l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont

Tableau 1 Résultats de l’étude randomisée comparant radiothérapie (RT) ± amifostine.

Xérostomie grade ≥ 2 RT + amifostine RT pAiguë (< 90 j de la RT) 51 % (75/148) 78 % (120/153) < 0,000 1Tardive (9 à 12 mois de la RT) 35 % (36/103) 57 % (63/111) 0,001Survie globale à 1 an 89 % 82 % NS

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progressivement venues compléter les examens cli-niques et endoscopiques au bilan et à la classifica-tion. En particulier, le statut ganglionnaire ne peutplus être complètement évalué sans les résultatsd’au moins l’un de ces deux examens. Sur le plantumoral, ces techniques d’imageries précisent l’in-filtration en profondeur, l’atteinte des cartilages,des os ou des muscles, ou encore l’envahissementde la loge hyo-thyro-épiglottique, non visibles enendoscopie.D’autre part, la tomographie par émission de

positrons (TEP) apporte des informations complé-mentaires sur des zones suspectes en imagerieconventionnelle.De plus, de nombreuses techniques informati-

ques se développent pour réaliser des images fu-sionnées qui semblent améliorer la sensibilité et laspécificité de ces imageries considérées isolément.La fusion des images est possible entre deux sériesde TDM ou entre une TDM et une IRM (Fig. 1) ouencore entre une TDM ou une IRM et une TEP. Ilpeut s’agir de fusion entre une imagerie réalisée

avant la chirurgie et une imagerie après la chirurgieou après une chimiothérapie néoadjuvante.

Réalisation pratique de la radiothérapie

Après avoir pris la décision d’une radiothérapie enunité de concertation pluridisciplinaire (UCP), uneconsultation auprès du radiothérapeute permetd’expliquer au patient les résultats attendus, lestoxicités prévisibles et leurs éventuels traitementspréventifs. La première étape technique estl’étape de repérage appelée simulation. Elle com-prend de plus en plus fréquemment, dans un pre-mier temps, une TDM de simulation afin de recons-tituer en trois dimensions les volumes à irradierpour réaliser une radiothérapie tridimensionnelledite de conformation. La fusion de différentes ima-geries permet encore d’optimiser l’acquisition desdonnées anatomiques. Il faut repérer le contourcutané, définir les volumes cibles et sélectionnerles organes à risque inclus dans les volumes irra-diés. Une première étape consiste à assurer lepositionnement de la tête et du cou du patient leplus adapté et le plus confortable possible pour letraitement. La réalisation d’une contention est in-dispensable à l’immobilisation et à la reproductibi-lité durant toutes les séances de repérage, et sur-tout les séances d’irradiation. La contentioncéphalique est primordiale. La contention person-nalisée de la tête et du cou est actuellement assu-rée à l’aide d’un masque thermoformé moulant lesreliefs de la face (Fig. 2). Des repères cutanés, ettatoués pour certains, sont marqués sur la peau dupatient ou sur le masque de contention. Un plan deradiothérapie est rédigé par le radiothérapeute,qui précise les volumes cibles et les organes àrisque repérés sur les coupes de TDM. Les volumescibles (Fig. 3) sont divisés en volumes macroscopi-ques (GTV : gross tumor volume) visibles sur lesimageries, eux-mêmes inclus dans le volume anato-moclinique (CTV : clinical target volume) défini pardes extensions microscopiques probables par rap-port au GTV. Le volume cible planifié (PTV : plan-

Figure 1 Préparation et résultats d’images fusionnées de tomo-densitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique(IRM). Figure 2 Contention personnalisée thermoformée.

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ning target volume) inclut le CTV et des marges desécurité par rapport aux mouvements internes, sur-tout d’origine respiratoire, des différentes structu-res irradiées. L’optimisation de la balistiqueconsiste en l’amélioration du nombre et de l’angu-lation des faisceaux d’irradiation (Fig. 4). Des ca-ches sont utilisés pour protéger les organes à risquecomme la moelle épinière au-delà de la dose maxi-male tolérée, et les glandes salivaires lorsque lesvolumes à irradier le permettent. Enfin, toutes cesétapes aboutissent à l’analyse informatisée de ladistribution des doses appelée planification dosi-

métrique (Fig. 5). Une vérification ultime est réali-sée sous l’appareil de traitement, afin de valider lepositionnement de chaque faisceau d’irradiation autraitement. D’éventuelles modifications planifiéesou impromptues peuvent survenir au cours du trai-tement. La plus importante des modifications pla-nifiées représente la réduction des faisceaux pourexclure la moelle cervicale au-delà de 45 Gy.

Techniques futures

Une des principales évolutions techniques futuresest la radiothérapie avec modulation d’intensité(dénommée IMRT, selon l’acronyme anglais). Cettetechnique en cours d’expérimentation clinique uti-lise un processus informatique appelé dosimétrieinverse, qui permet de délivrer des doses beaucoupplus homogènes dans un volume cible complexed’irradiation, en fonction de contraintes de dosesfixées au préalable pour les volumes cibles et lesorganes à risque. La réduction du risque des com-plications tardives pour les glandes salivaires et lamoelle épinière semble être le principal bénéficeclinique (cf. infra).

Figure 3 Définition des volumes cibles selon les rapports ICRU50 et 62. GTV : gross tumor volume ou volume tumoral macros-copique ; CTV : clinical target volume ou volume tumoralmicroscopique (infraclinique) ; PTV : planning target volume ouvolume cible planifié ; TV : treated volume ou volume traité ;IV : irradiated volume ou volume irradié.

Figure 4 Reconstruction radiographique digitalisée à partir de latomodensitométrie (TDM) de simulation.

Figure 5 Dosimétrie projetée sur une coupe transverse (A) et surune reconstruction 3D sagittale (B).


Indications de la radiothérapie

Radiothérapie postopératoire de la tumeurprimitive

Les indications de radiothérapie postopératoire dela zone d’exérèse tumorale sont assez bien éta-blies. La radiothérapie s’effectue après la cicatri-sation complète sans délai supplémentaire, en gé-néral, 3 à 5 semaines, afin de limiter le risqued’évolutivité précoce. Elle est indiquée en cas derésection histologiquement insuffisante, lors-qu’une reprise chirurgicale n’est pas recomman-dée, ou dans le cadre d’une résection chirurgicalevolontairement limitée à un reliquat tumoral aprèsune chimiothérapie néoadjuvante. Dans ces deuxindications, les doses d’irradiation, à visée cura-tive, sont de l’ordre de 70 à 75 Gy, selon unfractionnement et un étalement classiques.Les données histologiques comme les emboles

vasculaires et les engainements périnerveux sontdes facteurs de mauvais pronostic qui peuvent im-poser une radiothérapie postopératoire dans le littumoral. Cependant, aucune étude prospectiverandomisée n’a pu montré l’intérêt d’une radiothé-rapie postopératoire sur ces seuls arguments.

Radiothérapie exclusive11

La radiothérapie externe exclusive trouve ses indi-cations dans plusieurs situations. Une indicationclassique est représentée par les patients atteintsde cancers inopérables, en raison de la comorbi-dité. Pour certaines équipes, une extension localetumorale majeure imposant une chirurgie muti-lante comme, par exemple, une glossectomie to-tale, constitue également une indication de radio-thérapie exclusive afin d’essayer de préserver laqualité de vie des patients dont le pronostic resteréservé. La stratégie de préservation laryngée estune indication majeure de la radiothérapie exclu-sive. Elle concerne les patients relevant théorique-ment d’une laryngectomie totale. Le concept decette stratégie repose sur une chimiothérapie d’in-duction, qualifiée aussi néoadjuvante. Pour les pa-tients bons répondeurs, les résultats de la radiothé-rapie exclusive sont comparables à ceux de lachirurgie.14

Le plus souvent, la radiochimiothérapie conco-mitante a remplacé la radiothérapie exclusive. Eneffet, une méta-analyse13 réalisée sur des essais surles cancers du larynx ou de l’hypopharynx a concluen faveur d’une association de la radiothérapie à lachimiothérapie concomitante, avec un bénéficeconstant de 8 % en termes de survie à 2 ans et à

5 ans, comparée à une radiothérapie exclusive. Laradiochimiothérapie concomitante apporte des ré-sultats proches de la chirurgie radicale.

Prise en charge des aires ganglionnairescervicales12

Lorsque la tumeur primitive est opérée, un évide-ment cervical unilatéral ou bilatéral est classique-ment associé.Lorsque la tumeur primitive est traitée par une

irradiation, celle-ci inclut alors les aires ganglion-naires cervicales. Lorsqu’aucune adénopathie n’aété mise en évidence à l’examen clinique, radiolo-gique et histologique, les doses d’irradiation sontclassiquement de 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines.En revanche, les cancers du plan glottique de

stade T1 N0 ne nécessitent pas d’irradiation gan-glionnaire prophylactique en raison de leur lympho-philie quasiment nulle.La radiothérapie prophylactique des aires gan-

glionnaires cervicales n’est actuellement pas dé-montrée en cas d’envahissement ganglionnaire li-mité, d’une à trois adénopathies selon les auteurs,sans rupture capsulaire.En cas d’adénopathies histologiquement enva-

hies multiples ou en rupture capsulaire, une irra-diation ganglionnaire postopératoire est indiquée àdes doses curatives de 60 à 70 Gy en 6 à 8 semaines.Lorsque des adénopathies persistent après la ra-

diothérapie, un évidement cervical homolatéral estproposé dans les 4 à 6 semaines suivant la fin del’irradiation. En effet, une vérification histologiqueprécoce semble préférable pour la surveillance.

Surveillance8

Pendant et après la radiothérapie, une surveillanceest indispensable pour traiter et prendre en chargele plus précocement possible la toxicité aiguë et lesséquelles post-thérapeutiques. La toxicité aiguëconcerne préférentiellement les tissus à renouvel-lement rapide (peau ou muqueuses), alors que lescomplications tardives peuvent s’observer au seindes organes dont les cellules se renouvellent lente-ment (moelle épinière, muscles).

Toxicité aiguë

La toxicité aiguë survient dans les premières semai-nes de la radiothérapie, et peut durer plusieurssemaines après la fin de l’irradiation. Par défini-tion, elle est réversible. Les effets secondairesaigus pendant l’irradiation sont constants, maisleur intensité et leur durée varient selon la dose etla proportion de volume de l’organe concerné parl’irradiation. Des facteurs individuels de suscepti-

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bilité peuvent intervenir mais leurs mécanismes nesont pas actuellement connus.

Sous-maxillite ou parotiditeDans 5 % des cas, les toutes premières séances deradiothérapie sont marquées par un œdème desglandes salivaires, qui concerne plus fréquemmentles glandes sous-maxillaires que les glandes paroti-des. En général, aucun traitement n’est requis enraison de la symptomatologie subjective facilementtolérée et surtout de sa disparition le plus souventspontanée.

RadiomuciteLa radiomucite débute, généralement, par unérythème au-delà de 10 Gy délivrés en fractionne-ment classique. Après 20 à 30 Gy, des faussesmembranes ont tendance à devenir confluentes ettapissent les muqueuses pharyngolaryngées. Unedysphagie oblige les patients à modifier leur ali-mentation, en la mixant ou en favorisant une ali-mentation semi-liquide. Au pire, l’alimentations’effectue par voie intraveineuse, par une sondenasogastrique ou par une sonde de gastrostomie.L’apparition d’ulcérations profondes, hémorragi-ques ou nécrotiques, nécessite rarement une inter-ruption de la radiothérapie. Des bains de bouchepluriquotidiens constitués d’antifongiques, de bi-carbonates isotoniques et d’antiseptiques sans al-cool, sont administrés de façon préventive et sys-tématique. Des antalgiques de niveau 1, 2 ou3 permettent de supporter la composante doulou-reuse. De plus, une corticothérapie de courte duréepeut aussi améliorer le confort du patient.L’œdème laryngé est une forme particulière de

radiomucite. Il se manifeste par une gêne laryngée,associée à une dysphonie, voire une dyspnée laryn-gée inspiratoire. Cette dernière nécessite une cor-ticothérapie urgente à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/jd’équivalent de prednisone. En cas d’inefficacité,le traitement requiert une trachéotomie en ur-gence ou une désobstruction au laser CO2, selon lesite tumoral et l’importance de l’œdème. Cettedernière éventualité est rare.

RadiodermiteLa radiodermite se présente dans un premier degrésous la forme d’un érythème. La destruction descellules basales épidermiques se traduit par unaspect de desquamation sèche. Elle peut s’accom-pagner d’une coloration brune par stimulation mé-lanocytaire. Une crème cicatrisante émolliente etsans alcool ni parfum, appliquée après les séances,permet d’atténuer ces effets.À un stade plus avancé, une desquamation exsu-

dative traduit l’incapacité de réparation de l’épi-

derme, accompagnée de douleurs et d’hyperesthé-sie au moindre contact. À ce stade, des applicationsrégulières d’éosine aqueuse aident à la cicatrisa-tion. Des pansements gras permettent d’aider lacicatrisation de rares formes exsudatives majeures.L’intensité et la fréquence de la radiodermite

sont aggravées par la coexistence d’une irritationcutanée (plaie, exposition solaire, rasoir mécani-que à lames, application de solutions alcoolisées ouparfumées), d’une irradiation à de faibles énergies(cobalt, électrons), de l’application de crèmeavant la séance (« effet bolus »), particulièrementdans les zones de moindre épaisseur et les pliscutanés.

Xérostomie aiguëLes parotides, principalement, et les glandes sous-maxillaires, produisent 70 % à 80 % de la salive ; lacontribution des glandes sublinguales est de 2 % à5 %. Le reste de la salive est apporté par les glandessalivaires accessoires. Les cellules salivaires sonttrès sensibles aux radiations, puisqu’elles peuventêtre détruites dès la dose de 10 Gy. La xérostomiedépend du volume de glande salivaire irradié.De plus, la xérostomie favorise l’apparition de

mycoses orales. Les bains de bouche tels qu’ils sontemployés dans les radiomucites (cf. supra) sontnécessaires pendant et plusieurs mois après l’irra-diation. L’amifostine (Ethyol®) est un cytoprotec-teur qui protège sélectivement les glandes salivai-res des radiations, avec de bons résultats.3,15

La xérostomie constitue le principal effet secon-daire permanent d’une radiothérapie d’un cancerde la tête et du cou.

Perte du goûtL’irradiation des papilles gustatives et la xérosto-mie éventuellement associée à une mycose expli-quent la dysgueusie quasi constante ; elle est aussimajorée par l’utilisation de chimiothérapie(comme les sels de platine ou les taxanes) conco-mitante à la radiothérapie. La récupération du goûts’effectue dans les mois qui suivent la fin de laradiothérapie, parfois de façon incomplète.

Effets secondaires tardifs

Les séquelles tardives surviennent dans les mois etles années qui suivent la fin de la radiothérapie. Desphénomènes de dévascularisation sont mis encause, conduisant à un risque de nécrose des tissusirradiés. Elles sont majorées par l’hypofractionne-ment, c’est-à-dire des doses par séances supérieu-res à 2 Gy. Une classification internationale SOMA-LENT (Subjective / Objective / Management /Analytic - Late Effects of Normal Tissues) permet


une cotation des effets tardifs, établie conjointe-ment par la European Organisation for Researchand Treatment of Cancer (EORTC) et le RadiationTherapy Oncology Group (RTOG) américain.10

Hyposialie et xérostomie chroniqueL’hyposialie entraîne une xérostomie favorisant lesmycoses orales et une altération de l’état dentaire.La réduction quantitative et qualitative de la salivenécessite une prophylaxie fluorée dentaire à vie.De plus, elle entraîne un inconfort permanent pourles patients. Elle nécessite l’humidification cons-tante de la bouche par de la salive artificielle outout autre moyen, comme les vaporisateurs d’eauminérale.La pilocarpine permet de réduire l’hyposialie et

ses conséquences, avec un impact sur la qualité devie, pour près de deux patients sur trois.7 L’effica-cité de la pilocarpine semble provenir de la stimu-lation des glandes salivaires accessoires. Les para-mètres de l’irradiation cervicale (importance duvolume de glandes salivaires irradié ou de la doseprescrite) ne permettent pas de sélectionner lespatients potentiellement bénéficiaires de ce traite-ment. La dose optimale de pilocarpine est stabili-sée, en général, vers la 12e semaine. Le plus sou-vent, la dose de 15 mg par/j est requise, mais 10 %des patients obtiennent une efficacité comparableavec 5 ou 10 mg par/j. Rarement, une dose supé-rieure à 15 mg est nécessaire et la toxicité est alorsmajorée. La tolérance globale est acceptable, etles interruptions de traitement par toxicité s’élè-vent à 9 % des patients, sous forme d’hypersuda-tion, de diarrhée, de nausées ou de vomissements.La pilocarpine par voie orale vient à nouveau d’êtrecommercialisée en France.Le traitement est essentiellement préventif, en

tentant d’épargner les glandes salivaires et de lesexclure des volumes d’irradiation. Lorsque la topo-graphie des volumes cibles à irradier ne le permetpas, l’amifostine est un radioprotecteur efficacequi permet un certain degré de préservation sali-vaire (cf. supra).

Nécrose tissulaireLes phénomènes de radionécrose peuvent concer-ner tous les types de tissus irradiés : l’os et enparticulier les maxillaires, les cartilages, les mu-queuses, les dents et rarement la peau ou lesmuscles. La nécrose est essentiellement la consé-quence d’une perte totale de la vascularisationtissulaire. Elle est donc favorisée par tout actechirurgical associé à la radiothérapie, en particulierconsécutif à l’irradiation. Elle est aussi favoriséepar une dose totale d’irradiation importante ou desdoses élevées par séances. Une radionécrose est

parfois difficile à distinguer d’une reprise évolu-tive, aussi bien cliniquement que radiologiquement(scanner et IRM). La TEP apporterait une aide pourles distinguer. Des biopsies diagnostiques doiventêtre bien orientées et prudentes, car elles peuventelles-mêmes aggraver la radionécrose.Sur le plan clinique, les douleurs, les surinfec-

tions et un éventuel trismus peuvent dominer letableau. Le traitement comporte une stricte hy-giène buccodentaire associée à une antibiothéra-pie. Selon certaines équipes, l’oxygénothérapie hy-perbare, délivrée dans de rares centres en France,semblerait apporter un bénéfice, en fonction duvolume de nécrose et surtout de la vitalité destissus périnécrotiques. Le recours à une chirurgieréparatrice doit être très prudent afin de ne pasaggraver la situation.

Myélite radiqueLa myélite radique est une complication grave,irréversible, rare, en général évitable. Elle est ca-ractérisée par une démyélinisation consécutive à ladévascularisation de la moelle épinière. Sa fré-quence augmente nettement avec la dose reçue parla moelle et le volume médullaire irradié. La myé-lite radique est exceptionnelle après une dose infé-rieure à 45 Gy, alors qu’elle est de 5 % après unedose de 60 Gy.La symptomatologie est variable. Il est important

de réaliser une IRM afin de différencier la myéliteradique de l’épidurite métastatique, beaucoup plusfréquente, éventuellement associée à une com-pression médullaire.Seule une technique d’irradiation rigoureuse

protégeant la moelle à partir de la dose de 45 Gy en4,5 semaines selon un fractionnement convention-nel permet de prévenir la survenue d’une myélitetransverse postradique.

Fibrose cervicaleLa fibrose cervicale se manifeste le plus souventpar une impotence fonctionnelle modérée du cou,accompagnée de douleurs variant dans le temps etselon les individus. Elle est majorée par un gestechirurgical associé, en particulier un évidementganglionnaire cervical radical, réséquant le musclesterno-cléido-mastoïdien et le nerf spinal. Le trai-tement repose sur une kinésithérapie de mobilisa-tion et des antalgiques adaptés à la symptomatolo-gie douloureuse.

HypothyroïdieL’origine radique de l’hypothyroïdie ne peut êtreavancée que si la thyroïde a été incluse dans levolume irradié. Elle est très souvent méconnue.Dans 15 % à 20 % des cas, l’hypothyroïdie est sim-

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plement biologique, nécessitant une surveillancede la thyroid stimulating hormone (TSH) et deshormones thyroïdiennes durant les années qui sui-vent une irradiation cervicale. La symptomatologieclinique est retrouvée chez environ 5 % de patients.Avec les doses délivrées dans les cancers de la

tête et du cou, il n’existe pas de risque supplémen-taire de cancer thyroïdien.

Conclusion

Les progrès techniques et les connaissances deseffets des radiations ionisantes et leur modulationont significativement amélioré la tolérance de laradiothérapie externe, ainsi que son efficacité entermes de contrôle tumoral local. Les effets secon-daires connus de l’irradiation externe en associa-tion ou non à une chirurgie et/ou à une chimiothé-rapie ne doivent pas faire oublier que, danscertaines situations cliniques, l’efficacité tumori-cide attendue de ces traitements est plus impor-tante que le risque de toxicité.

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Documents

Radiothérapie externe dans les cancers de la tête et du cou