RADYOLOJİK ALGORİTMARADYOLOJİK ALGORİTMA

Dr. Cengiz ErolDr. Cengiz Erol

RADYOLOJİYE NE ZAMAN BAŞVURULUR?

•Anamnez ve muayene sonucu tanıya ulaşılamayıp daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulduğunda

•Ön tanıyı doğrulamak ya da dışlamak için

•Hastalığı evrelemek için

•Tıbbi veya cerrahi tedavinin planlanması için

•Tedaviye cevabı değerlendirmek için

•Hastalığın veya uygulanan işlemlerin komplikasyonlarını araştırmak için

•Hastalığın nüksünün takip edilmesi için

BİR RADYOLOJİ TETKİKİ İSTERKEN !

•İncelemenin sonucu (pozitif veya negatif olsun) hastalığın tedavi yaklaşımını veya hastalığın sonucunu etkileyecek mi?

•Elde olunabilir, kolay ulaşılabilir mi?

•Yapılması ve sonucun alınması ne kadar zaman alacak?

•Maliyeti nedir?

•Hastanın alacağı radyasyon var mı? Varsa miktarı ne kadar?

•Hastaya sıkıntı veriyor mu, morbidite ve mortalitesi nedir?

RADYOLOJİNİN BİLİNÇSİZ KULLANIMI İÇİN SIK KULLANILAN BAHANELER

•Eksiğimiz kalmasın, bir şey gözden kaçmasın

•Hazır hasta elimizde iken...

•Nasıl olsa hastanede yatıyor.

•Burası akademik bir kurumdur, yapmak gerekir.

•Bizim protokol ve rutinlerimiz böyle...

•Annen olsa yapmaz mısın?

•Olmadığını gösterelim...

RADYOLOJİK İNCELEME TALEP EDENİN KENDİNE SORMASI GEREKEN SORULAR

•BU İNCELEMEYE İHTİYACIM VAR MI?

•BU İNCELEMEYE ŞİMDİ İHTİYACIM VAR MI?

•BU İNCELEME İLK Mİ, YOKSA ÖNCEDEN YAPILMIŞ MI?

•PROBLEMİ YETERLİ AÇIKLIKTA BELİRTTİM Mİ?

•İSTEDİĞİM MODALİTE VE YÖNTEM EN UYGUNU MU YA DA EN ETKİNİ Mİ?

•İNCELEME TÜRÜ YA DA SAYISI ÇOK FAZLA MI?

ALGORİTMAALGORİTMA: : Bir problemin ideal Bir problemin ideal çözümüne giden yolçözümüne giden yolRADYOLOJİK ALGORİTMARADYOLOJİK ALGORİTMA: : Bir patolojinin Bir patolojinin ya da hastalığın tanısına giderken kullanılacak ya da hastalığın tanısına giderken kullanılacak radyolojik görüntüleme yöntemlerinin radyolojik görüntüleme yöntemlerinin sıralaması olarak tanımlanabilir.sıralaması olarak tanımlanabilir.Amaç Amaç hasta içinhasta için1- En fazla yararlı1- En fazla yararlı2- En az zararlı2- En az zararlı3- En az invaziv3- En az invaziv4- En ekonomik4- En ekonomik5- En fazla veriyi içeren5- En fazla veriyi içeren6- En fazla zaman kazandıracak6- En fazla zaman kazandıracakyöntemleri seçmektir.yöntemleri seçmektir.

Bir hastalığın tanısında birçok yöntem ve birçok uygulama şekli olduğu için algoritmik bir yaklaşım geliştirmek zorunludur. Bu yaklaşımda 3 temel parametre vardır: l. Yararlılık2. Zararsızlık 3. Ekonomi

YARARLILIK

Yararlılık, Amerikan Radyoloji Koleji tarafından 3 başlıkaltında toplanmıştır.

Birincisi; hasta ile ilgili bilgileri arttırması,

ikincisi; hastanın tedavisini değiştirmesi,

Üçüncüsü; hastalığın sonucunu değiştirmesi.

İdeal bir incelemede yönteminin pozitif ve negatifsonuçlarının yanlışsız olması gerekir.

ZARARSIZLIK

-Yöntemin invaziv olmaması önemlidir.

-Komplikasyonu olmayan ya da en az olan tetkik seçilmelidir.

EKONOMİ

-Diğer bütün şartlar eşit olduğunda en ekonomik olan tetkik seçilmelidir.

DOKU KAREKTERİZASYONUNDA RADYOLOJİK YÖNTEMLER

1.RÖNTGEN Kemik Yumuşak Doku Yağ Hava

2.BT Kemik Hematom Ödem Sıvı

3.MRG (Daha YüksekYumuşak Doku Kontrastı)

Fibrozis Kan Akımı Yağ Sıvı

4.US + Doppler Solid/Kistik Ayırımı Akım

DOKU KAREKTERİZASYONUNDA RADYOLOJİK YÖNTEMLER •Benign/malign ayırımı radyolojik olarak tam yapılamadığı durumlarda kesin tanı biyopsi ile yapılır.

•Saptanan lezyonun boyutları ve çevre ile olan ilişkisinin bilinmesi tümör evrelemesi ve özellikle cerrahi açıdan önemlidir (BT, MRG ve US).

•MRG damarsal yapıları kontrastsız ve kemiğe yakın yumuşak dokuları artefaksız görüntüleyebilmesi açısından BT’den daha üstündür.

•Tümör evrelemesi için daha çok BT ve MRG kullanılır.

•Floroskopi ve real time US hareketli yapılar hakkında fizyolojik bilgiler verir.

ORGAN SİSTEMLERİNDE TEMEL ALGORİTMİK YAKLAŞIM

Kemikler: X-Ray-BT/MRG-Sintigrafi

Eklemler: X-Ray-MR-BT(Travmada)

Yumuşak Dokular: US-MRG (Kalsifikasyon ve taze kanamada BT)

Meme: Mammografi-US-MRG

Akciğerler: X-Ray-BT-MRG (Göğüs duvarı invazyonu, mediastinal vehiler vasküler yapıların ayırımında) /US (Göğüs duvarı lezyonları ve plörezi)

Mediastende: BT-MRG

ORGAN SİSTEMLERİNDE TEMEL ALGORİTMİK YAKLAŞIM

PTE: BT Anjiografi – Sintigrafi?

Kalp: Telekardiyografi / BT Anjiografi / MRG - US / Sintigrafi

Damarlar: Doppler US / BT Anjiografi /Anjiografi(girişimsel) / MRG

Sindirim Sist: Ba’lu X-Ray / BT-endoskopik US (duvar ve çevre invazyonu)

Hepatobiliyer: US / BT / MRG

Dalak, Pankreas: US / BT / MRG

Üriner sistem: US / IVP/ BT/ MRG

Genital sistem: US / MRG

Beyin: BT / MRG / TRANSFONTANEL US

Omurilik: MRG / BT

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ

•Kemik, kalsifikasyon ve subaraknoid kanama: BT

•AVM: MRA / BTA / Anjiografi

•Çökme kırığı- Orta meningeal arter oluklarından geçenkırık, sfenoid sinüste sıvı seviyesi, pnömosefalus vepineal glandda şift: BT

•Stupor, koma, ağır yaralanma, intrakranial kanamaşüphesi ve anormal nörolojik muayene bulguları: BT

•Hiperakut iskemi: Difüzyon MRG

•Kitleler ve enfeksiyonlar: MRG-BT

SİNDİRİM BORUSU

•Baryumlu çalışmalar temel yöntemdir. Tek kontrastla kontur, çift kontrastla mukoza değerlendirilir.

•Endoskopi gold standarttır.

•Endoskopik US sindirim sistemi duvarını en iyi gösteren tetkiktir. Gaz artefaktları konvansiyonel US’nin kullanılabilirliğini sınırlar. Akut apandisit ve pilor stenozu tanısında ilk başvurulacak tanı yöntemidir.

•BT lezyonların ekstra lüminal uzanımlarını saptamada veevrelemede önemlidir. Sanal Kolonoskopi?

•MRG’nin önemli bir üstünlüğü yok. Malignite olgularında postop takipte nüks-fibrozisayrımında kullanılabilir.

KÜNT BATIN TRAVMASI

Yatarak, ayakta ve dekübitus pozisyonda düz karın X-ray

Diafragma, KC, Dalak: BT

Böbrek ve Pelvis: BT ve İVP

Stabil olgularda BT ile saptanan lezyonların takibinde US

BT’de vasküler hasardan şüpheleniliyorsa Anjiografi.

KARACİĞER

•Temel inceleme ve tarama yöntemi US’ dir.

•BT morfolojiyi ve kalsifikasyonu daha iyi gösterir.

•BT nin temel işlevi tümör evrelemesidir.

•MR, BT’nin tamamlayıcısıdır.

BİLİYER SİSTEM

•US temel inceleme yöntemidir.

•Kitlelerin gösterilmesinde genellikle BT ye ihtiyaç duyulur.

•Bilier stazda MRCP

•PTK ve ERCP tanıdan çok girişimsel tedavi amacıyla kullanılır.

PANKREAS

•US-Temel inceleme yöntemidir.-Ancak gaz artefaktları nedeniyle en iyi US ile dahi pankreasın en fazla %70’i değerlendirilebilir.

•BT– Tümör evrelemesi ve rezektabilite kriteri konmasında temel yöntemdir.– Akut / Kronik pankreatit tanı ve komplikasyonları için temel yöntem BT dir.

•US-BT normal olgularda klinik (+) ise ERCP yapılmalıdır.

DALAK

•US temel inceleme yöntemidir.

•BT tamamlayıcı yöntemdir.

•Travmada BT ile lezyonlar saptanır, US ile takip edilir.

ÜRİNER SİSTEM

•Temel inceleme yöntemi US

•Yer kaplayan lezyonlarda BT-US kombinasyonu kullanılmalıdır.

•BT tümör evrelemesinde önemli

•Sürrenallerin incelenmesinde BT temel, US ve MR tamamlayıcı yöntemdir.

•Mesane incelemesinde US temel yöntem, BT tümör evrelemesinde önemlidir.

•Vasküler lezyonlarda DSA kullanılabilir.

RENAL KİTLELER

•US temel inceleme yöntemidir.

•US de basit kistik lezyon var ise ileri inceleme gerekmez, komplike kistlere aspirasyon uygulanabilir.

•Solid içerik varsa BT veya MRG istenmelidir.

•BT veya MRG’de tümörün tipik bulguları ve eşlik eden diğer bulgular varsa operasyon

KEMİKLER

•Temel inceleme yöntemi Röntgen’dir.

•BT kontrastı yüksek olan ve ikinci plandaki tamamlayıcı yöntemdir.

•Yüz kemikleri ve pelvis kırıklarında BT reformat görüntüler çok değerli bulgular verir.

•Yumuşak doku komponenti bulunan lezyonlarda MRG istenebilir.

•Kemik iliği tutulumunu en duyarlı saptayan yöntem MRG’ dİr.

•Metastaz araştırmada temel yöntem Sintigrafi’dir.

EKLEMLER

•Röntgen ilk ve temel inceleme yöntemidir.

•MR eklemin yumuşak doku ve kıkırdak komponentlerini en iyi gösteren tetkiktir.

•BT kemik yapıların ve kalsifikasyonun değerlendirilmesine katkı sağlar.

•US DKÇ tanısında ve omuz eklemi incelemesinde önemlidir.

YUMUŞAK DOKU

•Yumuşak doku lezyonlarında US ve MRG temel yöntemdir.

•US ile solid-kistik ayrımı yapılır.

•RDUS ile lezyonun vaskülarizasyonu değerlendirilir.

•Solid kitlelerde BT ile lezyonun tam boyutu, kalsifikasyon içerip içermediği saptanır.

•MRG lezyonun natürünü ve çevre ilişkisini çok iyi ortaya koyar.

MEME

•Meme kanseri taramasında en etkili yöntem FM ve mamografidir.

•Mammografi’nin tanı değeri lipomatöz memelerde çok yüksek, dens memelerde ise daha düşüktür.

•US destekleyici tanı yöntemi olup dens memelerin değerlendirilmesinde ve mamografide tesbit edilen lezyonların kistik-solid ayırımında kullanılır. US meme kanseri tarama tetkiki değildir.

•Şüpheli ve yüksek riskli olgularda meme MRG

•Biyopsi

KALP

•Telekardiyografi kalbin temel inceleme yöntemi

•US (ekokardiografi) non invaziv oldukça faydalı inceleme yöntemi

•Kardiak BT (koroner BT anjiografi)

•MRG-MR anjiografi (fonksiyonel bilgi, myokard)

•Kateter Anjiokardiografi tanı ve tedavi amacıyla kullanılır.

DOLAŞIM SİSTEMİ

•Röntgen (Damar duvar kalsifikasyonu)

•RDUS (Tanı değeri yüksek non-invaziv tetkiktir)

•MR anjiografi (Non invaziv ancak yanılgıları olabilir)

•BT anjiografi (Non invaziv ancak yüksek doz, daha çok diagnostik amaçlı)

•DSA (Gold standart yöntem, daha çok girişimsel amaçlı)