Radyoterapi de PET Kullanımı

Dr. Mustafa Cengiz

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak.

Radyasyon Onkolojisi AD

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

Radyoterapi Planlamasında PET

Akciğer Kanseri (KHDAK) Baş-boyun kanserleri Lenfoma Özefagus Kanseri Diğer kanserler

Radyoterapi planlamada PET’in yeriHedef hacim tayini

BT’de görülmeyen PET+ hacimlerin hedefe dahili Ateletazi, inflamasyon ve ödemin hariç tutulması

Metastaz bölgelerinin belirlenmesi• LN mikrometastazı• Uzak metastaz

Hipoksik bölgelerin belirlenmesi Hekimler arası hedef tayini farklarının

azaltılması Ek doz verilecek alanların belirlenmesi

Cevap değerlendirmesi Normal doku fonksiyonu Problemler

Radyoterapi Tedavi Planlaması: Hedef Tayini

Hedefin doğru tayini çok kritik ! Radyoterapi prensip

Kontrol Yüksek radyasyon dozunda daha iyi Toksisite Düşük radyasyon dozunda daha iyi

Bunun için Yeni teknolojik yöntemler 3B konformal RT IMRT IGRT Stereotaksi

Hedef Tayini

Anatomik Radyoterapide geleneksel olarak hedefler

anatomik olarak belirlenir.

Biyolojik Deneysel

PET- Radyoterapi planlaması

30 vaka, 3 radyasyon onkoloğu 7 vaka radyoterapi palyatif 5 vakada LN (+) ve XRT alanı değişmiş Alan dışı tm %17-29 Alan küçülmesi %24-70 Alan büyümesi %30-76

Mah et al. IJORBP 52:339-50, 2002

BT vs BT+PET GTV

Mediastinal LNBT vs BT+PET GTV

Atelektazi vs Tümör

PET/BT ile Radyoterapi hacimlerinde azalma

Bradley et al. IJROBP 2004; 59 (1): 78–86

11C Methionin PET-GBM’de kullanımı Irwin H. Lee Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009. Prospektif çalışma, 26 vaka Hastalara tedavi öncesi PET Temodal+RT sonrası nüks paterni MRI- GTV’de alan dışı nüksler fazla PET-GTV’ye tam hedefe dahil edilmezse

fazla nüks (p<0.01) Sonuç: MET-PET, nüks riskinin yüksek

olduğu bölgeyi belirler RT planlamalarında MET-PET kullanılmalıdır.

(A) 11C-methionine PET (MET-PET; left) and Gd-enhanced T1-weighted MRI (right) after stereotactic biopsy. PET gross tumor volume (outlined in blue on MRI) extends beyond the contrast-enhancing lesion. (B) Postoperative Gd-enhanced T1-weighted MRI (left) demonstrates resection cavity with no evidence of residual disease, but METPET scan (right) demonstrates an area of residual tumor that was not appreciated on the MRI.

Nodule on 11C-methionine PET(MET-PET) not fully encompassed in the RT plan. GD T1- MRI normal.

MRI 1 /12 TRT shows a new contrast-enhancing nodule in the area of initial MET-PET uptake (green).

The subsequent clinical course confirmed disease progression.

PET (GTV) extending beyond GD T1 MRI. There is a focus of increased MET-PET (center) uptake directly above the resection cavity. MRI including MR Spect and PET 10 months after TRT shows tumour progression present above the resection cavity that overlaps with but is not fully encompassed by the PET-GTV.

Hedef Tayininde Hekimler Arası Uyum Caldwell CB et al. IJORBP2001 30 KHDAK hastası 3 radyasyon onkoloğu

ortalama en büyük/en küçük GTV oranı

BT ile 2.31 (1.06–7.66)

FDG PET eklendiğinde 1.56 (1.09–2.77 )

Hedef Tayininde Hekimler Arası Uyum Fox JL et al. IJORBP 2005

19 KHDAK hastasında KONTURLAMA

A) # 9 BT ve PET görüntüleri birlikteB) # 10 yalnız BT görüntüleri 2

radyasyon onkoloğu

değerlendiriciler arası uyum % 70 vs % 61 p<0.05

Biyolojik Hedef Tayini

Hedef TayiniLing et al. IJORBP 2000 Tedavi hacimlerinin

özelliklerinin bilinmesi önemli

Tümör anatomik görüntüdekinden daha büyük olabilir

Anatomik görünen tümör farklı biyolojik özellikte bölümler içeriyor olabilir

Cu-ATSM PET; tümördeki hipoksik bölgeyi göstermektedir

Biyolojik Hedef Tayini Ling et al. IJORBP 2000

Biyolojik Hedef TayiniLing et al. IJORBP 2000

Tümörün hipoksik olduğu kısmına daha yüksek doz

Biyolojik HedefChao et al. IJORBP 2001 Cu-ATSM ile

belirlenmiş hipoksik bölgeye 80 Gy (kırmızı)

Anatomik GTV’ye 70 Gy (mavi)

PET Kılavuzluğunda RT

Tutulum bölgelerinde yüksek doz radyoterapi

Tutulu Paraaortik LN daha yüksek doz.

PET+ LN yüksek doz

PET Adaptif RT

PET kılavuzluğunda brakiterapi

Tandem & OvoidTandem & Ovoidlerler

Tandem

Ovoid

TumorTumor

PET PET kılavuzluğunda kılavuzluğunda BraBrakiterapikiterapi

Hedef Tayini: Emniyet sınırı

MTVServiks

Mesane

MTVServiks

MTVMTVSSERVERVİKSİKS

Barsak

MTVServiks

Ekspirasyon İnspirasyon

Füzyon=ITVEntegre hacim

Füzyon ≈ PET

Tedavi Yanıt Değerlendirmesi & Takip

Cervix Ca E IIB

Servix kanseri PET yanıtına göre prognozGrigsby et al 2003 JCO

Servix kanseri PET yanıtıLin et al 2005 JCO

Tedavi öncesi

1. BRT öncesi

3. BRT sonrası

Hodgkin Hastası

• Tedavi: Kemoterapive tutulmuş alan RT

• ABVD x2 kür• PET’de küçülen LN ve tutulumda azalma.

• ABVD x2 kür• PET’de LN küçülmesi ve FDG tutulumu yok

Tam Yanıt!

Normal Doku Fonksiyonları

11C Metionin PET, tükrük bezi fonksiyonu

Problemler

PET görüntüleme

Tümör

Hasta Pozisyonu ve immobilizasyonu

Table top düz ve hastaya özel yatak

Hedef tayini problemler

Görüntüleme penceresi (BT’de dansite ayarları) hedef hacmi %50’ye kadar değiştiriyor.

SUV kullanımı ve hedef tayininde belirsizlikler var

Hedef Tayini

- Vizüel değerlendirme- Semikantitatif

değerlendirme

• Otomatik segmentasyon , yoğunluk seviyelerine göre belirlenmiştir Gerçek SUV değeri (>2.5) SUV’un yüzdesi

Hedef tayini problemlerGTV >2.5 gerçek SUV oto-konturlama

Küçük pozitif lenf nodları ? parsiyel volum etkisi

İyi differansiye tümörler ? düşük

intrensek SUV

Bazı inflamatuar olaylar ? >2.5 suv

Paulino AC & johnstone PA 2004

Tümör Konturlama Metodları (2000-2005) Erdi et al. (10) 40% threshold

Kiffer et al. (11) Visual interpretation

Mah et al. (13) 50% threshold

Vanuytsel et al. (14) Identification only

Nestle et al. (15) 50% threshold

Bradley et al. (9) 40% threshold

Deniaud-Alexandre et al. (19) 50% threshold

Giraud et al. (17) 40% threshold

Brianzoni et al. (21) 40% threshold

Ashamalla et al. (20) Visual interpretation

kırmızı GTV40 yeşil GTVbg

Hedef hacim Hareketleri

PET çekimi uzun ve serbest nefes alışlı Organ hareketleri » » » görüntü bulanıklaşması

yavaş BT ile daha iyi PET uyumu sağlanabilir » » » büyük GTV ?

- Akciğer Kanseri “Respiratory gated” görüntü elde edilmesi solunum siklusunun belirli bir fazında

görüntü

Hedef Hacim Hareketi

• Akciğer kanserinde solunuma bağlı tümörde SUV değişikliği

• SUV’da harekete bağlı değişkenlik %24

• SUV’un 40%ının referans alınması yetersiz

SONUÇ Radyoterapide PET

Radyoterapide çok önemli potansiyel kullanımı var Radyoterapi planlamasında doğru hedef tayini,

standardizasyona yardımcı. Evrelemeyi, tedavi seçimini, tedavi planını ve

takibini değiştirmiştir. Radyasyon onkolojisi & Nükleer Tıp kooperasyonu Limitasyonlar ve bilinmeyenler

SONUÇ

PET-BT İLE RADYOTERAPİ PLANLAMASI

? SAĞKALIM HASTALIKSIZ SAĞKALIM LOKAL BÖLGESEL KONTROL Toksisite QoL

TEŞEKKÜRLER

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com