RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER … · Les professionnels de l'établissement de santé sont sensibilisés à la réflexion éthique. En grande partie Les questions

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI

Bp186 avenue lavoisier Bp 184 - 84106 - Orange

SEPTEMBRE 2013

SOMMAIRE

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

3

56789

1011123577

103104176195295312

319

CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI / 840000483 / SEPTEMBRE 2013 2

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER LOUIS GIORGI

Bp186 avenue lavoisier Bp 18484106 Orange VAUCLUSE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.:

Activités principales.:

Activités de soins soumises àautorisation.:

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Regroupement/Fusion.:

Arrêt et fermeture d'activité.:

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 154 6 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 24 0 0

Soins de longue durée 60 0 0

Public


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateursgénéralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

1. Les décisions par critères du manuel


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au

sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche

interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

En grande partie

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Partiellement

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Non

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Le développement des EPP est un des 4 axes de la politiquequalité de l'établissement. Le programme d'action qualité-sécuritédes soins comprend une partie consacrée aux EPP.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La concertation sur la stratégie EPP se fait lors des réunions d'ungroupe comprenant la directrice qualité, le cadre en charge de laqualité et de la sécurité des soins, un médecin récemment nommépar le directeur et des référents de chaque pôle. Ce groupe seréunit tous les 2 mois.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et responsabilités sont définies pour organiser ledéveloppement de l'EPP par un organigramme et les fiches deposte de la directrice qualité et du référent médical EPP.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Le groupe EPP a été formé par un intervenant extérieur. Il est encharge de la formation du personnel de l'établissement.

Cotation B


Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Un tableau de bord résumant l'état d'avancement des EPP estréalisé par le groupe EPP. Il est présenté aux instances.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissementen matière de développement de l'EPP lors des réunions decadres et par l'intermédiaire du journal de l'hôpital. Cependant, ledispositif d'information n'est pas structuré.


Partiellement

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement suit l'état d'avancement des démarches d'EPP lorsdes réunions du directoire, de la CME et de la commission dessoins infirmiers. Cependant, la reddition des comptes, formalisée,porte sur l'état d'avancement des démarches et pas sur les actionsd'amélioration.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement des EPP contenue dans leprogramme qualité et sécurité de l'établissement est réévaluéedans le cadre du PAQ. Cependant, elle ne porte pas surl’ensemble des mesures d'amélioration.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Partiellement

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Partiellement

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Partiellement

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Partiellement

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Non

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

En grande partie

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.

L'établissement donne une information à chaque nouvel arrivantau cours de la procédure de recrutement. A son arrivée dansl'établissement, le nouvel arrivant reçoit un livret d'accueil dont lecontenu est actualisé. L'établissement a décidé en 2011d'organiser une journée d'accueil pour les nouveaux arrivants.Cela n'a donné lieu, à ce jour, qu'à une seule journée d'accueil, àlaquelle a participé une vingtaine d'agents. L'intégration desnouveaux arrivants dans les secteurs d'activité auxquels ils sontaffectés s’effectue sous forme d'un tutorat, le plus souventorganisé de façon informelle, même s'il existe une procédureformalisée au service des urgences.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Non

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Non

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Partiellement

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Non

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Oui

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 heures/24 et7 jours/7 est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 heures/24 et 7 jours/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


En grande partie

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


En grande partie

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




En grande partie

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Partiellement

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Une note de cadrage reprend :- la politique qualité et gestion des risques ;- l'architecture du dispositif qualité ;- les attributions et responsabilités des personnes concernées.Le projet d'établissement intègre quatre orientations qualité etgestion des risques. Le programme qualité décline ces orientationspar thème. Un tableau récapitulatif les recense. Elles sontclassées par domaine. Les pilotes sont désignés. Des échéancessont fixées. Des indicateurs de suivi sont en place. Les actionsdéveloppées concernent soit des prises en charge transversales(douleur, identitovigilance), soit des secteurs d'activité(pharmacie).

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme qualité tient compte des recommandations de lacertification, des résultats IPAQSS, du programme qualité duCPOM et de la CRU.Il s'enrichit :- du plan d'action issu de l'analyse des déclarations desévènements indésirables ;

Cotation B


Oui

- des constats et des propositions d'amélioration des sous-commissions de la CME, de la COMEDIMS, du CLUD ;- du bilan du CLIN.

Non

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

La direction a une information sur le nombre de médecinsaccrédités, mais ne récupère pas les événements porteurs derisque pour les inclure dans le programme qualité.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme détaillé a été présenté en début d'année à la CME,au directoire, au conseil de surveillance et au CTE. Lors de laréunion de CSIRMT en mars 2011, le projet d'établissement a étéprésenté, notamment le projet qualité.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

La construction du programme qualité est basée sur des objectifstransversaux. Des représentants des différents pôles participent àces travaux. Un responsable est nommé pour chaque granddomaine qui comprend un certain nombre d'actions. Pour chaqueaction, un responsable est désigné. Des référents sont identifiésdans les structures et font le relais pour la réalisation des objectifs.Le programme comprend une date de début de l'initialisation del'action et une date prévisionnelle de fin. Une date de bilanintermédiaire est prévue.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le programme qualité établi en juin 2011 a été évalué au mois denovembre 2011. La cellule qualité organise des réunions avec lesdifférents responsables des objectifs du plan qualité. Un bilan estréalisé. Le déroulement du plan est réajusté si besoin. L'analysede la situation du programme qualité en novembre 2011 met enévidence des écarts dans son exécution. Les dates prévues pourl'atteinte des objectifs ne nécessitent pas pour le moment de lesréajuster. Les objectifs étant principalement transversaux, lespoints d'avancement sont réalisés par la cellule qualité.


En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'avancement du programme qualité est évalué annuellement parle service qualité. Un tableau de suivi des indicateurs qualité etdes cibles à atteindre est en place. Il reprend les exigencesréglementaires pour l'établissement ainsi que des indicateurspropres à chaque pôle et chaque structure. Les contrats de pôleindiqueront plus précisément ce qui est attendu par la direction etintégreront les objectifs propres au pôle. Pour le moment, un seulpôle s'y est engagé.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le bilan de la réalisation des objectifs est présenté plusieurs foispar an aux instances par la direction qualité. A l'heure actuelle, lesbilans sont réalisés par les groupes de travail qualité par thème.Cependant, la déclinaison du PAQ est en cours de réalisation. Unseul contrat de pôle vient d'être signé.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Partiellement

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Partiellement

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Partiellement

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

En grande partie

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

En grande partie

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une charte de la fiche et une procédurede signalement des événements indésirables (EI). Ellesreprennent la définition d'un événement indésirable, qui peutdéclarer et où déposer le formulaire de déclaration. Le supportprévoit l'indication de la gravité. Le support informatique a été misen place en janvier 2011, avec la possibilité d'utiliser en parallèlele support papier, afin que les utilisateurs soient formés ets'habituent à l'outil. Cette période transitoire a été fixée à un an.Depuis janvier 2012, seul le support informatique est utilisé. Lesdifférents systèmes de déclaration sont coordonnés par la cellulequalité. Les fiches de déclaration d'événements indésirables, lesquestionnaires de satisfaction et les déclarations de vigilance sontorientés vers la direction qualité. Une procédure de "Traitementd'un événement indésirable déclaré", validée par le COVIRIS, esten place.


Cotation A


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Une présentation de la charte et des supports de déclaration d'unévénement indésirable a été faite aux cadres de l'établissement etaux instances. La présentation des supports est relayée par lescadres au personnel des services. Il y a des enregistrements de lacommunication aux cadres. Un programme de formation à lagestion des risques, au signalement des événements indésirableset à leur traitement, a été délivré aux professionnels (2012-2013).Un support de formation a été élaboré.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les membres de la direction qualité ont été formés à lahiérarchisation et à l'analyse des causes profondes.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Un traitement des déclarations est réalisé à la Direction qualité. Unaccusé de réception est fait au déclarant. La déclaration estenvoyée au responsable du service concerné. Les déclarationssont classées par thème, par gravité et par domaine. Desproblématiques sont formulées et des actions correctivesproposées. L'ensemble du travail est présenté à la cellule desrisques. Une analyse profonde de ces événements indésirablesgraves est réalisée, notamment en RMM et en CREX. Le cadrecoordonnateur qualité pilote les analyses des causes profondesdes événements indésirables graves ou récurrents avec lesacteurs concernés. Le processus de hiérarchisation est précisédans la procédure de traitement.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Le bilan des déclarations des 7 premiers mois de l'année a étéanalysé. Des actions correctives sont proposées sur lefonctionnement et l’appropriation de la déclaration par lesprofessionnels. Un rapport d'analyse est produit et décrit lesactions pour chaque EI grave ou récurrent. Un tableau de bord degestion des EI présente les résultats des analyses, les actionscorrectives et leur suivi. Celui-ci est présenté en COVIRIS.


Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Des analyses de causes se retrouvent dans un certain nombred'EPP. L'analyses des causes profondes, suite au signalementd'un EI récurrent, donne lieu à la formalisation et à la mise enœuvre d'actions correctives. Le tableau de bord des EI en assurela traçabilité avec indicateurs de suivi. Une présentation est faiteen Directoire.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Des actions correctives se retrouvent dans le plan d'action qualitégénéral de l'établissement. Un tableau de suivi des EI et desactions mises en œuvre est élaboré.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


En grande partie

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

En grande partie

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Non

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations. La personne chargée des relationsavec les usagers est identifiée : il s'agit de la responsable qualité.Toutes les plaintes et réclamations sont colligées dans un classeurunique. Il existe une procédure interne de gestion des plaintes etdes réclamations. La composition et les règles de fonctionnementde la CRU sont conformes aux dispositions de la réglementation.Le dispositif d'information des usagers comprend les modalités dedépôt d'une plainte ou d'une réclamation, les personnes àcontacter, les missions de la CRU et l'existence d'un processus demédiation.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

L'établissement met en place un dispositif d'échanged'informations entre le recueil des plaintes et des réclamations etl'enregistrement des événements indésirables. Les liens sontformalisés entre les acteurs impliqués, la personne chargée desrelations avec les usagers étant la même que celle qui reçoit ettraite les événements indésirables.

Cotation A



Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

L'établissement applique sa procédure interne de gestions desplaintes et des réclamations. Les professionnels concernés sontassociés à la réponse donnée au plaignant, comme,éventuellement, à l'élaboration et la mise en œuvre d'actionscorrectives.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

L'établissement informe le plaignant sur le traitement de sa plainteou de sa réclamation, en lui rappelant les modalités du dispositifde médiation.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Toutes les plaintes et réclamations sont accessibles aux membresde la CRU. Leur analyse quantitative et qualitative est réalisée enlien avec la CRU. Le bilan des plaintes et des réclamations estintégré au rapport de la CRU. Cette analyse et ce bilan donnentlieu à des propositions d’amélioration, qui sont intégrées auprogramme d'amélioration de la qualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Partiellement

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

En grande partie

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



En grande partie


Le service a réalisé une évaluation des pratiques professionnellesur le thème de la maltraitance. 75 % du personnel est formé à labientraitance et l'humanitude. Des sujets de réflexion sur labientraitance sont abordés en réunions de service. Les actionsmenées ne sont pas toutes tracées.



Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA


Aucun enfant hospitalisé en SSR


Oui


En grande partie


Cotation B



Non


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA



Oui


Oui


Cotation B



Non


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Les projets de prise en charge identifient les conditions visant àpréserver les libertés individuelles particulièrement dans lesservices de médecine et le service de soins continus. Cettepratique est moins régulière dans les autres secteurs d'activité.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).

L'identification des situations nécessitant une restriction de libertéest effectuée par les secteurs d'activité, mais ne fait pas l'objetd'une formalisation dans des projets des secteurs d'activité.


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

La réflexion bénéfice-risque et la recherche du consentement dupatient ou de son entourage concernant les restrictions de libertéfont l'objet d'une concertation de l'équipe soignante. Cette réflexionn'est pas régulièrement formalisée dans un projet de soinspersonnalisé.

Partiellement

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite. Cependant, la périodicité des évaluations n'est pas définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Le respect des bonnes pratiques en matière de préservation deslibertés individuelles et de restriction de liberté ne fait pas l'objetd'une évaluation globale à périodicité définie, en lien avec lesinstances et structures concernées. Toutefois, les pratiques de lacontention ont fait l'objet d'une action d'EPP. Ses résultats et lesactions d'amélioration retenues ont été présentés auxresponsables du secteur d'activité, mais pas à l'ensemble desinstances.

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

Il n'existe pas d'actions d'amélioration concernant une politiqueglobale de préservation des libertés individuelles et de gestion desmesures de contention. Toutefois, suite à l'EPP sur la mise enœuvre des mesures de contention, une action d'amélioration a étéretenue, préconisant notamment une réévaluation quotidienne dela prescription de contention.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


En grande partie


L'identification des situations nécessitant une restriction de libertéest effectuée, mais ne fait pas l'objet d'une formalisation dans desprojets du secteur d'activité.


Cotation B


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite. Cependant, la périodicité des évaluations n'est pas définie.


Partiellement



Partiellement


Il n'existe pas d'actions d'amélioration concernant une politiqueglobale de préservation des libertés individuelles et de gestion desmesures de contention. Toutefois, suite à l'EPP sur la mise enœuvre des mesures de contention, une action d'amélioration a étéretenue, préconisant notamment une réévaluation quotidienne dela prescription de contention.



Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


En grande partie


L'identification des situations nécessitant une restriction de libertéest effectuée, mais ne fait pas l'objet de formalisation dans desprojets du secteur d'activité.


Cotation B


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleécrite. Cependant, la périodicité de l'évaluation n'est pas définie.


Partiellement



Partiellement


Il n'existe pas d'actions d'amélioration concernant une politiqueglobale de préservation des libertés individuelles et de gestion desmesures de contention. Toutefois, à la suite de l'EPP réalisée surla mise en œuvre des mesures de contention, une actiond'amélioration a été retenue, préconisant notamment uneréévaluation quotidienne de la prescription de contention.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Partiellement

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Oui

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


Oui



Partiellement


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

La démarche d'information du patient en cas de dommage lié auxsoins n'a pas été évaluée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Non





Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Non




Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Le CLUD a défini une politique de la prise en charge de la douleur.Des objectifs douleur sont intégrés dans le programme qualité del'hôpital. Les prises en charge de la douleur sont définies dans lessecteurs d'activité. Des protocoles adaptés sont à disposition desprofessionnels en format papier ou sur l'intranet. Un 0.5 ETPd'infirmière est mis à disposition du CLUD. Des référents ont étédésignés par structure. Leur fiche de poste est rédigée. Lastratégie de la prise en charge de la douleur est initiée par leCLUD. La présidence a été renouvelée en cours d'année. Leprésident de la CME est membre de la commission. Tous lessecteurs d'activité sont représentés. La politique est diffusée auxsecteurs d'activité. Des actions de sensibilisation sont menées.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles antalgiques médicamenteux ont été élaborés etréactualisés. Le président du CLUD (médecin anesthésiste, DUdouleur) veille à la rédaction de ceux qui concernent le courtséjour. Le médecin gériatre responsable du SSR (DU douleur) estchargé de ceux des secteurs SSR, SLD et soins palliatifs. Unprotocole d'appel des médecins douleur pour la

Cotation B


Oui

prise en charge compliquée à gérer est diffusé. Des protocolesdouleurs médicaux, préopératoires et postopératoires sontélaborés. Les médecins référents des pôles douleur, membre duCLUD, participent à l'élaboration et la rédaction des protocolesantalgiques. Ces protocoles sont diffusés sur papier et intranet.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Le président du CLUD a identifié avec son équipe de référents lesbesoins en formation du personnel de soins. Un programme a étébâti. Les listes des personnes présentes sont archivées. Leprogramme de formation 2012 prévoit de former deux infirmières àla prise en charge de la douleur, l'une pour les douleurspostopératoires, l'autre à la douleur en général. Le président duCLUD intervient dans les services pour former et informer lesprofessionnels à la prise en charge de la douleur. Des comptes-rendus sont rédigés et les listes des personnes présentesarchivées.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'éducation à la santé dans le cadre de la prise en charge de ladouleur est déployée dans tous les secteurs d’activité par lesmédecins et le personnel de soins, notamment les référentsdouleur. Les informations sont données en consultationpréanesthésique et dans les services pour l'utilisation des pompesPCA. Des outils de mesure de la douleur ont été mis en place.L'information est donnée dans le livret d'accueil. Des consultationsdouleur sont en place.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 30 % avec un intervalle de confiance à95 % =(20 % - 40 %) pour la campagne 2010.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une enquête un jour donné, à l'insu du personnel, concernantl'ensemble des patients présents et le traitement de prise encharge de la douleur deux heures après son administration, a étémenée en juillet 2011. Cette enquête met en évidence le suivi etles réajustements des traitements de la douleur, tracés dans ledossier du patient. Les résultats


En grande partie

de l'enquête montrent une nette progression, mais les résultatsrestent en deçà des attentes nationales. Une enquête similaire aété menée au service des urgences, sur une période de trois jours.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les besoins en moyens pour recueillir l'appréciation du patient sursa douleur ont été identifiés. Des outils ont été mis en place :échelle visuelle analogique (EVA), évaluation comportementale dela douleur chez la personne âgée (ECPA), Algoplus pour lespersonnes âgées qui ont des difficultés pour communiquer etl'échelle numérique (ENC). Le CLUD et ses référents douleur lesont mis en place et ont formé les professionnels à l'utilisation deces outils de mesure adaptés aux patients.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Un effort d'information auprès des personnels est mené. Desformations, sous l'égide du CLUD ont eu lieu. Une enquête un jourdonné, à l'insu des soignants a eu lieu en Juillet 2011 pourmesurer l'appropriation des outils de mesure de la douleur mis àdisposition des professionnels. Les référents dans les structuresde soins veillent à leur utilisation. Des contrôles dossiers sont faitspar les cadres de santé.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il met en œuvre d'autres modalités d'évaluation. Uneenquête un jour donné a eu lieu en juillet 2011. Tous les dossiersdes patients présents ont été étudiés selon les critèresd'évaluation IPAQSS. Le score enregistré dépasse les 60 %.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des évaluations de l'utilisation des supports de mesurede la douleur et de la traçabilité, le CLUD a mené une informationauprès des professionnels et des cadres de santé. Desrecommandations ont été faites. Le plan d'action va être enrichides actions à mener.


Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement est inscrit dans le réseau palliatif (Avignon,Vaison) et dans le réseau inter-ouest PACA, et participe auxcongrès sur la douleur. Les protocoles de prise en charge de ladouleur sont diffusés et communs aux urgences d'Orange, Vaisonet Valréas.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui


Le CLUD a défini une politique de la prise en charge de la douleur.Des objectifs douleur sont intégrés dans le programme qualité del'hôpital. Les prises en charge de la douleur sont définies dans lessecteurs d'activité. Des protocoles adaptés sont à disposition desprofessionnels en format papier ou sur l'intranet. Un 0.5 ETPd'infirmière est mis à disposition du CLUD. Des référents ont étédésignés par structure. Leur fiche de poste est rédigée. Lastratégie de la prise en charge de la douleur est initiée par leCLUD. La présidence a été renouvelée en cours d'année. Leprésident de la CME est membre de la commission. Tous lessecteurs d'activité sont représentés. La politique est diffusée dansles secteurs d'activité. Des actions de sensibilisation sont menées.

Oui


Des protocoles antalgiques médicamenteux ont été élaborés etréactualisés. Le président du CLUD (médecin anesthésiste, DUdouleur) veille à la rédaction des protocoles relatifs au courtséjour. Le médecin gériatre responsable du SSR (DU douleur) estchargé de ceux relatifs au SSR, au SLD et aux soins palliatifs. Unprotocole d'appel des médecins douleur

Cotation B


Oui

pour la prise en charge compliquée à gérer est diffusé. Desprotocoles douleur médicaux, préopératoires et postopératoiressont élaborés. Les médecins référents des pôles douleur, membredu CLUD, participent à l'élaboration et à la rédaction desprotocoles antalgiques. Ces protocoles sont diffusés sur papier etintranet.


Oui



Oui


L'éducation à la santé dans le cadre de la prise en charge de ladouleur est déployée dans tous les secteurs d’activité par lesmédecins et le personnel de soins, notamment les référentsdouleur. Les informations sont données en consultationpréanesthésique et dans les services pour l'utilisation des pompesPCA. Des outils de mesure de la douleur ont été mis en place.L'information est donnée dans le livret d'accueil. Des consultationsdouleur sont en place.

Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 16 % avec un intervalle de confiance à95 % = (8 % - 24 %) pour la campagne 2010.

En grande partie


Une enquête un jour donné, à l'insu du personnel, concernantl'ensemble des patients présents et le traitement de prise encharge de la douleur deux heures après son administration, a étémenée en juillet 2011. Cette enquête met en évidence le suivi etles réajustements des traitements de la douleur, tracés dans ledossier du patient. Les résultats


En grande partie

de l'enquête montrent une nette progression, mais les résultatsrestent en deçà des attentes nationales.

Oui




Oui


Un effort d'information auprès des personnels est mené. Desformations sous l'égide du CLUD ont eu lieu. Une enquête un jourdonné, à l'insu des soignants, a eu lieu en juillet 2011 pourmesurer l'appropriation des outils de mesure de la douleur mis àdisposition des professionnels. Les référents veillent à leurutilisation dans les structures de soins. Des contrôles de dossierssont faits par les cadres de santé.

Oui


L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il met en œuvre d'autres modalités d'évaluation. Uneenquête un jour donné a eu lieu en juillet 2011. Tous les dossiersdes patients présents ont été étudiés selon les critèresd'évaluation IPAQSS. Le score enregistré dépasse les 60 %.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des évaluations de l'utilisation des supports de mesurede la douleur et de la traçabilité, le CLUD a mené une informationauprès des professionnels et des cadres de santé. Desrecommandations ont été faites. Le plan d'action va être enrichides actions à mener.


Oui





Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui


Le CLUD a défini une politique de la prise en charge de la douleur.Des objectifs douleur sont intégrés dans le programme qualité del'hôpital. Les prises en charge de la douleur sont définies dans lessecteurs d'activité. Des protocoles adaptés sont à disposition desprofessionnels en format papier ou sur l'intranet. Un 0.5 ETPd'infirmière est mis à disposition du CLUD. Des référents ont étédésignés par structure. Leur fiche de poste est rédigée. Lastratégie de la prise en charge de la douleur est initiée par leCLUD. La présidence a été renouvelée en cours d'année. Leprésident de la CME est membre de la commission. Tous lessecteurs d'activité sont représentés. La politique est diffusée auxsecteurs d'activité. Des actions de sensibilisation sont menées.

Oui


Des protocoles antalgiques médicamenteux ont été élaborés etréactualisés. Le président du CLUD (médecin anesthésiste, DUdouleur) veille à la rédaction de ceux qui concernent le courtséjour. Le médecin gériatre responsable du SSR (DU douleur) estchargé de ceux des secteurs SSR, SLD et soins palliatifs. Unprotocole d'appel des médecins douleur pour la

Cotation B


Oui

prise en charge compliquée à gérer est diffusé. Des protocolesdouleurs médicaux, préopératoires et postopératoires sontélaborés. Les médecins référents des pôles douleur, membre duCLUD, participent à l'élaboration et la rédaction des protocolesantalgiques. Ces protocoles sont diffusés sur papier et intranet.


Oui



Oui


L'éducation des patients dans le cadre de la prise en charge de ladouleur est déployée dans tous les secteurs d’activité par lesmédecins et le personnel de soins, et notamment les référentsdouleur. Des outils de mesure de la douleur sont en place.L'information est donnée dans le livret d'accueil. Des consultationspour la douleur sont en place.

Partiellement


Une évaluation sur la traçabilité de la douleur dans les dossiersdes patients fait apparaître un score très faible de cette mesure.

En grande partie


Une enquête un jour donné, à l'insu du personnel, concernantl'ensemble des patients présents et le traitement de prise encharge de la douleur deux heures après son administration a étémenée en juillet 2011. Cette enquête met en évidence le suivi etles réajustements des traitements pour la douleur, tracés dans ledossier du patient. Les résultats de l'enquête montrent une netteprogression, mais les résultats restent en deçà des attentesnationales.


Oui




Oui


Un effort d'information des personnels est mené. Des formationsont eu lieu, sous l'égide du CLUD. Une enquête un jour donné, àl'insu des soignants, a eu lieu en juillet 2011 pour mesurerl'appropriation des outils de mesure de la douleur mis à dispositiondes professionnels. Les référents veillent à leur utilisation dans lesstructures de soins. Des contrôles de dossiers sont faits par lescadres de santé.

Partiellement


Une enquête un jour donné a eu lieu en juillet 2011. Tous lesdossiers des patients présents ont été étudiés selon les critèresd'évaluation IPAQSS. Le résultat obtenu est faible notamment parl'absence d'enregistrement.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des ces évaluations de l'utilisation des supports demesure et de la traçabilité, le CLUD a mené une informationauprès des professionnels et cadres de santé. Desrecommandations ont été faites. Le plan d'action sera enrichi desactions à mener.

Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'établissement a défini une organisation pour la prise en chargedes patients en fin de vie reposant sur l'existence de 5 litsidentifiés, l'intervention de l'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine,des référents en soins palliatifs nommés très récemment et laparticipation d'une équipe de bénévoles. Une procédure de priseen charge des patients en fin de vie précise les modalitésd'intervention des divers acteurs et d'organisation de la prise encharge des patients. Les indicateurs relatifs au suivi de cettefonction ne sont pas définis.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement dispose d'une procédure d'information et derecueil des directives anticipées visant à recueillir et inscrire dansle dossier du patient l'identité de la personne de confiance qu'il adésignée (le cas échéant). L'inscription des volontés du patientrelatives aux traitements et autres soins qui pourraient lui êtredélivrés en fin de vie est guidée par une fiche intitulée "Mesdirectives anticipées spécifiques" qui permet au patient d'inscrireses choix.

Cotation B


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

L'information des patients sur leur droit d'accepter ou de refuserdes traitements de maintien en vie et leur droit d'établir desdirectives anticipées est réalisée par le livret d'accueil quicomporte une rubrique relative à ce sujet. Par ailleurs, l'informationest accompagnée au sein de l'unité clinique par un médecin quiexplicite la fiche "Mes directives anticipées spécifiques" et sonmode d'utilisation.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les secteurs d'activité concernés définissent et mettent en œuvredes projets de prise en charge adaptés à la situation des patients,qui reposent notamment sur une démarche de projet personnaliséde soins (support spécifique du dossier du patient) favorisant uneréévaluation régulière des stratégies de soins envisagées enfonction de l'évolution de la maladie. Un dispositif de soutien etd'accompagnement des proches repose sur l'intervention del'EMSP du CH de Vaison-la-Romaine et de l'équipe desbénévoles. Des réunions multiprofessionnelles (staffs soinspalliatifs) se déroulent tous les vendredis après-midi pour évaluerla prise en charge des patients.

Partiellement

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

La démarche palliative est un axe prioritaire dans le plan deformation du personnel non médical pour 2010, non reporté sur2011. Un médecin a suivi et validé deux formations universitairesrelatives à la prise en charge palliative et la prise en charge de ladouleur. 15 agents ont été formés en 2010.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions multiprofessionnelles visent à :- réévaluer régulièrement les stratégies de soins mises en placepour les personnes atteintes de pathologies graves, évolutives etpotentiellement incurables ;- inscrire les prises de décision dans un cadre collégial ;- assurer la compréhension par tous des enjeux et objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle à une stratégie curative.


Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les professionnels bénéficient d'actions de soutien de la part del'EMSP et de psychologues de l'établissement. Par ailleurs, latenue de staffs pluriprofessionnels permet d'évoquer les situationset les prises en charge difficiles.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Le travail mené dans le cadre de la mise en place des directivesanticipées a favorisé l'information des professionnels sur les droitsdes patients et la fin de vie.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et des bénévoles. Les services ont organisé lacollaboration avec les bénévoles qui participent au premier tempsdes staffs soins palliatifs du vendredi après-midi. Ils disposentaussi d'un classeur de transmission avec les équipes, relatif ausuivi des patients. Si les patients le souhaitent, le soutien desbénévoles est effectif.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

L'établissement a identifié les structures concernées par la priseen charge des patients dont l'état de santé nécessite la mise enœuvre d'une démarche palliative. Une évaluation a été conduitesur la prise en charge de la douleur physique et psychologique.Cependant, le dispositif d'évaluation sur le champ de la prise encharge en fin de vie n'est pas structuré avec une personneréférente identifiée, une périodicité de l'évaluation précisée et desméthodes d'évaluation arrêtées. La concertation avec lesinstances concernées n'est pas organisée.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein des secteurs de médecine, chirurgie, SSR et SLD, confrontésaux décisions de poursuite, de limitation ou d'arrêt des traitementscuratifs ou de suppléance vitale. La réflexion comporte unedimension multiprofessionnelle et pluridisciplinaire. Un supportspécifique a été élaboré permettant de tracer les choix du patientet ceux des équipes afin de faciliter la prise de décision.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Pour chaque cas de réflexion menée, des actions d'améliorationsont mises en œuvre.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie



Oui



Cotation B


Oui


L'information des patients sur leur droit d'accepter ou de refuserdes traitements de maintien en vie et leur droit d'établir desdirectives anticipées est réalisée par le livret d'accueil quicomporte une rubrique relative à ce sujet. Par ailleurs, l'informationest accompagnée au sein de l'unité clinique par un médecin quiexplicite la fiche "Mes directives anticipées spécifiques" et sonmode d'utilisation.


Oui



Partiellement


La démarche palliative est un axe prioritaire dans le plan deformation du personnel non médical pour 2010 non reporté sur2011. Un médecin a suivi et validé deux formations universitairesrelatives à la prise en charge palliative et la prise en charge de ladouleur. 15 agents ont été formés en 2010.

Oui


Des réunions multiprofessionnelles visent à :- réévaluer régulièrement les stratégies de soins mises en placepour les personnes atteintes de pathologies graves, évolutives etpotentiellement incurables ;- inscrire les prises de décision dans un cadre collégial ;- assurer la compréhension par tous des enjeux et des objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle à une stratégie curative.


Oui


Les professionnels bénéficient d'actions de soutien de la part del'EMSP et de psychologues de l'établissement. Par ailleurs, latenue de staffs pluriprofessionnels permet d'évoquer les situationset prises en charge difficiles.

Oui



Oui


L'établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et des bénévoles. Les services ont organisé lacollaboration avec les bénévoles qui participent au premier tempsdes staffs soins palliatifs du vendredi après-midi. Ils disposentaussi d'un classeur de transmission avec les équipes, relatif ausuivi des patients. Si les patients le souhaitent, le soutien desbénévoles est effectif.


En grande partie



Oui




Oui




Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie



Oui



Cotation B


Oui


L'information des patients sur leur droit d'accepter ou refuser destraitements de maintien en vie et leur droit d'établir des directivesanticipées est réalisée par le livret d'accueil qui comporte unerubrique relative à ce sujet. Par ailleurs, l'information estaccompagnée au sein de l'unité clinique par un médecin quiexplicite la fiche "Mes directives anticipées spécifiques" et sonmode d'utilisation.


Oui



Partiellement


La démarche palliative est un axe prioritaire dans le plan deformation du personnel non médical pour 2010 non reporté sur2011. Un médecin a suivi et validé deux formations universitairesrelatives à la prise en charge palliative et la prise en charge de ladouleur. 15 agents ont été formés en 2010.

Oui


Des réunions multiprofessionnelles visent à :- réévaluer régulièrement les stratégies de soins mises en placepour les personnes atteintes de pathologies graves, évolutives etpotentiellement incurables ;- inscrire les prises de décision dans un cadre collégial ;- assurer la compréhension par tous des enjeux et objectifspoursuivis par la mise en place d'une démarche palliative, ensubstitution ou en parallèle à une stratégie curative.


Oui


Les professionnels bénéficient d'actions de soutien de la part del'EMSP et de psychologues de l'établissement. Par ailleurs, latenue de staffs pluriprofessionnels permet d'évoquer les situationset prises en charge difficiles.

Oui



Oui


L'établissement a formalisé les conditions d'intervention desassociations et bénévoles. Les services ont organisé lacollaboration avec les bénévoles qui participent au premier tempsdes staffs soins palliatifs du vendredi après-midi. Ils disposentaussi d'un classeur de transmission avec les équipes, relatif ausuivi des patients. Si les patients le souhaitent, le soutien desbénévoles est effectif.


En grande partie



Oui




Oui



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement a élaboré un guide général de gestion du dossierdu patient qui comporte les procédures relatives à la gestion dudossier par secteur. Les règles de tenue du dossier sontaccessibles aux professionnels sur le site intranet et dans desclasseurs de protocoles des unités. Le processus d'informationdes professionnels relatif aux règles de tenue du dossier n'est passtructuré ni organisé. Il repose sur la transmission oraled'informations lors de la prise de poste pour les nouveaux agents.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Un guide méthodologique de gestion du dossier du patientcomprend les règles d'accès au dossier. Ces règles sont définiespour les professionnels extérieurs à l'établissement. Les règles decirculation du dossier dans l'établissement sont prises enconsidération. Les règles de tenue du dossier sont accessiblesaux professionnels sur le site intranet et dans des classeurs deprotocoles des unités.


Cotation B


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossier dupatient » et de sa valeur de 56 % avec un intervalle de confiance à95 % = [52 % – 60 %] pour la campagne 2010.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Le guide de gestion du dossier du patient élaboré parl'établissement formalise les modalités de communication dudossier entre les professionnels au sein du CH d'Orange ainsiqu'avec les correspondants externes. Les modalités sont définiesconformément au code de santé publique dont les articles sontinsérés dans le guide.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier du patient». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite aux résultats des audits menés courant 2011, les supportsdu dossier du patient ont été réajustés afin de faciliter la saisie desinformations et d'en supprimer les redondances. Par ailleurs, unnouveau support intitulé " projet de soins personnalisé" a été créépour améliorer la traçabilité de l'évaluation de l'état de santé initialet sa réévaluation.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie


L'établissement a élaboré un guide général de gestion du dossierdu patient qui comporte les procédures relatives à la gestion dudossier par secteur. Les règles de tenue du dossier sontaccessibles aux professionnels sur le site intranet et dans desclasseurs de protocoles des unités. Le processus d'informationdes professionnels relatif aux règles de tenue du dossier n'est passtructuré ni organisé. Il repose sur la transmission oraled'informations lors de la prise de poste pour les nouveaux agents.

Oui




Cotation B


Partiellement


Compte-tenu de la classe pour l’indicateur «Tenue du dossier dupatient» et de sa valeur de 42 avec un intervalle de confiance à95% = [40-45] pour la campagne 2010.

Oui




Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier du patient». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.

Oui


Suite aux résultats des audits menés courant 2011, les supportsdu dossier du patient ont été réajustés afin de faciliter la saisie desinformations et d'en supprimer les redondances. Par ailleurs, unnouveau support intitulé "Projet de soins personnalisé" a été créépour améliorer la traçabilité de l'évaluation de l'état de santé initialet sa réévaluation.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


En grande partie


L'établissement a élaboré un guide général de gestion du dossierdu patient qui comporte les procédures relatives à la gestion dudossier du patient par secteur. Les règles de tenue du dossier sontaccessibles aux professionnels sur le site intranet et dans desclasseurs de protocoles des unités. Le processus d'informationdes professionnels relatif aux règles de tenue du dossier n'est passtructuré ni organisé. Il repose sur la transmission oraled'informations lors de la prise de poste pour les nouveaux agents.

Oui




Cotation B


Oui


Le dossier du patient en soins de longue durée comporte desfiches permettant à chaque professionnel de tracer sesinterventions auprès du résident tant sur le plan de la démarchethérapeutique, de la surveillance que du relevé des événementslors de la prise en charge.

Oui




Partiellement


L’établissement a mis en œuvre des modalités d’évaluation.Cependant, le dispositif d'évaluation de la gestion du dossier dupatient en soins de longue durée n'est pas défini et structuré.Aucun indicateur n'a été défini.

Oui


Suite aux résultats des audits menés courant 2011, les supportsdu dossier du patient ont été réajustés afin de faciliter la saisie desinformations et d'en supprimer les redondances. Par ailleurs, unnouveau support intitulé "Projet de soins personnalisé" a été créépour améliorer la traçabilité de l'évaluation de l'état de santé initialet sa réévaluation.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossier dans desconditions conformes aux dispositions réglementaires. Undocument définit les modalités d'accès, pour les cas standard etpour les situations spécifiques, concernant, en particulier lesenfants et le droit d'accès des ayants droit, si le patient estdécédé.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a défini un processus d'information des patientssur les droits d'accès à leur dossier. Le dispositif d'information estdéployé dans l’ensemble des secteurs d'activité concernés : lessupports utilisés sont le livret d'accueil et l'affichage mural.

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Une procédure actualisée définit le circuit de traitement desdemandes et les responsabilités. Une évaluation réalisée en 2012met en évidence un respect des délais règlementaires pour lamajorité des demandes.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

La mesure du délai entre la réception de la demande du patient etle moment où la copie de son dossier est prête à lui être adresséea donné lieu à une mesure d'amélioration, sous forme de larévision du traitement de la demande. La coordination et le suivide cette action d'amélioration ont été mis en œuvre de façonstructurée. Le médecin du DIM en a été chargé. Il a défini un pland'action (révision de la procédure) et mis en place un indicateur desuivi : le délai de préparation de la copie du dossier, à partir de laréception de la demande du patient.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée des données relatives à l'accès du patient àson dossier : le nombre de demandes traitées et les mesuresd'amélioration. Les délais de transmission des dossiers auxpatients sont communiqués à la CRU et figurent dans le bilanannuel.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


En grande partie




Cotation A


Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


En grande partie




Cotation A


Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'organisation destinée à garantir la fiabilité de l'identification dupatient est formalisée dans une charte. Elle définit les objectifss'appliquant aux différents secteurs d'activité, décrit les processuset circuits en cohérence avec l'organisation de l'établissement etrepère les points critiques. Les acteurs et les ressources sontdéfinis : autorité de gestion d'identification du patient, celluled'identitovigilance, personne référente de l'identitovigilance. Ilexiste des outils d'analyse de fonctionnement de cette organisation(nombre de doublons repérés, par exemple). L'organisation prenden compte les situations particulières concernant les patients :identification provisoire, hospitalisation sous X, etc.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Des actions de formation sont organisées à l'attention desprincipaux acteurs concernés, dans les services administratifs, lesservices médicaux et médico-techniques.

Cotation B


Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Une procédure précise de vérification de l'identité est établie avecles personnes concernées. Elle est disponible, mise en œuvre etactualisée, si besoin.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure de vérification de l'identité est établie dans lessecteurs cliniques, avec les personnes concernées : elle estdisponible dans chaque secteur d'activité, mise en œuvre etactualisée. Elle est adaptée à la nature des actes diagnostiques etthérapeutiques. La vérification n'est pas tracée de façon régulièredans chacun des secteurs d'activité concernés.


Partiellement

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

L'évaluation organisée par l'établissement porte essentiellementsur le repérage et la fusion des doublons. En 2011, un auditinterne a été mis en œuvre pour observer les conditions de la prised'identité des patients aux différents points d'entrée del'établissement. Les résultats de cet audit, jugés satisfaisants,n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration. Toutefois, iln'existe pas de dispositif d'évaluation portant sur la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge,structuré, comprenant des objectifs précis, une personne référenteet une périodicité des évaluations. Les actions d'améliorationportent sur l'actualisation de la charte et des procéduresapplicables dans les secteurs d'activité.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Oui


Des actions de formation sont organisées à l'attention desprincipaux acteurs concernés, dans les services administratifs, lesservices médicaux et médico-techniques.

Cotation B


Oui



En grande partie




Partiellement





Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui




Oui


Des actions de formation sont organisées pour les principauxacteurs concernés, dans les services administratifs, les servicesmédicaux et médico-techniques.

Cotation B


Oui



En grande partie




Partiellement




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

NA

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.

/


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


NA


/


Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


NA



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


En grande partie

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

L'évaluation initiale de l'état de santé est tracée dans le dossier dupatient. Cependant, les antécédents, les facteurs de risque et lesconclusions de l'examen clinique initial ne sont pas toujoursprésents (résultats IPAQSS 2010 : seuls 54 % des dossiers depatients présentent un examen clinique d'entrée renseigné).

Oui

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Cotation B


Partiellement

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


/


Oui


Oui


Cotation B


Partiellement


En grande partie



En grande partie


Oui




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


/


Oui


Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Non


Non




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


En grande partie

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Partiellement

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Partiellement

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Non


La prise en charge des patients handicapés n'apparaît dans aucunaxe du projet de soins.


En grande partie


Des moyens pour la prise en charge des patients handicapés sontmis à disposition du personnel. Pour les malades handicapésphysiques, l'hôpital est doté de lits et de fauteuils à hauteurvariable par chambre, des mains courantes sont en place, desrehausseurs de WC sont disponibles ainsi que des soulève-malades. Toutefois, tous les cabinets de toilette ne permettent pasle passage de fauteuils roulants. En ce qui concerne lesmalvoyants, certains ascenseurs sont conformes et il n'existe pasde livret d'accueil en braille. Pour les patients sourds et muets, desplaquettes reprenant la gestuelle de communication sontdisponibles au service des urgences. Une liste de personnesressources existe dans les services. Il n'y a pas de démarcheformalisée pour la sensibilisation du personnel à

Cotation B



En grande partie

cette prise en charge spécifique.

Oui



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Partiellement

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 48 % avec un intervallede confiance à 95 % = [37 % - 58 %] pour la campagne 2010.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



En grande partie


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 32 % avec un intervallede confiance à 95 % = [21 % - 43 %] pour la campagne 2010.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation.

Partiellement




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Partiellement




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Non

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Partiellement

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Les situations sensibles sont discutées lors des staffs, enprésence de l'encadrement de soins et des professionnelsconcernés. Il n'y a pas de procédure spécifique qui définit laconduite à tenir dans de telles situations.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Non



Cotation B



Oui


Partiellement


Les situations sensibles sont discutées en staffs, en présence del'encadrement de soins et des professionnels concernés. Il n'y apas de procédure spécifique qui définit la conduite à tenir dans detelles situations.

Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Non



Cotation B



Oui


Partiellement


Les situations sensibles sont discutées en staffs, en présence del'encadrement de soins et des professionnels concernés. Il n'y apas de procédure spécifique qui définit la conduite à tenir dans detelles situations.

Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La sécurisation du circuit du médicament est un des 4 axes de lapolitique d'amélioration continue de la qualité de l'établissement.Un document traçant la politique du médicament et des DMS a étévalidé en CME. La politique prend en compte les actions de bonusage dans le cadre du CBUM et les décisions de certification.Des formations ont été réalisées sur le risque d'erreur, la traçabilitéet les responsabilités inhérentes aux erreurs. Cette politiquecomporte la définition d'une liste de médicaments à risques ainsique des populations potentiellement fragilisées lors d'unehospitalisation et les risques associés à chaque étape de la priseen charge.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation du dossier du patientcomprenant la prescription des médicaments et la traçabilité deleur administration, ainsi que la gestion de la pharmacie. Ledéploiement de ce projet à la pharmacie et dans les servicescliniques est planifié.

Cotation B


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

L'établissement a mis en place des outils d'aide à la prescriptionsous la forme d'un livret du médicament et d'un accès informatiqueau Vidal. Il a formalisé une procédure d'administration. Ces outilssont validés et accessibles aux professionnels.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsaux risques d'erreurs médicamenteuses ont été menées.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prescription, de l'administration et de lagestion de la pharmacie est en cours de déploiement (46% deslits en mars 2013).


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement suit les indicateurs IPAQSS et les indicateurs desuivi des objectifs du CBUM. L'établissement a mis en œuvre desaudits de pratique en lien avec l'OMIT PACA et des évaluationsinternes.

Partiellement

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

L'établissement a mis en place un système de recueil desévénements indésirables comprenant les erreursmédicamenteuses. Une sensibilisation importante desprofessionnels sur les erreurs médicamenteuses a été faite.Cependant, le nombre de déclarations d’erreurs médicamenteusesreste faible compte tenu de l'activité.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Pour les quelques erreurs signalées, des actions correctives sontmises en œuvre. Un CREX est en place et produit un tableau debord de suivi.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation A


Oui




Oui



Oui


L'informatisation est opérationnelle et couvre 100% desprescriptions en SSR.


Oui


L'établissement suit les indicateurs IPAQSS et les indicateurs desuivi des objectifs du CBUM. L'établissement a mis en œuvre desaudits de pratique en lien avec l'OMIT PACA et des évaluationsinternes.

Partiellement


L'établissement a mis en place un système de recueil desévénements indésirables comprenant les erreursmédicamenteuses. Une sensibilisation importante desprofessionnels sur les erreurs médicamenteuses a été faite.Cependant, le nombre de déclarations d’erreurs médicamenteusesreste faible compte tenu de l'activité.

En grande partie





Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation A


Oui




Oui



Oui


L'informatisation est opérationnelle et couvre 100% desprescriptions.


Oui


L'établissement suit les indicateurs IPAQSS, les indicateurs desuivi des objectifs du CBUM. L'établissement a mis en œuvre desaudits de pratique en lien avec l'OMIT PACA et des évaluationsinternes.

Partiellement


L'établissement a mis en place un système de recueil desévènements indésirables comprenant les erreursmédicamenteuses. Une sensibilisation importante desprofessionnels sur les erreurs médicamenteuses a été faite.Cependant, le nombre de déclarations d’erreurs médicamenteusesreste faible compte tenu de l'activité.

En grande partie





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a identifié la chimiothérapie anticancéreusecomme médicament à risque. Il existe un support papier unique deprescription et d'administration. Des supports de prescriptionspécifiques sont en place, informatiques pour les chimiothérapies,papier pour les autres médicaments.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L'établissement a mis en place une procédure de gestion destraitements personnels des patients qui prévoit represcription parle médecin, récupération, stockage et administration par l’IDE. Uneprocédure d'accueil du patient, synthétisée dans une affiche,rappelle les modalités de gestion du traitement personnel dupatient. Ce dernier est informé, par le Livret d'accueil et une affichedans sa chambre, de la nécessité d'informer les professionnels surles traitements suivis, de donner ses médicaments et de neprendre que ceux donnés pendant l'hospitalisation.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement a sécurisé la dispensation des médicaments avecl'acheminement des médicaments vers les unités dans unearmoire à pharmacie fermée à clé, l'information et les conseils auxutilisateurs et les réponses aux demandes

Cotation A


En grande partie

d'urgence avec une armoire informatisée et sécurisée. Ledéploiement de l'informatique est en cours et permet, à ce jour,l'analyse pharmaceutique pour 46% des prescriptions courantes.Elle est aussi possible pour les chimiothérapies, les antibiotiqueset les médicaments onéreux.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Un protocole d'administration des médicaments est diffusé. Desréférents en pharmacie sont désignés dans les unités. Le supportunique intègre la prescription et l'administration.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation» del’indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 66% pour lacampagne 2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un pland'action en lien avec ce résultat d'indicateur.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

La prescription nominative des chimiothérapies, des antibiotiquesprotégés et des molécules onéreuses rend possible une analysepharmaceutique. Le déploiement de l'informatisation permet deréaliser une analyse du traitement complet sur 46% des autresprescriptions. Il n'y a pas de délivrance nominative des autresmédicaments.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

//

Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les professionnels assurent une information des patients sur lemédicament. Une liste des médicaments à risques est formaliséeet une cartographie des risques liés au circuit du médicament esten cours d'élaboration. L'information du patient sur le bon usagedes médicaments est structurée et la traçabilité dans le dossier dupatient est assurée, soit dans le dossier informatisé, soit dans ledossier de soins papier.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

L'établissement a mis en place une procédure d'administration desmédicaments comprenant une traçabilité en temps réel. Lesprofessionnels utilisent le support unique prescription-administration pour assurer cette traçabilité.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Le circuit du médicament est évalué annuellement dans le cadredu CBUM. Une évaluation interne portant notamment surl'administration a été réalisée.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

L'établissement a respecté l'intégralité de ses engagements duCBUM en matière de poursuite de la politique du bon usage desproduits de santé. Cependant, il n'y a pas eu d'action sur lapertinence des prescriptions.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a réalisé une charte de prescription. Un supportunique de prescription et d'administration a été validé.

Oui



Oui


L'établissement a sécurisé la dispensation des médicaments avecl'acheminement des médicaments vers les unités dans unearmoire à pharmacie fermée à clé, l'information et les conseils auxutilisateurs et les réponses aux demandes d'urgence avec unearmoire informatisée et sécurisée.

Cotation A


Oui

L'informatisation est opérationnelle et permet de réaliser l'analysepharmaceutique pour 100% des prescriptions.

Oui




Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation» del’indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 70% pour lacampagne 2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un pland'action en lien avec le résultat de l'indicateur.

En grande partie


L'informatisation de la prescription (100% des lits) rend possibleune analyse pharmaceutique du traitement complet du patient.Cependant, il n'y a pas de délivrance nominative desmédicaments.

NA


//

Oui




Oui


L'établissement a mis en place une procédure d'administration desmédicaments comprenant une traçabilité en temps réel. Lesprofessionnels utilisent le support unique prescription-administration pour assurer cette traçabilité.


Oui


Le circuit du médicament est évalué annuellement dans le cadredu CBUM. Une évaluation interne portant notamment surl'administration a été réalisée. L’établissement a prévu de réaliserune évaluation intermédiaire de l’impact de son plan d’action dansl’attente de la prochaine campagne de recueil des indicateursnationaux.

En grande partie


L'établissement a respecté l'intégralité de ses engagements duCBUM en matière de poursuite de la politique du bon usage desproduits de santé. Cependant, il n'y a pas eu d'action sur lapertinence des prescriptions.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a réalisé une charte de prescription. Un supportunique de prescription et d'administration a été validé.

Oui



Oui


L'établissement a sécurisé la dispensation des médicaments avecl'acheminement des médicaments vers les unités dans unearmoire à pharmacie fermée à clé, l'information et les conseils auxutilisateurs et les réponses aux demandes d'urgence avec unearmoire informatisée et sécurisée.

Cotation A


Oui

L'informatisation est opérationnelle et permet de réaliser l'analysepharmaceutique pour 100% des prescriptions. La délivrancenominative des médicaments est en cours de déploiement sur cesecteur.

Oui




Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Une charte du prescripteur a été établie. Le support deprescription est réalisé sur informatique. La liste des médicamentsà risque est formalisée pour l'ensemble de l'établissement.

En grande partie


La prescription nominative rend possible une analysepharmaceutique pour tous les médicaments. La délivrancenominative des médicaments est en cours de mise en œuvre.

NA


//

Oui



Oui


L'établissement a mis en place une procédure d'administration desmédicaments comprenant une traçabilité en temps réel. Lesprofessionnels utilisent le support unique prescription-administration pour assurer


Oui

cette traçabilité.


Oui


Le circuit du médicament est évalué annuellement dans le cadredu CBUM. Une évaluation interne portant notamment surl'administration a été réalisée.

Oui


L'établissement a respecté l'intégralité de ses engagements duCBUM en matière de poursuite de la politique du bon usage desproduits de santé. Une EPP sur la pertinence des prescriptions esten cours.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


Partiellement


Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


Partiellement


Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


Oui

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Partiellement

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

L'établissement a identifié une offre de programmes d'éducationthérapeutique mis en place et une cartographie des programmesd'ETP autorisés par l'ARS dans le département et la région. Cesdonnées sont accessibles sur le site Internet.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

L'établissement a formalisé ses activités d'éducationthérapeutique. Un programme structuré pour la BPCO et un pourle diabète de type 2 ont été élaborés et a été validés par l'ARS.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.

L'établissement organise une coordination avec les professionnelsextra hospitalier et les réseaux. Une collaboration avec desassociations et des patients experts est en place.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre de

Cotation B


Oui

programme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

En 2011, un cadre supérieur de santé, coordonnateur du pôlemédecine, a obtenu un certificat d'acquisition des compétencesrequises pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient. Uneformation à l'éducation thérapeutique est inscrite dans le plan deformation depuis 2012. Une IDE a été formée en 2012 et une IDE,une assistante sociale et une diététicienne seront formées en2013. Une sensibilisation destinée à l’ensemble du personnel estplanifiée sur l'année 2013.


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

L'établissement n'a conduit aucune action d'évaluation desconditions d'accès et de mise en œuvre des programmesd'éducation thérapeutique. Il n'y a pas eu d'action d'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui



Oui



Oui




Oui


Cotation B


Oui


Oui




Non





Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui



Oui



Oui




Oui


Cotation B


Oui


Oui




Non




Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 53 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [42 % – 63 %] pour la campagne2010.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L’établissement recueille l’indicateur « Délai d’envoi du courrier defin d’hospitalisation ». Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

L'établissement n'a développé aucune action d'évaluation de lapertinences des orientations à la sortie des patients quel que soitle mode de sortie.

Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie


Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 86 % avec unintervalle de confiance à 95 % de [77 % - 94 %] pour la campagnede recueil 2010.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur « Délai d’envoi du courrier defin d’hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Non


L'établissement n'a pas mis en place d'actions d'évaluation depertinence des orientations à la sortie des patients quel que soitleur mode de sortie.

En grande partie




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Non


L'établissement n'a pas mesuré la qualité de la transmission desinformations nécessaires à la continuité de la prise en charge enaval.

Non


L'établissement n'a pas évalué la pertinence des orientations à lasortie du patient quel que soit le mode de sortie.

Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

Les urgences/Smur sur la région du Nord Vaucluse (Orange,Vaison et Valréas) sont organisées en fédération. Le chef destructure des urgences d'Orange est le chef de pôle de cettefédération. Un document intitulé "Organisation et règlementintérieur" reprend toute l'organisation médicale, paramédicale, lesformations nécessaires et les différentes prises en charge depatient, notamment les prises en charge particulières. Unecommission interétablissement des urgences est en place. Unlogiciel spécifique permet la communication entre cesétablissements de santé.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Des conventions internes sont en place à travers les contrats depôle. La permanence médicale des soins permet de faire appel àdes seniors par spécialité. Des conventions externes sont signéesavec l'hôpital d'Avignon pour des prises en charge spécifiques,enfants et cardiologie. Des psychiatres sont présents suivant unplanning défini. Des infirmières psychiatriques sont mises àdisposition par le centre spécialisé. Une convention est en place.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

L'organisation architecturale permet d'orienter les patients enfonction de leur gravité, circuit court ou prise en charge classique.Des prises en charge spécifiques sont en place en fonction del'âge, de la gravité, de l'excitation et de l'état général. Elles sontdécrites dans un "Guide de la prise en charge aux urgences". LePC de l'équipe gériatrique est dans les locaux des urgences. Laproximité de la radio permet une prise en charge rapide des AVC.Il existe aussi un secteur spécifique pour les personnes âgées. Lecontrat de pôle reprend toutes les conventions et les filières.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Un logiciel régional permet de connaître les lits disponibles dansles autres établissements. La mise à jour se fait 3 fois par 24heures. La disponibilité en lits dans les services de l’établissementse mesure au fil de l'eau. Leur nombre par service est reporté surun tableau ainsi que la situation des deux autres servicesd'urgences. Les services en aval sont informés et impliqués dansle logiciel régional.

En grande partie

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

Une infirmière a suivi une formation externe pour l'accueil etl'orientation des patients. Elle est présente durant la journée. Enson absence, des infirmières expérimentées et formées en interneprennent le relais. Une fiche de poste est rédigée. La gestiondocumentaire du service reprend les éléments de formation. Laformation externe d'autres infirmières devrait être programmée.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

La quasi-totalité des patients passe par les urgences. Ils sontsystématiquement conditionnés. L'orientation peut êtrel'hospitalisation. Ils peuvent aussi être convoqués ou dirigés versles consultations externes. Il existe aussi un secteur pour l'accueildes personnes âgées. La prise en charge dans les services estformalisée dans le contrat de pôle.



Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Le logiciel régional Urgence permet de suivre les temps d'attentedes patients. L’enregistrement permet une analyse des différentesséquences du parcours du patient. Le bureau de pôle analyserégulièrement ces résultats. Ces indicateurs sont inclus dans letableau de bord des indicateurs du contrat de pôle.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'utilisation des fiches des évènements indésirables permet lerecueil des non-conformités. Une exploitation mensuelle en estfaite. Une vigilance toute particulière est menée par l’encadrementet le chef de pôle concernant les dysfonctionnements. Lepersonnel est sensibilisé au recueil des non-conformités.

Oui

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre, notamment suiteaux évaluations menées, à l'analyse des fiches des évènementsindésirables, au recueil des fiche de satisfaction et au suivi desindicateurs qualité. Le chef de pôle est très impliqué, ce quifavorise la réalisation de plans d'action.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Les processus à risque du bloc opératoire ont été identifiés pourchaque type de prise en charge lors de l'élaboration du document"Modalités de prise en charge du patient au bloc opératoire"d'octobre 2010 et de la cartographie des risques de l'établissementpar démarche d'analyse préliminaire des risques de juin 2011.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité du bloc opératoire est documentée etactualisée. Elle comprend les documents relatifs à la maîtrise del'environnement, le suivi des opérations de maintenancepréventive et curative, les modalités de prise en charge despatients, les procédures de gestion de salles et des équipementsbiomédicaux. La gestion des événements indésirables du blocopératoire est intégrée à celle de l'établissement.

Oui

La charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de

L'établissement a élaboré en septembre 2009 un règlementintérieur et la charte de fonctionnement du bloc opératoire stipulantles modalités de rédaction et de validation du programmeopératoire, le rôle du conseil de bloc, le rôle du chef de bloc, leshoraires de fonctionnement, les effectifs

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

régulation des programmes opératoires. requis, les règles d'accès des patients, des professionnels et dumatériel ainsi que le descriptif de l'organisation quotidienne.

Partiellement

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

L'échange d'informations se fait à travers un document circulantentre le service et le bloc opératoire. Pour l'anesthésie, il existeune feuille d'anesthésie comprenant la prise en charge au blocopératoire en SSPI et la prescription à la sortie de la SSPI. Lavaleur de l'indicateur « Dossier d’anesthésie » de 54 % avec unintervalle de confiance de [51 % - 57 %] pour la campagne 2010montre un potentiel d'amélioration.

Partiellement

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d’information du bloc opératoire est basé sur levecteur papier (gestion des DMI et programme opératoire diffuséspar courrier électronique aux unités cliniques). Cependant,l'absence d'informatisation ne permet pas une intégration complèteau système d'information de l'hôpital notamment pour la gestiondes rendez-vous et, le cas échéant, pour la mise en ligne desimages produites sur le réseau d'imagerie.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

L'activité de régulation du bloc est assurée par le cadre de santédu bloc opératoire qui en est le responsable identifié. Le respectdu programme fait l'objet d'un suivi quotidien et au sein desréunions du conseil de bloc. Les dysfonctionnements sontidentifiés et traités dans le cadre de la gestion institutionnelle desévénements indésirables.

Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est intégrée àla feuille du dossier de soins comprenant aussi la traçabilité de lapréparation cutanée préopératoire, des dispositifs médicauximplantables et le suivi interventionnel. Son utilisation a été vérifiéedans le cadre d'un audit mené en septembre 2011.


Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

Le dossier du patient contient la traçabilité des DMI, des actes etdes vérifications effectués, l'établissement ayant intégré tous ceséléments à vérifier sur un document unique au sein du dossier desoins.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les professionnels ont accès à des guides de bonnes pratiques età des sites professionnels par Internet. Cependant, les équipesn'ont pas élaboré de procédures spécifiques au CH d'Orange.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Un relevé d'indicateurs d'activité est fait dans le cadre du conseilde bloc (nombre d'interventions, taux d'occupation des salles,nombre de patients par opérateur, taux de réalisation duprogramme opératoire). Cependant, il n'existe pas de présentationdes événements indésirables relatifs à l'activité interventionnelle.L'analyse des indicateurs donne lieu à des actions d'améliorationayant pour certaines porté sur les plages opératoires et la mise enœuvre d'une action déterminée par la CRU. Le retour d'expériencen'est pas organisé.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Le processus de prise en charge en endoscopie est formalisé,intégré dans un Manuel d'assurance qualité et les risquesidentifiés figurent dans une cartographie.

Oui


La démarche qualité est inscrite dans le manuel "Modalités deprise en charge du patient au bloc opératoire" en ce qui concernela gestion des ressources humaines, les circuits patient etlogistiques. Le traitement des endoscopes fait l'objet deprocédures actualisées.

Oui


Des modalités d’échange d’informations avec les différentsintervenants dans la prise en charge du patient sont en place :fiche de liaison bloc opératoire-unités cliniques, fiche de dépistageet signalement de la maladie de Creutzfeld-Jacob.

Oui


Le système d'information du secteur d'endoscopie est identique àcelui du bloc opératoire, dont il fait partie. Le système d'informationest donc basé sur le format papier via les fiches "Programmeopératoire" et les fiches du dossier du patient. L'informatisation dusecteur interventionnel est en

Cotation A


Oui

cours avec intégration complète au système d'information del'hôpital, notamment pour la gestion des rendez-vous et lesconsultations externes. La mise en ligne des images produites surle réseau d'imagerie (PACS) est accessible en secteurinterventionnel.


Oui


L'activité de régulation des endoscopies est assurée par le cadrede santé du bloc opératoire. Le respect du programme fait l'objetd'un suivi quotidien, également mené au sein du conseil de bloc.

Oui


Les professionnels appliquent des procédures réglementaires ouissues de documents de référence nationaux relatifs à la maîtrisedu risque infectieux, actualisées et validées. Ils utilisent aussi lacheck-list de sécurité.

Oui


Le dossier du patient contient les fiches relatives à la traçabilitédes DMI, des actes et des vérifications effectués. La traçabilité estaussi assurée en lien avec la stérilisation, destinataire d'une fichespécifique.


Oui


Le dispositif de déclaration des événements indésirables estintégré à celui de l'établissement. Sept médecins sont engagésdans le dispositif d'accréditation. Une Charte des médecinsengagés leur impose de communiquer leurs EPR (EvénementsPorteurs de Risque) signalés. Il existe une organisation permettantde conduire une analyse méthodique des événements indésirablesafin de définir les actions d’amélioration. Un CREX estopérationnel dans le secteur interventionnel et se réunit 3 fois paran.

En grande partie


Le secteur d'endoscopie a réalisé un audit sur la maîtrise du risqueinfectieux dans le cadre du traitement des endoscopes. Unprogramme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsest défini, mis en œuvre et suivi par un groupe de travail «Qualitéet endoscopie». D'autres


En grande partie

évaluations, réalisées en 2012 seront renouvelées en 2013.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Partiellement

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


En grande partie

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l’indicateur «Réunion de concertationpluridisciplinaire» et de sa valeur de 77% pour la campagne derecueil 2011. L'établissement a défini et mis en œuvre un pland'action en lien avec le résultat de l'indicateur.


Cotation B


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

Partiellement

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Un groupe de travail a en charge la réflexion sur la démarched'évaluation de la pertinence des soins. Il a défini une cartographiequi établit les thèmes retenus et les priorités.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Plusieurs évaluations de pertinence des soins ont été menées etont abouti à la définition et à la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

Le groupe de travail a recensé les guides de bonne pratiquedisponibles dans les différents services. Cette démarche a permisde les mettre à disposition de l'ensemble des professionnels dansl'Intranet. La cartographie élaborée a par ailleurs permis d'identifierde nouveaux besoins.


Cotation A


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

Les évaluations menées ont majoritairement abouti à la définitionet à la mise en œuvre d'actions d'amélioration. Toutefois, l'impactde celles-ci sera mesuré par un deuxième tour.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Partiellement

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 12/12/2011 au 16/12/2011 Certification avec recommandationsrapport de suivi et/ou

plan d'action12

Rapport de suivi AVRIL 2013 Certification sans recommandation / /

Visite initiale Rapport de suivi

8.f (Gestion des évènementsindésirables )

Recommandation Décision levée

14.b (Accès du patient à sondossier) - Court Séjour


14.b (Accès du patient à sondossier) - Soins de longue durée Recommandation Décision levée

14.b (Accès du patient à sondossier) - Soins de suite et/ou de

réadaptationRecommandation Décision levée

20.a (Management de la prise encharge médicamenteuse du

patient) - Court SéjourRecommandation Décision levée


patient) - Soins de longue duréeRecommandation Décision levée


patient) - Soins de suite et/ou deréadaptation


20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Court SéjourRecommandation Décision levée


Soins de longue duréeRecommandation Décision levée


Soins de suite et/ou deréadaptation


23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Court Séjour


23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de longue

duréeRecommandation Décision levée


Visite initiale Rapport de suivi

23.a (Education thérapeutiquedu patient) - Soins de suite et/ou

de réadaptationRecommandation Décision levée

26.b (Organisation des autressecteurs d'activité à risque

majeur) - EndoscopieRecommandation Décision levée

28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles)


28.b (Pertinence des soins) Recommandation Décision levée


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER … · Les professionnels de l'établissement de santé sont sensibilisés à la réflexion éthique. En grande partie Les questions