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i3s ––RAPPORT D’EVALUATION EXTERNE 2014– Page 1/52

RAPPORT D'ÉVALUATION EXTERNE Mars – Avril 2014

CAMSP Centre Hospitalier de Draguignan

Odette Ollive – Marie-France Beretti – avril 2014

institut Stratégie Synergie Santé

Agence : 338 Les Eyssares 83720 Trans en Provence

Tél./Fax : 04.94.67.74.36 [email protected]

www.i3s-sante.com

Siège : i3s 338 Les Eyssares 83720 Trans en Provence

Tél. : 06.81.65.94.75 E-mail : [email protected]

N° FR07/0896QU

HABILITATION ANESM Évaluation Externe

Certificat n° H2009-11-264 Association loi 1901 – Déclaration d’activité enregistrée sous le numéro : 93 83 04018 83

Cet enregistrement ne vaut pas Agrément de l’Etat N° Siret : 385 053 996 00026 – Code APE : 8559A

Tél. : 06 81 65 94 75 [email protected]


SOMMAIRE

1- ELEMENTS DE CADRAGE ..................................................................................................... 4 1-1 FICHE SIGNALETIQUE DE L’ETABLISSEMENT .............................................................................................. 4 1-2 LE CONTEXTE ......................................................................................................................................................... 4

2- DESCRIPTIF DE LA PROCEDURE D’EVALUATION EXTERNE ............................. 8 2-1 PHASE ET CALENDRIER ....................................................................................................................................... 8 2-2 REPERES SUR LE DEROULEMENT DE CETTE EVALUATION EXTERNE ................................................... 8

3- DEVELOPPEMENTS INFORMATIFS ................................................................................. 9 3-1 DIAGNOSTIC DE LA SITUATION ........................................................................................................................ 9 3-2 APPRECIATION GLOBALE EN 7 POINTS ....................................................................................................... 10

4- RESULTATS DE L’ANALYSE DETAILLEE ................................................................... 14 4-1 LES SUITES RESERVEES AUX RESULTATS ISSUS DE L’EVALUATION INTERNE ............................... 14 4-2 EXAMINER CERTAINES THEMATIQUES ET DES REGISTRES SPECIFIQUES ............................................. 17 4.2.1 La capacité de l’établissement à évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes .......... 17 4.2.2 L’enjeu de la personnalisation de l’écoute et de la réponse téléphoniques ............................. 17 4.2.3 Les conditions dans lesquelles est élaboré le projet personnalisé ............................................... 18 4.2.4 Effectivité du PEPS sur l’accès et le recours aux droits .................................................................... 19 4.2.5 Capacité de l’établissement à faciliter /valoriser l’expression et la participation des usagers ............................................................................................................................................................................. 20 4.2.6 Réponse de l’établissement aux attentes exprimées par les usagers ..................................... 21 4.2.7 Capacité de l’établissement à observer les changements et adapter son organisation .... 22 4.2.8 Capacité de l’établissement : cohérence et continuité des actions et interventions ............ 22 4.2.9 Prise en compte des RBPP dans les modalités de réponses apportées aux usagers ............ 24 4.2.10 Respect des critères énoncés par la réglementation en vigueur et les RBPP ANESM ..... 24 4.2.11 Prise en compte des facteurs de risques et d’insécurité ................................................................ 25 4.2.12 Formes de mobilisation des professionnels ........................................................................................ 27 4.2.13 Capacité de l’établissement : dispositifs d’alerte et formation concernant la fatigue professionnelle .............................................................................................................................................................. 29 4.2.14 Rôle de l’établissement au regard des missions confiées par les autorités publiques ..... 29 4.2.15 Inscription de l’établissement dans un territoire donné ............................................................... 30

5- SYNTHESE ................................................................................................................................. 31 5-1 INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 31 5.1.1 Démarches d’évaluation interne mises en œuvre par l’ESSMS ..................................................... 31 5.1.2 Modalités de prise en compte des RBPP publiées par l’ANESM par l’ESSMS .......................... 31

5-2 LES CONDITIONS D’ELABORATION, DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET D’ETABLISSEMENT OU DE SERVICE (PEPS) ET L’ORGANISATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE OU DE L’ACCOMPAGNEMENT DES USAGERS. ..................................................................................................................... 31 5-3 OUVERTURE DE L’ETABLISSEMENT OU DU SERVICE SUR SON ENVIRONNEMENT INSTITUTIONNEL, GEOGRAPHIQUE, SOCIOCULTUREL ET ECONOMIQUE ...................................................... 33 5.3.1 Perception des partenaires à l’égard du rôle et des missions de l’ESSMS ................................ 33 5.3.2 Modalités de coordination et d’intégration des interventions des personnes extérieures 33 5.3.3 les ressources mobilisées sur le territoire .............................................................................................. 33

5-4 PERSONNALISATION DE L’ACCOMPAGNEMENT, EXPRESSION ET PARTICIPATION INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE DE L’USAGER ................................................................................................................................... 33 5.4.1 Outils et méthodes d’observation, de recueil et d’évaluation ........................................................ 33 5.4.2 Modes de participation des usagers : projet personnalisé .............................................................. 34 5.4.3 Rythme d’actualisation du projet personnalisé et adaptation ..................................................... 34 5.4.4 Modalités permettant l’accès aux informations concernant les usagers ................................. 34 5.4.5 Prise en compte de la perception de l’ESSMS et de ses missions par les usagers .................. 34 5.4.6 Modalités favorisant l’expression collective des usagers ................................................................ 34


5-5 LA GARANTIE DES DROITS ET LA POLITIQUE DE PREVENTION ET DE GESTION DES RISQUES .. 34 5.5.1 Modes d’organisation de l’ESSMS : respect de la dignité et du droit à l’intimité ................. 34 5.5.2 Modalités de traitement et d’analyse des évènements indésirables ........................................... 35 5.5.3 Prise en compte des principaux risques .................................................................................................. 35

6- TOUTE OBSERVATION UTILE A L’AIDE A LA DECISION ................................... 36 6-1 PRECONISATIONS .............................................................................................................................................. 36 6-2 RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................... 36 6-3 PROPOSITIONS ................................................................................................................................................... 36

7- ANNEXES ................................................................................................................................... 37 7-1 CONVENTION ..................................................................................................................................................... 37 7-2 EQUIPE D’EVALUATEURS ............................................................................................................................... 42 7-3 CALENDRIER DE REALISATION .................................................................................................................... 43 7-4 ABREGE DU RAPPORT ...................................................................................................................................... 46 7.4.1 La démarche d’évaluation interne ............................................................................................................ 46 7.4.2 La prise en compte des RBPP publiées par l’ANESM relatives à l’ESSMS ................................ 47 7.4.3 Les conditions d’élaboration, de mise en œuvre et d’actualisation du projet d’établissement ou de service et l’organisation de la qualité de la prise en charge de l’accompagnement des usagers ............................................................................................................................. 47 7.4.4 L’ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique .................................................................................................... 48 7.4.5 Personnalisation de l’accompagnement ............................................................................................... 49 7.4.6 L’expression et la participation individuelle et collective des usagers ..................................... 49 7.4.7 La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques ...................... 50 7.4.8 Appréciation globale de l’évaluateur ....................................................................................................... 50 7.4.9 Méthodologie de l’évaluation externe ..................................................................................................... 51 7.4.10 Commentaire de l’ESSMS sur l’évaluation externe .......................................................................... 51

7-5 LISTE DES DOCUMENTS ANALYSES ............................................................................................................ 52


1- Éléments de cadrage

1-1 Fiche signalétique de l’établissement

Structure

Service CAMSP – Centre Hospitalier de Draguignan Boulevard Joseph Collomp 83300 DRAGUIGNAN

Coordonnées Tél : 040 94 60 50 96 – 04 94 60 50 95 Fax : 04 94 60 50 96

Statut juridique CAMSP public rattaché à un Centre Hospitalier N° SIRET 268 300 217 00067 N° FINESS 83 021 290 8 Nombre de places 75

Budget d’exploitation 2013 (source : compte financier 2013 – Exécution de l’EPRD – situation synthétique des Prévisions et Réalisations

2013 charges produits

Prévisions 492 980 492 980 Net constaté 493 217 468 584 résultat Déficit : 24 633

Responsables

Directeur général Jean-Christophe Rousseau Directeur Référent du Service Martin Celli Chef de Pôle Docteur Patrick Amar Cadre de Pôle Vanina Timotei Médecin Directeur Technique Docteur Christian Petit

1-2 Le contexte Présentation sommaire de l’établissement

Le Centre Hospitalier de la Dracénie est un établissement public de santé de 637 lits et places, situé dans l’est Varois ; il dessert la Dracénie et la partie nord du département et est composé de 8 pôles cliniques et médico-techniques. Son activité est relativement importante et diversifiée avec en domaine de pointe la cancérologie, la gynécologie-obstétrique et la réanimation ainsi qu’une activité de référent de SMUR secondaire pour l’est Var. Le territoire « Var Est » est constitué de 68 communes, dominées par celles de Draguignan, Fréjus-Saint-Raphaël et Saint-Tropez, Sainte-Maxime. Les structures sociales et médico-sociales qui lui sont rattachées sont les suivantes : un EHPAD, un SSIAD, un Accueil de Jour Alzheimer, un CSAPA, un CAMSP.

Le pôle Femme-mère-Enfant : Le Pôle Femme-Mère-Enfant est constitué des services de Gynécologie, Obstétrique, Pédiatrie, Néonatalogie et CAMSP. Le projet de ce pôle pour la période du projet d’établissement comporte un volet "Education à la santé éducation thérapeutique" et un volet "Bientraitance et prévention de la maltraitance", entre autres. La prise en compte du CAMSP dans ce projet de pôle lui permet de s’intégrer dans une dynamique de pôle et d’établissement pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients accueillis. Le CAMSP fait partie du Centre Hospitalier public de Draguignan, rattaché au Pôle Femme-Mère-Enfant. Implanté à proximité du centre-ville sur le site du Malmont, le CAMSP possède une capacité d’accueil de 75 places. Le CAMSP est un lieu d’accueil, de dépistage, de suivi et de soins pour enfants de 0 à 6 ans, présentant des déficiences sensorielles, motrices ou mentales, ou des troubles de la relation et du développement. Son rôle est de favoriser l’éveil ainsi qu’une meilleure adaptation de l’enfant dans son milieu naturel. Il a aussi un rôle de prévention et notamment de soutien à la parentalité.


Singularité législative et réglementaire Le CAMSP est intégré au Centre Hospitalier Public. Son fonctionnement dépend de la fonction publique hospitalière. Cette structure doit répondre aux dispositions de l’annexe XXXII bis au décret n° 56.284 du 9 mars 1956 modifié. Les missions du CAMSP sont définies par : La Loi du 30/06/75 d'orientation en faveur des personnes handicapées, et décret du 15/04/76. La Loi du 18/12/89 en faveur de la promotion de la santé, de la famille et de l'enfance. Le pôle Femme-Mère –Enfant est constitué:

• de structures purement hospitalières : Gynécologie, obstétrique, néonatalogie, pédiatrie, services sanitaires soumis à la certification des établissements de santé,

• d’une seule structure médico-sociale, le CAMSP, soumis à la procédure d’évaluation externe.

Bref résumé historique 27/07/1989 Arrêté Préfectoral autorisant la création d’un Centre d’Action Médico-sociale Précoce (CAMSP) au

Centre Hospitalier de Draguignan à concurrence de 15 places 29/10/1991 Arrêté Préfectoral autorisant l’extension de prise en charge du CAMSP de 15 à 25 places 13/10/1992 Délibération du Conseil d’Administration du Centre Hospitalier de Draguignan sollicitant l’extension

de la capacité de prise en charge de 25 à 30 du CAMSP 19/11/1993 Avis favorable émis par la section du Comité Régional de l’Organisation Sanitaire et Sociale (CROSS) 24/12/1993 Arrêté conjoint Préfet –Président du Conseil Général du Var rejetant la demande présentée par le CH de

Draguignan 24/10/1996 Autorisation conjointe Préfet –Président du Conseil Général du Var en vue de l’extension de capacité

de prise en charge de 25 à 50 places du Centre d’Action Médico Sociale Précoce géré au « Malmont » par le Centre Hospitalier de Draguignan

8/04/2005 Présentation d’une demande du CH en vue de l’obtention d’une extension de 25 places 2/09/2005 Avis favorable émis par la section du Comité Régional de l’Organisation Sanitaire et Sociale (CROSS) 29/09/2005 Autorisation conjointe Préfet –Président du Conseil Général du Var en vue de l’extension de capacité

de prise en charge de 25 places du Centre d’Action Médico Sociale Précoce ; autorisation pour une durée de 15 ans dont le renouvellement est subordonné aux résultats de l’évaluation externe

Présentation du contexte du service Entre 1989 et 2005, le CAMSP a multiplié sa capacité par 5, passant de 15 à 75 places. Ce service est un CAMSP polyvalent unique sur le Haut Var et la Dracénie. Il assure une mission de dépistage et de soins. La file active est en augmentation constante, et le choix est de favoriser l’admission d’enfants qui n’ont pas d’autres alternatives thérapeutiques, porteurs des pathologies les plus lourdes, ce qui mobilise de manière conséquente les professionnels. Par ailleurs, les problématiques familiales, sociales, économiques ont un impact sur la prise en charge globale et donc sur les orientations et choix thérapeutiques. La capacité actuelle ne lui permet pas d’accéder à toutes les demandes des parents, et la liste d’attente ne peut être une solution dans une logique de prise en charge précoce. Les familles sont donc orientées vers d’autres structures qui, de par leur nature, ne répondent que partiellement aux besoins de l’enfant. La question de l’éthique est donc omniprésente dans les décisions de prises en charge dans ce contexte où le CAMSP ne peut répondre à toutes les demandes. Par ailleurs, le budget déficitaire ne permet pas d’avoir une équipe au complet. Enfin, les locaux vieillissants ont été inondés en novembre 2011 et inutilisables quelques temps.

Principales spécificités des personnes accueillies Les enfants de 0 à 6 ans se présentent avec différents tableaux :

• Retards de développement, • IMC • Troubles psychologiques et troubles autistiques • Syndromes malformatifs

Les origines de ces troubles sont diverses : prématurité, anomalies génétiques, embryopathies, accidents. La file active de l’année 2012 est de 143 (102 prises en charge, 15 suivis surveillance et 15 suivis sans prise en charge) ; la demande de soins étant supérieure aux capacités d’accueil.


Le CAMSP accueille aussi des enfants pour évaluation et bilan à la demande de professionnels extérieurs, sans prise en charge.

Repères Caractéristiques au 31/12/2012 au 31/12/2011 Nombre de bilans, suivis avec ou sans PC

• File active de l’année • Prises en charge • Suivis surveillance • Suivis sans prises en charge

143 120 15 08

148 92 21 05

Nouveaux cas vus sur l’année : prescripteurs :

• Total • Pédiatres, généralistes, • Services spécialisés (Larchet, Lenval, la

Timone…) • Education nationale, médecin scolaire,

PMI • ASE

13

15

11 02

51 11

10

12

Orientations des départs sur l’année 2012

• Libéral ou réseau • Rupture • CMP • CMPP • SESSAD • IME • Autre CAMSP • Fin de suivi

05 07 03 16 01 02 04 07

09 08 05 14 04 01 07 04

Prises en charge • Nombre d’enfants pris en charge • Suivis d’enfants prématurés dans le

cadre du réseau « naitre et devenir » • Enfants en cours de bilan

75

09 07

76

13 08

Répartition de la file active : âge • Enfants 0-2 ans • Enfants 2-4 ans • Enfants 4-6 ans • Enfants 6 ans • Enfants + de 6 ans

23 42 51 22 05

49 49 46

04

Répartition de la file active : origine géographique

• Résidant à + de 20 km • Résidant à – de 20 km • Résidant sur Draguignan

46 18 49

33 (+ de 30 km) 73 (- de 30 km)

42 Nombre de jours • D’ouverture au public

• D’ouverture de la structure 245 254

Principales spécificités déployées par l’équipe de professionnels 1 - Composition et activités de l’équipe en 2012

ETP Total ETP

Activités individuelles

Activités de groupes

Synthèses avec les parents (*)

Synthèses d’équipes

autres

Equipe paramédicale et éducative

Psychomotriciens 1 0.75 1.75 1 787 221 76 96

Psychologues 0.75 0.5 1.25 891 118 68 93

Thérapies familiales : 875

Kinésithérapeutes 1 1 899 20 54 66 Séances avec appareilleurs 48

Orthophonistes 0.75 0.35 1.1 1087 132 47 93

Initiation Makaton avec parents : 6

Educatrices 1 1 229 112 47 89

Interventions dans les écoles : 52

Assistantes 0.1 0.1 20 Entretiens


sociales familiaux : 55 Ergothérapeute 0.1 non pourvu Sous-total 4 897 603 292 457

Equipe médicale Consultations et

bilans médicaux Consultations en concertation avec neuro-pédiatre

Synthèses avec les parents (*)

Pédiatre 0.5 377 28 33 Pédiatre référent PMI

1 vacation

(*) Dans le cadre des projets thérapeutiques (projets personnalisés)

Généticienne 35 Pédopsychiatre 0.5 ETP non pourvu Sous-total Autres personnels Personnel administratif

1 0.5

1.5

Agent d’entretien 0.75 0.75

1 – Les activités de groupe : elles sont adaptées chaque année en fonction des besoins des enfants accompagnés

Partenaires Groupes Fréquence Précisions Piscine municipale • Piscine enfants 2 /semaine Crèche municipale • Socialisation 1/semaine

Locaux CAMSP

• Rencontre 1/semaine • Musique et corps 1/semaine Association Phonanbule • Expressif 1/semaine • « Saynetes » 1/semaine • Danse 1/semaine • « Pastouille » 1/semaine • Eveil des sens 1/quinzaine • Fratrie 1/quinzaine • Psychomoteur 1/semaine

2 – Activités extérieures : Equipes éducatives et rencontres MDPH (réseau, Education nationale)

• Enfants en intégration scolaire, une fois par trimestre • Echanges et synthèses des différents lieux de prise en charge • Décisions d’orientation en concertation

Visite dans une crèche : • Rencontres avec les équipes des crèches et haltes garderies

3 - Réunions projets thérapeutiques : Les projets thérapeutiques sont évalués ou réévalués deux fois par an, en fonction de l’évolution, des

besoins et des ressentis A l’issue de ces réunions de concertation, le personnel concerné reçoit la famille afin de l’informer des

modifications envisagées

4 – Temps de réunions : Réunions de synthèse Réunions de synthèse réduites Réunions internes Réunions institutionnelles d’équipe


2- Descriptif de la procédure d’évaluation externe

2-1 Phase et calendrier

N° PHASES ETAPES CALENDRIER

1 PRÉPARATION

Analyse des documents généraux et pièces techniques Élaboration du plan d’évaluation

24/01/14

Aide à l’élaboration du questionnement évaluatif 31/01/14 Réunion d’ouverture, présentation de la méthodologie 17/03/14

2 DÉPLOIEMENT Réalisation de l’évaluation externe 17, 18, 24/03/14 Réunions d’étapes et de validation 17 et 18/03/14 Réunion de clôture 24/03/14

3 RÉDACTION CONSENSUELLE

Élaboration du pré-rapport 24/04/14 Amendement/validation du rapport 28/05/14

4 REMISE DU RAPPORT Date de transmission au commanditaire 18/06/14

2-2 Repères sur le déroulement de cette évaluation externe

PHASE SOURCES D’INFORMATION CHOIX OPÉRÉS DIFFICULTÉS RENCONTRÉES

Préparation

• Etude des 9 pièces techniques • Elaboration du questionnaire

évaluatif • Préparation et validation du

calendrier d’intervention

• Un correspondant a été nommé par l’établissement pour la coordination de cette démarche.

• Les documents ont été adressés par mail à i3s • Le questionnaire évaluatif et un calendrier

d’intervention ont été proposés à l’établissement, qui, après concertation, les a retournés validés avec proposition de quelques modifications.

• Réunion d’ouverture auprès d’un COPIL restreint (selon choix du service)

Pas de difficulté particulière, la phase de préparation a été facilitée par la nomination d’un correspondant du CAMSP (cadre de santé qualité-gestion des risques-évaluation)

Déploiement

• Entretiens et réunions sur site avec professionnels, représentants des usagers (parents), partenaires

• Participation à la réunion « équipe éducative » et réunion projet thérapeutique

• Analyse de dossiers d’enfants • Observations sur le terrain • Rencontre avec partenaires à

l’extérieur (crèche) • Analyse documentaire sur site • En fin de journée, bilan entre

évaluateurs externes

• Les interventions ont été planifiées sur 3 journées (sur 2 semaines) en favorisant les lundis et mardi, journées de présence du médecin directeur technique et journées durant lesquelles ont lieux les temps de synthèse en équipe.

• Une salle, avec un ordinateur a été mise à disposition à certains moments de la journée ; les entretiens se sont déroulés dans des endroits différents en fonction des possibilités de service et de la réalité des locaux. Les classeurs de « preuves » ont été mis à disposition des évaluateurs

Le programme initial du 2ème jour n’a pu être respecté, certains professionnels ayant programmé des prises en charge pendant le temps qui aurait du être consacré au recueil des données de l’évaluation externe. Les évaluateurs se sont adaptés et ont rencontré à tour de rôle les professionnels en fonction de leurs disponibilités. La monitrice éducatrice de 10h à 11H30, la psychomotricienne de 10h00 à 11 h puis les 2 psychologues de 11h30 à 12h30

Rédaction consensuelle

• Participation des professionnels de l’équipe et du COPIL pour valider les retours à chaque étape

• Echanges en cours d’entretiens sur les points forts et points d’efforts, restitution quotidienne des constats, points forts, points d’effort, à un comité de pilotage restreint et aux professionnels présents, en début de journée d’intervention et en fin de mission : validation progressive de ces analyses.

• Rédaction d’un pré-rapport qui deviendra le rapport final

• Retour COPIL du 21/05/2014 : quelques demandes de précisions et ajustements sur des actions menées dans l’intervalle.


3- Développements informatifs

3-1 Diagnostic de la situation 3.1.1 Buts poursuivis par les dirigeants de l’établissement Les valeurs du service et du Centre Hospitalier sont les valeurs propres au service public : • égalité d'accès sur le plan financier, • qualité des prestations : soins, accueil, • continuité de fonctionnement : sécurisation des conditions d'accueil, sécurité des bâtiments, continuité des prestations, en

tenant compte de la réalité des lieux et des spécificités des usagers. Des valeurs propres au service sont exprimées dans le projet de service. 3.1.2 Prestations/activités Le CAMSP polyvalent du CH de Draguignan, assure 5 missions en direction d’enfants de 0 à 6 ans présentant des retards psychomoteurs, des déficiences sensorielles, motrices ou intellectuelles avec ou sans difficultés relationnelles associées, des troubles à caractère psychique. Ces missions sont : • le dépistage, • le soin ambulatoire, • l’accompagnement parental, • le soutien à l’intégration, • l’orientation. Il a pour buts : • d’accueillir l’enfant au plus tôt afin d’éviter l’instauration ou l’accroissement des troubles, • d’aider l’enfant, malgré les limites liées à son handicap, à développer toutes ses potentialités, à se construire dans la

confiance. La prise en charge est toujours globale et contextualisée par rapport à son environnement, et pluridisciplinaire • de participer au dépistage des troubles ou déficiences dus à la très grande prématurité, • de participer à l’accompagnement des parents dans le cadre des dépistages, de les informer des orientations

thérapeutiques et pédagogiques nécessaires et possibles, • de soutenir les familles dont l’évolution est indissociable de celle de l’enfant. • de soutenir l’intégration de l’enfant dans les collectivités • d’effectuer un travail de dépistage et de prévention auprès des bébés dits « à risque » • d’élaborer un travail en liaison avec les professionnels, les services ou les structures susceptibles d’accueillir l’enfant à la

sortie du CAMSP. Le CAMSP s’appuie pour remplir ses missions sur : • une équipe pluridisciplinaire organisée, • un accompagnement des enfants une à cinq fois par semaine, suivant une organisation à horaires fixes sur l’année scolaire

en fonction des disponibilités des parents, • un suivi individuel et un suivi en groupe. La file active de l’année 2012 est de 143 (102 prises en charge, 15 suivis surveillance et 15 suivis sans prise en charge) ; la demande de soins est supérieure aux capacités d’accueil. Le CAMSP accueille aussi des enfants pour évaluation et bilan à la demande de professionnels extérieurs, sans prise en charge 3.1.3 Organisation Du fait de l’appartenance du CAMSP au Centre Hospitalier Public, l’organisation se décline à trois niveaux de décision : • la Direction Générale du Centre Hospitalier de la Dracénie : le CAMSP bénéficie de prestations transversales émanant

des différentes directions : o Finances, Activité, Qualité et Gestion des Risques, o Système d’information, organisation et technologie de l’information et des communications o Soins o Ressources Humaines et Formation o Achats, Ressources Logistiques, Techniques et Travaux o Relations avec les Usagers et Communication

• le Pôle Femme/Mère/Enfant, dirigé par un chef de pôle, un cadre de pôle, un directeur référent. • la Direction du CAMSP, assurée sur le terrain par un Médecin Directeur Technique.


3.1.4 Environnement

La filière sanitaire

Filière en amont : La filière purement médicale : néonatogie, pédiatrie, spécialistes neuro-pédiatre ou

généticiens qui vont envoyer des enfants, médecins généralistes, pédiatres, PMI. Filière en aval : Lorsque l’enfant n’a plus besoin de prise en charge spécialisée : retour vers le médecin

traitant.

Autres situations : CMPP, SESSAD, IME, CMP, Hôpital de jour, autre CAMSP (si déménagement)

La filière médico-sociale et socio-éducative

Filière en amont : Filière socio -éducative : crèches, écoles, professionnels de la petite enfance qui repèrent

des enfants en difficultés et qui les orientent vers le CAMSP

Travail en réseau avec médecins spécialistes, réseau école-crèche (équipe éducative : parents, école, psychologue, médecin scolaire, personne du CAMSP) ; idem dans les crèches bien que moins formel.

Travail avec réseau spécialisé : Handimôme, DYS (dyslexie…) réseau néo-nat : « naître et

devenir » et « sécurité naissance » (les 2 réseaux vont fusionner) prématurés suivis jusqu’à l’âge de 7 ans.

Les activités L’ouverture sur l’extérieur est largement développée ; le CAMSP organise des activités :

• en utilisant les ressources du milieu • en tant que ressource lui-même

3-2 Appréciation globale en 7 points 3.2.1 Le projet d’établissement, ses modalités d’élaboration

CPOM du Centre Hospitalier

Le CPOM prévoit 7 grandes orientations stratégiques, dont 2 peuvent directement concerner le CAMSP : • Orientation 4 : conforter les 8 pôles d’activités définis en 2010 et approfondir la

contractualisation interne et les délégations de gestion, pour améliorer l’efficience globale de l’établissement.

• Orientation 7 : prévoir et susciter avec l’ensemble des acteurs du territoire, une réflexion en vue de construire, entre les professionnels de santé du secteur ambulatoire et les établissements de santé, une prise en charge continue et organisée de la population environnante.

Projet médical 2012-2016

Le projet médical 2012-2016 comprend 4 grands axes : • Garantir la sécurité et développer la gestion des risques • Améliorer la qualité de la prise en charge et promouvoir un engagement pérenne dans

l’évaluation des pratiques professionnelles • Promouvoir la connaissance et le respect des droits du patient • Les projets de pôle,

Les orientations spécifiques au CAMSP ne sont pas totalement formalisées. Elles concernent : • Les moyens humains :

augmentation du temps médical : pédiatre et pédopsychiatre – augmentation temps psychologue, kiné, orthophoniste communication et information.

• Les moyens financiers : à rediscuter avec l’organisme de tarification • Les moyens matériels :

locaux existants (préfabriqués) : des surfaces devraient être dégagées sur le site du Malmont dans les 2 ans, avec construction de locaux en dur dont une partie pourrait être affectée au CAMSP (en cours d’étude).

Projet de soins 2012-2016

Inclus dans le projet d’établissement du CHD, il comprend 10 axes prioritaires : • Bientraitance • Esprit d’équipe, respect, bienveillance • Fidélisation des équipes, encadrement des nouveaux arrivants et étudiants en services • Evaluation des pratiques professionnelles


• Rôle des ASH en soins en EPA • Nouveaux métiers et transferts de compétences : L’infirmière clinicienne au CHD • Poly compétence des professionnels paramédicaux • Prise en charge de la douleur aiguë • Informatisation du dossier de soins • Continuité de la prise en charge des patients

Projet social

Inclus dans le projet d’établissement du CHD, il annonce 4 objectifs : • Développer la gestion prévisionnelle des métiers et compétences • Améliorer les conditions de vie au travail • Favoriser le développement personnel • Moderniser les relations sociales et la communication

Le projet de gouvernance et de gestion

Inclus dans le projet d’établissement du CHD, il a pour finalité de faire progresser le pilotage interne de l’établissement, tant sur le plan du management que des outils de gestion. L’établissement dispose également d’un schéma directeur du système d’information hospitalier

Le projet de développement durable

Inclus dans le projet d’établissement du CHD, il comprend 5 chantiers accès sur : • La finalisation de ce projet • La sensibilisation et communication autour de ce projet • La politique de maîtrise des énergies • La politique environnementale • La politique sociale

Le projet du pôle Femme-Mère-Enfant

Le projet du pôle femme mère enfant est validé tous les ans, revu lors des réunions de contrat de pôle avec objectifs réactualisés. Le CAMSP ne faisait pas l’objet d’une certification et était en dehors d’une politique institutionnelle de gestion des risques ; L’évaluation interne/externe concrétise la rentrée du CAMSP dans la même dynamique.

Le projet de service du CAMSP

Le projet de service du CAMSP a été élaboré pour la période 2013-2016. Il aborde : • Les missions • La population accueillie • Le fonctionnement : périodes, admission, accompagnement (individuel, en groupe), les

relations avec les familles, les moyens institutionnels, • Les objectifs

Assumer les missions d’un CAMSP Améliorer la qualité Développer la formation Développer les interventions extérieures

La trame du projet de service a été proposée par le médecin Directeur. Une réunion institutionnelle autour du projet de service a été organisée, puis des réunions informelles sur des temps de synthèse avec l’équipe. Les usagers n’ont pas été intégrés directement à la démarche. Le document final a été validé par tous les professionnels, puis par la Direction de pôle en fin d’année 2013. 3.2.2 Adéquation des objectifs du projet d’établissement par rapport aux besoins, priorités des acteurs concernés et aux missions imparties L’activité du CAMSP est peu prise en compte dans les différentes parties du projet d’établissement ; L’adéquation des objectifs se situe donc essentiellement au niveau du projet de service pour ce qui est de l’activité, le lien avec les autres parties est fait dans la transversalité due à son appartenance au Centre hospitalier. Cette quasi absence du CAMSP des différents projets a été mise à jour et prise en compte dans la démarche d’évaluation. Les objectifs du projet de service sont en adéquation avec : • Les missions imparties, • L’état des lieux, le contexte territorial des besoins, l’évolution des demandes (qualitative et quantitative) • L’évaluation des moyens nécessaires pour répondre aux missions de manière qualitative et quantitative La préoccupation essentielle liée aux Missions soins, prévention, dépistage, évaluation est : • De se donner les moyens d’assumer ces missions (moyens matériels et personnel) et la priorité est de tout mettre en

œuvre pour augmenter la capacité pour répondre aux demandes. • De maintenir et améliorer la qualité de prise en charge, qualité de l’accueil, respect de l’enfant…. • D’assurer la complémentarité avec les structures existantes.


3.2.3 Cohérence des différents objectifs entre eux Les objectifs poursuivis sont suivis dans les bilans d’activités du service et du pôle. Toutefois, il existe un décalage dans le temps des écritures des différents projets : • Le projet de service est élaboré pour la période 2013-2016 • Le projet médical : 2012-2016 • Le projet de soins : 2012-2017 Pour le médecin directeur, les priorités sont hiérarchisées de la manière suivante : • Augmentation de la capacité d’accueil : « ceux qui souffrent le plus sont ceux qui ne peuvent être accueillis » • Agrandissement et adaptation des locaux. • Qualité de l’accueil et de la prise en soin, amélioration des prestations. • Complémentarité avec les structures existantes. 3.2.4 Adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers mis en place La direction du Centre Hospitalier et celle du pôle Femme-Mère-Enfant s’efforcent de concilier le respect des crédits alloués et les besoins du service. Le service est financièrement déficitaire malgré un fonctionnement en sous effectif, et malgré le fonctionnement en pôle ; en effet, l’objectif du pôle est la mutualisation des moyens, mais celle-ci est impossible avec des budgets différents. (possible maternité-pédiatrie par exemple). La vacation du médecin de la PMI est facturée au service au titre de mise à disposition, ce qui n’est pas prévu dans l’enveloppe du financement du service. Des démarches sont entreprises afin de mettre fin à cette pratique qui contribue de fait au déficit permanent du CAMSP. Le sous effectif actuel en personnel concerne les postes non pourvus suivants : 0.5 ETP de kinésithérapie, 0.5 ETP de pédopsychiatrie, 0.1 ETP d’ergothérapie, 0.1 ETP de rééducation médicale. Les tableaux de bord mensuels sont suivis par le DRH. Une discussion a lieu lors de la réunion de pôle mensuelle, le suivi est assuré par l’assistante médico-administrative. Les ressources financières ne permettent pas un équilibre financier tous les ans (source compte financier 2013 – Exécution de l’EPRD – situation Synthétique des Prévisions et Réalisations). Par ailleurs, des matériels de soins supplémentaires seraient nécessaires. Le matériel mis à disposition, n’est pas en adéquation et à la hauteur des missions fixées. Toutefois, la démarche d’évaluation interne a permis, au niveau du centre hospitalier, de mettre en avant la nécessité de la prise en compte des moyens utiles et celle de la simplification des procédures, (notamment par exemple la procédure de mise à disposition des véhicules du CH). Le rapport d’activité 2012 met en avant un fonctionnement avec un agenda complet et la nécessité de faire face à des demandes que le service ne peut honorer. Le budget reste difficile à respecter alors qu’il fonctionne en sous- effectif de personnels. 3.2.5 Existence et pertinence de dispositifs de gestion et de suivi Le rapport d’activité permet de faire le bilan annuel (réalisé depuis plus de 10 ans) sur : • les missions, fonctionnement, organisation • l’activité : population, réalisations, absentéisme/remplacements, formations suivies • les faits marquants de l’année • les projets de l’année N+1 Les tableaux de bord, mensuels sont pilotés par le DRH ; ils sont discutés en bureau de pôle ; le cadre de pôle n’a que peu de temps à consacrer au CAMSP. Par ailleurs, les outils de gestion utilisés sont les suivants : • état annuel des dépenses et des recettes au niveau CHD • ceux en lien avec les attentes des autorités de contrôle et de tarification : point trois fois par an, projection septembre/décembre, budget prévisionnel en octobre • suivi : présentation au Directoire (et aux instances) du suivi des dépenses, lien avec les acteurs de terrain :

participation de l’ensemble des directeurs référents qui assurent les relais sur le terrain discussions des budgets et suivi au niveau du Directoire et des Conseils de Pôle


3.2.6 Appréciation sur l’atteinte des objectifs, la production des effets attendus et non prévus, positifs ou négatifs L’équipe a peu de recul sur ce premier projet de service rédigé fin 2013. La démarche d’élaboration du projet de service, la démarche d’évaluation interne et la mise en œuvre des plans d’actions ayant été menées de manière concomitante, l’origine des effets de ces différentes démarches se confondent. Toutefois, les premiers effets positifs identifiés sont : • La prise de conscience de la nécessité de la formalisation • La formalisation du questionnaire de satisfaction, • L’identification d’un représentant des usagers, (pas de candidats à l’appel à candidature dans un contexte où il est

difficile de trouver des parents disponibles, mais une réponse positive aux sollicitations directes,) • La formalisation des réunions du CAMSP • La formalisation des demandes envers la direction basées sur un document construit et « officiel » • L’intégration dans les pratiques d’une démarche d‘amélioration continue de la qualité • Le rapprochement avec la structure « Centre Hospitalier » 3.2.7 Appréciation de l’impact des pratiques des intervenants sur les effets observés De par sa localisation (site du Malmont), son activité (CAMSP), son secteur de référence (médico-social), la nature des professions exercées (éducatif, médico-social…), le CAMSP a jusqu’alors fonctionné en autonomie et peu intégré à la culture hospitalière, et ce malgré les liens qui existent de par la double pratique de certains intervenants sur les services du pôle. Par ailleurs, l’absence de cadre de soins ne favorise pas l’intégration dans les différents projets du CH, notamment le projet de soins. 3.2.8 Conditions d’efficience des actions et de réactualisation régulière de l’organisation Le projet de service est effectif pour la période de 2013-2016. La révision est programmée pour décembre 2016. Une réunion annuelle est prévue pour le suivi du plan d’action PS/EI. Le service s’adapte à l’évolution de la population accueillie qui demande plus d’interventions. Cette adaptation concerne non seulement les prestations elles-mêmes, mais également les activités à l’extérieur en direction des professionnels de la petite enfance. Les activités de groupe sont revues chaque année et sont organisées en fonction de l’évaluation qui est faite des besoins des enfants présents. La préoccupation des enfants en attente de prise en charge est omniprésente, et des adaptations sont organisées.

Points forts Points d’effort • Le CAMSP répond bien aux motivations de la création

des CAMSP et remplit ses missions. • Les objectifs et le projet de service sont en cohérence • Le service privilégie la qualité de prise en charge, les

enfants sont au centre du dispositif. • Le projet de service a permis de formaliser les réunions

du CAMSP et de structurer la formalisation des demandes à la Direction (matériel)

• Le service et les professionnels adaptent leurs interventions aux besoins évalués des enfants.

• L’implication de l’équipe sous la dynamique du médecin directeur technique.

• Renforcer la place du CAMSP dans les différents projets du CHD, et notamment dans le projet de pôle Femme-Mère-Enfant et le projet de soins

• Mettre en conformité le projet de service : pas totalement conforme à la réglementation (article 311-8 du CASF), faire référence aux Recommandations de Bonnes Pratiques de l’ANESM sur cette thématique.


4- Résultats de l’analyse détaillée

4-1 Les suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne 4.1.1 Les conditions de réalisation de l’évaluation interne (priorités, modalités de mise en œuvre) La démarche d’évaluation interne a été lancée le 18 avril 2013 et a été poursuivie jusqu’en octobre 2013. Elle a été préparée et mise en œuvre par les professionnels du CAMSP en collaboration avec la cellule qualité-gestion des risques-évaluation. A noter, 3 mois après le début de la démarche, le départ de la directrice et de l’ingénieur qualité qui a impliqué pour l’équipe la reprise en main du processus. Deux instances ont été crées : Le comité de pilotage pluridisciplinaire (COPIL), instance de coordination, constitué à cette occasion, a eu pour mission d’organiser la démarche et prendre des décisions concernant l’évaluation interne. Il a validé chaque étape du processus d’évaluation et s’est réuni 3 fois à raison de 2 heures par séance. Il est composé de :

• Le Directeur de la qualité • Le Directeur référent du pôle • Le Médecin responsable du pôle • Le Cadre supérieur de santé du pôle • Des Membres du personnel du service (1 secrétaire et une éducatrice) • La Coordinatrice de la CQGRE • Des Représentants des usagers • La Cadre supérieure de la CQGRE • Le Directeur des soins (une réunion)

Le groupe opérationnel : sa mission a été de procéder à l’évaluation, de la préparation au suivi et à la synthèse. Il a évalué les critères, analysé les informations et identifié les axes d’amélioration. Il s’est réuni 14 fois à raison de 3h par séance. Animé par un membre de la cellule qualité, il est composé de :

• Le Cadre supérieur de santé du pôle • Le Pédiatre du CAMSP, directeur médical technique • La Secrétaire • La Monitrice éducatrice • La Coordinatrice de la CQGRE.

Le référentiel choisi est basé sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM à partir d’exemples d’autres établissements. Il s’agit d’un référentiel d’un CAMSP d’Alsace qui a été adapté. Il est divisé en 4 dimensions :

• L’établissement dans son territoire • Le projet de service et sa mise en œuvre • L’organisation de l’établissement ou du service • Le droit et la participation des usagers (les relations avec l’usager)

Il est décliné en 13 axes :

• L’environnement • Les relations avec les partenaires • La communication externe • L’élaboration du projet de service • Le management du projet de service • La documentation liée au projet de service • L’organisation des prestations hôtelières • La sécurité et la prévention des risques • La communication interne • La gestion (financière, des ressources humaines, du matériel) • De l’admission à la sortie • Les prestations • Droits et participation


La cotation choisie : • Cotation oui : Le CAMSP satisfait totalement aux exigences • Cotation non : Le CAMSP ne satisfait pas aux exigences • Cotation SO : Sans objet pour le CAMSP

4.1.2 La communication et la diffusion des propositions d’amélioration, la manière dont les acteurs ont été impliqués Les usagers : Un représentant des usagers a été intégré au COPIL lors de la validation finale de l’évaluation interne en décembre 2013. Le rapport d’évaluation interne est à disposition sur internet, au CAMSP (salle d’attente) Les équipes : L’ensemble de l’équipe a participé à 2 réunions (sur les 14) du groupe opérationnel pour renseigner la grille d’évaluation. Les documents intermédiaires ont été mis à disposition systématiquement. Les critères transversaux ont été évalués lors des réunions de synthèse. Le pré-rapport de l’évaluation a été soumis pour avis au personnel. Les constats, analyses et propositions d’amélioration ont été validés par toute l’équipe. Une présentation a été organisée pour l’ensemble du personnel après la validation par le COPIL et par la Direction. Outre la participation de professionnels au Groupe Opérationnel, trois étapes sur les 10 ont concerné directement l’équipe. Il s’agit de :

• Etape 1 : l’information des professionnels • Etape 6 : mise à disposition des équipes pour enrichir le rapport définitif • Etape 9 : restitution aux équipes

4.1.3 La mise en œuvre des mesures d’amélioration et l’échéancier retenu Les cotations oui/non, peu adaptées, n’ont pas permis d’affiner l’évaluation et de mettre en évidence les situations intermédiaires. L’identification des axes d’amélioration est de ce fait biaisée. Ceci a été identifié par l’équipe en cours d’évaluation, déjà trop avancée pour envisager une modification des cotations. Le directeur technique médical estime que cette cotation ne donne pas d’ouverture et rend les données peu exploitables. Une modification de celle-ci pour la prochaine évaluation interne est d’ores et déjà décidée. La priorité a été une réflexion sur le mode d’exercice, avec la prise en compte de la nécessité de formaliser ce qui était fait. Ceci a entraîné plus de rigueur, plus de comptes rendus tracés, des dossiers bien tenus. Le suivi des mesures d’amélioration a débuté au 2nd semestre 2013. Le plan d’amélioration rédigé spécifique à l’évaluation interne est prévu pour la période 2013/2015. D’autres mesures nécessiteront une mise en place, mais dans de nouveaux locaux. 4.1.4 Les modalités de suivi et de bilan périodique

• Réunion trimestrielle de bilan des évaluations interne, externe et de l’avancement des objectifs du projet de service

organisée par la cellule qualité – gestion des risques – évaluation (le programme qualité prévoit le suivi de tous les plans d’action par pôle)

• Suivi du plan d’actions en continu avec le groupe de travail qualité suivant un planning défini. • Réunion COPIL une fois par an. 4.1.5 Apprécier la dynamique générale de la démarche d’amélioration continue de la qualité des prestations L’appréciation de la démarche est considérée comme positive par l’équipe. La période a été dense, mais la démarche d’améliorations continue est lancée. Les plans d’actions liés aux axes d’amélioration mis en évidence lors de l’évaluation interne ont été initiés et mis en œuvre au fur et à mesure de la démarche. Chaque agent a été consulté pour relecture, modifications éventuelles et validation des documents (par exemple, rédaction et validation des profils de poste, chaque agent a été sollicité pour son poste). La priorité a été d’engager une réflexion sur le mode d’exercice.


L’équipe a ressenti une « lourdeur administrative », liée au fait que le plan d’action a été mené conjointement aux constats. D’où un ressenti de manque de temps pour séparer le temps de la réflexion et celui de l’action. La démarche a été largement centrée sur la mise en conformité réglementaire du service, et la formalisation de ce qui ne l’était pas. Elle a aussi été l’occasion de repenser et structurer les temps de réunions et de respecter les thématiques prévues (synthèse, institutionnelle…). Un cahier de réunion a été mis en place. L’EI a permis de resituer le cadre de travail du CAMSP, et de faire bouger quelques limites. Certains travaux à la lumière de l’évaluation interne ont été réalisés. L’équipe a pu mieux identifier le cadre réglementaire dans lequel évolue le CAMSP. Au sein même du centre hospitalier, La démarche a également permis de développer les contacts, notamment avec la cellule qualité, de resituer l’équipe au sein de l’hôpital, son appartenance, d’harmoniser le secteur sanitaire et celui du médico-social, de mieux situer la cadre de pôle comme personne ressource. Des réunions régulières ont été par la suite organisées avec la cellule qualité. L’effet positif pour les usagers concerne en particulier les affichages d’informations, le livret d’accueil conçu pour les enfants, l’identification d’un représentant des usagers. La cellule qualité-gestion des risques-évaluation intervient au niveau de tous les pôles. Plusieurs commissions sont en place (Evaluation des pratiques Professionnelles, Vigilances…) ; une lettre d’information est diffusée tous les 4 mois et mise à disposition du personnel ; deux formations annuelles de deux jours sont organisées, ouvertes à tous les professionnels : gestion documentaire, gestion des évènements indésirables... L’intervention de la cellule qualité-gestion des risques-évaluation apporte un soutien méthodologique et pratique important. L’organisation de la veille réglementaire concernant le secteur médico-social est en cours de structuration (directeur référent et cellule qualité).

Liens avec le plan d’amélioration continue de la qualité Un document unique regroupant les plans d’actions émanant du projet de service et de l’évaluation interne a été élaboré. Celui-ci permet une mise en cohérence des différents objectifs ainsi qu’un suivi global dans une réelle démarche d’amélioration continue de la qualité. Ce plan est structuré en thématiques :

• Assumer les missions du CAMSP • Améliorer la qualité • Développer la formation • Développer les interventions extérieures • Participation des usagers (expression et participation) • Bientraitance / partage d’informations à caractère secret • Communication avec les partenaires extérieurs • Gestion des ressources humaines en lien avec le projet d’établissement • Gestion des risques / sécurité

Points forts Points d’effort • L’Evaluation interne comme démarche d’amélioration,

qui a permis de mettre un cadre et de commencer à resituer le service au sein de l’hôpital.

• Identification de la cadre de pôle comme personne ressource du CAMSP.

• Auto évaluation du service sur la non pertinence du mode de cotations choisi.

• Re-ciblage des objectifs des réunions institutionnelles • L’utilisation d’une RBPP dans la préparation de

l’évaluation interne. • Communication du rapport de l’évaluation interne à

l’affichage dans le service et sur le site Internet du Centre Hospitalier.

• La prise de conscience de l’ensemble de l’équipe de la nécessité de plus de formalisation dans sa pratique.

• Dans la logique de démarche d’EI, l’équipe a repensé ses temps de réunions en structurant pour mieux de lisibilité (réunion de synthèse / de service / institutionnelle…)

• Continuer à faire connaître le service et à le situer au sein du CH dans un but de meilleure intégration.

• Poursuivre la réflexion sur une cotation plus adaptée du référentiel de l’EI afin de mieux structurer le plan d’amélioration issu de celle-ci.

• Formuler différemment dans les documents notamment sur l’évaluation interne : le refus de signature ne peut entraîner la non prise en charge. (modification apportée par le service avant le rapport final - Copil du 21 mai 2014)


4-2 Examiner certaines thématiques et des registres spécifiques

4.2.1 La capacité de l’établissement à évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes Le médecin Directeur connaît bien la population des CAMSP. Les pathologies sont plus lourdes que dans les autres CAMSP polyvalents, compte tenu du nombre limité de prises en charges. Nombre d’enfants n’ont pas de diagnostic (1 enfant/2), d’où le classement par symptômes. L’évolution constatée est l’augmentation des pathologies de type « troubles envahissants du développement « qui ont doublé, voire triplé en 20 ans », l’explication de cette augmentation n’est pas connue. Le constat est basé sur le nombre de demandes faites, ainsi que les demandes refusées. Cette progression n’est pas quantifiée dans des données statistiques. Les demandes liées à des troubles du comportement sont en expansion. Auparavant l’accueil de ce type d’enfants faisait l’objet d’une coordination bien installée avec le pédopsychiatre qui faisait le lien. Suite à son départ (n’a pas été remplacée), le médecin a un temps refusé ces prises en charge, mais compte tenu du délai long de prise en charge au CMP (à partir de 3 ans), le CAMSP accueille à nouveau ces enfants. Ceci entraîne une évolution des besoins d’accompagnement au sein du CAMSP, car l’état de ces enfants (30%) nécessite une prise en charge lourde de 4 à 5 interventions par semaine, ce qui était peu le cas auparavant. Depuis 2007, le CAMSP fonctionne à moyens constants, d’où le peu de latitude pour modifier l’organisation. Le souhait serait de maintenir le temps de kinésithérapie et d’augmenter temps de psychomotricité. Les prises en charge de kinésithérapie peuvent être organisées en soins de ville avec des professionnels libéraux. Cette évolution est une préoccupation permanente du médecin directeur : comment faire face à cet afflux d’enfants ? Comment faire évoluer le CAMSP ? Le projet en cours de restructuration des locaux est en stagnation : le bâtiment « cloître » identifié fait l’objet de discussions entre le centre hospitalier, la mairie et les Bâtiments de France. Le logiciel commun aux différents CAMSP élaboré par l’association des CAMSP de la région, est très spécifique (étendu aujourd’hui à 150 CAMSP environ). Une évolution du logiciel utilisé devrait permettre des études médicales qualitatives, notamment l’évolution des enfants sur 2 ans. Ces évolutions sont intégrées au projet de service. L’environnement familial, économique et social des enfants est, de fait, pris en compte par le service ; c’est un élément majeur de la prise en charge ; le projet thérapeutique est adapté en fonction de la situation :

• Le référent familial est la personne qui en assure la responsabilité. Pour les enfants placés, c’est l’assistante maternelle qui est l’interlocuteur, cela peut être des grands-mères.

• En cas de difficulté, un rendez-vous est organisé avec le médecin, l’assistante sociale, la psychologue pour évaluer l’environnement familial puis adapter le DIPEC. Certaines prises en charge ont ainsi été faites à domicile, actions ponctuelles pour mettre des actions en place, établir des liens avec la famille. L’assistante sociale règle certaines formalités administratives.

• Dans la majorité des cas, l’enfant est pris en charge seul et individuellement, sans les parents mais un retour est toujours fait en fin de séance. En cas de problématique de séparation, les parents peuvent assister et voir concrètement ce qui est fait.

• Si, au cours de l’intervention, les professionnels identifient certaines choses, la famille est reçue soit par le médecin soit en équipe.

• Des réunions thématiques sont organisées (2 à 3/an) avec les familles : exemple réunion pour les enfants qui vont être scolarisés en septembre.

• Les transports liés aux rendez-vous de prises en charge retentissent sur les enfants notamment en termes de fatigue.

4.2.2 L’enjeu de la personnalisation de l’écoute et de la réponse téléphoniques L’accueil est ouvert du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30. Deux secrétaires sont présentes et occupent chacune un bureau, dont l’un au plus près de l’accueil des usagers. Les réponses téléphoniques sont assurées pendant les heures d’ouverture du CAMSP, en dehors des heures d’ouverture un répondeur est à disposition et permet de laisser un message. La secrétaire responsable est une personne de référence du service et assure le lien entre tous les intervenants. Elle identifie la nature des appels et les oriente vers le professionnel concerné. Elle gère l’agenda de chacun d’entre eux et a une vision globale de toutes les interventions.


En cas de demande urgente, un rendez-vous est fixé rapidement : • Pour les enfants non pris en charge, rendez-vous de la famille avec le médecin directeur, qui ensuite rencontre

l’enfant. • Pour les enfants pris en charge, prise en compte de la demande et organisation d’une consultation.

Des plages horaires sont réservées pour chaque intervenant, chaque semaine pour pouvoir apporter une réponse aux demandes urgentes ou pour organiser une rencontre avec les parents en cas de besoin. L’ensemble de l’équipe est concerné par l’accueil et l’écoute. En l’absence des secrétaires, l’équipe prend le relais : prise de connaissance des messages téléphoniques, réponse au téléphone, rappels, transmission sur le cahier de liaison.

4.2.3 Les conditions dans lesquelles est élaboré le projet personnalisé

Les projets personnalisés des enfants sont élaborés en équipe pluridisciplinaire. Les enfants sont reçus avant l’admission par le médecin Directeur qui prescrit les bilans nécessaires à sa prise en charge. A l’issue de ces bilans, l’équipe se réunit et élabore pour chaque enfant le projet personnalisé pour l’année à venir. (année scolaire). Le projet personnalisé est adapté aux besoins de l’enfant, il tient compte des individualités et de l’environnement de chaque enfant. Les rencontres et entretiens avec les parents sont pris en compte pour l’élaboration des projets personnalisés. Les résultats de chaque évaluation sont traduits en but et objectifs d’interventions. Le service est en adaptation constante en lien avec les spécificités des prises en charge. Ainsi chaque année les ateliers collectifs peuvent être différents en fonction des besoins identifiés. Les professionnels sont à l’écoute des attentes des familles et des enfants et dans l’évaluation permanente de leurs besoins. Le personnel s’adapte pour coordonner les interventions au plus près des besoins des enfants en tenant compte des contraintes des parents. Au fil de l’année, l’équipe fait un repérage des difficultés des enfants. Ces informations permettent une projection sur un groupe pour répondre aux besoins. Le type de groupe change chaque année, il est adapté aux besoins des enfants pris en charge. Un travail est nécessaire en amont avec les parents : en effet, lors de la 1ère consultation, les parents réalisent les difficultés de l’enfant dans certains domaines, ce qui a des conséquences (question de la restauration de l’image / question de l’incompétence sociale / sensibilisation à ce à quoi ils pourraient prétendre / normalité à laquelle ils n’ont jamais été confrontés /position défensive…). L’équipe est consciente de la nécessité de mettre en cohérence les actions, quitte à retarder le début de la prise en charge. Les données d’entrées du projet personnalisé :

• Les attentes et besoins de l’enfant et de sa famille • Le contexte environnemental de l’enfant • Les résultats du bilan • Les échanges en équipe inter disciplinaire • Les comptes rendus de spécialistes avec éventuellement des préconisations de renforcement de PC • Pour l’organisation : les possibilités des parents en termes d’organisation • Questionnaire aux parents des compétences de l’enfant

Le projet comporte 2 parties :

• Le projet thérapeutique DIPEC remis aux parents et signé par eux : c’est le plan des interventions individuelles et collectives

• Un document classé dans le dossier de l’enfant comportant les objectifs de prise en charge personnalisés détaillés ; il est expliqué oralement aux parents, mais non remis

• Un document explicatif sur les groupes est également remis aux parents Fin juin, une semaine est consacrée exclusivement à l’élaboration des projets personnalisés. L’ensemble de l’équipe est présente et peut ainsi donner son avis pour une prise en charge adaptée pour chaque enfant. Les projets sont réactualisés en décembre et plus si nécessaire. Les parents : Les parents ne participent pas à la réunion interdisciplinaire d’élaboration des projets, mais ont participé en amont au recueil des besoins. Les projets leur sont proposés lors d’une rencontre individuelle (avec les 2 parents si possible et l’enfant) avec au minimum 2 professionnels qui interviendront dans la prise en charge. Ce temps de présentation, d’explication et d’échange est essentiel, il est organisé depuis 3 ans.


Les professionnels : • Des professionnels libéraux, notamment kinésithérapeutes, peuvent être sollicités pour venir compléter la prise en

charge du CAMSP. • Un retour des interventions est effectué au médecin traitant lorsqu’il est connu. De même, fin juin, l’équipe

communique le détail ou les orientations de la PC pour l’année à venir. • Un compte rendu est effectué également en direction des spécialistes. • La Généticienne participe aux réunions de synthèses.

Le projet personnalisé / le projet de service : Les objectifs développés dans le projet personnalisé sont cohérents avec les objectifs déclinés dans le projet de service, notamment :

• Assumer les missions d’un CAMSP polyvalent. • Améliorer la qualité de prises en charge qui est une préoccupation constante de l’équipe.

Points forts Points d’effort • Médecin directeur attentif aux besoins de la population

et à la réponse aux demandes dans l’intérêt des enfants. • L’organisation de réunions thématiques au plus près des

besoins identifiés des parents. • L’environnement familial, économique et social des

enfants est un élément majeur de la prise en charge. • Le projet personnalisé est élaboré en équipe

pluridisciplinaire, (équipe organisée et en cohérence) sous la responsabilité du médecin Directeur.

• La circulation de l’information en équipe est performante, chaque mardi matin une réunion éducative est programmée au CAMSP avec l’ensemble des professionnels et un retour est fait par la monitrice éducatrice sur ces interventions de la semaine. Elle prend aussi en compte les demandes d’interventions des professionnels pour la semaine à venir. Elle adapte ainsi son emploi du temps aux besoins.

• L’intervention dans les écoles a permis de faire connaître les missions du CAMSP.

• Le projet personnalisé est adapté aux besoins de l’enfant, il tient compte des individualités et de l’environnement de chaque enfant.

• Le personnel est à l’écoute et dans une culture de bientraitance au quotidien.

• Le personnel s’adapte pour coordonner les interventions au plus près des besoins des enfants en tenant compte des contraintes des parents

• Les objectifs développés dans le projet personnalisé sont en cohérence avec les objectifs déclinés dans le projet de service, notamment : assumer les missions d’un CAMSP polyvalent

• La monitrice éducatrice ne dispose pas d’un véhicule affecté au CAMSP pour assurer cette tâche, primordiale dans l’accompagnement et le suivi des enfants.

• Engager une réflexion sur une participation possible des parents lors de l’élaboration du projet personnalisé (en termes d’objectifs)

4.2.4 Effectivité du PEPS sur l’accès et le recours aux droits Le livret d’accueil a été validé début janvier, il est remis à la famille lors du premier rendez-vous avec le médecin. Des exemplaires sont à disposition dans la salle d’attente ainsi qu’au centre hospitalier. Règlement de fonctionnement et charte des droits et libertés de la personne accueillie sont annexés et affichés. Le projet thérapeutique de l’enfant (projet personnalisé) est remis aux parents lors de la proposition de prise en charge, il est signé par eux. DIPEC : Sur la grille d’évaluation interne, il est noté que le refus de signature de ce document entraîne l’arrêt de la prise en charge. En fait, c’est bien le refus de la prise en charge proposée qui entraîne la non prise en charge, et non l’absence de signature, ce qui est bien effectif dans les faits au niveau du service. (modification apportée par le service avant la production du rapport final – Copil du 21 mai 2014)


Règlement de fonctionnement : Tous les documents réalisés ont été présentés au représentant des usagers mais ceci n’est pas mentionné dans le document. Le règlement de fonctionnement n’a par ailleurs pas été présenté aux représentants du personnel. Tous les documents affichés ont été remis aux professionnels. La charte de bientraitance est celle de l’hôpital. Le règlement intérieur du centre hospitalier est en ligne sur internet et peut être consulté par tous les professionnels. La prise en compte des droits des usagers par les professionnels est une vigilance quotidienne mais il n’existe pas d’outils de mesure. Le travail collectif sur l’évaluation interne, a mis en évidence la sensibilité de l’équipe quant au respect de la confidentialité, de l’intimité et des droits. Cela se traduit notamment par :

• Intimité : o Installation d’un rideau séparant la salle de balnéothérapie du couloir, donnant l’accès aux toilettes sans être

vu, o Salle de change fermée

• Confidentialité :

o Organisation du double secrétariat pour la confidentialité. o Ne traitent pas d’informations personnelles dans la salle d’attente, invitent les personnes à se rendre dans le

secrétariat fermé. o Le personnel parle moins fort, les cloisons sont fines. o Les portables sont interdits en salle d’attente.

Au-delà, des valeurs de bientraitance vis-à-vis de l’enfant accueilli et de sa famille sont omniprésentes dans la pratique. Les échanges entre professionnels et le retour aux familles et partenaires privilégient ces valeurs. L’équipe supplée autant qu’elle le peut à la réalité des locaux vétustes par sa posture (vigilance par rapport à la confidentialité), son souci du détail (organiser au mieux et maintenir des locaux accueillants), sa créativité (imaginer avec peu de moyens).

Points forts Points d’effort • Accueil et information réalisée lors des demandes par les

familles • La prise en compte de l’individualité de chaque enfant et

de son contexte familial et environnemental. • La politique de bientraitance développée au sein du

Centre Hospitalier. • La culture de bientraitance fait partie intégrante de

l’activité au sein du service. • Investissement de l’équipe quant à la qualité de l’accueil

• Se conformer à la réglementation : article R311-33 et R311-34 du CASF concernant la validation du règlement de fonctionnement et son contenu

• Faire apparaître sur le règlement de fonctionnement la date de présentation au représentant des usagers : le présenter aux représentants du personnel, le remettre aux partenaires et bénévoles

• Renommer le projet thérapeutique de l’enfant selon le cadre réglementaire (CASF) (modification apportée par le service – Copil du 21 mai 2014)

• Modifier la réponse à la signature du DIPEC • Appliquer la disposition réglementaire de mentionner la

personne qualifiée dans les documents du CAMSP.

4.2.5 Capacité de l’établissement à faciliter /valoriser l’expression et la participation des usagers Le CAMSP a mis en place des outils permettant de faciliter l’expression des usagers : Questionnaire de satisfaction : • Organisation d’un questionnaire satisfaction en novembre 2013 (annuel) :

• Taux de participation 49% • Le retour très positif (84 % de parents très satisfaits et 16 % de satisfaits) n’a pas donné lieu à un plan d’actions de

suivi, néanmoins certains réajustements ont été faits mais n’ont pas été tracés.

Participation des usagers : • Recherche active d’un interlocuteur représentant des familles : Sollicitation d’une famille suite à un appel à candidature

de parents qui n’a pas abouti (aucune candidature) • Organisation de réunions de familles : les questions des familles sont notées en « questions diverses » sur le compte

rendu ; les réponses à ces questions ne sont pas formalisées.


Suivi des plaintes et réclamations : • Le suivi des plaintes et réclamations est organisé de manière individualisée et noté dans les dossiers quand en lien avec la

prise en charge de l’enfant et abordées en réunion de synthèse. • Le service n’a pas enregistré de réclamations des usagers • La CRUCQ assure le suivi des plaintes et réclamations. • Le médecin directeur reçoit les familles sur leur demande, et l’équipe est à leur écoute au quotidien.

Réunion des familles :

• Des réunions thématiques sont organisées par le service : information et échanges ; l’enquête de satisfaction met en avant l’attente des familles sur le sujet.

Points forts Points d’effort

• Le taux de satisfaction exprimé par les familles lors de l’enquête satisfaction

• La recherche par le service d’une solution pour une représentation des familles malgré les non réponses

• Formaliser les questions des parents lors de ces réunions et formaliser les réponses qui leur sont apportées

4.2.6 Réponse de l’établissement aux attentes exprimées par les usagers Les familles rencontrées expriment globalement une grande satisfaction du service rendu. Charte des Droits et Libertés de la Personne Accueillie – confidentialité - intimité Elle a été remise quelques semaines auparavant. Les familles expriment que la réalité est en phase avec la Charte. Les équipes sont polies et respectueuses, il s’installe une certaine proximité qui facilite les discussions. La confidentialité est respectée. Les professionnels insistent pour aller dans le bureau ou dans une salle fermée pour échanger. « Ils font attention à ce qu’ils disent quand il y a une autre personne dans la salle ». L’intimité est respectée. Il n’y a jamais deux professionnels dans la même salle. Projet personnalisé : les familles ne participent pas à son élaboration mais sont intégrées en amont. Le projet personnalisé est ensuite remis, présenté, expliqué. Les familles le signent après réflexion. L’accompagnement : L’accompagnement est de qualité. Pour l’une des familles, avec son accord, l’enfant a été pris en charge par une stagiaire en attendant ; c’était une alternative pour être prise en charge immédiatement, car il n’y avait pas de place pour des interventions avec la psychomotricienne. Une intervention d’une psychologue est proposée une fois par mois. Elle est adaptée à la situation de chacun, notamment en termes de fréquence. Il est possible de demander des rendez-vous supplémentaires. Les informations utiles : Les parents souhaiteraient une permanence de la MDPH sur le site. « Aucun parent n’ose aller aux permanences de la MDPH ». Le processus administratif reste difficile à comprendre. Les informations sont données au compte goutte, et les différentes aides financières CAF et MDPH ne sont pas connues. Les informations du service social mériteraient d’être plus précises. La réunion thématique relative à l’entrée à l’école est très utile. La coordination : La communication passe bien entre les professionnels, les échanges sont nombreux au bénéfice de l’enfant. Boîte à idées : Une boîte à idée a été mise à la disposition des familles dans la salle d’attente. Représentation des usagers : Participation au dernier COPIL de l’évaluation interne en novembre/décembre 2013.

• Les remarques émises ont été prises en compte. • Participation à la validation de documents : livret d’accueil, projet de service, règlement de fonctionnement,

procédure administrative et d’orientation, indicateurs qualité, organigramme du pole, enquête de satisfaction, plaquette de présentation du CAMSP avec localisation, charte des droits et libertés.

Propositions : • Plus de rencontres entre les parents ; se croisent dans les salles d’attente ; pourraient se rencontrer « par symptômes »

pour échanger et parler de solutions en commun. • Groupe de parole et d’échange avec les professionnels et expression libre sur des thématiques choisies • Les parents souhaiteraient une permanence de la MDPH sur le site.


Points forts Points d’effort

• Le service est attentif au respect de la dignité et du droit à l’intimité de l’usager.

• La coordination des intervenants. • La satisfaction exprimée par les familles • Les actions auprès des enfants sont en phase avec

la Charte des Droits et Libertés de la Personne Accueillie

• Engager une réflexion sur les propositions des parents et leur faire un retour.

• Repréciser au niveau du service social les informations utiles aux parents ; affiner la communication et la précision de ces informations.

4.2.7 Capacité de l’établissement à observer les changements et adapter son organisation

L’organisation de l’accueil des familles a été revue afin d’optimiser la confidentialité dans les deux bureaux de l’accueil. Le fonctionnement à flux tendu des interventions et l’engagement des professionnels favorisent et permettent la réactivité de l’organisation notamment en cas d’absence d’un professionnel, (relais naturels), d’absence d’un usager (reprogrammation lorsque possible d’une intervention pour un autre enfant…)… lorsque l’absence d’un enfant est prévue, le créneau est utilisé pour un bilan. Les psychomotriciennes gèrent les salles afin de permettre ces changements. L’absentéisme est très faible, les besoins en remplacements peu fréquents. Le DRH est l’interlocuteur privilégié. L’évaluation du besoin et des solutions possibles est faite par le médecin directeur en fonction du poste et de la durée de l’absence. L’équipe adapte ses activités également en fonction des conditions matérielles extérieures (par exemple en fonction des créneaux piscine…).

Points forts Points d’effort • L’équipe adapte ses interventions en fonction des

changements. • L’organisation est modulable en fonction des

situations rencontrées. • Ces adaptations se font toujours dans l’intérêt des

enfants (pris en charge ou en attente de bilan)

4.2.8 Capacité de l’établissement : cohérence et continuité des actions et interventions

Le médecin chef de pôle bénéficie de délégation de gestion de la direction sur certains domaines, accompagnés d’objectifs. • Gestion des RH (recrutement) • Formation (enveloppe au CAMSP) • Tableau des effectifs (réorganisation, changements d’affectation) • Ressources matérielles avec enveloppe dévolue au pôle.

Le médecin responsable du service a le rôle de Directeur technique de la structure. Rôle médical lors des consultations et rôle de directeur d’équipe. Il anime l’équipe dans un esprit participatif, une culture de bientraitance et dans une logique de service. Il travaille en collaboration avec l’hôpital. Son temps de travail est réparti ainsi : ETP de 0.6, en ½ journée sauf jeudi journée complète. 25 % de son temps est affecté aux tâches administratives. Il assure le relais auprès des crèches du secteur dont il est le pédiatre référent. Le médecin PMI intervenait ½ journée/semaine au CAMSP et participait aux réunions de synthèse. Liens pour les enfants suivis avec les services de la PMI, auparavant consultation médicale, il participe aux réunions de synthèse pour faire le lien. En cours de changement (contrainte budgétaire) La généticienne intervient une journée tous les 2 mois. Le Projet médical est polyvalent eu égard aux pathologies très diverses. Le « Métier » est différent de celui exercé en pédiatrie et en activité libérale. Ponctuellement des consultations sont assurées à l’extérieur. Des consultations de neuro-pédiatrie, d’orthopédie infantile et de chirurgie infantile sont assurées en consultations externes à l’hôpital. (Médecins du CHU Nice) Permanence médicale : les situations d’urgence peuvent être traitées à l’hôpital. Certains parents vont directement à l’hôpital Lenval. En cas d’absence du médecin Directeur, un pédiatre du service de pédiatrie intervient. Le médecin traitant prend également le relais.


Le projet de soins : Le projet de soins du pôle Femme-Mère-Enfant intègre peu le CAMSP. Le volet Bientraitance est le principal volet développé au CAMSP. Pour la cadre de pôle, cela est dû à la spécificité des professionnels du CAMSP. (orthophoniste, psychomotricité, éducatrice…) et l’absence de cadre de santé. L’équipe du CAMSP fonctionne en grande autonomie. Le processus de pré-admission et d’admission : le médecin directeur reçoit chaque famille demandeuse :

• Soit l’enfant est intégré, • Soit l’enfant est en intégration en « allégeant » la prise en charge en attendant qu’une place se libère, • Soit il oriente l’enfant vers les soins de ville (kinésithérapie, psychomotricien…) et le revoie dans les 6 mois.

Il n’existe pas d’alternative au CAMSP pour les jeunes enfants. La volonté est de ne pas organiser de liste d’attente dans la mesure où l’enfant doit impérativement être suivi, et que l’accompagnement doit être précoce. Articulation avec le secteur hospitalier et autres secteurs :

• En cas de besoin d’hospitalisation, l’enfant est accueilli en fonction de la pathologie soit à Draguignan soit au CHU. La Programmation des examens est organisée afin que pour l’hospitalisation soit la plus courte possible (inférieure à 48 heures)

• L’HAD est sollicitée de manière exceptionnelle (perfusions), car non adaptée aux enfants. Transmission de l’information à l’interne

• Le cahier de transmissions équipe (par exemple pour transmettre l’information de l’absence d’un enfant) • Réunions • Secrétariat • Tableau dans la salle de réunion dans un placard afin de préserver la confidentialité des informations : nom des

enfants dont la situation sera abordée en synthèse o Temps de réunions extérieures avec les crèches o Anticipation des orientations o Programmation des réunions institutionnelles

• Dossier individuel de l’enfant informatique sur Aplimed (PC médical) PP • Dossier papier : Projet Personnalisé, mais tout n’est pas imprimé • Logiciel Orgacamsp : activité, prise en charge, renouvellement, chaque séance retranscrite (mais pas suffisamment de

postes informatiques) ; déclarations administratives MDPH… • Cahier de liaison • Plannings à l’entrée : visualisation de tous les rendez-vous-interventions • Certains professionnels utilisent des boîtes de messagerie • Projet en cours pour plus de postes informatiques

Les temps de réunion internes :

• Les 2 réunions institutionnelles • Lundi jeudi : synthèse • Mardi : équipes éducatives • Une fois par trimestre, réunion institutionnelle (2 à 3 par an)

L’équipe : Les salariées rencontrées affirment leur choix quant au service choisi : ce CAMSP. La monitrice éducatrice assure l’interface avec les écoles. Points forts Points d’effort • Le médecin directeur technique répond aux exigences de

l’article 20 du décret n°76-389 du 15 avril 1976. • La continuité de la prise en charge et les relais en cas

d’urgence. • L’adaptation du planning pour répondre aux situations

d’urgence des enfants (rendez vous avec le pédiatre directeur)

• L’articulation avec l’ensemble des partenaires


4.2.9 Prise en compte des RBPP dans les modalités de réponses apportées aux usagers Les sources des professionnelles en matière de BPP sont les sources « métier » et la déontologie qui s’y rapporte. La connaissance des bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM a été initiée par la démarche d’évaluation interne. La cellule qualité a mis à disposition des professionnels, les RBPP (classeur au secrétariat) Le service utilise Blue Médi depuis janvier 2014. Les RBPP de l’ANESM présentes dans le service sont : • La Bientraitance • Le partage d’information à caractère secret, • Mission et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance. • Le questionnement éthique.

Les pratiques découlant des RBPP sont appliquées au quotidien dans la prise en charge des enfants suivis. Le personnel est dans la Bientraitance au quotidien et très respectueux de la confidentialité des informations.

Points forts Points d’effort • L’utilisation de RBPP de l’ANESM dont la

connaissance est à poursuivre

4.2.10 Respect des critères énoncés par la réglementation en vigueur et les RBPP ANESM Qualité de l’hébergement : La salle d’attente a été travaillée collectivement pour la rendre accueillante (Couleur). Plusieurs lieux sont mis à la disposition des parents, notamment durant leur attente lors des prises en charge de leurs enfants (3/4 h/1h). Le premier accueil est organisé dans le bâtiment hébergeant le bureau du médecin, ce qui évite la proximité notamment dans la salle d’attente du bâtiment principal qui peut être parfois violente face à certains handicaps. Sans exhaustivité, la pratique de l’équipe du CAMSP répond à un certain nombre de critères des Recommandations de Bonnes Pratiques de l’ANESM. : Bientraitance : • Respect de la singularité, fondement de l’intervention • Travail avec l’entourage et respect des relations de l’usager avec ses proches • Articulation avec les ressources extérieures • Promotion de l’échange des perspectives • Promotion de la parole de tous les professionnels • Culture partagée

Questionnement éthique : • Partage d’un langage commun favorisé au regard de la déontologie • Sens donné aux pratiques • Volonté politique des dirigeants sur la place de la réflexion éthique • Mise en lumière des systèmes de valeur

Autisme et autres TED (HAS) • Respect de la singularité de l’enfant et de sa famille • Goûts et centre d’intérêts de l’enfant respectés • Modalités d’information et supports de communication adaptés • Information des parents afin de s’assurer de leur compréhension concernant les indications, objectifs et moyens mis en

œuvre dans le cadre des évaluations et interventions • Facilitation de l’écoute, prise en compte de la parole

Pour un accompagnement de qualité des personnes avec autisme ou autres TED… • Respect de la personne et de sa dignité • Facilitation des apprentissages • Communication et interactions sociales favorisées • Participation sociale en milieu ordinaire • Collaboration entre les parents et les professionnels • Soutien et accompagnement de la famille


Points forts Points d’effort • Culture de bientraitance de l’ensemble des

professionnels • Questionnement éthique • Pratiques en cohérence avec les RBPP • Adaptation de la prise en charge à la population

accueillie et à son entourage • Importance de l’accueil partagé par toute l’équipe.

• Poursuivre la démarche engagée dans l’appropriation des bonnes pratiques.

• Développer des EPP communes avec le pôle afin de faciliter l’intégration du CAMSP dans le projet de soins du CH.

4.2.11 Prise en compte des facteurs de risques et d’insécurité

Evènements indésirables

Au niveau du centre hospitalier, les fiches de signalements d’évènements indésirables sont saisies dans le logiciel Blue Medi ; toutes les semaines, le Directeur Qualité et le Directeur des Soins se réunissent en CREX (Commission de Retour d’Expériences) pour analyser ces fiches ; selon les besoins, des enquêtes sont engagées.

Les dysfonctionnements sont notés sur le cahier de liaison et notés s’il y a lieu dans le dossier de l’enfant L’utilisation récente de Blue Medi facilite la transmission des informations : les interventions sont plus rapides.

Risque de maltraitance

Le personnel est sensibilisé et sensible à la question de bientraitance. Une Commission bientraitance est en projet sur l’hôpital, projet non encore connu au niveau du CAMSP. La psychomotricienne a été formée à la Bientraitance. Toute question sur le sujet (constat, doute) est abordée (sauf en cas d’urgence) en réunion de synthèse ; repris principalement par le médecin avec les parents, ou autre professionnel en fonction du sujet abordé. Travail en collaboration avec PMI pour aller enquêter à domicile, ensuite, si besoin, signalement. La procédure de signalement a été diffusée aux professionnels qui ont été formés en décembre 2013 sur Blue médi. Les causes identifiées en termes de maltraitances sont :

• A domicile : o Défaut de soins (insidieux et chronique, peut être détecté par la non présence aux

rendez-vous fixés) ; vigilance de l’équipe o Défaut d’hygiène : le relais est pris par la monitrice éducatrice

• Au niveau du personnel : l’épuisement (manque de patience) Il est possible de demander au service de PMI d’aller au domicile L’équipe organise une prise en charge institutionnelle (du ou des parents) pour passer le cap. Il n’existe pas au niveau du service de cartographie des risques de maltraitance. En ce qui concerne les relations avec les familles, un collaborateur a été en difficulté avec une famille, cette situation a été abordée en réunion de synthèse, puis la psychologue a rencontré la famille. La grille d’évaluation interne met en avant :

• procédure de signalement des personnes accueillies en danger avéré ou potentiel • note d’incident en cas de blessure ou de violence physique ou morale

o rangées dans un registre au service social, n’est pas en application au CAMSP • charte et n° d’urgence affichés dans la salle d’attente • un agent formé à la bientraitance • bientraitance axe majeur du projet de soins 2012/2016 • commission bientraitance en projet 2014 au niveau du CH • journée d’accueil des nouveaux agents : sensibilisation

Le service a déjà effectué des signalements ; les situations ont été discutées avec le médecin de la PMI ou de l’AEMO ; des signalements de « situations préoccupantes » à la cellule du Conseil Général, rarement directement au procureur.


Les risques de maltraitance des usagers par l’équipe n’ont pas été formellement identifiés ; toutefois, lors des entretiens, la réflexion des professionnels porte sur les situations suivantes :

• Ne pas s’adresser aux parents, • Solliciter un enfant qui n’est pas disponible, dans son intérêt, on le pousse, il peut ne pas

s’y retrouver, • Organisation difficile à soutenir par les parents, impossibilité de sieste pour l’enfant, • Enfant polyhandicapé, disponible, encombré… • La difficulté de la prise en charge ambulatoire durant laquelle l’enfant n’est pas

obligatoirement disponible en cet instant T, pour l’activité Des discussions ont lieu en équipe : évaluation du bénéfice risque. Le plus difficile pour l’équipe est d’évaluer ce qu’elle ne perçoit pas : risque d’être maltraitant sans le savoir, le regard extérieur paraît nécessaire pour l’équipe pour l’identification des risques de maltraitance. Une demande interne serait de remplacer la formation continue par une supervision par un psy extérieur à l’équipe. Le dispositif de régulation des conflits

• L’Equipe s’autogère, notamment par la parole ; les conflits sont inexistants • La psychologue du travail est à disposition des équipes. • Les conflits « graves » avec les familles restent exceptionnels et peuvent faire l’objet

d’intervention de la gendarmerie. • L’équipe peut être amenée à jouer le rôle de médiateur avec les familles notamment pour

des problématiques d’horaires, de respect des lieux... • La CRUQ du CH n’a jamais été contactée.

Risque d’infection et d’épidémie

• Le CAMSP travaille en lien avec la cellule Hygiène du CH. L’hygiéniste est à la disposition de l’ASH qui bénéficie de ses apports théoriques.

• L’ASH a suivi une formation hygiène dernièrement. • Les fiches de traçabilité de l’entretien des locaux sont en place et suivies. • La cadre de pôle transmet les procédures du CH • Des procédures spécifiques ont été rédigées : entretien des jouets, jeux et mobiliers de jeux

pour enfants ; entretien du bac à sable, entretien de la baignoire thérapeutique. • le service hygiène passe une fois par an pour le sable et la balnéothérapie • Evolution des produits d’entretien : les objets peuvent être mis à la bouche • Pas de protocoles spécifique pour les poux, la gale, le sida. Certains parents ne traitent

pas leur enfant en cas de présence de poux : le services assure occasionnellement ce traitement des enfants

Autres risques identifiés par l’équipe

• Les ordres de mission ont été supprimés par l’hôpital, le personnel se déplace quotidiennement et se questionne sur sa prise en charge en cas d’accidents.

• Problème des risques pour les enfants en lien avec le stationnement des voitures devant les locaux du CAMSP. L’équipe a alerté les services techniques mais les actions tardent à être mises en place, et les risques pour les enfants sont quotidiens.

• La température dans les salles ; risques pour les enfants à marchant à 4 pattes par rapport à la température des radiateurs (risque de brulure pour les enfants)

• Problème du sol de la salle d’orthophonie ; fissure et risque de chute (les enfants grattent la fissure dans la colle)

• Les locaux du CAMSP sont installés sur plusieurs endroits du site, l’isolement de certains bureaux génère de l’inquiétude pour le personnel notamment du fait de la proximité des structures extra hospitalières de la psychiatrie. (ex bureau de l’éducatrice, de la psychologue), actuellement tempéré par la présence 24h/24h d’un gardien sur place.

• La cartographie des autres risques n’a pas été élaborée sur le CAMSP

Gestion de crise Le CAMSP prend en compte les alertes sanitaires envoyées par l’ARS. La secrétaire diffuse l’information, et assure la veille réglementaire. Le CAMSP bénéficie du Plan Blanc du CH.


Sécurité du bâtiment

La gestion de la sécurité a été externalisée. Un responsable sécurité V3 est présent sur le CHD et assure la sécurité des deux sites. Il travaille en lien avec le capitaine de sécurité de la DDISS. Il gère l’organisation pour la mise en place des normes de sécurité et organise les suivis. Tout est consigné dans un classeur. Un agent sécurité est présent 365 jours/an ; 24 h/24 sur le site du Malmont. Il assure la sécurité des personnes et la sécurité incendie. Il assure la formation incendie au sein du site. Il effectue des rondes et en assure la traçabilité. Dés qu’une alarme se déclenche, il est présent sur site dans un délai rapide. Sa présence est sécurisante pour le personnel et pour les usagers. Le plan prévention des risques inondation prévoit les modalités notamment d’accès des camions pompiers. Le CHD a une politique de maintenance préventive. De nombreux services sont externalisés, notamment l’entretien des chaudières, la maintenance des portes automatiques… Les formations sécurité incendie sont organisées par le CH, 2 formations ont eu lieu cette année. L’enregistrement est fait par le responsable sécurité.

Points forts Points d’effort • Le personnel est sensible au risque de maltraitance, • Toute question sur le sujet est abordée en réunion de

synthèse. • Les questions urgentes sont abordées immédiatement. • Le personnel est sensible aux risques possibles pour les

enfants en termes de sécurité.

• Etablir une cartographie des risques (formalisation des risques identifiés) ;

• Formaliser les risques de maltraitance et les réponses à apporter.

• Engager un plan d’action au niveau du CH relatif au problème des risques de sécurité pour les enfants

4.2.12 Formes de mobilisation des professionnels

Retour des professionnels

En raison de la modification du planning initial, certains entretiens collectifs ont été réorganisés en entretiens individuels. Les professionnels s’expriment sur :

• la prise en charge des enfants, • la complémentarité de l’équipe, chacun est un maillon indispensable • les difficultés à la fin de la prise en charge (lorsque l’enfant atteint 6 ans)

Les professionnels évoquent en positif :

• leur choix de travailler auprès des enfants en CAMSP et plus particulièrement sur le CAMSP du CH de Draguignan

• les multiples possibilités dans ce secteur • les échanges avec le médecin directeur technique • l’intérêt du travail en équipe, les échanges sur les techniques • leur autonomie de fonctionnement au bénéfice des enfants • l’évaluation interne comme une démarche qui a permis des prises de conscience

Organisation générale

La Gestion des Ressources Humaines est assurée à l’échelon du Centre Hospitalier : • personnel non médical, sous la responsabilité du DRH : gestion des dossiers des agents, des

payes, gestion des carrières, concrétisation des recrutements, suivi statutaire • personnel médical et paramédical, sous la responsabilité du Directeur des Soins : prévision,

compétence, continuité des soins, champ du recrutement : évaluation des compétences Les deux directeurs bénéficient d’un secrétariat commun (deux secrétaires) Le service formation est scindé en deux : • formations en lien avec l’ANFH, • formations internes, gestion des stages, référent handicap

Le médecin du travail est rattaché à la DRH et travaille avec une psychologue du travail et une assistante sociale (deux fois par mois)

Intégration du nouveau

Une journée d'accueil est organisée tous les deux mois par le service formation au sein du Centre Hospitalier Un document accueil des nouveaux salariés est diffusé au nouveau professionnel.


Formations

Les pôles ont le libre choix des demandes de formation, qui sont ensuite articulées au niveau des cadres de pôles, de la direction des soins et des ressources humaines dans le cadre d’une sélection collective. Le budget formation est de 1500 euros par an pour le service : un seul professionnel peut partir en formation par année. Les formations internes sont limitées et non spécifiques au CAMSP, pour l’année 2014, un budget supplémentaire du pôle est alloué. Les professionnels du CAMSP, sont très demandeurs de formation continue et n’hésitent pas à se financer eux-mêmes des formations, des participations aux congrès afin d’enrichir leurs connaissances, d’acquérir de nouvelles compétences, de rencontrer d’autres professionnels, toujours au bénéfice des enfants.

Entretien d’évaluation

Un entretien d'évaluation est réalisé à chaque renouvellement de contrat pour les agents en contrat CDD, l’évaluation écrite est lue avant la fin du contrat. Concernant les agents en CDI, un entretien annuel est assuré sur la base du support de l’hôpital, les demandes qui s’ensuivent sont exploitées au service formation, elles s'appuient sur les profils de poste. Une évolution est prévue en 2015 pour avoir l'historique dans le cadre d’une évaluation informatique : (logiciel GESTFORM).

Temps d’échange

Les membres du CTE, CHSCT sont proposés par les organisations syndicales, la représentation des services est relayée par les organisations syndicales. Des plages horaires (le mercredi) sont proposées aux agents qui peuvent être accueillies par le service de gestion des ressources humaines.

Prévention des risques professionnels et psychosociaux

Le médecin du travail intervient avant l’embauche, à l'embauche, tous les ans, à chaque visite de reprise et à la demande ; les visites sont semestrielles pour le service de nuit. Une convention a été mise en place en 2013 avec le FIP dans le cadre du projet handicap ; les personnes vieillissantes, notamment dans les métiers aides-soignants risquent d'y entrer. Une réflexion est engagée dans le cadre du projet de soins sur les futurs métiers de ces agents (postes aménagés) et un groupe de travail de la commission de soins travaille parallèlement sur les tâches parasites dans les métiers soins (ex : appels téléphoniques). Une instance interne : commission de reclassement : la CORIPS prend en compte les problématiques individuelles, intègre des représentants du personnel : donner un avis et faire des propositions aux agents concernés : tous les trimestres + dossiers récurrents Concernant le document unique de prévention et gestion des risques professionnels, une trame a été élaborée par le médecin du travail, en lien avec le service qualité Le médecin du travail a rencontré chaque représentant de catégorie professionnelle, les actions sont menées sur 3 ans ; le document est revisité régulièrement et a été mis à jour, pour le CAMSP en décembre 2013 Cependant, l’évaluation des risques psychosociaux est très peu développée, notamment en termes d’exigences émotionnelles et d’autonomie de travail. La psychologue du travail intervient deux jours par semaine, elle rencontre les agents hospitaliers, se tient au service du personnel pour tout problème professionnel ou personnel ; elle peut être contactée directement : par téléphone, mail, au niveau individuel ou au niveau du service et peut intervenir en doublon avec psychologue du service, ou avec médecin du travail ou en individuel. Elle a pu répondre, ces dernières années, à des demandes individuelles de professionnels du « Malmont ». Des groupes d'analyse de pratique ont aussi été mis en place sur les crises, avec sollicitation de psychologues extérieurs dans le cadre de la formation continue. Des ateliers bien être et massages sont aussi proposés pour tout le personnel sur le lieu de travail. Le personnel peut bénéficier de séances de Shiatsu. Des formations à la gestion du stress sont renouvelées chaque année au niveau du CH.


Une réunion avec le médecin du travail a eu lieu et mai/juin 2013 afin d’identifier les risques ; les équipes ont participé ; un retour a eu lieu en janvier sur les actions à mettre ne place. Ceci a permis :

• la mise à disposition de solutions hydro alcooliques pour les mains, • les actions sont difficilement réalisables concrètement notamment en ce qui concerne les

procédures de décontamination

CAMSP

Le médecin directeur évalue en tant que responsable du service les besoins en formation. Ceux-ci sont validés par le DRH ¾ des équipes ne sont pas titulaires ; Certains sont contractuels depuis la création en 1991. Il existe des différences de rémunération, gratification, évolution.

4.2.13 Capacité de l’établissement : dispositifs d’alerte et formation concernant la fatigue professionnelle

La première initiative a consisté en la création du poste de psychologue du personnel, puis, la création d’une commission «La CORIPS » (Commission des Risques Psychosociaux), dont l’objectif est de mettre en place une démarche d’évaluation et de prévention des risques psychosociaux au Centre Hospitalier. Par exemple, une charte sur la violence au travail a été élaborée, validée et annexée au règlement intérieur. L’assistante sociale peut également intervenir. Des professionnels participent à une formation organisée par l’ANFH sur les risques psychosociaux ; des réflexions sont en cours sur l’évaluation de leur criticité. Différents dispositifs d’alerte sont en place : remontées d’information par les cadres, les agents, les organisations syndicales ; une plaquette d’information sur la protection de la santé, la sécurité et l’amélioration des conditions de travail des personnels est mise à disposition. L’encadrement est formé depuis deux ans sur les analyses de pratiques, ce qui lui donne un espace pour pouvoir exprimer des difficultés. Points forts Points d’effort

• Réelle politique de gestion des ressources humaines • Actions en place pour la prévention des risques

professionnels et psychosociaux

• Poursuivre la réflexion sur les risques psychosociaux de manière spécifique au niveau du CAMSP

• Engager une réflexion sur le cadre actuel d’intervention des professionnels titulaires et non titulaires

4.2.14 Rôle de l’établissement au regard des missions confiées par les autorités publiques Le CAMSP a assuré des interventions à la demande de la ville pour mieux accompagner l’intégration du jeune enfant porteur de handicap. Les éclairages théoriques ont permis de connaître le parcours de l’enfant et de sa famille de l’annonce du handicap à sa reconnaissance, d’appréhender les mouvements psychiques et les besoins spécifiques inhérents aux situations. La perception du service et de ses missions est évaluée par les usagers au moyen de :

• Enquêtes de satisfaction Périodicité définie tous les ans. • Réunions de parents thématiques trois fois par an: Avec la Difficultés d’avoir les parents ; un compte rendu est

diffusé • Evaluation des actions « L’enfant porteur de handicap », 3 immersions des enfants et des parents pris en charge par

le CAMSP au sein du multi-accueil familial » • Parole d’élue : le regard de l’Adjointe au maire déléguée à la petite enfance.

Peu de retours de l’environnement professionnel hormis une fois 1 kiné // locaux. Retour positif des parents. Le service diffuse la plaquette dans les crèches, les écoles, les médecins de PMI lors des rencontres avec pour objectif d’expliquer les missions du CAMSP. Toutefois, l’information aux partenaires externes sur les missions du CAMSP est limitée pour éviter de nouvelles demandes qui ne pourraient pas être honorées. Partenariats :

Partenaire Action Type de partenariat CG PMI convention signée Mairie les crèches et la piscine. Convention pour les groupes Funambule envoi des musiciens Convention Handimôme Adhésion Réseaux Périnat Adhésion Hôpital général naître et devenir Convention


Hôpital général école Partenariat non formalisé crèche Partenariat non formalisé Mairie Formation auprès des ATSEMS

par le CAMSP Partenariat non formalisé

4.2.15 Inscription de l’établissement dans un territoire donné Adhésion aux Réseaux :

• DYS : dyslexie, dyspraxie, …) • Handimôme : charte, • Périnat, • Sécurité Naissance (convention avec l’hôpital général) • Naître et devenir : adhésion du pédiatre à titre individuel (adhésions individuelles)

Réseaux de proximité :

• Clubs services (dons) • Médecins généralistes • Médecins spécialistes • Professionnels libéraux

Ressources du milieu :

• Ecoles, crèches (CAMPS comme facilitateur d’intégration) • mairie, • professionnels libéraux

le CAMSP participe aux évolutions du milieu :

• Le CAMSP est demandeur de ressources, auprès des crèches/exemple d’accueillir des enfants suivis. Son travail de sensibilisation/formation et sa présence auprès des écoles, crèches et des assistantes maternelles porte ses fruits, les enfants porteurs de handicaps sont plus facilement accueillis, l’acceptation se fait sans crainte, leurs problématiques sont intégrées, certains professionnels sont aujourd’hui en demande de les accueillir (assistantes maternelles)

• Le projet pédagogique thématique pour intégrer les enfants du CAMSP et leur famille à la vie de la crèche familiale « Les Souléïes » est en place et n’a cessé d’évoluer depuis 2009. Cette action a pour objectif de développer le partenariat entre les institutions, d’échanger entre professionnels, de les sensibiliser ainsi que les parents au handicap, de favoriser la séparation des enfants avec leur famille.

• Le médecin directeur est le médecin des crèches de Draguignan. • Le CAMSP a organisé des actions de formations « accompagnement » auprès des AVS, des agents municipaux des

services des affaires sociales et des crèches, pour l’accueil des enfants handicapés. (33 participantes en 2012 de 14 services et structures).

Points forts Points d’effort • Forte présence du CAMSP et de l’équipe sur le territoire,

les réseaux professionnels, le tissu associatif • Participation essentielle du CAMSP à l’intégration des

enfants en milieu ordinaire • CAMSP acteur de l’évolution des représentations de

l’accueil des enfants porteurs de handicap et a permis de favoriser leur accueil en milieu ordinaire

• Formaliser les partenariats afin d’assurer leur pérennité


5- Synthèse

5-1 Introduction

5.1.1 Démarches d’évaluation interne mises en œuvre par l’ESSMS La démarche d’évaluation interne a été lancée en avril 2013. Dès le mois de juin, concomitamment avec l’évaluation, les plans d’actions ont été élaborés et les actions engagées. Le référentiel choisi est issu du travail d’un autre CAMSP qui a été adapté. Il est constitué de 13 thèmes reprenant les axes préconisés par l’ANESM. Sur le plan méthodologique, l’équipe du CAMSP a été soutenue par le service qualité-gestion des risques-évaluation. L’intégration d’un représentant des usagers au sein du COPIL a été effective sur la dernière réunion, lors de la validation. L’équipe de direction a commencé à intégrer dans les démarches les recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM. Le COPIL était essentiellement constitué de cadres du Centre Hospitalier, le groupe de travail de membres de l’équipe encadrés par le médecin directeur. Toutefois, l’ensemble des professionnels a eu accès aux différents documents de synthèse. Toute l’équipe a été et s’est engagée dans la réalisation des plans d’actions. Si les démarches parallèles (évaluation / plan d’actions) ont été lourdes, l’équipe a néanmoins avancé rapidement notamment dans la mise en conformité par rapport à la réglementation du secteur médico social, mettant en avant une forte réactivité. La démarche a également permis de découvrir les RBPP de l’ANSEM. L’équipe parle de manière positive de cette évaluation qui a permis un certain nombre de prises de conscience, en particulier du cadre légal, des obligations en la matière, de la nécessaire formalisation d’un certain nombre de pratiques. Les effets secondaires ont été une amélioration de la structuration des pratiques, spécialement celle du cadre des réunions. Elle été également une opportunité de réflexion, même si l’équipe regrette d’avoir eu à mettre en œuvre sans passer suffisamment de temps sur la réflexion. Le plan d’action a été structuré et mis en cohérence avec celui issu du projet de service. La cotation choisie, oui/non, n’a pas permis d’affiner la démarche et a projeté un plan d’action qui manque de précision par rapport à la réalité. Toutefois la logique d’auto-évaluation est engagée.

5.1.2 Modalités de prise en compte des RBPP publiées par l’ANESM par l’ESSMS La RBPP « conduite de la mise en œuvre de l’évaluation interne » a été utilisée. Les personnels du service sont informés des RBPP par le biais de la cellule qualité qui a mis en place sur le CAMSP un classeur spécifique. Chaque agent peut le consulter. L’équipe a pris en compte l’intérêt de la prise de connaissance des recommandations. Enfin, même encore non connues, les pratiques de l’équipe sont en adéquation avec certaines des recommandations.

5-2 Les conditions d’élaboration, de mise en œuvre du projet d’établissement ou de service (PEPS) et l’organisation de la qualité de la prise en charge ou de l’accompagnement des usagers. 5.2.1 Les données (qualitatives et quantitatives) disponibles au sein de l’ESSMS Des données qualitatives et quantitatives sont consignées dans les rapports d’activité annuels du CAMSP et du Pôle. Les données qualitatives sont pour l’instant peu développées ; elles devraient l’être à l’avenir avec le développement de logiciels spécifiques. Des outils de gestion sont utilisés au niveau du Centre Hospitalier, les résultats sont présentés et analysés au niveau du Directoire et des Instances, ces informations sont retransmises au niveau des acteurs du terrain.


5.2.2 Le PEPS : actualisation, pertinence au regard des missions de l’ESSMS Les projets concernant le CAMSP sont inscrits à trois niveaux : • Le projet d’établissement du Centre Hospitalier, • Le projet du pôle Femme-Mère-Enfant, • Le projet de service du CAMSP. Toutefois, de par sa spécificité peu connue jusqu’à présent, le CAMSP est peu représenté sur les deux premiers niveaux. Le projet de service a été rédigé en 2013 et finalisé en fin d’année, ce qui donne peu de recul au moment de l’évaluation externe pour l’évaluation des actions. Il s’inscrit dans la période de 2013-2016. Sa structuration devra être revue pour être en conformité avec la réglementation. L’élaboration du projet a été peu participative au regard des nombreux projets engagés, la participation des usagers a été effective à la fin de la démarche lors de la validation. Enfin les différents projets mériteront d’être mis en cohérence et d’intégrer les spécificités les du CAMSP. 5.2.3 L’adaptation entre l’objectif central de l’ESSMS et les ressources La Direction du Centre Hospitalier et celle du Pôle Femme-Mère-Enfant s’efforcent de concilier le respect des crédits alloués et les besoins du CAMSP. Toutefois, le CAMSP est en déficit depuis plusieurs années, déficit structurel lié, entre autre, à la facturation de prestation du médecin de PMI. En conséquence, bien qu’étant en sous-effectifs en rapport aux besoins, le déficit est permanent, ce qui rend la situation paradoxale au vu des besoins grandissant de la population en termes quantitatif (augmentation du nombre de demandes pour des enfants nécessitant une prise en charge) et qualitatif (augmentation des besoins de prise en charges lourdes et complexes). 5.2.5 La cohérence entre les objectifs projets personnalisés - objectifs opérationnels Les projets personnalisés sont formalisés en deux documents : les objectifs et les plans d’interventions. L’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire les élabore avec en données d’entrées l’évaluation des besoins, les attentes exprimées par les familles, et la contextualisation de l’environnement de l’enfant. Ces projets personnalisés sont en cohérence avec les objectifs opérationnels. 5.2.6 L’adéquation entre les besoins de la population accompagnée et le profil des professionnels Les personnels sont qualifiés et leur profil est en adéquation avec les besoins des enfants : pédiatre, psychologue, psychomotricienne, kinésithérapeute, monitrice-éducatrice et orhophoniste. Certains postes ne sont pas pourvus : pédopsychiatre, ergothérapeute, kinésithérapeute, médecin rééducateur. 5.2.7 Les modalités d’accompagnement des professionnels Des réunions d’échanges pluridisciplinaires sont organisées, parmi lesquelles une réunion institutionnelle dont le but est d’échanger sur l’organisation du service. L’équipe est stable et l’absentéisme faible. S’il n’existe pas pour ce service de cadre de santé, le médecin directeur anime l’équipe et est dans la proximité. La nature même de l’activité (pluridisciplinaire) favorise les échanges et les confrontations de points de vue. Cependant, la taille du service ne permet pas un plan de formation d’envergure. 5.2.8 Les dispositifs de prévention des risques psychosociaux Un important dispositif est en place pour prévenir les risques psychosociaux au niveau du Centre Hospitalier : • intervention du médecin du travail, mise à disposition d’une psychologue du travail • mise en place d’une CORIPS (COmmission des Risques PsychoSociaux) au sein du Centre Hospitalier • réflexions menées en commission de soins sur les métiers difficiles • formations régulières organisées sur la gestion du stress • possibilité de mise en place de groupes d’analyse de pratique • proposition d’ateliers bien-être et massages sur le lieu de travail, séances de Shiatsu Le médecin du travail est très impliqué dans la prévention des risques professionnels et psychosociaux, tout en intervenant au plus près des postes de travail.


5-3 Ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique

5.3.1 Perception des partenaires à l’égard du rôle et des missions de l’ESSMS La perception des partenaires est extrêmement positive. Les missions du CAMSP sont bien connues de tous. Les familles sont reçues rapidement lorsqu’elles prennent contact avec le CAMSP. L’équipe est à l’écoute et la prise en compte de leurs demandes notamment en termes d’aménagements horaires des interventions est effective. La capacité de communication de l’équipe est précieuse pour elles, les explications tant en amont de la prise en charge qu’en débriefing après chaque séance sont appréciées. Il en est de même pour le soutien psychologique apporté notamment lors des séances psychologue-parents. Le travail sur l’intégration sociale des enfants a une grande importance et les parents notent leurs progrès. Les solutions alternatives proposées en attente d’une place pour une prise en charge sont également appréciées. Les partenaires rencontrés apprécient la disponibilité de l’équipe et son professionnalisme. Le service est vécu comme facilitateur, adaptable, prenant en compte la réalité et les positions des autres professionnels. Leur capacité à sensibiliser, expliquer, échanger, former, à participer à l’augmentation du nombre d’enfants accueillis en milieu ordinaire.

5.3.2 Modalités de coordination et d’intégration des interventions des personnes extérieures Le service a de nombreux liens avec des intervenants extérieurs. Il utilise la filière sanitaire (consultations de spécialistes, notamment sur le CH), paramédicale (interventions de kinésithérapeutes de ville), socioculturelle (interventions d’associations dans les prises en charges collectives...)… La coordination se fait autour du projet personnalisé de chaque enfant, certains professionnels participant à des réunions de synthèse. Par ailleurs, les « doubles appartenances » de certains professionnels sont facilitatrices.

5.3.3 les ressources mobilisées sur le territoire Le CAMSP est très actif au niveau du territoire :

• Il utilise les ressources du secteur : commune pour la piscine, associations, éducation nationale, professionnels de santé, professionnels de la petite enfance, réseaux spécialisés…

• Il est lui-même ressource pour les autres acteurs, et participe à l’évolution du milieu

5-4 Personnalisation de l’accompagnement, expression et participation individuelle et collective de l’usager

5.4.1 Outils et méthodes d’observation, de recueil et d’évaluation Le premier contact ainsi que les bilans effectués par les différents professionnels permettent une évaluation des capacités, besoins de l’enfant et de son entourage, attentes des parents... La situation de l’enfant est alors analysée en équipe afin d’identifier la pertinence de la proposition qui peut être faite pour une prise en charge (en fonction de la possibilité du service), mais également les alternatives en attendant qu’une place se libère. Le projet personnalisé est élaboré en deux parties : le plan d’intervention au sein du DIPEC et les objectifs dans le dossier de l’enfant. Le Document individuel de prise en charge comprend :

• Un constat de situation : identification du besoin et objectifs des prestations, • Détail des prestations assurées par le CAMSP : spécialité, lieu, rythme. Soins en libéral éventuellement

complémentaires. • Les engagements respectifs. • Modalités de rupture des engagements. • Durée (11 mois)

et actualisation du présent contrat.


Il est signé par le médecin Directeur technique, les responsables du Projet, le père et la mère ou les représentants légaux de l’enfant.

Sont précisés les noms de tous les membres de l’équipe du CAMSP et les numéros utiles : CAMSP et MDPH.

5.4.2 Modes de participation des usagers : projet personnalisé L’enfant et sa famille ne participent pas à l’élaboration du projet personnalisé. Ils sont toutefois consultés en amont, et chaque fois que nécessaire.

5.4.3 Rythme d’actualisation du projet personnalisé et adaptation Le projet personnalisé est revisité à minima tous les 6 mois.

5.4.4 Modalités permettant l’accès aux informations concernant les usagers Lors du premier contact, l’enfant et sa famille reçoivent le livret d’accueil, la charte des droits et libertés de la personne accueillie, et le règlement de fonctionnement. Le DIPEC est proposé aux parents et signé après réflexion. la prise en charge est possible même en l’absence de signature du DIPEC, le consentement verbal est nécessaire à minima. L’information sur la personne de confiance n’est pas donnée sur le service. Le livret d’accueil du centre hospitalier ainsi que son site Internet donnent des informations sur la CRUCQ, son rôle… La famille est rencontrée par au moins deux professionnels afin de lui présenter le projet personnalisé, lui en expliquer les objectifs, répondre à ses questions…

5.4.5 Prise en compte de la perception de l’ESSMS et de ses missions par les usagers Les questionnaires de satisfaction sont annuels. Les résultats sont affichés dans la salle d’attente du service. Le plan d’action de la dernière enquête (novembre 2013), dont le taux de satisfaction est très élevé, n’a pas été formalisé. Les familles expriment leur satisfaction quant à la prise en compte par les professionnels de leurs besoins et attentes. De même, la nouvelle représentante des usagers a été entendue dans ses propositions de modifications des documents d’informations mis en place.

5.4.6 Modalités favorisant l’expression collective des usagers Cette participation est favorisée par la mise en place d’un dispositif diversifié : • des réunions de parents • du questionnaire de satisfaction proposé aux familles ou référents • des retours directs des familles aux professionnels en poste • des concertations – régulations mises en place (rendez vous avec la famille …) Le suivi des plaintes et réclamations est assuré par la CRUCQ du Centre Hospitalier.

5-5 La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques

5.5.1 Modes d’organisation de l’ESSMS : respect de la dignité et du droit à l’intimité Les valeurs de bientraitance, intimité, tolérance, secret et discrétion professionnelle) font partie de la culture de l’établissement. Elles font partie intégrante des pratiques au quotidien Cette culture est favorisée sur le terrain par : • l’approche pluri, inter et transdisciplinaire qui permet des confrontations de points de vue. • la proximité du management (médecin directeur pédiatre) • les temps de synthèse et réunions d’équipes • l’ouverture sur l’extérieur • la composition de l’équipe, ses complémentarités


5.5.2 Modalités de traitement et d’analyse des évènements indésirables La gestion des plaintes et réclamations est assurée par la CRUCQ. La procédure de signalement de la maltraitance est à disposition des professionnels, une commission bientraitance est en cours de mise en place au sein du Centre Hospitalier, un travail est prévu sur la cartographie des situations à risques. Les évènements indésirables doivent être saisis dans le logiciel Blue Médi ; ils sont analysés toutes les semaines par le Directeur Qualité et le Directeur de Soins, qui se réunissent en CREX (Commission de Retour d’EXpériences) Cette pratique est en cours de mise en place au niveau du CAMSP.

5.5.3 Prise en compte des principaux risques Au niveau du CH, un travail a été effectué sur les facteurs de risques et d’insécurité avec le support de la cellule qualité – gestion des risques – évaluation. Toutefois, le CAMSP n’a pas totalement bénéficié de ce service. Si les risques identifiés sont bien pris en compte par l’équipe qui est en recherche de solutions adaptées, la cartographie spécifique liée à l’activité, la population accueillie et les bâtiments n’a pas été travaillée et formalisée.


6- Toute observation utile à l’aide à la décision Les préconisations sont liées à une non-conformité règlementaire ou à des éléments pouvant porter préjudice à la sécurité des usagers ou professionnels (prévention et gestion des risques). Elles sont à considérer en priorité. Les recommandations et propositions correspondent à des axes d’amélioration :

- Les recommandations sont en lien avec les Recommandations de Bonnes Pratiques, notamment celles de l’ANESM

- Les propositions sont en lien avec la démarche d’amélioration continue de la qualité.

6-1 Préconisations

Projet de service – fonctionnement • Mettre en conformité le projet de service : pas totalement conforme à la réglementation (article 311-8 du CASF), Expression et participation des usagers • Se conformer à la réglementation concernant le contenu du règlement de fonctionnement 1 • Appliquer la disposition réglementaire de mentionner la personne qualifiée dans les documents du CAMSP 2 • Renommer le projet thérapeutique de l’enfant selon la formule utilisée dans le CASF 3 • Se conformer à la réglementation concernant la validation du règlement de fonctionnement

6-2 Recommandations Projet de service – fonctionnement • Mettre en conformité le projet de service : faire référence aux Recommandations de Bonnes Pratiques de l’ANESM sur

cette thématique. • Poursuivre la démarche engagée sur l’appropriation des bonnes pratiques Professionnelles de l’ANESM Expression et participation des usagers • Engager une réflexion sur la participation possible des parents lors de l’élaboration des projets personnalisés (objectifs)

(RBPP « les attentes de la personne et le projet personnalisé »

6-3 Propositions Projet de service – fonctionnement • Intégrer le CAMSP dans les différents projets du CH, et notamment dans le projet de pôle Femme-Mère-Enfant et le

projet de soins • Continuer à faire connaître le CAMSP au sein du CH • Développer des EPP communes au sein du Pôle intégrant le CAMSP afin de faciliter son intégration dans le projet de

soins • Intégrer la formalisation de l’exploitation du questionnaire de satisfaction dans le plan d’action PE/EI • Repréciser au niveau du service social les informations utiles (former le personnel si besoin) Expression et participation des usagers • Formaliser l’exploitation du questionnaire de satisfaction et le communiquer (affichage) ; • Utiliser les réunions des parents comme de véritables réunions d’expression Prévention et gestion des risques de maltraitance • Etablir une cartographie des risques spécifique à l’activité du CAMSP (pour les usagers et le personnel) • Mettre en place un plan d’action sur les risques déjà identifiés Ouverture du CAMSP sur son environnement • Formaliser les partenariats afin d’en assurer la pérennité

1 Préconisations, recommandations, propositions en cours de traitement par l’établissement entre l’évaluation et le pré-rapport 2 Préconisations, recommandations, propositions traitées /finalisées par l’établissement entre l’évaluation et le pré-rapport 3 Préconisations, recommandations, propositions traitées/finalisées par l’établissement entre le pré-rapport et le rapport


7- ANNEXES

7-1 Convention






7-2 Equipe d’évaluateurs

Marie-France BERETTI – Le Puy Sainte Réparade (13) Consultante CDD à i3s

Formation et Qualification d’Evaluateur Externe Expert en cours

Qualifications :

Formation : Responsable de l’évaluation qualité des structures sociales et médico-sociales (SENTEIN) - certification AFNOR d’évaluateur externe expert en mars 2014

- Mastère spécialisé en Management des structures d’action sociale – 1996- Ecole Supérieure de Commerce de Marseille

- Diplôme Universitaire de Directeur d'Etablissements et Services pour Personnes Agées – 1992 Faculté de Médecine - Marseille

- Formation « Techniques d'Audits» - B.V.Q.I. (Bureau Veritas Quality International) 1999 - Formation « Management des Relations Sociales » JLB Conseil - 1997 - Formation« Administration du Personnel et Droit Social » JLB Conseil - 1997 - Formation aux Fonctions de Médiateur: Université Montpellier III - 2008 - 2009

hors médiation familiale - Ecole de Coaching : Ecole Médiat Coaching - Paris

Formation « Coaching d'Equipes » 2003 - 2004 – 2007 Formation« Coaching Individuel» 2003 – 2004 Formation« Orientation Solution » - « Objectif cubes» 2004 Formation « Psychopathologie en Entreprise» 2004

Expériences Professionnelles : 17 ans Directrice Secteur Gérontologie

- 7 ans Directrice en région secteur privé EHPAD

- 1 an DRH secteur associatif sanitaire et médico-social (2 EHPAD - long séjour)

- 9 ans Directrice d’EHPAD secteur privé

- 7 ans auditeur qualité norme iso

- 5 ans – création organisation-gestion SSIAD secteur associatif et mutualiste

Odette OLLIVE – Camps la Source (83) Chef de Projet démarches d’amélioration continue – Cadre Supérieur de Santé

Consultante CDD à i3s Qualification

- Licence Management des Organisations spécialité gestion de la Qualité- VAE - Université du Sud (Toulon) - Master PNL – Ressources Lasne- Belgique - Certificat Responsable Assurance Qualité domaine de la santé- Hautes Ecoles Valaisanne – Sion (Suisse) - Certificat Cadre Infirmier Soignant et Enseignant – IFCS CR – Nice - Diplôme d’état d’Infirmier en soins généraux – IFSI Toulon - Formation :

Coach niveau avancé – IDC Genève Gestion des Risques Facteurs humains –SynR j Gestion de conflits, mobbing et harcèlement sexuel- BrieF’R Genève Revue de Direction- Balanced Score Card et tableaux de bord efficaces - Référentiel SPEQ-ProCert Lausanne Qualité, environnement et sécurité -H+ Suisse Responsabilité juridique du personnel soignant –Santé service formation.


Expériences Professionnelles : plus de 30 ans dans le secteur de la santé, public, privé, en France et en Suisse avec les 15 dernières années plus spécifiquement dans la dynamique d’amélioration continue.

‐ Chef de projet qualité = accompagnement dans la mise en œuvre des normes ISO 9001-2000, formation d’auditeurs

internes, accompagnement de projets facteurs humains, coaching de cadres

‐ Responsable d’entité au SSIAD associatif de Brignoles (110 places)

‐ Cadre supérieur de santé Centre Gérontologique St Thomas de Villeneuve- Aix en Provence secteur géronto-psychiatrique Centre Hospitalier de Briançon

‐ Auditeur Qualité PROCERT Santé social Suisse. Certification d’ établissements médico-sociaux, de centre de

traitement et de réadaptation, de services du CHUV (Lausanne) et de l’Hôpital Cantonal (Genève)

‐ Coordinatrice de l’amélioration continue au Centre Hospitalier de la Côte (Suisse) 374 lits- Soins aigus- Réadaptation-Long séjour- Obtention du renouvellement de la certification du CTR.

‐ Adjoint de Direction en charge de la qualité et des affaires médicales à la Clinique de Genolier (Suisse)

‐ Directeur du Centre de Réadaptation de la Clinique de Genolier (Suisse)-Obtention de la certification.

‐ Formateur à l’IFSI de Briançon

‐ Cadre de santé en psychiatrie et en chirurgie

Expériences Professionnelles concernant l’évaluation externe

‐ 4 ans d’activité d’auditeur externe chez PROCERT Santé Social en Suisse

7-3 Calendrier de réalisation

Thèmes transversaux déjà abordés Lors de l’évaluation Externe de L’EHPAD

17 février 2014 Horaires Etapes Thèmes Qui ? Lieu

9h30/10h154 Le projet de service dans le projet d’établissement

Valeurs, Visions, orientations stratégiques du Centre Hospitalier (EHPAD, SSIAD5, CAMPS)

Directeur du CHD Salle de réunion EPA -1

11h45/12h30 Evaluation interne - Modalités de mise en place de la démarche d’évaluation interne (choix référentiel, priorités, prise en compte des RBPP, groupes de travail, résultats, modalités de suivi…)

M Wendling (directeur stagiaire en charge de suivre l’évaluation interne et externe) Cadres de santé cellule qualité

Salle de réunion EPA -1

19 février 2014 Horaires Etapes Thèmes Qui ? Lieu

9h30/10h30 Gestion du service - Gestion des ressources humaines : prise de poste, adaptation des compétences,

- Circuits d’information, communication - Gestion interne des dysfonctionnements

Cadre de pôle Cadres de santé


13h30/14h30 Politique ressources humaines

- Politique des Ressources Humaines, organisation (dialogue social, plan de formation, suivi individuel…)

- Prévention des risques professionnels et psychosociaux

- Dispositifs de gestion de crise

Directeur des ressources humaines Directeur des Soins Médecin du Travail Psychologue du travail


4 En bleu : entretien transversal : EHPAD, SSIAD, CAMPS


14h30/15h15 Gestion des risques, démarche qualité

Politique Qualité, Gestion des Risques Processus prévention et gestion des risques Prise en compte des dysfonctionnements, plaintes

et réclamations Gestion des évènements indésirables Démarche qualité : plans d’action, priorisations,

avancement Système documentaire

Directeur Qualité Directeur des relations avec les usagers Cadres de santé qualité


Plan d’intervention CAMSP –

MF BERETTI– Responsable mission O. OLLIVE – Cadre de Santé 1er jour : lundi 17 mars 2014

Horaires Etapes Thèmes Qui ? Lieu 8h45/9h15 Réunion d’ouverture Présentation des modalités de l’évaluation Equipe CAMSP, trio de

pôle, direction, Cellule qualité.

Salle réunion CAMSP

9h15/9h30 Visite du service 9h30/10h15

Projet de service Le projet de service, sa mise en œuvre, son évaluation Caractéristiques de la population accompagnée, prise en compte des évolutions Inscription dans le territoire : réseaux et partenaires, collaborations inter services

Directeur référent pôle femme, mère, enfant Cadre de pôle Médecin responsable Référent qualité du CAMSP

Salle de conférence 3

Hôpital général

10h15/10h45

Projet de service Les objectifs du projet de service L’adaptation de l’organisation, des moyens humains et financiers



Hôpital général

10h45/11h15

Réseaux Collaborations et coopérations hospitalières et extra hospitalières



Hôpital général

11h15/11h45

Garantie des droits individuels et collectifs

Politique en place : garantie des droits individuels et collectifs, accès et recours aux droits, modalités de prévention de la maltraitance



Hôpital général

11h45/12h30

Evaluation interne De la conception à la mise en œuvre Prise en compte des RBPP Les suites de l’évaluation interne



Hôpital général

12h30/13h00

Pause déjeuner

13h00/14h00 Politique de soins Projet de soins

Politique de soins du service Prise en charge médicale Projet de soins Modalités spécifiques d’accompagnement



Hôpital général

14h00/14h45 Participation des usagers

Facilitation et valorisation de l’expression et la participation collective des usagers (CVS, questionnaire de satisfaction, réunions familles, exploitation des retours)



Hôpital général

14h45/15h45 Le projet de service dans le projet d’établissement

Orientations du pôle Femme-Mère-Enfant /articulation CAMSP

Directeur référent pôle femme, mère, enfant Médecin chef de pôle Cadre de pôle Médecin responsable Référent qualité du CAMSP

Sur le CHD Salle de conférence 3

Hôpital général


16h00/17h00 Retours des partenaires Perception du CAMSP par les principaux partenaires

Extérieur crèche socialisation avec les équipes

Extérieur Crèche des SOULEIES Référent qualité du CAMSP Dr Petit accompagnera les évaluateurs

Plan d’intervention CAMSP –

MF BERETTI– Responsable mission O. OLLIVE – Cadre de Santé

2ème jour - mardi 18 mars Horaires Etapes Thèmes Qui ? Lieu 8h00/8h30 Synthèse journée

précédente Synthèse des observations Groupe de pilotage

restreint Salle réunion CAMSP

8h30/9h00 Bonnes pratiques professionnelles

Prise en compte des bonnes pratiques professionnelles

Equipes Salle réunion CAMSP

9h00/10h00 Projet personnalisé Participation à une réunion pluridisciplinaire Analyse de dossiers projet personnalisé

Réunion projets personnalisés


10h00/10h45

Retours des professionnels

Retours des équipes : projet de service, évaluation interne, respect des droits et libertés, fonctionnement général de l’établissement

Equipes Salle réunion CAMSP

10h45/11h

Processus d’admission

De la préadmission à l’admission Soutien aux familles (assistante sociale)

Médecin responsable Assistante sociale Secrétaire

Bureau médical CAMSP annexe

11h/11h15

Gestion de l’activité

Gestion de l’activité, objectifs, indicateurs, suivi

Médecin responsable Secrétaire

Secrétariat CAMSP

11h15/11h45

Projet personnalisé Processus de réalisation du projet personnalisé

Médecin responsable Bureau médical CAMSP

11h45/12h30

Accueil téléphonique Processus accueil et admission

Organisation du service accueil

2 secrétaires

Secrétariat CAMSP

12h30/13h30 Pause déjeuner 13h30/14h15

Retours des usagers Perception du service : ses missions, son projet, l’évaluation interne, le respect des droits, les prestations Projet personnalisé

Représentante des usagers

Salle de Groupe CAMSP1

14h15/16h00 Synthèse intervenante (salle de réunion CAMSP)

Plan d’intervention CAMSP – MF BERETTI – responsable mission 3ème jour - lundi 24 mars Horaires Etapes Thèmes Qui ? Lieu 12h45/13h15

Synthèse journée précédente

Synthèse des observations Groupe de pilotage restreint


13h15/15h15

Participation à une réunion de synthèse Salle réunion CAMSP

15h15/16h15

Retours des usagers2

Perception du service : ses missions, son projet, l’évaluation interne, le respect des droits, les prestations Projet personnalisé

Réunion familles Bureau médical CAMSP annexe

16h15/17h00

Synthèse entre intervenants (salle de réunion CAMSP)

17h00/17h30

Réunion de clôture Présentation des constats et observations. Conclusions de l’évaluation. Pistes d’amélioration.

Equipe du CAMSP, représentant des usagers, Trio de pôle, Direction, Cellule qualité

Salle de réunion


Plan d’intervention CAMSP – O. OLLIVE – Cadre de Santé 3ème jour : lundi 24 mars 2014 Horaires Etapes Thèmes Qui ? Lieu 12h45/13h15

Synthèse journée précédente

Synthèse des observations Groupe de pilotage restreint


13h15/13h45

Maintien des liens sociaux, animation, environnement

Participation réunion de synthèse : Maintien des liens sociaux, interactions avec l’entourage, prise en compte de l’environnement

Médecin responsable Professionnels présents


13h45/14h15

Continuité de l’accompagnement

Participation réunion de synthèse : Fonctionnement, continuité et cohérence de l’accompagnement Capacité de l’établissement à adapter son organisation



14h15/14h45

Prévention des risques Participation réunion de synthèse : Prise en compte des facteurs de risques liés aux soins Evaluation des pratiques professionnelles Dispositif de gestion de crise, régulation des conflits Prévention des risques : hygiène, risques épidémiques,



14h45/15h15

Risques professionnels et psychosociaux, Adaptation du personnel à l’emploi

Circuits d’information Prévention des risques professionnels et psychosociaux, Gestion des ressources humaines : prise de poste, adaptation des compétences

Médecin responsable Professionnels Cadre de pôle

Salle de réunion CAMSP

15h15/16h15

Retours des usagers 2 Perception du service : ses missions, son projet, l’évaluation interne, le respect des droits, les prestations Projet personnalisé

Réunion familles Salle de réunion CAMSP

16h15/17h00

Synthèse entre intervenants

17h00/17h30

Réunion de clôture Présentation des constats et observations. Conclusions de l’évaluation. Pistes d’amélioration.

Equipe du CAMSP, représentant des usagers, Trio de pôle, Direction, Cellule qualité

Salle de réunion CAMSP

Prise de contact avec le médecin de la PMI Prise de contact avec Phonembule Prise de contact avec des intervenants extérieurs 3 Accompagner un professionnel en action à l’extérieur du CAMPS : à la crèche ou halte garderie ou école maternelle (travail de collaboration avec les partenaires sur la base du projet personnalisé)

7-4 Abrégé du rapport

7.4.1 La démarche d’évaluation interne

Items (5 maximum)

Points Forts / Points d’Effort Préconisations (P), Axes d’Améliorations (A)

Choix du référentiel Méthodologie Modalités de suivi Dynamique générale d’amélioration de la qualité

Points Forts : • L’Evaluation interne comme démarche

d’amélioration, avec pour effets positifs de mettre un cadre et de commencer à resituer le service au sein de l’hôpital.

• Identification de la cadre de pôle comme personne ressource du CAMSP.

• Auto évaluation du service sur la non pertinence du mode de cotations choisi.

• Re-ciblage des objectifs des réunions institutionnelles

• Utilisation d’une RBPP dans la préparation de l’évaluation interne.

P

A

• Anticiper le cadre de la prochaine évaluation interne (pertinence du référentiel, méthodologie, implication des différents acteurs, cotation)

• Continuer à faire connaître le service et à le situer au sein du CH dans un but de meilleure intégration.


• Communication du rapport de l’évaluation interne à l’affichage dans le service et sur le site Internet du Centre Hospitalier.

• Prise de conscience de l’ensemble de l’équipe de la nécessité de plus de formalisation dans sa pratique.

• Dans la logique de démarche d’EI, temps de réunions repensés en structurant pour plus de lisibilité (réunion de synthèse / de service / institutionnelle…)

Points d’Efforts: • le service n’est pas totalement intégré au sein

du CH (notamment dans ses dimensions spécifiques)

• la formulation sur la grille d’évaluation interne prête à confusion quant aux suites possibles (non poursuite de la prise en charge) en cas de non signature par les parents du DIPEC

7.4.2 La prise en compte des RBPP publiées par l’ANESM relatives à l’ESSMS

Items (5 maximum)


Connaissance des RBPP de l’ANESM : Appropriation, Prise en compte,

Points Forts : • L’utilisation de RBPP de l’ANESM dont la

connaissance est à poursuivre • Culture de bientraitance de l’ensemble des

professionnels • Questionnement éthique effectif au sein du

service • Pratiques en cohérence avec les RBPP • Adaptation de la prise en charge à la

population accueillie et à son entourage • Importance de l’accueil partagé par toute

l’équipe. Points d’Efforts: • L’appropriation des RBPP à poursuivre • L’intégration du CAMSP dans le projet de

soins du CH.

P

A

• Poursuivre la démarche engagée dans l’appropriation des bonnes pratiques.

• Développer des EPP communes avec le pôle afin de faciliter l’intégration du CAMSP dans le projet de soins du CH.

7.4.3 Les conditions d’élaboration, de mise en œuvre et d’actualisation du projet d’établissement ou de service et l’organisation de la qualité de la prise en charge de l’accompagnement des usagers

Items (5 maximum)


Caractériser la population accompagnée Adéquation des objectifs du projet aux besoins,

Points Forts : • Fonctionnement du CAMSP en adéquation

avec les motivations de la création des CAMSP et les missions imparties.

• Objectifs et projet de service en cohérence • Qualité de prise en charge, privilégiée au sein

du service, (enfants au centre du dispositif).

P

• Mettre en conformité le projet de service : pas totalement conforme à la réglementation (article 311-8 du CASF), faire référence aux Recommandations de Bonnes Pratiques de l’ANESM sur cette thématique.


priorités des acteurs concernés et missions imparties Appréciation sur l’atteinte des objectifs

• Effets positifs du projet de service (formalisation des réunions, structuration des demandes à la Direction (matériel)…

• Implication de l’équipe sous la dynamique du médecin directeur technique.

• Adaptation par l’équipe de ses interventions aux besoins évalués des enfants, adaptation en fonction des changements, organisation modulable en fonction des situations rencontrées.

• Adaptations toujours en lien avec l’intérêt des enfants (ceux pris en charge ou en attente de bilan)

• Continuité de la prise en charge et relais en cas d’urgence.

• Adaptation du planning pour répondre aux situations d’urgence des enfants (rendez vous avec le pédiatre directeur)

• L’articulation de l’activité avec l’ensemble des partenaires

• Compétence du médecin directeur technique en adéquation avec les exigences de l’article 20 du décret n°76-389 du 15 avril 1976.

Points d’Efforts: • CAMSP peu intégré dans les différents projets

du CH, et notamment dans le projet de pôle Femme-Mère-Enfant et le projet de soins

• Projet de service : pas totalement conforme au cadre réglementaire

• Participation limitée des personnels et usagers dans l’élaboration et la réflexion en amont des projets : projet de service, évaluation interne…

• Procédure actuelle de gestion des véhicules sur le site du Malmont génératrice de lourdeurs, difficultés d’organisation, pertes de temps ; réactivité empêchée de l’équipe quant aux interventions à l’extérieur

A

• Intégrer le CAMSP dans les différents projets du CH, et notamment dans le projet de pôle Femme-Mère-Enfant et le projet de soins

• Favoriser la participation des équipes et usagers au niveau des projets du service ; projet de service, évaluation interne…

• Revoir la procédure de la gestion des véhicules en s’appuyant sur les demandes faites par le service et les propositions de celui-ci

7.4.4 L’ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique

Items (5 maximum)


Perception du service par les partenaires Prise en compte du réseau de proximité Contribution aux évolutions et à la modification environnement

Points Forts : • Forte présence du CAMSP et de l’équipe sur le

territoire, les réseaux professionnels, le tissu associatif

• Participation essentielle du CAMSP à l’intégration des enfants en milieu ordinaire

• CAMSP acteur de l’évolution des représentations de l’accueil des enfants porteurs de handicap et a permis de favoriser leur accueil en milieu ordinaire

Points d’Efforts: • Tous les partenariats ne sont pas formalisés,

certains reposent sur la connaissance et la relation entre les acteurs

P

A • Formaliser les partenariats afin d’assurer

leur pérennité


7.4.5 Personnalisation de l’accompagnement

Items (5 maximum)


Prise en compte des demandes urgentes Conditions d’élaboration du projet personnalisé Prise en compte des interactions avec l’environnement familial et social

Points Forts : • Médecin directeur attentif aux besoins de la

population et à la réponse aux demandes dans l’intérêt des enfants

• L’environnement familial, économique et social des enfants est un élément majeur de la prise en charge

• Le projet personnalisé est élaboré en équipe pluridisciplinaire, il est adapté aux besoins de l’enfant

• Participation en amont des familles au recueil des besoins

• Présentation par les professionnels du projet personnalisé (objectifs et interventions) aux parents, explication et échange

• Objectifs développés dans le projet personnalisé en cohérence avec les objectifs déclinés dans le projet de service, (missions d’un CAMSP polyvalent)

Points d’Efforts: • Absence d’association des parents à

l’élaboration des projets personnalisés

P

A

• Engager une réflexion sur une participation possible des parents lors de l’élaboration du projet personnalisé (en termes d’objectifs)

7.4.6 L’expression et la participation individuelle et collective des usagers

Items (5 maximum)


Effectivité des droits individuels et collectifs Participation collective des usagers Réponse du service aux attentes exprimée

Points Forts : • Politique d’accueil et information en direction

des familles • Service attentif au respect de la dignité et du

droit à l’intimité de l’usager. • Satisfaction exprimée par les familles et lors de

l’enquête satisfaction • Actions auprès des enfants en phase avec la

Charte des Droits et Libertés de la Personne Accueillie

• Recherche par le service d’une solution pour une représentation des familles malgré les non réponses

Points d’Efforts: • L’exploitation du questionnaire a donné lieu à

des réajustements non formalisés • Les réunions des parents ont pour objectif

essentiel de leur donner des informations ; les questions posées sont tracées dans les comptes rendus, mais sans les réponses apportées

P

• Renommer le projet thérapeutique de l’enfant selon le cadre réglementaire (CASF L311)6

• Appliquer la disposition réglementaire de mentionner la personne qualifiée dans les documents du CAMSP 7

• Se conformer à la réglementation : article R311-33 et R311-34 du CASF concernant la validation du règlement de fonctionnement et son contenu

A

• Engager une réflexion sur les propositions faites par les parents dans le cadre de l’EI et leur faire un retour.

• Repréciser au niveau du service social les informations utiles aux parents ; affiner la communication et la précision de ces informations.

• Intégrer le plan d’action du questionnaire de satisfaction au plan d’action existant PE/EI

6 & 7 Préconisations, recommandations, propositions traitées /finalisées par l’établissement entre l’évaluation et le pré-rapport


• Les questions des familles et propositions lors des réunions ne donnent pas lieu à des retours formalisés

• Utiliser les réunions des parents comme des réunions d’expression (pas seulement informations descendantes et questions des parents traitées en questions diverses) ;

• Formaliser les questions des parents lors de ces réunions et formaliser les réponses qui leur sont apportées

7.4.7 La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques

Items (5 maximum)


Prise en compte du respect des droits et prévention de la maltraitance Prise en compte des facteurs de risques et d’insécurité Mobilisation des professionnels et prévention des risques psychosociaux

Points Forts : • La politique de bientraitance développée au

sein du Centre Hospitalier. • La culture de bientraitance partie intégrante de

l’activité au sein du service. • Le personnel sensible au risque de

maltraitance, • Toute question sur le sujet abordée en équipe • Les questions urgentes abordées sans délai • Le personnel sensible aux risques possibles

pour les enfants en termes de sécurité. • Réelle politique de gestion des ressources

humaines • Actions en place pour la prévention des risques

professionnels et psychosociaux Points d’Efforts: • La cartographie des risques n’a pas été

élaborée sur le service • La cartographie des risques de maltraitance n’a

pas été élaborée sur le service

P

A

• Etablir une cartographie des risques (formalisation des risques identifiés) ;

• Formaliser les risques de maltraitance et les réponses à apporter.

• Engager un plan d’action au niveau du CH relatif au problème des risques de sécurité pour les enfants

• Poursuivre la réflexion sur les risques psychosociaux de manière spécifique au niveau du CAMSP

• Engager une réflexion sur le cadre actuel d’intervention des professionnels titulaires et non titulaires

7.4.8 Appréciation globale de l’évaluateur La politique du service est centrée sur l’intérêt de l’enfant, autant en termes de nature de la prise en charge, de qualité des soins, que d’adaptation à son contexte environnemental. La famille est totalement intégrée dans le processus d’accompagnement, notamment en termes de communication sur ce qui est fait et de soutien à la parentalité. Cette politique est partagée par les professionnels qui y trouvent là leurs valeurs et le sens de leur présence. Des points d’efforts ont été détectés à l’occasion de ce travail ; certains ont été traités en cours d’évaluation et entre l’évaluation et la rédaction du pré-rapport, puis entre le pré-rapport et le rapport, signe de la forte réactivité de l’ensemble de l’équipe et de la cellule qualité, de sa volonté de s’inscrire dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la réalité de celle-ci.


7.4.9 Méthodologie de l’évaluation externe

Items (5 maximum)

Méthodologie

Méthodologie Diagnostic partagé Durée de l’évaluation

Début de mission : 09/01/14 Fin de mission : 18/06/14 Nombre d’entretiens conduits : 22 Nombre de jours sur site : 3 jours : - 1.5 jours : évaluateur externe expert « généraliste », chef de mission - 1.5 jours : cadre de santé Nombre de jours hors site : 2 jours La mission d’évaluation externe s’est déroulée dans le respect du décret 2007-975 fixant le cahier des charges. Un comité de pilotage restreint a été mis en place, et concerté à la suite de chaque journée d’intervention pour échanger sur les constats, points forts, points d’effort relevés. La cellule qualité-gestion des risques-évaluation a été facilitatrice : mise à disposition de la gestion documentaire informatisée, préparation des documents de preuve. Des temps ont été consacrés pour rencontrer le maximum d’acteurs concernés au niveau : - Direction du pôle gériatrique - Direction, Encadrement du service - Représentants des différents métiers - Représentants des familles - Partenaires Cette mission s’est déroulée dans un esprit de transparence et de constructivité.

7.4.10 Commentaire de l’ESSMS sur l’évaluation externe

Sur le déroulement de l’évaluation externe Sur les conclusions de l’évaluation externe

Les intervenants du CAMSP ont participé à cette démarche dans un esprit d'ouverture et de clarté, bien conscients de l'utilité de l'évaluation pour l'amélioration fonctionnelle du CAMSP.

Cette attitude a été facilitée par le soutien logistique de la cellule qualité de l'hôpital et le professionnalisme de l'équipe d'i3S.

Dans ce rapport, Mme Ollive et Mme Beretti (i3s) élaborent avec beaucoup de pertinence et de finesse une photographie du CAMSP qui reflète bien la réalité.

Cette évaluation au plus près de notre quotidien va permettre à l'équipe du CAMSP de s'approprier assez facilement les axes d'amélioration dans les domaines où elle peut agir.


7-5 Liste des documents analysés

Liste des documents reçus par mail ou copie

Arrêtés d’autorisation

Arrêté du 14/12/1992 Arrêté du 06/11/2008 Arrêté du 29/09/2005(extension) Arrêté du 24/10/1996 (extension)

Organigrammes, Arrêté de nomination

Arrêté de nomination du Directeur CH Organigramme pôle direction soins Organigramme des pôles Organigramme direction Organigramme DRH

Supports loi 2002-2

Règlement de Fonctionnement Livret d’Accueil CAMSP Livret d’Accueil du CHD

Rapports d’activité

Rapport d’Activité 2012 CAMSP Rapport d’Activité 2009 CAMSP Rapport d’Activité 2010 CAMSP Rapport d’activité 2012 FME Rapport d’activité 2011 FME Situation Synthétique des Prévisions et réalisations – Exécution de l’EPRD 2013

Plaquettes de présentation

Plaquette de présentation CAMSP

Évaluation interne

Dates réunions qualité Grille de cotation Evaluation Interne Méthodologie démarche qualité et Evaluation Interne Plan d’action du 15 décembre 2013 Rapport d’Evaluation Interne du 5 déc. 2013

Projet de service Projet de service 2013-2016 Contrat de Pole FME 2014 Projet d’Etablissement CH

Expression des usagers

Enquête satisfaction 2013 Compte rendu réunion familles 12 sept 2013

Prévention des risques

Document Unique

Documents qualité et autres documents transmis

Procédure d’admission Plan d’action projet de service et démarche qualité 2013 à 2015 Fiche de poste Kinésithérapeute Fiche de poste Monitrice Educatrice Fiche de poste Orthophoniste Fiche de poste psychologue Fiche de poste Psychomotricienne Profil de poste ASH CAMSP Profil de poste secrétaire Procédure d’admission Plan d’action projet de service et démarche qualité 2013 à 2015

D’autres documents ont été consultés sur place, mais ne sont pas répertoriés dans cette liste