RADIODIAGNOSTICUL RADIODIAGNOSTICUL RADIODIAGNOSTICUL RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI TUBULUI TUBULUI TUBULUI

DIGESTIVDIGESTIV--11DIGESTIVDIGESTIV--11

Pregătirea generală a bolnavului pentru examenul radiologic alpentru examenul radiologic al tubului digestiv

Pregătirea psihologicăAnamneza centrată pe caza e a ce t ată pe caExaminare “a jeun” – secreţie gastricăredusăredusăEvacuare prealabilă a conţinutului intestinalintestinal

clismapurgative (atenţie – excitante ale tubuluipurgative (atenţie – excitante ale tubului digestiv)

examen radioscopic simplu televizat– examen sumar toraco-pulmonar– examen nativ al abdomenului

calculi radioopaci, ăcorpi străini,

perforaţii – pneumoperitoneu, ocluzii nivele hidroaericeocluzii – nivele hidroaerice

prepararea substantelor de contrastsubstanţe radioopace (greutate atomică mai– substanţe radioopace (greutate atomică mai mare decât organele din jur: sulfat de bariu, preparate triiodate) sub formă de suspensie,preparate triiodate) sub formă de suspensie, pastă

– substanţe radiotransparente: CO2

2. Metodele de investigaţie

1 di i i l t l i t1.examen radioscopic simplu televizat– simplu

cu mijloace de contrast– cu mijloace de contrastlichidgazos

2.examenul radiografic– simplu – nativ– cu mijloace de contrast

lichide: sulfat de bariugazoase: aer CO2gazoase: aer, CO2mixte: dublu contrast

2 Metodele de investigaţie3. examene angiografice

2. Metodele de investigaţieg g

– arteriografia– flebografia– limfografia

4. examenul scintigrafic (izotopi radioactivi)

5. Examenul ecografic5. Examenul ecografic

6. tomografia computerizată

7. rezonanţa magnetică

8. endoscopia

3 Tehnica examinării3. Tehnica examinării

d l lexamen radioscopic simplu televizat– torace– abdomenabdomen

etape de examinare cu contrast oral– în strat subţire – studiul reliefului de mucoasă

î i l t di l t l i– în semiumplere – studiul conturului, peristaltismului,etc

– în umplere completăefectuarea de radiografii ţintite– incidenţa de faţă– incidenţe oblice (OAD OAS OPD OPS)incidenţe oblice (OAD, OAS, OPD, OPS)– incidenţe de profil– în poziţie Trendelenburg

Semiologia radiologică elementară a g gtubului digestiv

I A t di l i i difi ă i d di f ţi lI. Aspecte radiologice şi modificări de ordin funcţional

1. Aspecte radiologice cu contrast a organelor digestive:p g g g- stomac normoton- stomac hiperton- stomac hipoton- stomac hipoton

2. Tulburări de tonus: (distonii)hi t i- hipertonie

- hipotonie- atonie

3. tulburări de peristaltism- hiperkineziehiperkinezie- hipokinezie- akinezie

4. tulburări de evacuare:- accelerată- încetinită

5. tulburări de secreţie:5. tulburări de secreţie:- crescută – hipersecreţie- lipsa secreţiei

Ti i d tTipuri de stomac:Normoton hiperton hipoton

Modalităţi de Modalităţi de umplere a umplere a t l it l istomaculuistomacului::a a -- hipertonhipertonbb ortotonortotonb b -- ortoton ortoton cc-- hipotonhipotondd -- atonatond d atonaton

II. Modificări radiologice organice

1. Modificări de poziţie şi situaţie

- ptoza- alungire- volvulus- amprentare

deplasare- deplasare- tracţionare

Tipuri de volvulus gastric : A – volvulus organo-axial ; B – volvulus mezenterico-axial ; C –Tipuri de volvulus gastric : A – volvulus organo-axial ; B – volvulus mezenterico-axial ; C –volvulus cardio-spleno-axial ; D – volvulus organo-axial total; E – volvulus mezenterico-axial infracolic ; F – volvulus cardio-spleno-axial ; G – volvulus segmentar ; H – volvulus de stomac

în jurul axului longitudinal

Volvulus t igastric

mezenterico-axial

A Deplasare la dreapta prin:A. Deplasare la dreapta prin:

l ba. colon sau intestin subţire– meteorism– leziuni ale acestor organeleziuni ale acestor organe– anomalii mezocolice– cascada la picnici

b splenomegalieb. splenomegalie– leucoza mieloidă cronică– ciroza splenomegalicăp g– chist hidatic

c. pancreaspseudochiste pancreatice– pseudochiste pancreatice

– tumori ale cozii de pancreas

d. rinichi– tumori renale

k. situs inversus– parţial

t t l– chisturi renale– chisturi suprarenale

e abces subfrenic stg

– totall. agenezie de lob stg

hepatice. abces subfrenic stgh. rupturi de splina cu

hemoragii

hepaticm. alte cauze

– mase retroperitonealehemoragiii. volvulus gastricj. hernie hiatală

p– boala Hodgkin– metastaze

l ij

– leucemie– sarcom

B Deplasare la stânga prin:B. Deplasare la stânga prin:

h lia. hepatomegalie– cancer primar– metastaze

fi t d t ă– ficat de stazăb. pancreas

– pseudochiste pancreaticet i d ti– tumori de corp pancreatic

c. aorta abdominală – anevrismed. alte cauze

– chist omental– hemoragie în bursa omentală– tumori retroperitoneale

l l t i ( i t h i– volvulus gastric (asociat sau nu cu hernia diafragmatică)

– absenţa congenitală a hemidiafragmului stâng

C Deplasare anterioară prin:C. Deplasare anterioară prin:

a. pancreas– pseudochiste pancreatice

tumori de corp sau coadă de pancreastumori de corp sau coadă de pancreas

b. rinichi si suprarenale– tumori– chisturi

c. anevrism al aortei abdominaled ld. alte cauze

– metastaze peritoneale– limfoame– limfoame– deformări de coloană lombară

D Deplasare posterioară prin:D. Deplasare posterioară prin:

îmărirea lobului hepatic stâng

a. cauze congenitaleE. Deplasare în sus prin:

– stomac intratoracic (parţial, total)b. hernii hiatale de orice tipc. eventraţie diafragmaticăc. eventraţie diafragmaticăd. mase intraabdominale şi pelviene

– tumori de cap sau corp pancreaticmase mezenterice şi/sau omentale– mase mezenterice şi/sau omentale

– mase retroperitoneale– peritonita plastică cu fixări de anse ale intestinului

subţiresubţire– tumori de uter– tumori ovariene

F Deplasări în jos prin:F. Deplasări în jos prin:

a. hepatomegalie (mai ales de lob stâng)b. pancreas

– tumori de cap pancreatic– pseudochiste

c. abcese, tumori, relaxări ale ligamentului gastrofrenic

d i i l ă dd. tumori retroperitoneale ce presează de sus în jos mica curbură gastrică

2 Modificări de mobilitate2 Modificări de mobilitate2. Modificări de mobilitate2. Modificări de mobilitate

AnormalăAnormalăDiminuată Diminuată

3 MODIFICĂRI DIMENSIONALE3. MODIFICĂRI DIMENSIONALE

A Reducere generalizată asociată cu atonieA. Reducere generalizată asociată cu atoniea. postoperatorie– intervenţii pe stomac, căi biliare, colonţ p , ,

b. azotemii (diabet, uremie, HDS)c. tulburări organice ale SNC– paralizie spastică– neuropatie luetică– neuropatie diabeticăneuropatie diabetică

d. nevroze – aerofagiee. supraîncărcarea stomacului după o lungă inaniţief. insuficienţă motorie după stenoze prelungite– asociere cu gastroptoză, retenţie gastrică

B. REDUCERE

1 Generalizată1. Generalizatăa. cu aspect rigid fără peristaltică

inflamatorieprin ingestie de causticeboli rare (sifilis, TBC, sclerodermie avansată)

neoplazice – linita plasticăneoplazice linita plasticăb. cu supleţe şi peristaltism

congenitală – microgastriespastică gastrospasm totalspastică – gastrospasm total

B. REDUCERE2. Localizată2. Localizată

a. fără sediu de elecţieinflamatorie

ulcer pepticulcer pepticretracţie cicatriceală permanentă

Neoplazică – schir gastricCongenitală – benzi fibroasegReflexă - spasm secundar unei afecţiuni

PancreaticeBiliareIntestinaleRenale

b. cu sediul în regiunea antro-piloricăI fl i (b l i ă i lă /fă ă l )Inflamatorie (boala peptică, gastrita antrală cu/fără ulcer)Stenoza hipertrofică de pilorNeoplazică – cancerul antruluiCongenitală stenoza hipertrofică de pilor a sugaruluiCongenitală – stenoza hipertrofică de pilor a sugaruluiSpastică – spasm piloric funcţionalModificări de involuţie – antru senil

4 MODIFICĂRI DE CONTUR4. MODIFICĂRI DE CONTURa rigiditatea – benignă sau malignăa. rigiditatea benignă sau malignăb. plus de umplere

– Nişa benignăl– Diverticulii

– Relaxările– Aderenţele

c. minus de umplere– Lacună– Ancosă– Incizură

d. conţinut mobil intraluminal– Reziduuri alimentareReziduuri alimentare– Cheag dupa hemoragii– Bezoari sau alţi corpi străini

4 MODIFICĂRI DE CONTUR4. MODIFICĂRI DE CONTUR

e. conţinut fix intraluminal– fără localizare electivă

tumori benigne: polipi papiloame fibroleiomioametumori benigne: polipi, papiloame, fibroleiomioameţesut pancreatic aberanttumori maligne: carcinom (65% antru, 25% mica

b ă f )curbură, fornix)sarcomullimfoame maligne

– cu localizare electivăpe cardia : tumori malignepe corpul stomacului: cancerepe corpul stomacului: cancerepe antru: cancere

5 MODIFICĂRI DE RELIEF5. MODIFICĂRI DE RELIEF

A. Generalizate1. Exagerarea reliefului mucoasei g

a. inflamatorie – gastrita hipertroficăBoli peptice – eroziuni superficialeGastrite postcausticeReacţii alergice: la alimente sau medicamenteCauze rare: emfizem gastric parietal, flegmon gastric, sifilis, TBC

5 MODIFICĂRI DE RELIEF5. MODIFICĂRI DE RELIEF

b l i ăb. neoplazică– Carcinom– Modificarea traiectului pliurilorp– Îngroşări– Ulceraţii– Mici imagini lacunareg– Sarcom – infiltraţie difuză sau localizată, tumoare ulcerată– Limfoame maligne – boala Hodgkin, leucoze, compresiuni

extrinseci

c. cauze rare– Boala Menetrier – pliuri gigante

Amiloidoza gastrică– Amiloidoza gastrică– Modificări pliuri după tulburări SN autonom

5 MODIFICĂRI DE RELIEF5. MODIFICĂRI DE RELIEFA Generalizate (continuare)A. Generalizate (continuare)

2. Reducerea/dispariţia reliefului mucoasei– Gastrite atrofice

Contur neted al marii curburiCorpul şi fornixul se destind cu mare uşurinţă

B. Localizateoca ate1. Fără sediu de elecţie– Convergenţă în pliuri – ulcere

A t d li i– Amputare de pliuri – cancere– Deviere de pliuri

2. Cu localizare specificăp– Antru – pliuri largi, rigide, mamelonate – gastrita

antrală– Fornix – aspect nodular grosolan

FARINGELEFARINGELEFARINGELEFARINGELEAnatomia radiologică a faringelui

Faringele: formă de pâlnie şi rol în respiraţie şi în digestieTopografie: în faţa coloanei vertebrale şi în spatele foselor nazale, a cavităţii bucale şi a laringeluilaringeluiLimite: – superior - baza craniului,

f â f f ă ( ll )– inferior - strâmtoarea faringo-esofagiană (Killian)3 părţi componente– RinofaringeleRinofaringele– Orofaringele – Hipofaringele

-

FARINGELEFARINGELEa anamneza corectă

FARINGELEFARINGELEa. anamneza corectă

– momentul apariţiei bolii– examinări anterioare şi rezultatul lor– intervenţii chirurgicale în antecedente

b. examinarea nativă radioscopică/radiografică– torace şi coloana vertebralătorace şi coloana vertebrală– plămân procese patologice, tracţionare, dislocare,

comprimareabdomenul lipsa camerei cu aer a stomacului– abdomenul - lipsa camerei cu aer a stomacului

c. contrastul radioscopic– suspensie în apă– suspensie în lapte– pasta consistentă

Examenul radiologic al - FARINGELE -

gfaringelui

a. cu suspensie baritatăb b i ăb. cu pasta baritată– incidenţă de faţă– incidenţă de profil– proba Valsalva -pune în evidenţă diverticuli

faringo-esofagieni în fază incipientă şi tumori ale hipofaringelui şi gurii esofagiene.

Examenul radiologic al gesofagului

în ortostatism cu suspensie baritată înîn ortostatism cu suspensie baritată în incidenţe de faţă, profil, obliceîn poziţie Trendelenburgp ţ gtehnica Brombart-Hillemandla copii - suspensie în cantitate redusă 1-2la copii suspensie în cantitate redusă 1 2 linguri cu lapte şi cacao după înfometare prealabilă de 2-3 ore.

A t l di l i lAspectul radiologic normal al esofagului, cu cele patru t â t i fi i l istrâmtori fiziologice :

faringo-esofagiană, aortică, b i ă i di f ti ăbronşică şi diafragmatică

- ESOFAGUL -

Corpii străini esofagieniCorpii străini esofagieni

Examenul radiologic: corpul străin,forma, localizarea, eventualele complicaţii,

f i iprezenţa unor afecţiuni preexistente/concomitentecorpii străinicorpii străini– radiotransparenţi– radioopacip

clinic durere şi/sau disfagieexamenul radiografic în minimum 2 incidenţe

Malformaţiile congenitale- ESOFAGUL -

Malformaţiile congenitale esofagiene

1. Atrezia esofagiană2. Duplicaţia esofagiană3. Esofagul scurt congenital (brahiesofagul)4 M l i ii di b i / di bilă4. Malpoziţii cardiotuberozitare / cardie mobilă

supradiafragmatic/subdiafragmatic5 Stenozele congenitale5. Stenozele congenitale6. Megaesofagul congenital

Tipuri de malformaţii esofagiene după Ladd

Diverticul esofagian de pulsiune

Diverticul de tracţiune Diverticul de pulsiune

Diverticul de pulsiune faringo esofagian tip ZenkerDiverticul de pulsiune faringo-esofagian tip Zenker

Diverticuli funcţionali Barsony-Polgar

Diverticul de pulsiune tip Zenker gigantic, descins în mediastin

Ruptura esofagiană

Achalazie

Cardiospasm – megadolicoesofag şi megaesofag

Afecţiunile inflamatorii Afecţiunile inflamatorii - ESOFAGUL -

ţţesofagieneesofagiene

1. Esofagita de refluxa. cauze multiple

modificare unghi cardio tuberozitar– modificare unghi cardio-tuberozitar – cardia mobilă– după intervenţii chirurgicale pe cardia– rezecţii gastrice– cardiomiotomie Heller

b examenul radiologicb. examenul radiologic– în ortostatism– în pozitie Trendelenburg

Afecţiunile inflamatorii Afecţiunile inflamatorii - ESOFAGUL -

ţţesofagieneesofagiene

2 f i ă2. Esofagita stenozantăa. precedată de esofagita peptică prin reflux gastro-esofagiangastro esofagianb. clinic: disfagie progresivă (pentru solide şi lichide), scădere ponderală

d lc. radiologic:– stenoză de aspect tubular, net conturată, rigidă în

1/3 inferioară a esofagului/ g– dilatarea esofagului suprajacent– complicare ulcer peptic

d examenul endoscopic şi biopsia - diagnosticd. examenul endoscopic şi biopsia - diagnostic de certitudine

- ESOFAGUL -

3. Stenoza esofagiană postcausticăingestie voluntară/involuntară de lichide causticeincidenţă mai mare la copii şi sexul feminin

3. Stenoza esofagiană postcaustică

incidenţă mai mare la copii şi sexul femininfaze de evoluţie:– acută de congestie - câteva zile după ingestia lichidelor caustice cu

contraindicaţie de examene radiologice - stenoza filiformă, margini ţ g , gneregulate

– cronică: constituirea stenozeivalvulare(bridă)inelare (diafragm)tubularediagnostic diferenţial– stenoza canceroasă– diverticul epifrenic mic

complicaţiif ţi d f / t– perforaţia de esofag/stomac

– abcesul mediastinal– fistulele eso-traheo-bronsice

Stenoze esofagiene post-caustice

Ulcerul esofagianUlcerul esofagian

- ESOFAGUL -

Ulcerul esofagianUlcerul esofagian

a. clinic– dureri retrosternale/retroxifoidiene– disfagie – regurgitaţii

b i id ţă i î d b hi fb. incidenţă mai mare în caz de brahiesofag,hernie hiatală, ulcer duodenal

c patogeneza: sucul gastic refluat în esofag estec. patogeneza: sucul gastic refluat în esofag este reţinut prin spasm al cardiei, cu sediul în 1/3 inferioară a esofaguluiinferioară a esofagului

Tumorile de esofagTumorile de esofag

- ESOFAGUL -

Tumorile de esofagTumorile de esofag

A. Tumori benignea. dezvoltare intraluminală/intramuralăb d lb. radiologic – imagini lacunare net conturate, mobile în lumenul

esofagului opacefiatesofagului opacefiat– perete suplu– pliuri de mucoasă nemodificate

B. Tumori maligne: forme anatomo-patologice diferite:

Cancerul faringo esofagian– Cancerul faringo-esofagian– Cancerul esofagului toracic

1 Cancerul faringo esofagian

- ESOFAGUL -

1. Cancerul faringo-esofagiana. clinic :– semne neconcludente în faza de începutsemne neconcludente în faza de început– disfagie,disfonie, tuseb. radiologic:– deglutiţie ezitantă, fracţionată, asimetricăg ţ ţ– hipotonie şi stază valeculară şi în sinusurile piriforme– spasticitatea gurii esofagului– refluxul în căile aeriene superioare– relief mucos dezorganizat cu imagini lacunare contur neregulat şi– relief mucos dezorganizat, cu imagini lacunare, contur neregulat şi

rigiditate segmentară– spaţiul faringo-vertebral lărgit– modificări de contur cu rigiditate segmentară

fl l t t l i î ăil i d t ită li i d d– refluxul contrastului în căile aeriene datorită lipsei de coordonare a reflexului deglutiţiei prin infiltrare neoplazică a epiglotei

– stenoză malignă, pe o mică distanţă, contur neregulat, cu semiton malignc. alte investigaţiic. alte investigaţii– faringoscopia– esofagoscopia

2 Cancerul esofagului toracic

- ESOFAGUL -

2. Cancerul esofagului toracic

Forme anatomo-patologice de cancer esofagian:g– Infiltrativ– UlcerantUlcerant– Vegetant– MixtMixt

Forma infiltrantăForma infiltrantă

- ESOFAGUL -

Forma infiltrantăForma infiltrantă

dificil de diagnosticat în stadiul incipient.caracterizat prin lipsa peristaltismului şi rigiditate segmentară pe zona afectatărigiditate segmentară pe zona afectatăleziunea elementară de bază: rigiditateaapariţia stenozei fusiforme excentriceapariţia stenozei fusiforme, excentrice, asimetrice cu stază secundară după ce procesul prinde musculoasa

Forma ulcerantăForma ulcerantă

- ESOFAGUL -

Forma ulcerantăForma ulcerantă

apare rar în forma purăleziunea elementara de bază: nişa

li ă i imalignă – nişa incastrataaspecte radiologice

în ”farfurie “ ”menisc” cu amputare de pliuri– în ”farfurie “, ”menisc”, cu amputare de pliuri– zone infiltrative asociate– imagini lacunareg

Forma vegetantăForma vegetantă

- ESOFAGUL -

Forma vegetantăForma vegetantă

rareori întilnită ca modalitate evolutivăleziunea elementară de bază: lacuna, cu ,aspect conopidiform/pseudopolipoid, cu contururi neregulate şi rigiditate supra şi

bj ă l i lsubjacentă procesului tumoral

Forma mixtăForma mixtă

- ESOFAGUL -

Forma mixtăForma mixtă

reprezintă forma cea mai des întâlnităaspecte radiologice - combinaţia

l 3 f i i icelor 3 forme amintite anterior– defecte de umplere cu contur neregulat– prezenţa de nişa în lacună– prezenţa de nişa în lacună– imagine de semiton neregulat– îngustare de lumen esofagian– dezorganizarea pliurilor de pe un anumit

teritoriuasocierea de procese inflamatoriiasocierea de procese inflamatorii perilezionale

Cancer faringo-esofagian

Cc. de esofag toracic

Cc. de esofag inferior

Varicele esofagiene

- ESOFAGUL -

Varicele esofagiene

dil t ţii î b f i ăa. dilataţii venoase în submucoasa esofagianăb. patogenie

– ciroza hepaticăp– tromboza venei splanice– anomalii congenitale ale sistemului venos cardio-esofagian

c dezvoltare în 1/3 inferioara a esofagului - reţea venoasăc. dezvoltare în 1/3 inferioara a esofagului reţea venoasăîn submucoasa abundentă; diafragmul prin contracţie favorizează apariţia dilataţiilor venoase

d simptomatologie clinică: mult timp neconcludentăd. simptomatologie clinică: mult timp neconcludentă– aferenta afecţiunii de bază– disfagie

h t ă– hematemeză

Varicele esofagiene

- ESOFAGUL -

Varicele esofagiene

e examen radiologic: suspensie fluidă/pastă semiconsistentăe. examen radiologic: suspensie fluidă/pastă semiconsistentă– în ortostatism– în decubit dorsal– în poziţie Trendelenburgp ţ g– asocierea manevrei Valsalva accentuează volumul varicelor

f. semiologie radiologică– aspect de piele de şarpe

aspect în şirag de mărgele– aspect în şirag de mărgele– aspect în mozaic– imagini lacunare rotunde/ovalare pe axul lung esofagianNotă: varicele esofagiene nu pot fi evidenţiate întotdeauna radiologicg p ţ g

g. diagnostic diferenţial radiologic– bule de aer (tranzitorii, mobile)– neo esofagian vegetant incipient

contracţiile tertiare apar în faza de contracţie– contracţiile tertiare - apar în faza de contracţie– hernia hiatală

Explorare cu substanţă de contrast a esofagului în poziţie Trendelenburgîn poziţie Trendelenburg cu evidenţierea de varice esofagiene – imagine în

“piele de şarpe”

Varice esofagieneVarice esofagienegg

Radiodiagnosticul esofagului - ESOFAGUL -

g goperat

i d t t i i di tăa. perioada postoperatorie imediatăb. perioada postoparatorie tardivăControalele periodice esenţiale pentru

ă i d tă ii f ţi l– urmărirea adaptării funcţionale– evidenţierea modificărilor morfo-funcţionale postoperatorii

Complementarexamen al aparatului respirator– examen al aparatului respirator

– examen al mediastinului– examen al stomacului

Chirurgia esofagului amploare deosebită combinaţiaChirurgia esofagului – amploare deosebită – combinaţia dintre o chirurgie abdominală largă şi una toracicăprofundă.

G t t i i i ă l i d l G iliGastrostomia minimă cu guler prin procedeul Gavriliu –plasarea în punctul cel mai înalt din vecinătatea micii curburi gastrice sau pe faţa anterioară a stomacului.

Radiodiagnosticul - ESOFAGUL -

gesofagului operatGrupe de afecţiuni şi intervenţii chirurgicale

Di ti lii ţi l i l d l t– Diverticolii – secţionare la nivel de colet– Esofagita peptică – închiderea unghiului Hiss,

fundoplicatură şi fixare de fornix, vagotomie şifundoplicatură şi fixare de fornix, vagotomie şi piloroplastie

– Ulcerul esofagian – anastomoza esofago-antrală,t f j j lă fi t l Banastomoza esofago-jejunală cu fistula Braun

– Tumorile esofagiene – rezecţie polară superioarăcu anastomoză esogastrică, esofagectomie totalăcu anastomoză esogastrică, esofagectomie totalăcu esofagoplastie procedeul Gavriliu

– Stenoza postcaustică – esofagoplastia Gavriliu

Radiodiagnosticul - ESOFAGUL -

gesofagului operat

Aspecte posibile după esofagoplastiepneumotorace rezidualexudat pleural minimpneumonii acuteabces pulmonarabces pulmonardehiscenţa de suturăboala anastomozeiboala anastomozei

Explorarea radiologică a Explorarea radiologică a p gp gstomaculuistomacului

1. Examenul radioscopic simplu, televizat, nativ2. Examenul radioscopic cu contrast opac

î i b it tă– în suspensie baritată– pasta baritată– dublu contrastdublu contrast– substanţe de contrast sterile– Etape:

îexamenul în strat subţireexamenul în semiumplereexamenul cu umplere completă

3. Examenul radiografic cu contrast opac

Poziţiile dePoziţiile dePoziţiile de Poziţiile de examinareexaminarea a = de fa= de faţăţăţţb b = de profil= de profilc c = OAD= OADd d = OAS= OASe e = decubit dorsal= decubit dorsalff bitbitf f = procubit= procubit

11-- hipofaringehipofaringe22-- valeculevalecule33-- sinusurisinusuri piriformepiriforme44-- guragura luilui KillianKillian55-- esofagesofag66-- unghiulunghiul luilui HissHiss77 cardiecardie77-- cardiecardie88-- fornixfornix99-- curburacurbura maremare1010-- curburacurbura micamica1111-- corpulcorpul gastricgastric--portiuneaportiunea verticalaverticala1212-- sinusulsinusul gastricgastric1313-- portiuneaportiunea orizontalaorizontala1414 titi tt il iil i1414-- portiuneaportiunea antroantro--piloricapilorica1515-- pilorpilor1616-- bulbbulb1717-- curburacurbura maremare-- recesreces externexterncu bu acu bu a a ea e eceseces e tee te1818-- curburacurbura micamica-- recesreces internintern1919-- varfulvarful bulbuluibulbului-- genunchigenunchi superiorsuperior2020-- D2D222 hi lhi l i f ii f i2121-- genunchiulgenunchiul inferiorinferior2222-- D3D32323-- D4D4

Radiodiagnosticul stomaculuiRadiodiagnosticul stomacului

- STOMACUL -

Radiodiagnosticul stomaculuiRadiodiagnosticul stomacului

Stomacul organ cavitar, situat sub diafragm fixat la cardia şi genunchiuldiafragm, fixat la cardia şi genunchiul superior duodenalForma stomacului - dată de musculaturaForma stomacului dată de musculatura proprie– în formă de carlig, normoton, normokinetic.– formă de corn de taur, hiperton, hiperkinetic– alungit, hipoton, hipokinetic

S S hiStomac normoton Stomac hipoton

Stomac hiperton (“obscen”)

Relieful gastric normalRelieful gastric normal

- STOMACUL -

Relieful gastric normalRelieful gastric normal

determinat de plicaturarea mucoasei gastrice– accentuat: stomac hiperton– diminuat/şters: stomac hipotondiminuat/şters: stomac hipoton

fornixul: pliuri neregulate, asemănătoare circumvoluţiunilor cerebrale

di t t l tcardia: aspect stelatporţiunea verticală: 3-5 pliuri paralele pentru fiecare peretemica curbură verticală – calea gastrică Waldeyerporţiunea orizontală: pliuri orizontale, spiralate,convergente spre pilorconvergente spre pilorlăţimea normală a pliurilor 3-6 mm

II. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE

- STOMACUL -

CONGENITALE ALE STOMACULUI

1. Perforaţia neonatală2. Stenoza hipertrofică de pilor3 Stenoza diafragmatică prin brahiesofag3. Stenoza diafragmatică prin brahiesofag4. Omfalocelul

Perforaţia neonatalăPerforaţia neonatală

- STOMACUL -

Perforaţia neonatalăPerforaţia neonatală

– foarte rară– defect congenital al musculaturii şi g ş

stomacului– pneumoperitoneu

Stenoza hipertrofică de pilorStenoza hipertrofică de pilor

- STOMACUL -

Stenoza hipertrofică de pilorStenoza hipertrofică de pilor

patogeneza: insuficientă dezvoltare a plexurilorpatogeneza: insuficientă dezvoltare a plexurilor nervoase din peretele stomacului cu hipertrofia musculaturii la nivel prepiloricsimptomatologiesimptomatologie– vărsături puternice– deshidratare– scădere ponderală marcatăscădere ponderală marcată– formaţiune tumorală palpabilă în hipoconrul drept/prombilical

apărută la 3-6 săptămâni de la naştere.Radiologic:– examenul nativ – distensie aerică accentuată a stomacului– examenul cu contrast opac– stomac dilatat, hipoton, aton, cu lichid de stază abundent

i l i ă i i l i B “ i l i l d l ă”– peristaltică vie - peristaltism Barret - “peristaltismul de luptă”,fără evacuare

– contrast restant în stomac la 6-8 ore sau uneori până a doua zi!!

Stenoză hipertrofică de pilor – examen cu substanţă de contrast şi compresiune pe

zona de interes

OmfalocelulOmfalocelul

- STOMACUL -

OmfalocelulOmfalocelul

hernie a intestinului cu o porţiune din stomacrezistenţă scăzută a peretului abdominal la nivel ombilicalantrenează tulburări de tranzit la nivel variat

III GastriteleIII Gastritele

- STOMACUL -

III. GastriteleIII. Gastritele

fl ă l ăorigine inflamatorie, toxică, alergicătipuri– hipertroficehipertrofice– atrofice– acute

i– croniceradiologic – pliuri de mucoasa normale/îngroşatepliuri de mucoasa normale/îngroşate– lichid de hipersecreţie cu mucus în exces– pliuri de mucoasa deformabile la compresie

stomac hipoton sau hiperton– stomac hipoton sau hiperton

Modificările pliurilor gastriceModificările pliurilor gastriceaa -- mucoasa normalamucoasa normalaa a -- mucoasa normalamucoasa normalab b -- mucoasa ingrosatamucoasa ingrosatacc -- mucoasa subtiata (atrofie)mucoasa subtiata (atrofie)c c mucoasa subtiata (atrofie)mucoasa subtiata (atrofie)d d -- convergenta pliurilorconvergenta pliurilor

IV.PROLAPSUL BULBAR - STOMACUL -

DE MUCOASA ANTRALĂzonă lacunară, radiotransparentă, la baza bulbuluiaspect de umbrelă deschisă, paraşuta,ciupercădatorită alunecării prin pilor spre baza a unei porţiuni de mucoasă antrală

V ULCERUL GASTRIC

- STOMACUL -

V. ULCERUL GASTRIC1.semne directe2 semne indirecte2.semne indirecte

1.Semne directe– nişa în relief, pe peretele ş , p p

anterior/posteriorproemină din conturversante asimetricezonă de edem la bază (formă semilunară)

– ulceraţiile superficiale până la 2mm neevidenţiabile– aspecte radiologiceaspecte radiologice

în cocardaîn ghimpe

– dimensiuni câţiva mm până la câţiva cmdimensiuni câţiva mm până la câţiva cm– pedicul – nişă pediculată– stratificare – nişă stratificată Haudeck

“N“N idid ll ””“No “No acidacid no no ulcerulcer””

Ulcer gastric acut : A – imagine de ansamblu, cu nişă în relief, în treimea mijlocie a micii curburi şi ancoşă (semnul degetului arătător în marea curbură) ; B – nişa în relief – detalii : nişa proeminentă din conturul gastric (1) , versant abrupt la baza

nişei (2), versant lin (3), bandă transparentă Hampton (4), zonă de edem semilunar (5), mucoasa gastrică (6).

Tipuri de nişă : 1 – semisferică ; 2 – triunghiulară ; 3 – ovalară ; 4 – în spin ; 5 – dreptunghiulară ; 6 –3 – ovalară ; 4 – în spin ; 5 – dreptunghiulară ; 6 –gigantă ; 7 – gigantă în arcuri ; 8 – suspendată; 9 –pediculată ; 10 – nişă tip Haudeck.

Alte localizări ale nişei gastrice: A prepiloric; BAlte localizări ale nişei gastrice: A – prepiloric; B –piloric; C – faţa posterioară gastrică; D – cardia; E –

marea curbură gastrică

Nişă în relief – deformare în B majuscul prin spasm organizat al marii cuburi –semnul degetului arătătorsemnul degetului arătător

2. Semne indirecte de 2. Semne indirecte de - STOMACUL -

ulcer gastriculcer gastricbilocularea gastrică – deformare în “B”majusculrigiditaterectitudinerectitudine retracţiehipertoniephipersecreţiehiperkinezie

ii b i ( ă i ăancosa marii curburi (contractură spasticăorganizată)scurtarea micii curburipilor devenit excentric

3. Complicaţiile ulcerului 3. Complicaţiile ulcerului - STOMACUL -

p ţp ţgastricgastric

penetraţieperforaţieperforaţiehemoragie

li imalignizare

IV. Ulcerul gastric cu alte IV. Ulcerul gastric cu alte - STOMACUL -

gglocalizărilocalizăriUl l i ii t lUl l i ii t lUlcerul regiunii antraleUlcerul regiunii antraleUlcerul piloricUlcerul piloricUlcerul feţei posterioare a stomaculuiUlcerul feţei posterioare a stomaculuiUlcerul marii curburiUlcerul marii curburiUlcerul marii curburiUlcerul marii curburiUlcerul cardieiUlcerul cardiei

1 Ulcerul regiunii antrale1 Ulcerul regiunii antrale

- STOMACUL -

1. Ulcerul regiunii antrale1. Ulcerul regiunii antrale

foarte dificil de diagnosticatmica curbură şi pilorul deviate la stângamica curbură şi pilorul deviate la stângamarea curbura alungită cu stomac dilatat în jos cu aspect de “ceainic”jos cu aspect de cea csensibilitate dureroasă la compresie dozatăimagini de nişă în relief

2 Ulcerul piloric2 Ulcerul piloric

- STOMACUL -

2. Ulcerul piloric2. Ulcerul piloric

nişa în relief – aspect de “mărgică pe aţa”tulburări de evacuare gastricătulburări de evacuare gastricăapariţia stenozei gastrice

3. Ulcerul feţei posterioare a 3. Ulcerul feţei posterioare a - STOMACUL -

ţ pţ pstomaculuistomacului

nişă pe faţa posterioarăbilocularea gastricăbilocularea gastricăexaminare obligatorie în incidenţe oblice

4 Ulcerul marii curburi4 Ulcerul marii curburi

- STOMACUL -

4. Ulcerul marii curburi4. Ulcerul marii curburi

nişă în relief pe marea curburăaspecte particulare ”nişă în lacună”aspecte particulare nişă în lacunădiagnostic diferenţial obligatoriu cu cancerul gastricca ce u gast c

5 Ulcerul cardiei5 Ulcerul cardiei

- STOMACUL -

5. Ulcerul cardiei5. Ulcerul cardiei

foarte rar întâlnitconvergenţă de pliuridiferenţiat de – resturi de bariu

di ti l l di i– diverticol al cardiei– reces subcardial

Ulcer gastric acut al gmicii curburi cu

nişă de tip Haudeck

Ulcer gastric antral cu nişă în cocardă

Nişă gigantă tip Haudeck pe faţaHaudeck pe faţa

posterioară – examinare în ortostatism

Nişă gigantă după ş g g pcontrast evidenţiat în poziţie Trendelenburg

Falsă imagine de nişă – calcul radioopac

Ulcer gastric acut al micii curburi

Diagnostic diferenţial

- STOMACUL -

Diagnostic diferenţial

l icancerul gastricresturi de contrast opac între pliuricalcul renal radioopaccalcul renal radioopacganglion mezenteric calcificatdiverticul cardialdiverticul cardialunghiul Treitz opacefiat cu contrastundele peristaltice lentemodificări organice ale stomacului – rigiditate segmentară– rectitudinerectitudine– retracţie

Cancerul gastricCancerul gastricCancerul gastricCancerul gastric

AdenocarcinomAdenocarcinom îîn marea majoritate a n marea majoritate a cacazurilorzurilorD.p.d.vD.p.d.v.. radiologic:radiologic:–– Cancer gastric incipient: infiltrantCancer gastric incipient: infiltrant–– Cancer gastric incipient: infiltrant, Cancer gastric incipient: infiltrant,

ulcerant, vegetantulcerant, vegetant–– Cancer in perioada de stareCancer in perioada de stareCancer in perioada de stareCancer in perioada de stare

Etapele invaziei peretelui gastric:

1 - etapa histologică sau stadiul 0,

2 - etapa cancerului mucoasei, stadiul 1,

3 - cancer gastric în etapa submucoasă,

4 - cancerul gastric în etapa parietală

Cl ifi i ăClasificarea macroscopică a cancerului precoce după Shirakabe-Maruyama – 1983 Tip I – polipoid, mai mic de 5 p p p ,mm în în înălţime ; Tip II –superficial : a - elevat (mai mult de 5 mm înălţime, b –plat (minimal sau fărăplat (minimal sau fără alterarea în înălţime a mucoasei), c – cu depresiune, dar fără să atingă musculara mucoasei ; Tip 3 – excavat, de obicei datorită ulceraţiei ; Legenda straturilor : 1 –mucoasa 2 – muscularamucoasa, 2 musculara mucoasei, 3 – submucoasa, 4– fibre musculare circulare şi longitudinale, 5 – seroasă

Clasificarea macroscopică a cancerului gastric avansat dupăClasificarea macroscopică a cancerului gastric avansat după Borrmann – adaptată după Shirakabe-Maruyama:

Tipul I – localizat, cu leziune în ciupercă; Tipul II – localizat, cu ulceraţie;Tipul III leziune de tip infiltrativ; Tipul IV leziune schiroasă LegendaTipul III – leziune de tip infiltrativ; Tipul IV – leziune schiroasă. Legendastraturilor : 1 – mucoasă, 2 – musculara mucoasei, 3 – submucoasa, 4 –fibre musculare longitudinale şi circulare, 5 – seroasă

Cancerul gastric incipientCancerul gastric incipientLeziunile în funcţie de varietatea Leziunile în funcţie de varietatea morfopatologicămorfopatologică–– RigiditateRigiditate in cancerul infiltrantin cancerul infiltrantRigiditateRigiditate in cancerul infiltrantin cancerul infiltrant–– NişăNişă în cancerul ulcerantîn cancerul ulcerant–– LacunăLacună în cancerul vegetantîn cancerul vegetant

C l i filt tC l i filt t–– Cancerul infiltrantCancerul infiltrantCancerul infiltrant al micii curburiCancerul infiltrant al micii curburiCancerul infiltrant al unghiului micii curburiCancerul infiltrant al unghiului micii curburiCancerul infiltrant al regiunii prepiloriceCancerul infiltrant al regiunii prepiloriceCancerul infiltrant al regiunii prepiloriceCancerul infiltrant al regiunii prepilorice

–– Cancerul ulcerantCancerul ulcerantNişă “în lacună”Nişă “în lacună”Marea nişă triunghiulară prepiloricăMarea nişă triunghiulară prepiloricăMarea nişă triunghiulară prepiloricăMarea nişă triunghiulară prepiloricăNişă cu aspect de meniscNişă cu aspect de menisc

–– Cancerul vegetantCancerul vegetantImagine lacunarImagine lacunarăăImagine lacunarImagine lacunarăăContur imprecis, neregulat, cu semiton malignContur imprecis, neregulat, cu semiton malignFormaţiuni vegetante cu caracter difuz, contur imprecis şi ştersFormaţiuni vegetante cu caracter difuz, contur imprecis şi şters

Cancerul infiltrantCancerul infiltrantCancerul infiltrant al micii curburiCancerul infiltrant al micii curburiCancerul infiltrant al unghiului micii curburiCancerul infiltrant al unghiului micii curburiCancerul infiltrant al regiunii prepiloriceCancerul infiltrant al regiunii prepiloriceCancerul infiltrant al regiunii prepiloriceCancerul infiltrant al regiunii prepilorice

Cancerul ulcerantCancerul ulcerantCancerul ulcerantCancerul ulcerantNişă “în lacună”Nişă “în lacună”Marea nişă triunghiulară prepiloricăMarea nişă triunghiulară prepiloricăNişă cu aspect de meniscNişă cu aspect de menisc

C l t tC l t tCancerul vegetantCancerul vegetantImagine lacunarImagine lacunarăăContur imprecis neregulat cu semiton malignContur imprecis neregulat cu semiton malignContur imprecis, neregulat, cu semiton malignContur imprecis, neregulat, cu semiton malignFormaţiuni vegetante cu caracter difuz, contur imprecis şi Formaţiuni vegetante cu caracter difuz, contur imprecis şi ştersşters

Modalităţi de infiltraţie canceroasă:1 – rotunjirea unghiului micii curburi ; 2 – infiltraţie prepilorică ; 3 –1 rotunjirea unghiului micii curburi ; 2 infiltraţie prepilorică ; 3

rigiditate în treaptă ; 4 – infiltraţie a regiunii antropilorice

Cancerul gastric în perioada de stareCancerul gastric în perioada de stareg pg p

Localizare pe curburi cu lipsă marginală de contur, cu aspect neregulatcu aspect neregulatLocalizare pe feţe– imagine lacunară rotundă sau ovalară, contur crenelat, g , ,

semitonuri– invadare de jur împrejur – stenoză medio-gastrică

Localizare prepilorică – aspect în “cotor de măr”Localizare prepilorică aspect în cotor de mărLocalizare eso-cardio-tuberozitară – forma mixtăVariante anatomo-patologice:p g– Infiltrant – rigiditate malignă– Ulcerant – nişă încastrată– Vegetant – lacună / nişă în lacunăVegetant lacună / nişă în lacună– Mixtă – vegetant + ulcerant

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ÎNTREÎNTRE NISA BENIGNANISA BENIGNA-- NISA MALIGNANISA MALIGNA

BENIGNBENIGN1 i di1 i di t lt l t it i1.iese din 1.iese din conturulconturul gastricgastric2. 2. esteeste maimai multmult profundaprofundadecatdecat largalarga3.ulcer in 3.ulcer in oglindaoglinda4 li i H t4 li i H t tt

MALIGNMALIGN--nu iese din contur = nisanu iese din contur = nisa4.linia Hampton 4.linia Hampton prezentaprezenta

5.relief 5.relief mucosmucos benign benign adiacentadiacentniseinisei6.localizare 6.localizare pepe mica mica curburacurbura in in portiuneaportiunea verticalaverticala

--nu iese din contur = nisa nu iese din contur = nisa incastrataincastrata--mai mult larga decat mai mult larga decat profunda= nisa in platouprofunda= nisa in platou

portiuneaportiunea verticalaverticala7.forma rotunda 7.forma rotunda sausau ovalaraovalara8.dimensiuni de 38.dimensiuni de 3--10 mm10 mm9.structura 9.structura omogenaomogena1010 ll

--linia Hampton absentalinia Hampton absenta--relief malignrelief malign--localizare antralalocalizare antrala

10.contur 10.contur regulatregulat11.numar: 11.numar: unicaunica sausau multiplamultipla

--U.G.U.G.--20% 20% multiplumultiplu--U.D.U.D.--10%10%

l i ll i l

--forma neregulataforma neregulata--contur neregulat,spiculicontur neregulat,spiculi--peste 20mmpeste 20mm

t t it t imultiplumultiplu12.desi 12.desi uniiunii autoriautori recomandarecomandaexamenulexamenul endoscopic in endoscopic in toatetoatecazurilecazurile de ulcer de ulcer gastric,maigastric,maiputinputin de 5%de 5% dintredintre acesteaacestea

--structura inomogenastructura inomogena--unicaunica--nisa Carmannisa Carman

putinputin de 5% de 5% dintredintre acesteaacesteasuntsunt malignemaligneU.G.= ulcer gastricU.G.= ulcer gastricU.D.=ulcer duodenalU.D.=ulcer duodenal

Cancer ulcerant al micii curburi gastrice, cu nişă încastrată sau “în menisc”; caracteristicele nişei “în menisc”: 1 – versante simetriceîn menisc ; caracteristicele nişei în menisc : 1 versante simetrice,

2 – nu proemină din contur

Cancer ulcerant: A – nişă pe peretele posterior cu imagine “în farfurie” în incidenţa de faţă; B – leziunea similară pe micacurbură,

văzută din profil realizează imaginea de nişă cu rădăcinivăzută din profil, realizează imaginea de nişă cu rădăcini

Biloculare gastrică:A – prin stenozăA prin stenoză canceroasă în care ismul îngust este situat axial, conturul pereţilor dinţat, cu t ti ătrecerea continuuă a contrastului prin zona rigidă îngustată ;

B stenoză medio gastricăB – stenoză medio-gastricăulceroasă în care porţiunea ismică este situată excentric, aproape paralelă cu mica curbură, stomacul fiind deformat în “B”

STOMACUL BILOCULARSTOMACUL BILOCULARSTOMACUL BILOCULARSTOMACUL BILOCULAR

BENIGNBENIGN–– produs de o produs de o

tt

MALIGNMALIGN–– produs de o stenoza produs de o stenoza

di t idi t istenoza stenoza mediogastrica:mediogastrica:

excentricaexcentrica

mediogastrica:mediogastrica:axiala axiala tubularatubulara

inelarainelaracontur regulatcontur regulatstomacul se umplestomacul se umple

contur neregulat contur neregulat stomacul se umple de stomacul se umple de jos in susjos in susstomacul se umple stomacul se umple

de sus in jos de sus in jos jos in sus jos in sus

Cancer gastric vegetant al micii curburi gastrice cu imagine lacunară pe mica curbură gastrică; cancer vegetant prepiloric în virolă, cu îngustarea lumenului antral, cu contur ca de “cotor de gmăr” (A); amputarea porţiunii din stomac invadate de tumoră (B)

Cancer eso-cardio-tuberozital: contrastul ocoleşte tumora care

t itranspare prin camera cu aer a stomacului realizând

imaginea în "deltă de fluviu"

Stomacul operatStomacul operatIntervenţii operatorii fără rezecţie gastrică:Intervenţii operatorii fără rezecţie gastrică:–– vagotomia,vagotomia,–– piloroplastia,piloroplastia,–– gastrorafiagastrorafia--duodenorafia,duodenorafia,

gastrostomiagastrostomia gastroduodenostomiagastroduodenostomia–– gastrostomiagastrostomia--gastroduodenostomia,gastroduodenostomia,–– gastropexia,gastropexia,–– gastrogastro--enteroentero--anstomoza antecolică anterioară cu fistulăanstomoza antecolică anterioară cu fistulăgastrogastro enteroentero anstomoza antecolică anterioară cu fistulă anstomoza antecolică anterioară cu fistulă

Braun, retrocolică posterioară şi excizia ulcerului, urmată de Braun, retrocolică posterioară şi excizia ulcerului, urmată de suturăsutură

Intervenţii operatorii cu rezecţie gastrică:Intervenţii operatorii cu rezecţie gastrică:–– gastrectomiilegastrectomiile

subtotale: gastroduodenostomia terminosubtotale: gastroduodenostomia termino terminalăterminalăsubtotale: gastroduodenostomia terminosubtotale: gastroduodenostomia termino--terminală, terminală, gastrojejunostomia terminogastrojejunostomia termino--laterală, gastrectomia polară superioarălaterală, gastrectomia polară superioarătotale: gastrectomia totală cu esototale: gastrectomia totală cu eso--jejunostomie terminojejunostomie termino--terminalăterminală

Principalele tipuri de intervenţii chirurgicale pe stomac :

A – sutura şi înfundarea perforaţiei ; B – gastro-entero-anastomoză transmezocolică posterioară ; C – rezecţie gastrică procedeuC – rezecţie gastrică, procedeu Haberer ; D – rezecţie gastrică, procedeu Pean-Billroth I ; E – rezecţie gastrică tip Billroth II, procedeu Reichel-Polya ; F – rezecţie gastrică Billroth II,procedeu Hoffmeister-Finsterer ;procedeu Hoffmeister Finsterer ; G – rezecţie subtotală, cu anastomoză tip Braun ; H – rezecţie fundică ; I t t i t t lăI – gastrectomie totală ; J – anastomoză după Roux ; K,L – rezecţie cu interpoziţie de intestin subţire sau colon ; ţ ;M – gastrectomie totală, cu interpoziţie de colon sau intestin subţire

Complicaţiile postoperatorii ale Complicaţiile postoperatorii ale p ţ p pp ţ p pstomacului operatstomacului operat

S ii d ăS ii d ăStenoza gurii de anastomozăStenoza gurii de anastomozăSindromul DumpingSindromul DumpingTulburări postprandiale tardiveTulburări postprandiale tardivep pp pSindromul de ansă aferentăSindromul de ansă aferentăMicrogastriaMicrogastriaGastrita bontuluiGastrita bontuluiGastrita bontuluiGastrita bontuluiStomitaStomitaJejunitaJejunitaJ jJ j il itil itJejunoJejuno--ileitaileitaInvaginarea anselor jejunale în stomacInvaginarea anselor jejunale în stomacNeoplasmul primar de bont gastricNeoplasmul primar de bont gastricp p gp p gUlcerul peptic postoperatorUlcerul peptic postoperatorRefluxul gastroRefluxul gastro--esofagianesofagian

Sindrom de ansă Gastrită de bont după aferentă : stază în ansă cu

distensia acesteia

prezecţie gastrică tip

Billroth II

Ulcer peptic postoperator cu localizări diferite: în faţa gurii de anastomoză şi pe primii 5 cm ai ansei eferente sub forma

unui plus de umplere de mici dimensiuniunui plus de umplere de mici dimensiuni

CC vegetant

Cancer gastricCancer gastric vegetant antro-piloric

Cancer gastricCancer gastric infiltrant al corpului

Cancer gastric vegetant antral

Cancer eso-cardio-tuberozitartuberozitar –

examinare în poziţie Trendelenburg

Rezecţie gastrică

Pean-Billroth-I

Rezecţie gastrică Billroth-II

Eso-jejunostomie termino-terminală

MULMULŢUMESC PENTRUŢUMESC PENTRUMULMULŢUMESC PENTRU ŢUMESC PENTRU ATENŢIE !ATENŢIE !ATENŢIE !ATENŢIE !

ÎNTREBĂRIÎNTREBĂRI ??ÎNTREBĂRI ÎNTREBĂRI ??