Reabsorção Leopoldino

8/17/2019 Reabsorção Leopoldino

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104J ANEIRO / FEVEREIRO - 1998V OLUME 3, Nº 1R EVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA F ACIAL

Reabsorção Radicular naClínica Ortodôntica:

Atitudes para uma Conduta

Preventiva

Os autores procuram definir, com base em conceitos atuais da literatura, um conjunto de procedimentos que possam dar aoclínico uma abordagem consistente com objetivo de permitir: a identificação dos indivíduos e dos dentes predispostos a reabsorção;a detecção de sua ocorrência em tempo hábil durante o tratamento; a reorientação dos procedimentos ortodônticos uma vezidentificado o processo e cuidados pós-tratamento em pacientes que sofreram reabsorção radicular.

UNITERMOS: reabsorção radicular, tratamento ortodôntico

Root Resorption in the orthodontic practice:

A preventative approach

On the basis of updated concepts in the literature, the authors of this paper aim to define several procedures that can providethe clinician with a consistent approach in order to: allow for the identification of the patients and the teeth that are predisposed toresorption; the early diagnosis of its occurrence during treatment; the new orthodontic strategies to be followed once resorption isdiagnosed and the post-treatment care in patients that have experienced root resorption.UNITERMS: Root resorption, orthodontic treatment

T ó p i c o E s p e c i a l Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica

Leopoldino Capelozza Filho A

Omar Gabriel da Silva FilhoB

A P ROFESSOR A SSISTENTE D OUTOR DA F ACULDADE DE O DONTOLOGIA DE B AURU DA U NIVERSIDADE DE S ÃO P AULO (FOB-USP) E R ESPONSÁVEL PELO S ETOR DE O RTODONTIA DO H OSPITAL DE P ESQUISA ER EABILITAÇÃO DE L ESÕES L ÁBIO-P ALATAIS DA U NIVERSIDADE DE S ÃO P AULO (HPRLLP-USP), EM B AURU -SP.B O RTODONTISTA DO HPRLLP-USP, EM B AURU -SP.Leopoldino Capelozza Filho Omar Gabriel da Silva Filho


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INTRODUÇÃO A reabsorção radicular tem sido um

fantasma a assombrar, felizmente ape-nas esporadicamente, a clínica ortodôn-tica. Embora muitos conhecimentos so-bre o fenômeno estejam disponíveis, oortodontista não parece envolvido comatitudes que constituam um programa a

permitir: identificação dos indivíduospredispostos antes do tratamento ou emtempo hábil (durante o tratamento),adaptação das condutas clínicas uma vezidentificado o problema e orientaçãodos procedimentos pós-tratamento empacientes que tenham sido vitimadospela reabsorção.

Este ponto de vista suscitou esta inici-ativa de definir, com base em conceitosatuais da literatura, um conjunto de pro-cedimentos pré, trans e pós tratamentocom desiderato de ter, dentro do possí- vel, este fenômeno incômodo, a reabsor-ção, sob controle.

REVISÃO DE LITERATURA A reabsorção radicular tem sido

amplamente discutida na literatura.Trabalhos recentes8,9 inclusive traduzi-dos para nossa língua *, apresentam um vasto painel sobre estes conhecimen-tos. Esta disponibilidade nos autoriza

descartar repetí-los aqui neste capítu-lo. Deste modo, vamos introduzir ostrabalhos mais recentes, ricos em in-formações derivados de experimentosem humanos 20,28,29,34,35,50,51,52,53,54 eorganizá-los junto àqueles conceitos,apresentando de um modo didático esequencial os parâmetros que justifi-carão as ações para uma atitude preventiva frente a reabsorção radicular,objetivo deste trabalho.

A REABSORÇÃO RADICULAR A reabsorção radicular acomete a

maioria (90,5%) dos dentes perma-nentes tratados ortodonticamente, comlesões microscópicas (0,73 mm de lar-

gura e 0, 10 mm de profundidade) quesão sempre reparadas23. Nestas cir-cunstâncias este seria um processo fi-siológico chamado de reabsorção desuperfície1. Se esta reabsorção evoluidevido um agente etiológico, seria cha-mada de reabsorção inflamatória, quepode ser transitória quando a agres-

são é pouco significativa e o tempo deação pequeno70. O resultado é uma re-absorção restrita ao cemento ereparável por cemento celular. A pre-sença do agente etiológico por um pe-ríodo longo cria a reabsorção radicu-lar inflamatória progressiva 70, obvia-mente mais extensa e invasiva e, por-tanto, mais grave.

O outro tipo de reabsorção, chama-do de reabsorção por substituição1, é a causadora da anquilose. Raramente pre-sente durante o tratamento ortodôntico,ela acontece devido a formação de ossosobre uma área radicular exposta pela reabsorção, substituindo a porção radi-cular reabsorvida. Assim, a reabsorçãoque geralmente ocorre durante o trata-mento ortodôntico é a de superfície ou a inflamatória.

COMO A REABSORÇÃO RADICULAR ACONTECE?

Ao aplicar uma força ao dente, cria se no lado de pressão um estreitamentoda membrana periodontal e açãocompressiva idêntica sobre seus limi-tes, a superfície radicular e óssea. Comoo cemento é menos vulnerável a esta compressão, o osso é reabsorvido, odente movimenta e a membrana perio-dontal volta a sua dimensão original.Porém, como osteoclasto ecementoclasto tem característicascitológicas e funcionais semelhantes, a

reabsorção do cemento e da dentina podem ocorrer. Os detalhes deste pro-cesso estão descritos com riqueza empublicações recentes1,8,9 e não serãoaqui descritos por fugirem ao escopodeste trabalho.

Para nosso interesse é importanteconsiderar que a hialinização sempreprecede a reabsorção radicular queacontece durante o tratamento orto-dôntico30,31,32,59,60,62. Como este proces-

so, a hialinização, sempre ocorre apósa aplicação de uma força capaz de provocar movimento dentário, é óbvio queo risco de reabsorção é inerente à mo- vimentação dentária durante o trata -mento ortodôntico.

A resistência do cemento à reabsor-ção, propiciada pela camada celular

mais profunda do ligamento periodon-ta l1, rica em cementoblastos,fibroblastos, oesteoblastos, célulasendoteliais e perivasculares (célulasprecurssoras), seria quebrada pela pre-sença da zona hialina criada no lado da pressão da membrana periodontal. Aspequenas áreas de “reabsorção de su-perfície”, já definida como fisiológica 60,seriam facilmente, rapidamente e com-pletamente reparadas com novocemento e fibras do ligamento perio-dontal, a partir da ação desta citada ca-mada mais profunda da membrana pe-riodontal adjacente a superfície radicu-lar1. Porém, nos mesmos locais desta reabsorção radicular fisiológica, podeacontecer a reabsorção radicular infla-matória, mais abrangente mas ainda reparável (ou ainda a reabsorção infla-matória progressiva), significativa du-rante o tratamento ortodôntico. Esta es-taria ligada a extensão e tempo de pre-

sença da zona de hialinização62

. A hialinização é caracterizada por três fa-ses: degeneração, eliminação dos teci-dos destruídos e reparação. A segunda fase, a eliminação dos tecidos destruídos,tem ligação direta com a reabsorçãoradicular significante62. A membrana periodontal encontra-se estreitada e há atividade osteoclástica removendo te-cido ósseo com objetivo de reduzir a pressão e permitir vascularização e atividade celular na área para eliminação

dos tecidos destruídos e consequentereparação. Se a zona de hialinizaçãopersiste e ou aumenta com o tempo, a atividade odontoclástica será acionada com objetivo de auxiliar a descompres-são da área, passo primeiro para eli-minação dos tecidos destruídos da zona de hialinização62. Parece claro que na persistência do descompasso entre ca-pacidade de eliminar a zona dehialinização e frequência do estímulo

* SILVA FILHO, O.G., MEIRELES, J.K.S., FERRARI

JUNIOR, F.M. Reabsorção radicular após o

tratamento ortodôntico: revisão de litera-

tura. parte 1 e 2. Ortodontia, v. 30, n. 1, p.

52-67, jan./abr. 1997. /Tradução/.


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capaz de desencadeá-la, força no casode tratamento ortodôntico, a reabsorçãoe sua extensão e profundidade serão pro-gressivamente agravadas.

FATORES QUE INFLUENCIAM A REABSORÇÃO RADICULAR

A reabsorção radicular parece de-

pender de variáveis genéticas, fisiológi-cas e anatômicas. Elas constituiriam fato-res gerais e locais que predisporiam a reabsorção radicular. Como a maior cau-sa de reabsorção radicular na popula-ção civilizada é o movimento dentárioexecutado no tratamento ortodônti-co20,21,49, parece razoável introduzir nes-te tópico uma abordagem específica aosfatores mecânicos.

FATORES GERAIS

Hereditariedade A genética parece influenciar, de um

modo ainda não claramente definido,a reabsorçãoradicular5,6,13,19,29,30,31,34,41,42,44. Esta constatação, comprovada em estudoclínico recente de Harris et al 20, emamostra consistente de 103 pares deirmãos, reveste de importância a pes-quisa sobre tratamento ortodôntico na

família do paciente durante a anamnese. Admitindo que, indepen-dente da gravidade da má oclusão, há correlação entre os níveis dereabsorção radicular ocorrido entrepacientes irmãos20, considerar os efei-tos do tratamento ortodôntico sobreum familiar, ou ainda melhor, um ir-mão do paciente a ser tratado, podeser indicador útil para determinar sus-ceptibilidade ou não à reabsorçãoradicular.

Sexo Apesar dos dados da literatura não

serem conclusivos, as mulheres sãoapontadas como mais susceptíveis à reabsorção radicular. Embora a reabsorção radicular idiopática seja maior nas mulheres44, frente ao trata-mento ortodôntico muitos estudos nãoencontraram diferenças intersexo16,25,37,40.

Outros estudos que encontrarammaior reabsorção radicular no sexo fe-minino11,12 sugeriram que esta diferença não está diretamente ligada ao sexo, massim a maior imaturidade radicular, econsequente menor predisposição à reabsorção das raízes no sexo masculi-no na idade ortodôntica.

Portanto, do ponto de vista prático,pacientes do sexo feminino semreabsorção idiopática, teriam a mesma chance de reabsorção radicular que pa-cientes do sexo masculino com o mesmonível de maturidade radicular.

IdadeOs adultos parecem mais susceptíveis

à reabsorção radicular48,58,59,60. As altera-ções inexoráveis trazidas pelo envelheci-mento, tornam a membrana periodontal

menos vascularizada, sem elasticidade emais estreita. Estas alterações criam difi-culdade ao movimento dentário e pre-disporiam a reabsorção8,9, mesmo semtratamento ortodôntico40. O planejamen-to do tratamento deveria prever esta difi-culdade e o plano adaptado às condi-ções específicas do indivíduo, geralmen-te com limitações a ação ortodôntica.

Em mulheres, poderia ser considera-do risco adicional alterações sistêmicas

inerentes à idade como a osteoporose,que tende a acontecer com a menopau-sa. Movimentação dentária poderia serproblemática em um indivíduo comosteoporose sem ou sob controle médi-co 43.

Estado de Saúde A higidez do paciente é altamente de-

sejável durante o tratamento ortodônti-co. Atenção na anamenese às doençassistêmicas deve portanto ser rotina. Al-

terações endócrinas comohipotiroidismo, hipo e hiperpituitarismosão apresentadas como capazes deinfluenciar a reabsorção radicular4,22,48,porém hipoteticamente, porque não há comprovação. Talvez isto se deva ao fatode que portadores de distúrbioshormonais geralmente só se envolvemcom tratamento ortodôntico apósestarem sob controle médico e portantocompensados.

Do ponto de vista prático, duas atitu-des deveriam ser tomadas em relação a um paciente com história de disfunção eou sob tratamento hormonal por qual-quer motivo. A primeira seria dar aten-ção especial a situação radicular pré-tra-tamento e a segunda comunicar o médi-co do paciente sobre a pretensão do tra-

tamento, solicitando um laudo sobre a história e situação do paciente e efeitosdos hormônios administrados. Estas ati-tudes permitiriam a determinação da sus-ceptibilidade à reabsorção radicular eavaliação da interação dos medicamen-tos com o processo de reabsorção e re-paro ósseo que o tratamento ortodônti-co vai exigir.

Alergia Indivíduos com reações alérgicas exa-

cerbadas poderiam ser mais predispos-tos a reabsorver. Embora não passe deuma teoria 26, não parece despropósitoadmitir que estes indivíduos respondes-sem de modo mais amplo e rápido, asexigências fisiológicas requeridas no ladode pressão criado na membrana periodontal de um dente submetido a ação de uma força. A maneira mais rápi-da para eliminar esta pressão é solicitaração às células odontoclásticas, promo-

vendo reabsorção na superf íc ie docemento.Na prática, parece importante dar aten-

ção à situação radicular no pré-tratamen-to. Como sabemos, a reabsorção radicularestá presente na maioria dos dentes23,mesmo sem estímulos adicionais, de ma-neira fisiológica e tão pouco marcada quetorna impossível sua identificação pormeio radiográfico. Um indivíduo propen-so a respostas exarcebadas poderia mos-trar reabsorção radicular identificavel no

pré-tratamento como resposta a estímulosfisiológicos e, portanto, caracterizar uma situação de risco.

FATORES LOCAIS Tipo de má oclusão

Como seria lógico esperar, não há correlação entre as más oclusões cata-logadas de modo clássico e reabsorçãoradicular72. A correlação existe entre a gravidade da má oclusão e


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reabsorção radicular, em conse-qüência dos recursos mecânicos exigi-dos20,40,48,49 e tempo longo de tratamen-to.11,16,20,34,37,49,60,63,67

A experiência clínica mostra que tra-tamentos difíceis, longos e de objetivosamplos, quase heróicos, são muito pre-dispostos a reabsorção radicular18. Seria

muito importante passarmos a conside-rar gravidade da má oclusão e tempo detratamento previsto como fatores de ris-co para reabsorção radicular. Talvez pas-sássemos a encontrar mais vezes a cirur-gia ortognática como opção de tratamen-to mais compreensivo.

HábitosOs hábitos como onicofagia 45,46 e

pressionamento atípico de língua 44, po-deriam ser considerados capazes de

acentuar a reabsorção radicular no tra-tamento ortodôntico.

A ação do hábito sobre as raízes deveria ser analisada antes do tratamentoortodôntico e, considerando intensida-de e frequência do hábito, o nível dereabsorção radicular encontrado seria representativo da susceptibilidade dopaciente. De qualquer modo, eliminar ohábito sempre é recomendado antes doinício do tratamento.

Trauma PrévioUm dente com história de trauma pré-

vio e sinais de reabsorção radicular é umdente muito predisposto à reabsorçãofrente a um tratamento ortodôntico1,56,67.Porém, se esse dente apesar do trauma estiver hígido, isto poderia significar pou-ca predisposição à reabsorção39.

Estágio de DesenvolvimentoRadicular

Embora possa haver problemasquando o manejo é inadequado48,61, den-tes com ápice aberto seriam dentes me-nos susceptíveis à reabsorção61, porqueprovavelmente sua nutrição é melhor, a celularidade da área apical maior e a adaptação muscular às mudançasoclusais mais efetiva 48. Este é um argu-mento utilizado pelos que advogam otratamento ortodôntico em duas fases. A abordagem precoce objetivando cor-

rigir as relações maxilo-mandibulares,geralmente mais longa e ou agressiva,estaria apoiadas em dentes pouco sus-ceptíveis à reabsorção16. Na segunda fase, como vantagem adicional, menorquantidade de movimento seria exigidodas unidades dentárias.

Forma Radicular A avaliação da forma radicular atra-

vés de radiografias é muito importanteno pré-tratamento. Provavelmente, haja correlação entre forma atípica de raiz epredisposição à reabsorção. Levander eMalgren34 encontraram que raízes componta em forma de pipeta ou abauladas(como se já tivessem tido a ponta reabsorvida) seriam potencialmente pre-dispostas à reabsorção. Ao encontrar al-terações de forma radicular nesta direção,

atitudes preventivas mais intensas deveri-am ser adotadas.

Outro cuidado importante é conside-rar a situação radicular em pacientes quejá sofreram tratamento ortodôntico. Con-sidere o tipo e o tempo do primeiro trata-mento, se possível avaliando a documen-tação inicial tomada antes deste tratamen-to. Uma avaliação cuidadosa pode defi-nir o nível de susceptibilidade do pacien-te e criar uma expectativa de risco mais

realista, que estabelecida a priori e divi-dida com o paciente pode evitar dissabo-res.

Estado de Saúde Bucal“Higidez absoluta” seria sempre de-

sejável e pode geralmente ser exigida empacientes jovens.

A ausência de lesões cariosas, restau-rações, coroas e tratamento endodônticoadequadamente executados deve ser uma exigência constante no pré-tratamento.

Porém o “status” periodontal deveria serconsiderado com sabedoria em pacien-tes adultos, hoje uma parcela significativa da clínica ortodôntica. Neles, parece ra-zoável adotar o conceito de exigência aonível de “higidez relativa”, considerandoperdas por predisposição e ou má oclu-são. Em termos práticos, significa aceitaralgum desvio da normalidade absoluta e,transformando as limitações em riscopotencial, propor ao paciente o tratamen-

to possível. A opinião de um especialista deveria

ser requisitada, sempre que necessária,para ajudar a definir esta condição denormalidade relativa. Porém, a decisãode tratar e, principalmente, de como tra-tar deve ser responsabilidade doortodontista. Este é o profissional que vai

conseguir estabelecer melhor uma rela-ção entre: situação periodontal inicial X movimentos necessários para correçãoda má oclusão X reflexos na situaçãoperiodontal.

Como exemplo, consideremos umpaciente adulto jovem com atresia mo-derada de maxila e uma retraçãogengival discreta no vestibulo dos dentesposteriores. Mesmo que esta retraçãofosse compatível com movimentosortodônticos convencionais, se

expansão rápida da maxila estiverindicada, ela tem que ser executada comassistência cirúrgica ampla 10. Estemovimento, expansão rápida da maxila,é contra indicado em pacientes com ummínimo de envolvimento periodontal vestibular e tratamentos compensatóri-os, com inclinação vestibular exagerada e invasão do osso cortical, poderia terefeitos desastrosos a longo prazo,principalmente se forem adotados sobre

um periodonto já com sinais de desgaste.Por mais complexo que pareça, deve sernossa a função de nortear o tratamento,compilando e ponderando sobre ascircustâncias individuais de nossopaciente, devidamente aclaradas, quan-do necessário, por colegas especialistasna área problema.

FATORES MECÂNICOSNeste tópico a discussão está centrada

na força utilizada no tratamento ortodôn-

tico com objetivo de promover o movi-mento dentário. Os instrumentos para esta força mudaram muito nos últimosanos, seja na base receptora, osbraquetes, ou nos elementos ativos, osfios ortodônticos. Parece extremamenteútil discutir os conceitos clássicos sob a luz de recentes experimentos clínicos eespecular sobre a interação destesconceitos com os novos recursosortodônticos.


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Magnitude da Força Ortodôntica A indicação clássica quando magni-

tude de força em ortodontia é discutida é: força leve! Desde os clássicos traba-lhos de Reitan58,59,60 ela é definida comouma força apenas suficiente para aumen-tar a atividade celular nos tecidoscircundantes ao elemento dentário e per-

mitir movimento, reduzindo o risco dereabsorção radicular. A idéia é ter força suficiente para excitar o processo dereabsorção e ao mesmo tempo generosoaporte sanguíneo na área circundante.

Qual seria a magnitude desta força leve? A magnitude depende do aparelhoportador da força, do movimento a serexecutado, da área radicular total en- vo lv id a, da qu an ti da de de os so desuporte e das características doperiodonto de sustentação e proteção.

Em outras palavras, esta força teria queser quantificada de modo individual,provavelmente constituindo tarefa impossível, por exigir conhecimento econtrole absoluto de todas as variáveisenvolvidas no processo.

Ciente desta limitação, a Ortodontia sabiamente adotou alguns valores derivados de experimentos cl ín i-cos7,15,24,32,57,65 . Para exemplificar, um dosconceitos de larga aplicação clínica foi o

da “força ótima”, derivado do estudo clás-sico de Storey e Smith em 195265. Defini-da no intervalo de 150 a 200 cN, era ca-paz de provocar adequado movimentodos caninos submetidos a retração ou,em outras palavras, era forte o suficientepara movimentar bem o canino e insufi-ciente para infligir grandes perdas à uni-dade de ancoragem.

Alguns outros conceitos emanam des-te. O primeiro é a variação na magnitudedefinida como ótima, com um intervalo

de 50 cN (150 a 200 cN) deixando claroa individualidade da resposta. Trabalhosexperimentais em humanos recentementerealizados e com boa metodologia deixam patente a grande variação individualdesta resposta, não só para quantidadede movimento como também para reabsorção radicular 53,54.

Outro conceito, mais tarde enfatizadopor Reitan58,59, é que cada dente tem sua forma ótima, ou seja, o mesmo movimen-

to de molares ou incisivos, por exemplo,demandarão forças diferentes, com mag-nitude que deverá ser maior quanto mai-or for a área radicular a ser movimenta-da. Além disso, tipos diferentes de movi-mento exigem quantidades de força dife-rentes. Assim, o movimento de corpo deum dente comprime a raiz de modo mais

uniforme contra o osso (maior área decontacto raiz-osso) e exige força de mai-or magnitude do que um movimento deinclinação58. Isto não significa necessari-amente maior risco de reabsorção para um movimento de corpo. Embora a lite-ratura seja inconclusiva 9,58, parece claroque mais importante que a força aplica-da ao dente através do aparelho, é a re-sultante por área radicular. Se assim for,uma força maior aplicada para um movi-mento de corpo e portanto distribuida

ao longo de toda uma superfícieradicular, pode gerar um estresse inferi-or ao de uma força menor concentrada em torno do ápice em um movimento deinclinação 58,59.

Em termos práticos, isto mostra queseria importante considerar a magnitudeda força aplicada apenas como um fatore que sua ação específica, ou em outraspalavras, a resultante compressiva na área radicular, depende do sistema (aparelho)

no qual ela é inserida para agir e de qualo movimento que se deseja obter. Admitindo que a magnitude da força

é um fator importante para uma mecâ-nica eficiente, com boas respostasclínicas e preservação da saúde do dentee do periodonto, os ortodontistasdeveriam se preocupar com a quantidade de força a ser utilizada.Como este fator tão importante éconsiderado na clínica? A força a seraplicada é mensurada por instrumentos

específicos ou baseada na sensibilidadedigital do profissional ou ainda calcula-da através da distância que o fio guarda do dente quando em posição passiva?

A melhor resposta a esta pergunta está em um trabalho de Kurol et al.,28. Embo-ra realizado na Suécia e considerandoque os ortodontistas analisados no tra-balho sabiam estar sendo testados, os re-sultados parecem muito interessantes e,por provavelmente refletirem o compor-

tamento dos ortodontistas de maneira universal, poderiam ser extrapoladospara nosso meio.

Neste trabalho foi solicitado aosortodontistas, 19 no total, com formaçãoformal e experiência variada (de 3 a mais de 20 anos), que aplicassem emum modelo uma força adequada para

movimentar para vestibular, canino deum lado e primeiro pré-molar de outro,usando fio redondo de um lado eretangular do outro. A priori, apenas 3profissionais admitiram usar uminstrumento medidor de força algumas vezes por mês. Os outros admitiram queisto não era adotado.

Os resultados mostraram que as for-ças aplicadas tiveram grande variedadeinter e intra profissionais (de 30 a 100cN), tanto para o movimento dos pré-

molares quanto dos caninos. Muitosortodontistas aplicaram forças diferentesdaquelas que definiram como ideal eplanejavam aplicar, e além disso, dife-rentes forças foram observadas para omesmo profissional quando fio redondo(0,016) ou fio quadrado (0,016 X 0,016) eram utilizados, com forçasmaiores sendo aplicadas com fioquadrado.

Estas observações derivadas de um

experimento com um aparelho simples,constituído de uma banda com tubo nomolar e um braquete no dente a ser movimentado, através de um braço de alavanca em fio redondo ou quadrado, per-mitem concluir que o uso de um instru-mento medidor de força, para criar con-ceitos de ativação na memória do pro-fissional, seria importante. Este conceitodeveria ser definido estabelecendo cor-relação entre tipo de fio utilizado e dis-tância do fio ativado com força desejada,

ao braquete do dente a ser movimenta-do. Não parece adequado, pelos resul-tados deste trabalho de Kurol et al28

confiar na sensibilidade tátil,provavelmente devido a pequena magnitude de força considerada comoboa (50 a 70 cN). O autor chama atenção ainda para a situação complexa criada pelos braquetes programados,sofisticados sistemas de força e fios dememória e ou superflexíveis, com forças


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ativas nos três planos do espaço e muitodifíceis de serem mensuradas. É precisoter conhecimento das indicaçõesdestes materiais, baseados em testes delaboratório confiáveis e fazer testesclínicos regulares de como estesaparelhos colocam as forças desejáveispara o movimento a ser realizado. Em

outras palavras, controle regular dasforças aplicadas e seus efeitos, éobrigatório se a intenção é fazer umtratamento ortodôntico com forçascontroladas.

Admitindo este conceito e traba-lhando com forças controladas eleves, es tar íamos absolutamenteprotegidos da reabsorção radicular? A resposta é não!

Recentemente, trabalhos experimen-tais em humanos50,54 mostraram inicial-

mente que forças conhecidas e bem con-troladas de 50cN e 100cN para movimen-tar pré-molares para vestibular, não mos-traram respostas diferentes quanto a quantidade de movimento e extensão eprofundidade de áreas de reabsorçãoradicular54.

Quando a variação da magnitude deforças foi ampliada para 200 cN em ou-tro experimento na mesma linha 53, omovimento dentário obtido foi em média

maior e estatisticamente significantequando comparado com aquele obtidocom 50 cN. Além disso, a análise pormicroscopia eletrônica dos dentes sub-metidos a experimentação e extraídos,não mostrou diferença significante para área total de reabsorção, profundidadee ou extensão das áreas reabsorvídas. Ap es ar da po uc a du ra çã o doexperimento, 7 semanas, isto cria uma nova perspectiva para o conceito da força ótima, que poderia ser maior do

que a hoje conceitualmente adotada pela Ortodontia.

Além disso, estes resultados contri-buem para evidenciar o caracterdecisivo da predisposição individual à reabsorção radicular. Embora os limitesnão estejam estabelecidos, é admissívelque indivíduos não predispostospoderiam suportar forçasconceitualmente inadequadas enquan-to indivíduos predispostos poderiam ter

problemas de reabsorção radicularmesmo sob ação de forças leves ou demagnitude ótima, segundo os conceitosconvencionais.

A conclusão, em termos práticos, éque não basta adotar uma mecânica deforças leves e controladas para evitar demodo genérico e absoluto a reabsorção

radicular.

Intervalo de Aplicação de Força O intervalo de aplicação da força pa-

rece ser um fator mais importante emrelação à reabsorção radicular, que a magnitude de força. Os resultados dedois estudos aqui já comentados53,54,mostraram que forças controladas ereativadas semanalmente de 50, 100 e200 cN provocaram respostas comgrande variação individual, tanto para

quantidade de movimento como para reabsorção radicular. Além disso nãohouve correlação entre aumento da quantidade de força aplicada e extensãoou gravidade nas áreas de reabsorçãoradicular. Isto indica que a maior fontede variação não está relacionada à magnitude da força, mas sim a resposta metabólica 53.

A resposta metabólica seria a capaci-dade do organismo em executar as fun-

ções necessárias para permitir o movi-mento do dente pressionado por uma força ortodôntica. Recordando o concei-to definido por Righ62 da relação entre a persistência da zona de hialinização epresença de reabsorção radicular, uma resposta metabólica incapaz de executara reabsorção óssea necessária para, ali- viando a pressão, devolver a membrana periodontal sua largura original, deter-minaria a persistência da zona hialina. Seuma força é então neste ponto

reaplicada, a zona hialina vai aumentar ecomplicar ainda mais o proces-so30,31,32,59,60,62.

Parece claro por este raciocínio, quese o intervalo da aplicação da força fosseaumentado, haveria tempo para a respos-ta metabólica ser completa, ou seja, para que as tres fases decorrentes da hialinização, degeneração, eliminaçãodos tecidos destruidos e reparação, fos-sem cumpridas. Assim, para controlar

var iação individual ou predisposiçãopara reabsorção por capacidade de res-posta metabólica diminuida, aumentar ointervalo de aplicação de força seria maisimportante do que alterar a magnitudeda força aplicada, desde que esta estives-se sob limites considerados adequados.

Em termos de prática clínica, isto sig-

nifica estar predisposto a programarreaplicação de força em indivíduos sus-peitos ou identificados como predispos-tos à reabsorção radicular, a intervalosde tempo superiores àqueles conside-rados rotineiros. Em nosso país parececlaro que a maioria dos ortodontistastrabalham com 21 dias de intervalo,embora 15 dias e 30 dias possam sertambém considerados intervalos usuais.Numa situação de risco, dobrar estetempo usualmente adotado, parece

atitude consistente com o conceito deque respeitar a individualidade da resposta metabólica, significa protegero indivíduo predisposto da reabsorçãoradicular.

TIPO DE FORÇA A conceituação clássica de força ad-

mite dois tipos: contínua ou intermiten-te9,50. Consideramos importante acres-centar uma variação da intermitente, que

seria a força interrompida e ainda a força ortopédica mecânica pelas suas caracte-rísticas muito próprias.

Força Contínua A força contínua, como o próprio

nome define, seria expressa através deuma carga de valor constante que agiria sobre o dente ou grupo de dentes du-rante todo o tempo.

Trabalhos recentes29,51,53,54 tem mos-trado que é difícil obter força contínua

se esta definição for seguida ao pé da letra. Especificamente em um destes tra-balhos29, a magnitude da força inicial de50 cN, aplicada através de um braço deforça tipo alavanca e que era avaliada toda semana, mostrou durante osprimeiros 7 dias uma redução média de24%, caindo para 38 cN. Uma vezreavaliada, mostrou em todo oexperimento (7 semanas) e para todosos dentes testados, redução semelhante.


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Atualmente recursos mais sofist ica-dos como as molas Ni-Ti, são capazesde gerar força de ação contínua e valorconstante. Porém, provavelmente mui-tas das conclusões obtidas na literatu-ra com “força contínua” usaram sis-temas que, embora mantivessem a força atuante de modo contínuo,

portavam carga descontínua quediminuia com o tempo. Talvez esta forma fosse melhor definida como“contínua interrompida”.

F o r ç a I n t e r m i t e n t e e F o r ç a In terrompida

A l iteratura de modo geral9,50 definea força intermitente de modo amplo.Seria uma força contínua, interrompida por períodos de repouso. Ela estaria associada constantemente aos apare-

lhos móveis e a alguns recursosauxilares ao tratamento com aparelhosfixos, como os elásticos inter-maxilares.Do ponto de vista prático e para facili taro entendimento consideramos razoáveladmitir uma sub divisão para força in-termitente, que chamaríamos deinterrompida 58. Dentro desta ótica,entre todas as forças a interrompida éconsiderada a mais favorá- vel9,11,12,50,51,58,62. A preferência por este

tipo de força intermitente que passa-mos a chamar de interrompida, é es-pecialmente dirigida àquela força quese caracteriza por ser ativa durante umdeterminado tempo e depois se dissipa,criando um período de repouso ondeo dente que foi movimentado é apenasmantido em posição. Este período derepouso propicia melhores condiçõespara a resposta metabólica exigida pelomovimento dentário, permitindo me-lhor proliferação e atividade celular nos

tecidos de suporte e criando condiçõesmais favoráveis uma uma nova resposta quando o aparelho for reativado58.

Com certeza, este conceito da litera-tura não se aplica as forças que passare-mos a chamar de intermitentes, geradaspor exemplo pelos elásticosintermaxilares, causadores de movimen-to de vai e vem e capazes de implicar emreabsorção radicular, assim como os apa-relhos removíveis ativos 27,48.

Do ponto de vista prático, a força in-terrompida seria a força intermitente boa,usada amplamente na clínica, como porexemplo nos movimentos de retração decaninos através de tensão introduzida emfios de amarrio vindos da unidade deancoragem ou através de unidade de for-ça tipo “alastik”. A força intermitente as-

sociada ao movimento de vai e vem, semum período definido de movimento, e derepouso verdadeiro, seria a força ruim,capaz de predispor à reabsorção 27,48. Oselásticos inter-maxilares, exemplo destetipo de força, devem ser usados apenasquando absolutamente necessários e nãodurante um período muito longo ou as-sociados a situações onde trauma oclusalestá sendo criado.

A predileção pela força ortodôntica leve e interrompida não tem comprova-

ção absoluta. Trabalho recente realizadoem humanos51, com uma boa metodologia,onde o único senão é o curto tempo deexperimento (4-7 semanas), condiçãoimposta por aspectos bioéticos, compa-rou força leve contínua com força levecontínua interrompida. A força leve contí-nua como já foi discutida neste capítulo,não era exatamente contínua, porque em-bora reajustada toda semana, mostrava sempre perda (média de 24%). A força

leve interrompida contínua, foi assim cha-mada porque após ser colocada com ati- vação e permanecer agindo durante 3 se-manas, era deixada passiva por uma se-mana, para criar um intervalo de repousoe depois reativada. Os resultados em ter-mos de quantidade de movimento mostra-ram maior efetividade para a força levecontínua e, em relação à reabsorção radi-cular, não houve diferenças. Embora estesresultados indiquem vantagem para a for-ça leve contínua, o pequeno tempo de ex-

perimento limita a extensão deste concei-to, que precisa ser melhor investigado emhumanos50.

Força Ortopédica Mecânica A força ortopédica mecânica, aqui

assim chamada para caracterizar sua in-trodução por aparelhos ortodônticos, épor definição pesada. Seria aplicada atra- vés de aparelhos específicos como arcosextra bucais, máscara facial e expansores

fixos, com objetivo de atuar sobre o es-queleto do paciente, embora com óbviase mais explícitas respostas dentárias. Opotencial iatrogênico destes aparelhos émaior, mas sua ação pouco estudada emrelação à reabsorção radicular. A exceção são os expansores fixos para expansão rápida da maxila que já tive-

ram sua ação investigada 3,33,36,71, inclusive de modo comparativo47. Estes apare-lhos são desenhados e ativados para exer-cer a verdadeira força ortopédica. Oobjetivo é favorecer hialinização total na superfície vestibular das raízes dos den-tes suportes, de tal modo que pela ausên-cia de vida celular e consequente impos-sibilidade de movimentação dentária, asforças pesadas introduzidas tenham efei-to esqueletal.

Admitindo que grandes zonas hialinas

de longa duração predisponham a reabsorção30,31,32,59,60,62, não é estranhoencontrar trabalhos que apontemreabsorção em 34% da área radicular vestibular de dentes suporte para expan-são rápida da maxila executada com apa-relho dento suportado tipo Hirax3. Esta reabsorção também aconteceu, porémem menor área, quando expansor dento-muco-suportado tipo Haas foi utilizado47.Estas zonas de reabsorção que não são

vistas radiograficamente por estarem na superfície vestibular da raiz, são mais ex-tensivas que invasivas e trabalhos mos-tram que um processo de reparação comcemento celular se faz presente após ofinal de ativação3,33 se prolongando portodo o tempo do estudo (36 semanas)3.Por estas características das áreasreabsorvidas e pela reparação, os danoscausados pela expansão rápida da maxi-la são considerados aceitáveis.

Do ponto de vista prático, seria im-

portante considerar o potencialiatrogênico deste procedimento antesde sua adoção. Parece claro que umpaciente com predisposição à reab-sorção já evidenciada não seria can-didato a este procedimento realizadode modo isolado, sem assistência ci-rúrgica 10. Considerando o fator idade,a expansão rápida da maxila é um pro-cedimento cujo nível de agressividadeaumenta quando realizado


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após o final do crescimento sutural. Istojustifica a predileção por abordagem or-topédica em idade mais precoce16.

Duração da Força Este tópico está diretamente relacio-

nado à duração do tratamento. Se re-corrermos à memória nos lembraremos

que a maioria dos pacientes onde en-contramos reabsorção radicularsignificativa, eram casos submetidos a longos tratamentos. Eram casos gravesonde a discrepância extrapolava a capacidade de correção da Ortodontia e exigia intervenção cirúrgica nãoadotada, ou eram casos tocados semrumo, por responsabilidade do pacientee ou do profissional.

A gravidade da má oclusão guarda correlação com reabsorção radicular20

porque vai exigir um tempo de tratamen-to maior 11,16,34,37,48,60,63 e recursos mecâ-nicos mais abrangentes 40,48 e ou com-pensatórios, como os elásticos inter-ma- xilares48.

É importante reconhecer as limita-ções anatômicas que os pacientes apre-sentam e que serviriam de limite para nossas pretensões. Os pacientes com pro-blemas esqueletais mais severos temarquitetura óssea diferente18, com ossos

alveolares mais estreitos e criandolimitantes intransponíveis para um trata-mento ortodôntico seguro 18,69. Nãorespeitá-los, ignorando a hipótese cirúr-gica, significa provocar reabsorçãoradicular e outros problemas ao tecidode suporte 18.

Um dos elementos que deveriam serincorporados ao diagnóstico em paci-entes com problemas esqueletais, comobjetivo de evitar situação de risco ondea reabsorção radicular é apenas um dos

problemas potenciais, é o conceito deque padrão facial é fator condicionante.Os recursos ortodônticos e ou ortopé-dicos mecânicos ou funcionais sãomuito mais compensatórios quecorretivos e os excessos na compensação, obtidos com um longotratamento, são geralmente indesejáveisdo ponto de vista estético, tem um custobiológico alto e complicam umtratamento corretivo futuro.

ATITUDES PARA UMA CONDUTA PRE- VENTIVA

Estudos com máximo controle possí- vel sobre variáveis gerais (idade, sexo esaúde geral), locais (características da má oclusão) e mecânicos (magnitude,tipo e duração da força aplicada) mos-traram níveis de reabsorção variados50.

Isto demonstra variação individual genu-ína, fora do controle do ortodontista. As-sim, o conceito de que reabsorção seve-ra provocada no tratamento ortodônticoestaria frequentemente relacionado a fal-ta de habilidade do ortodontista na mani-pulação do aparelho e dos procedimen-tos clínicos relacionados, agora pode serquestionado.

Ao admitir que a reabsorção radibulardurante o tratamento ortodôntico está fora do controle do ortodontista por de-

pender de fatores não totalmente conhe-cidos20 e presos à susceptibilidade do in-divíduo20,29,34,35,50, admitimos que todo opaciente é de risco. Nesta perspectiva a adoção de procedimentos preventivosem relação a este fenômeno, a reabsorçãoradicular, é obrigatório, sob pena de ser-mos negligentes38.

A abordagem da literatura feita neste trabalho e disponível em outros8,9,66,68, fornece informações suficientes

para atitudes relativamente consistentesem relação à reabsorção radicular signi-ficativa, desde a anamenese.

ANAMNESE As informações seriam rotineiramen-

te colhidas e deveriam ser processadassob a ótica da investigação de susceptibi-lidade à reabsorção radicular.

Quanto a saúde geral, os principaisaspectos a serem considerados seriam a presença de distúrbios metabólicos, dis-

túrbios endócrinos e respostas alérgicasexacerbadas.

Embora de forma inconclusiva,como pode ser checado na revisão deliteratura deste trabalho, poderiamconstituir fatores predisponentes à reabsorção radicular. Reforçamos aquia tese de que a maneira mais segura deencararmos estas situações, geralmen-te pouco freqüentes, é solicitando aomédico do paciente as informações

sobre a doença e tratamento adotado.De modo claro, solicitar informaçõessobre a relação que isto pode ter comas reações fisiológicas que o tratamen-to ortodôntico irá exigir.

Outras informações importantes a se-rem sacadas na anamnese, são àquelasrelativas a tratamento ortodôntico já rea-

lizado pelo paciente ou seus familiares. Arguição adequada pode caracterizar tipode tratamento, aparelhos utilizados, du-ração do tratamento e efeitos colateraisque por desventura tenham ocorrido. Istoseria muito importante. Se o paciente já foi tratado, sua situação radicular podeevidenciar sua susceptibilidade 17,40. Se umfamiliar do paciente foi tratado, sua histó-ria pode ajudar, considerando a heredi-tariedade presente na predisposição à reabsorção radicular5,6,13,19,20,29,30,31,41,42,44.

Quanto a história de trauma na faceatingindo os dentes, parece razoávelconsiderar o tipo de trauma e o tempode ocorrência. Parece claro que osdentes envolvidos devem ser analisadosde modo específico. A combinação detrauma com reabsorção radicular e tra-tamento ortodôntico predispõe aoagravamento do problema 1,56,67. Se odente traumatizado estiver, após umperíodo de tempo razoável (1 ano),

sem resposta radicular negativa, provavelmente temos um dente sem pre-disposição 39. Condutas adotadas para dentes traumatizados ou avulsionadoscomo tratamento endodôntico, usual-mente executados com hidróxido decálcio 68, devem ser avaliadas realisti-camente. Se após este tratamento a re-absorção externa apareceu ou conti-nuou, este dente é de alto risco. Cabe-ria ao ortodontista discutir com os paisa situação, sempre muito individual,

enfatizando quando assim for cabível,que o todo, ou seja oclusão, funcionale esteticamente, e a aparência facial,não podem ser sacrificados em nomede poupar um dente geralmente con-denado, de uma agressão que acelera-ria sua perda, mas traria ganhos po-tencialmente mais significativos.

A presença de hábitos precisa serquestionada. A onicofagia 45,46 e opressionamento atípico de língua 44 são


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Figura 1 - Levander e Malmgren 34 sugerem como fator de risco a forma atípica de raíz. No

esquema : A) raíz curta, B) raíz abaulada, C) raíz tortuosa, D) raíz em forma de pipeta

A B

C D

capazes de predispor à reabsorçãoradicular. Se houver encurtamentoradicular antes do tratamento ortodônti-co isto é significativo67 e poderia indicarsusceptibilidade. Do ponto de vista práti-co seria muito importante eliminar o há-bito antes do tratamento ortodôntico.

Os pacientes adultos deveriam ser

questionados sobre seus objetivos com otratamento ortodôntico. As limitaçõesimpostas pela idade aumentam a predis-posição à reabsorção radicular. Quandodo planejamento do tratamento isto deveria ser considerado.

At en çã o pr in ci pa lm en te co m asmulheres adultas em idade de meno-pausa. Os tratamentos de reposiçãohomonal merecem a mesma aborda-gem investigativa sugerida para osportadores de distúrbios endócrinos.

Osteoporose costuma ser um proble-ma adicional nesta fase ou após ela.Considere isto porque a osteoporosesem tratamento facilitaria a reabsor-ção óssea e a controlada poderiamtrazer problemas para este processoo que aumentaria o risco de reabsor-ção radicular43.

DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ADICIONAL

Para nossos propósitos a documen-tação ortodôntica deveria ser acrescida obrigatóriamente de radiografiasperiapicais dos incisivos superiores e in-feriores, tomados pela técnica dopalalelismo. Embora as radiografias nãosejam um instrumento adequado para detectar reabsorção, “elas são ainda oúnico método disponível para este pro-pósito na prática clínica”51. A técnica doparalelismo é recomendada por intro-duzir menor variação dimensional,

aspecto obviamente importante quandoavaliação do comprimento radicular está em foco. Os incisivos são os dentes deescolha por ocuparem o primeiro lugarna lista da vulnerabilidade à reabsorçãoradicular 9,19,37,64.

Os objetivos da solicitação destasradiografias são: ter uma documenta-ção inicial destas raízes para posteriorcomparação no trans-tratamento e ava-liar a forma radicular destes dentes.


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Em um trabalho de 1988, Levandere Malgren34 encontraram que raízescom ponta em forma de pipeta ou componta abaulada (como se já tivessemtipo a ponta reabsorvida) (Fig. 1) erampotencialmente mais predispostas à reabsorção. As raízes em forma de pipeta teriam um risco grande e as raízes em

ponta abaulada um risco moderado deapresentar reabsorção severa (> 2mm< 1/3) ao final do tratamento ortodônti-co. Ao encontrar este tipo de alteraçãona forma radicular, atitudes preventivasmais intensas deverão ser adotadas, di-minuindo o tempo para tomada das ra-diografias de controle durante o trata-mento ortodôntico.

Pacientes candidatos a umretratamento, deveriam ter suas raízesanalisadas sob a perspectiva de já terem

sofrido uma abordagem agressiva. Sua resposta ao nível radicular, consideran-do a história de tratamento obtida na anamnese, pode demonstrar seu nível desusceptibilidade.

De qualquer modo, considerando quesinais de reabsorção radicular no pré-tratamento é fator de risco 17,67, caberia ao ortodontista manejar estes casos commais cautela.

APÓS O DIAGNÓSTICO E AOPLANEJAR O TRATAMENTOEmbora não de forma inequívoca e

unânime, a literatura 8,9,48,66,68 tem consegui-do estabelecer relação entre reabsorção egravidade da má oclusão20, tempo de trata-mento11,16,20,34,37,49,60,63,67 e outras variáveis,como exodontias37, uso de elásticosintermaxilares48, tempo de fio retangular,movimentos fortemente compensatórios18

e movimentos de dente para osso estreito18.Os autores e a experiência clínica sugerem

que a somatória destes eventos podempotencializar a reabsorção. Considerequantos destes eventos estarão presentesem seu tratamento e especule sobre sua interação com outros fatores negativos(como idade) ou positivos (como saúdeperiodontal perfeita) descobertos na anamnese. Um conjunto de fatores negativos cria um risco maior que apenas um oudois fatores negativos somados aos outrospositivos.

Considere também a penetrância dosfatores de risco. Uma predisposição he-reditária, por exemplo, é muito mais grave que a perspectiva do uso de elásticointermaxilar durante algum tempo. Feitoisso, pondere sobre o risco. Talvez seja possível reduzí-lo, através de controlesradiográficos mais curtos e mudança de

objetivos, simplificando ou alterando ométodo de execução de tratamento.

De qualquer modo, informe o paci-ente sobre os riscos e de forma clara,para que ele possa entender e assumirco-responsabilidade.

DURANTE O TRATAMENTOO bom senso e a experiência de cada

profissional em sua mecânica, são osmaiores trunfos para a execução de umtratamento ortodôntico confortável do

ponto de vista fisiológico. Afinal, se sua experiência mostra que reabsorção de-tectada radiograficamente é um fenôme-no discreto e pouco frequente em sua casuística, não há sentido alterar sua ro-tina. Basta apenas adotar um métodoque permita identificar em tempo hábilos pacientes e seus dentes susceptíveis.Nenhuma mecânica, por menor quesejam as forças exercidas 51, estará livrede desencadear reabsorção. Uma

mecânica consistente49

, vai provocarreabsorção discreta e poucosignificante(< 0,9 mm) na maioria dospacientes, mas será agressiva (> 3 mm)em 10% deles.

ADOTANDO UM MÉTODO PARA IDEN- TIFICAR OS PACIENTES SUSCEPTÍ- VEIS À REABSORÇÃO

O controle radiográfico das raízes dosincisivos centrais superiores e inferiores,o grupo mais susceptível de dentes9,19,37,64,

pode detectar a presença de reabsorção,e indicar qual a susceptibilidade indivi-dual do paciente34,35. Como todo o paci-ente é de risco e toda mecânica capaz dedesencadear reabsorção, parece impres-cindível a adoção deste método diagnós-tico de caráter preventivo: a tomada da radiografia periapical dos incisivos supe-riores e inferiores pela técnica doparalelismo, após 6 meses de mecânica.Comparadas às radiografias iniciais obti-

das das mesmas àreas e pela mesma téc-nica, seria possível definir o grau da reabsorção imposto pelos 6 meses demecânica e estabelecer um diagnósticode evolução35.

O trabalho de 1988 de Levander eMalmgren34 acompanhou um grupo depacientes onde foi avaliado o estágio de

reabsorção radicular em incisivos supe-riores após 6-9 meses de tratamento esua evolução ao final do tratamento. A classificação dos níveis de reabsorçãoestão presentes na figura 2. Os resultadosindicaram de modo inequívoco um agra- vamento da reabsorção (Tabela 1), comredistribuição da porcentagem de den-tes acometidos no primeiro exame para níveis mais severos ao final do tratamentoe aparecimento de novos dentes comreabsorção radicular.

Os dados obtidos neste trabalho, per-mitiram ainda, estabelecer uma estimativa de risco para reabsorção ao final dotratamento, com base naquela encontra-da aos 6-9 meses (Tabela 2). Isto parecemuito importante do ponto de vista práti-co porque define risco em tempo hábil,permitindo revisão de objetivos e proce-dimentos do tratamento ortodôntico emexecução.

Estes resultados permitem levantar a

hipótese de que se reabsorção radicularfor detectada aos 6-9 meses após o iníciodo tratamento ortodôntico e o mesmo formantido sem alteração, haverá agrava-mento com possibilidade razoável decomprometimento severo das raízes dealguns dentes (reabsorção severa e ex-trema ao final do tratamento igual a 18%dos dentes que mostraram alguma reabsorção aos 6-9 meses).

Esta hipótese ensejou um trabalho sub-sequente realizado por Levander,

Malmgren e Eliasson em 199435, quandofoi preconizado uma alteração na condu-ção do tratamento ortodôntico após serdetectada reabsorção radicular aos 6-9meses. Admitindo a tese de que após 53 a 90 dias as lacunas radiculares resultantesda reabsorção são preenchidas porcemento47, sinal explicito de reorganiza-ção tecidual na membrana periodontal, osautores preconizaram uma pausa de 60-90 dias no tratamento ortodôntico.


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Figura 2 - Classificação dos níveis de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôn-

tico, sugerida por Levander e Malmgren 34 , em 1988.1 = reabsorção mínima (contorno apical irregular); 2 = reabsorção moderada ( ≤ 2 mm);

3 = reabsorção severa (> 2 mm < 1/3 da raíz); 4 = reabsorção extrema (> 1/3 da raíz)

Para testar esta premissa, após a iden-tificação de reabsorção radicular aos 6-9 meses pelo método radiográfico pre-conizado34 e já descrito, os pacientes eseus dentes reabsorvidos foram divididosem dois grupos. No grupo I (32 dentescom reabsorção radicular) o tratamentoseguiu o curso planejado e no grupo II

(30 dentes com reabsorção radicular)período de repouso de 60-90 dias foiadotado. Repouso significa manter osdentes estabilizados na posição em quese encontravam.

Os resultados obtidos ao final do tra-tamento (Tabela 3) conduzido, comexceção do período de repouso nogrupo II, de acordo com as necessida-des de cada caso, mostrou as vanta-gens para o grupo II. O período de re-pouso foi eficiente para reduzir, ao fi-nal do tratamento, a gravidade das áre-as de reabsorção previamente existen-tes e o aparecimento de novos dentescom reabsorção.

Considerando que o tempo de trata-mento total foi parecido nos dois grupose que as variáveis encontradas na anamnese e na execução do tratamentoortodôntico foram analisadas estatistica-mente e não mostraram diferenças, épossível creditar as vantagens aferidas pelo

grupo II ao período de repouso conce-dido após a identificação radiográfica dereabsorção radicular35.

Estes dados experimentais obtidosa partir de uma situação clínica, enfati-zam de modo drástico a correlaçãoentre a persistência e o aumento da zona de hialinização e reabsorção ra-dicular 30,31,32,59,69,62. Isto, de modo dire-to, reforça a tese de que o intervalo deaplicação de força é a variável maisimportante a ser considerada no espec-

tro dos fatores mecânicos, principal-mente em pacientes que demonstraremalguma susceptibilidade à reabsorçãoradicular.

Com base nestes dados e concei-tos, sugerimos a seguir um conjuntode atitudes que deveriam ser adotadaspreventivamente após o exame radio-gráfico periapical que preconizamospara os incisivos superiores e infe-r iores depois de 6 meses


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de mecânica ortodôntica. As recomen-dações estão de acordo com o grau dereabsorção radicular encontrado nesteexame.

DIAGNÓSTICO DA REABSORÇÃORADICULAR ENCONTRADA APÓS 6MESES DE TRATAMENTO E CONDU- TAS SUGERIDAS

1) Ausência de Reabsorção ouReabsorção Mínima (fig. 2-1)

Risco pequeno de reabsorção severa ao final do tratamento.

Manter o mesmo regime de trata-mento.

A fi gura 3 most ra radiogra fiasperiapicais, técnica de paralelismo, obti-da de um paciente após 6 meses de trata-mento. Ápices conservados com não mais

que do crepitação (reabsorção mínima),indicam ausência de susceptibilidade epossibilidade do tratamento seguir seucurso normal

2) Reabsorção moderada (fig. 2-2)Risco regular de reabsorção severa e

risco pequeno de reabsorção extrema aofinal do tratamento.

Necessário período de repouso (fioatual tornado passivo, mecânica estabili-zada) de 60 a 90 dias.

Comunicar a susceptibilidade ao pa-ciente.

Reavaliar anamnese se o pacientenão era de risco e procurar fatos novos de ordem geral (doença, medica-mentos, etc).

Seguir tratamento após estas provi-dências com maior intervalo de aplica-

ção de força e maior atenção a fatoreslocais de risco. Repetir controleradiográfico depois de 90 dias.

A figura 4 mostra reabsorção radicularmoderada, menor que 2mm, após 6 me-ses de mecânica rotineira, sem nenhumdado novo significativo que pudesse seracrescentado à anamnese inicial. Justifi-

ca-se a interrupção do tratamento noarco superior. No arco inferior, se forimportante para a estratégia do tratamen-to, o trabalho pode continuar, obedecen-do parâmetros novos para intervalo deaplicação de força. O seguro seria do-brar o intervalo adotado rotineiramente.

3) Reabsorção severa (fig. 2-3)Risco alto de reabsorção extrema.Descanso obrigatório de 90 dias (fio

atual tornado passivo, mecânica estabili-

zada)Fazer radiografia panorâmica para

checar demais dentes.Reavaliar anamnese se o paciente

não era de risco e analizar fatos novosde ordem geral (doença, medica-mentos, etc.)

Considerar interrupção do trata-mento ou discutir a possibilidade desimplificá-lo, alterando os objetivospara reduzir tempo e quantidade de

mecânica.Manter controle radiográfico a cada 90 dias.

4) Reabsorção extrema (fig 2-4)Descanso de 90 dias (fio atual tor-

nado passivo e mecânica estabilizada).

Fazer radiografia panorâmica para checar demais dentes.

Comunicar ao paciente a grande sus-ceptibilidade.

Reavaliar a anamnese se o pacientenão era de risco e analizar fatos novosde ordem geral (doença, medica-mentos, etc.).

Adotar obrigatoriamente a interrup-ção ou simplificação do tratamento.

Esta duas últimas situações são ex-tremamente desconfortáveis. Em nossa experiência relativamente recente comesta abordagem preventiva que aqui

Tabela 1. Reabsorção radicular detectada radiograficamente (N= 390 dentes)

6 - 9 meses de tratamento ortodôntico Final do tratamento ortodôntico

Tipo de reabsorção Nº de dentes Tipo de reabsorção Nº de dentes

0-1 (mínima)0-2 (moderada)0-3 (severa)

0-4 (extrema)

256 (66%)129 (33%)005 (01%)

000 (00%)

0-1 (mínima)0-2 (moderada)0-3 (severa)

0-4 (extrema)

134 (34%)188 (48%)066 (17%)

005 (01%) Dados de Levander e Malmgren 34

Tabela 2. Relação entre reabsorção encontrada aos 6-9 meses e ao final do tratamen-to

6 - 9 Meses Final

(0) nenhuma (1) mínima (2) moderada (3) severa

00% severa 12% severa 38% severa 40% extrema

Dados de Levander e Malmgren 34

Tabela 3. Reabsorção radicular detectada ao final do tratamento

Grupo I Sem Repouso Grupo II Com Repouso

06 dentes com reabsorção radicular < 1 mm03 dentes com reabsorção radicular = 1 mm23 dentes com reabsorção radicular + 1,5 mm08 dentes com reabsorção radicular > 2,5 mm

23 dentes com reabsorção radicular ≤ 0,5 mm07 dentes com reabsorção radicular > 0,5 mm

Dados de Malmgren e Eliasson 35


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recomendamos, nunca encontramosestes estágios de reabsorção em nossos

pacientes.Quando falamos em detectar a

reabsorção radicular em tempo hábile usamos radiografar todos os paci-entes após 6 meses de tratamento, opropósito é exatamente evitar chegara estes níveis graves de reaborção severa ( >2 mm1/3 radicular).

Em nossa experiência já nosdeparamos com estes níveis de

reabsorção ao avaliar casos para retratamento. Como o caso que

passamos a comentar, os pacientestinham história de longos tratamentos,com mecânicas agressivas, t ipoelásticos de Cl III, que visavam tratarortodonticamente más oclusõesesqueletais de porte significativo.

A paciente descrita como exemplodesta situação (Fig. 5 - 10), uma garota de 14 anos de idade, face longa comlaterognatia, vinha sendo tratada há 3anos. Usava aparelhos fixos superior e

inferior em fase de nivelamento (fig.5)e elásticos de Cl III, força assimétrica,maior do lado do excesso facial (ladodireito).

O tratamento era puramente com-pensatório, ou seja, defronte de uma má oclusão esquelética, cuja definição se-ria assim explicitada qualquer que fosse

o método de análise diagnóstico empre-gado, o profissional tentava compensarnos dentes a discrepância esqueletal. A natureza nos ensina, através de seusexemplos2, que tratar compensatória-mente é razoável, mas há limites a seremrespeitados18,69. Diante de uma evoluçãoruim, após um tempo razoável de tera-pia, não é consistente insistir no trata-mento compensatório. Se a situação fun-cional da dentadura estiver comprome-tida, se a estética não for agradável ou

pelo menos suportável, o tratamentocompensatório deixa de ser racional.Estas condições negativas existiam nes-te caso, somada ainda a outra agravan-te, que era a assimetria facial envolven-do com significância a mandíbula, emuma face com excesso vertical.

Havia queixa de dor na ATM do ladoassimétrico submetido ao uso de elásti-cos de Cl III mais forte e o dente 22 estava fora do arco (fig. 5) porque, em exame

radiográfico periapical justificado porexcesso de mobilidade e sensibilidade,havia sido detectado reabsorção radicularextrema (fig. 6A).

De modo equivocado, conformeaprendemos com os conceitos de literatu-ra aqui descritos e sabiamente adotadospor Levander , Malmgren e Eliasson 35 noartigo que é base para as condutas preventivas que aqui enunciamos , o dente 22foi desamarrado do arco.

Ao invés do período de repouso que

seria útil para permitir a reorganizaçãotecidual na membrana periodontal , odente 22 foi submetido, por recidiva, a um movimento contrário ao que vinha recebendo, caracterizando o “vai e vem”apontando como altamente capaz depredispor à reabsorção27,28.

Na análise para retratamento a do-cumentação mostrou posições com-pensatórias severas para os incisivos(fig.7).

Figura 3 - Radiografias periapicais técnica do paralelismo dos incisivos superiores e infe-riores (A) antes de iniciar a mecanoterapia e (B) com 6 meses de mecânica. As radiografias

periapicais de controle (B) dão sinal verde para a execução do planejamento elaborado.

A A

B B


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Figura 4 - Radiografias periapicais iniciais (A) e 6 meses de mecânica (B). Interrupção dotratamento no arco superior. Ver o texto.

O caso foi definido como cirúrgicoe, obviamente, decompensar os dentespassou a ser o principal objetivo do tra-

tamento ortodôntico pré-cirúrgico. Noarco inferior não havia problemas, porque a situação radicular apical dos inci-sivos inferiores era boa (considerando3 anos de tratamento) e estes dentespoderiam ser vestibularizados para as-sumir uma melhor posição na sínfisementoniana.

Porém, era insustentável planejaruma mecânica de retração para melho-rar a posição dos incisivos superiores.

Eles provavelmente não suportariameste trauma adicional, mas a necessida-de de reposicioná-los para

decompensar o arco dentário superiore permitir a cirurgia era inquestionável.Para resolver a questão, adotamos o quepode ser considerado um bom exem-plo de alteração na condução do trata-mento planejado, que é um tópico a serdiscutido sempre que reabsorção sig-nificativa é encontrada. De acordo como cirurgião, adotamos apenas o nivela-mento do arco superior, feito com tro-ca de fio a intervalos de 8 semanas e

com placa de desoclusão apoiada nosdentes posteriores, para evitar toque dosdentes incisivos superiores com os in-feriores, que estavam concomitante-mente sendo vestibularizados. A corre-ção da inclinação e protrusão dos inci-sivos superiores foi feita cirurgicamen-te (fig. 8), com a exodontia dos 14 e 24

e reposição anterior da maxila, comodetalhe da osteotomia tipo Le Fort I to-tal adotada para a maxila. Este passocirúrgico foi realizado junto com a ci-rurgia tipo osteostomia sagital bilateral,adotada para correção da mandíbula.

A oclusão é satisfatória ao final dotratamento (fig. 9) e a evolução da reabsorção radicular, se existiu, foi mí-nima, de acordo com a comparaçãopossível nas figuras 6A e B , onde estãolado a lado as radiografias do início

de tratamento e a tomada imediatamente antes da remoção doaparelho. Esta evolução e também ofato dos incisivos inferiores nãomostrarem reabsorção radicularsignificativa no início do tratamento edos demais dentes estarem relativa-mente preservados ao final doretratamento (fig. 10), permitem con-siderar que esta paciente, mais do quepor suscept ibi l idade indiv idual ,

apresentou reabsorção por somatória de fatores negativos. O tratamento lon-go11,16,20,34,37,49,60,63,67 feito com forças in-termitentes associadas (elásticos de ClIII)27,48, a presença de trauma oclusalanterior12,48 e movimento de dentes for-çados contra osso cortical18 foram ca-pazes de levar os dentes mais suscep-tíveis, os incisivos superiores9,19,37,64, a uma situação de reabsorção radicularextrema.

DIMINUINDO O RISCO DA MECÂNICA Conforme o sugerido neste guia de

atitudes preventivas, após a identifica-ção da reabsorção radicular na radio-grafia de 6 meses diferentes posiçõesserão adotadas. Elas dependerão da gravidade da reabsorção encontrada eda estimativa de risco para o final dotratamento.

De modo genérico e do ponto de vis-ta dos fatores mecânicos, é admissível se

A A

B B


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Figura 5 - Paciente do sexo feminino com 14 anos de idade, face

longa com laterognatismo e padrão sagital de classe III. Padrão dentárioclasse I às custas de uma mecânica compensatória de classe III.


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Figura 6 - O exame radiográfico periapical

dos incisivos superiores quando do exameinicial (A) e após completado o tratamentoortodôntico-cirúrgico (B). A reabsorção ex-

trema diagnosticada em (A) impediu a mo-vimentação ortodôntica convencional dos

incisivos e conduziu o planejamento paracirurgia ortognática.

alterar a rotina clínica que vinha sendoaplicada ao paciente e provocou a reabsorção, seguindo algumas regras.

A força de opção em Ortodontia con-tinua sendo a força leve contínua ou in-terrompida. Ambas parecem ter efeitosimilar sobre as raízes51, mas há evidências que a interrompida seja maissegura 9,11,12,59,62,66, principalmente empacientes susceptíveis. Acostume-se a medir as forças utilizadas. Conformediscutimos neste artigo, muitosprofissionais trabalham com forças demagnitude diferente daquelas que

pensam estar utilizando28. Outros tiposde força intermitente como os elásticosintermaxilares e forças ortopédicas

mecânicas não deveriam ser utilizadas.Óbvio que esta restrição, principalmen-te em relação às forças intermitentes,está ligada à gravidade da reabsorçãoencontrada e ao nível de risco para ofinal do tratamento.

Os aparelhos programados e as li-gas modernas para os fios ortodônticos,criam complexos mecanismos, ondecalcular a força liberada sobre a estru-tura radicular pode ser muito compli-

cado. Em casos de susceptibilidade com-provada, diminuir o número de variá- veis e controlá-las da melhor maneira

possível seria o ideal. Adote intervalos de aplicação de forçasadequados à situação. Este fator é omais importante dentre àqueles que es-tão sendo introduzidos pelo tratamentoortodôntico através do aparelho. Os co-mentários com base na literatura de-senvolvidos neste artigo deixam claroque em pacientes susceptíveis é muitoimportante dar tempo à resposta metabólica 53 ou, em outras palavras,

Figura 7 - Traçados cefalométricos : (A) inicial, (B) pré-cirúrgia ortognática, (C) pós-cirurgia ortognática.

MAEDA Y 577BINICIAL14a 3m

136.5º

79º

MAEDA Y 577BPRÉ-CIRURGIA

15a 7m

137º

90.5º

MAEDA Y 577BPÓS-CIRURGIA

16a 8m

120º

86º


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Figura 8 - A descompensação ortodôntica foi planejada para o arco dentário inferior : os incisivos foram inclinados para vestibular. Acorreção da inclinação vestibular e protusão dos incisivos superiores foi realizada com procedimento cirúrgico : osteotomia da maxila,

depois da extração dos primeiros pré-molares superiores. Assim , a cirurgia ortognática reduziu a protusão dentária superior e a discrepân-cia esquelética, simultaneamente.

permitir o ciclo completo da hialinização,restabelecendo a largura e a integridadeda membrama periodontal, antes da reaplicação de força 53,62.

Consideramos importante usar comobase o intervalo de aplicação de força utilizado na mecânica original que foicapaz de desencadear a reabsorção, do-

brando-o em casos de susceptibilidadedetectada radiograficamente. Com o re-pouso concedido de acordo com o re-comendado35 é provável que o tratamen-to recomece com as zonas reabsorvidasem reparação e com tecidos circundantesnormais. Com uma mecânica de forçasespaçadas a exigir resposta metabólica menos eficiente, é provável que o trata-mento evolua de modo mais seguro.

Considerando os recursos mecâni-cos atuais, como os fio de níquel e

titânio, termoativados ou não,e ainda os com força diferencial, é necessáriono mínimo conhecimento adequado dequanto, como e por qual período libe-ram força. Aqueles contínuos poderãoser problema em pacientes com sus-ceptibilidade, mesmo que a liberaçãode força seja leve.

Resumindo, do ponto de vista práti-co, as ações mecânicas no reinício dotratamento após o período de repouso,

deveriam ser replanejadas de acordocom a susceptibilidade encontrada.Defina o tempo de troca dos arcos, ostipo de sequência de fios a seremutilizados, a quantidade e o intervalo deaplicação das forças de tração ouretração ou compressão. Passe a monitorar este paciente de modo

particular, considerando sua sensibili-dade, quantidade de movimento emobilidade dentária. Faça um controleradiográfico 90 dias após o reinício dotratamento para testar a eficácia do novométodo de tratamento adotado.

As perspect ivas de contro le da reabsorção após sua detecção em tempohábil (6 meses) tem eficácia conforme visto na literatura 35 e comprovada emnossa ainda recente experiência clíni-ca com esta abordagem. Consideran-

do que uma porcentagem de indivídu-os não superior a um terço dos pacien-tes vão mostrar reabsorção moderada no exame de controle aos 6 meses34 eexigir estes cuidados, parece um pre-ço pequeno a pagar 38,67 por uma proteção que evita que 18% dos paci-entes cheguem a ter reabsorçõessignificantes34 que comprometem osresultados obtidos com o tratamentoortodôntico.

CUIDADOS COM A CONTENÇÃO EPÓS-TRATAMENTO

Ao terminar o tratamento, as radio-grafias mostrarão a reabsorção radicularprovocada. Pelos resultados de Levander,Malmgren e Eliasson35 (Tabela 3) é lícitoacreditar que as reabsorções severas eextremas poderão não mais ocorrer, des-

de que adotemos o período de repousopor eles recomendados. Achamos quecom o conjunto adicional de medidasdescritas neste artigo uma segurança ain-da maior pode ser obtida no controle da reabsorção radicular.

A l i ter at ura rec onh ec e qu e a reabsorção radicular provocada pelotratamento ortodôntico tende a inter-romper quando o sistema de forças éremovido2,9,33,36,48,52,62. Remover o apa-relho e colocar a contenção significa

estabelecer o ponto final no processode reabsorção radicular e o ponto ini-cial do processo de reparação. Sim,reparação porque o reparo progressi- vo das superf íc ie s reabsorv idas porcemento celular é contínuo ao perío-do de repouso estabelecido com a re-moção do aparelho2,9,33,48,52,58,62. Áreasonde só o cemento foi atingido teriamseu contorno reparado e aquelas maisprofundas, onde a dentina foi atingida,


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Figura 9 - Padrão facial e dentário final, após a correção ortodôn-

tica coadjuvada pela cirurgia ortognática.


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Figura 10 - Radiografias finais (A) panorâmica e (B) periapical dos incisivos inferiores da paciente ilustrada a partir da figura 5. O

comprometimento radicular aberrante centra-se nos incisivos superiores.

seriam recobertas mas manteriam umdefeito no contorno62.

Portanto, pacientes que tenhamterminado seu tratamento com reab-sorção radicular apical moderada (<2mm) não terão nenhum tipo de pro-blema relacionado a este aspecto. Istoé verdadeiro desde que a contençãoadotada não interfira com o períodode repouso que presumivelmente deveria ser criado nesta fase do trata-

mento. Contenções com ação restritiva contínua sobre um dente ou um gru-po de dentes poderiam manter o pro-cesso de reabsorção11,12. Além disso,outros aspectos como trauma oclusalgerado na função 11,12 ou porapertamento dentário involuntáriopoderiam determinar a continuidadedo processo e portanto exigem aten-ção profilática. Em termos práticos,dentes com reabsorção radicular te-riam que ser monitorados com maior

atenção no período de contenção ecom zero de permissividade para desvio da normal idade.

Pacientes que terminaram o trata-mento ortodôntico com reabsorçõesseveras ou extremas caracterizam si-tuação muito desconfortável. Ainda que a premissa para o pós-tratamentoseja a mesma descrita aqui para reab-sorção moderada, ou seja, o proces-so estabiliza e o prognóstico a longo

prazo seja bom55, as vantagens aferidascom o tratamento são seriamentequestionadas.

Do ponto de vista legal a situação éembaraçosa para o profissional e, senenhum tipo de conduta foi adotada durante o tratamento com a finalidadede controlar este risco, poderia ser ca-racterizada negligência 38.

De qualquer modo, se o tratamen-to estiver bem finalizado, a posição dos

dentes estável e a contenção passiva,a perspectiva é que a reabsorção ces-se. Quanto ao longo prazo, não há in-formações consistentes na literatura.Recentemente Parker55 demonstrousaúde, longevidade e manutenção doestado pós-tratamento em raízes comreabsorção radicular extrema, 33anos depois.

Um cuidado adicional para o con-trole de grandes reabsorções seria a mobilidade. Perda radicular significa

perda de crista óssea 56,63 e possível mo-bilidade. Se a mobilidade não regredirno pós-tratamento, contenção, primei-ro móvel e se esta não resolver, a fixa,seria indicado14.

E se a reabsorção continuar após ofinal do tratamento? Provavelmente ela estaria ligada a trauma oclusal e oucontenção ativa 11,12. O primeiro passoseria eliminar o trauma e deixar a con-tenção passiva. Isto pode ser compli-

cado se a posição do ou dos dentesproblema for potencialmente instável.De qualquer modo acompanhe estespacientes a intervalos mais curtos echeque radiograficamente a evoluçãoapós suas providências. Se a resposta não for positiva e a reabsorção conti-nuar, o tratamento do canal comhidróxido de cálcio é hipótese curativa levantada na literatura 9,14,68,70. O objetivo do uso deste material , que deveria

ser substituído frequentemente e man-tido até o defeito ser reparado, é ativaras células do mesênquima circundante,criando atividade mitótica e diferenci-ando-as em osteoblastos e cemento-blastos que pudessem interromper oprocesso e reparar superficialmente a área reabsorvida.

CONCLUSÃO A reabsorção radicular no trata-

mento ortodôntico não pode ser evi-

tada. O mesmo conhecimento que per-mite esta conclusão, possibilita umconjunto de atitudes que, uma vezadotado, pode identificá-la precoce-mente e evitar, na maioria dos casos,danos significativos ao dente acometi-do. Deixaríamos de ser negligentes emrelação a este risco inerente à prática ortodôntica e, assim agindo, qualifi-caríamos a prática de nossa especiali-dade.


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