Reaccions adverses greus dels psicofàrmacs

Roberto Esteban SilleroEva Daví Loscos

Sessions científiques ACMCB 20.01.16

Hospital de Mataró Residents de 3r any de Psiquiatria

Cas Clínicl Dona de 40 anys en seguiment a Centre de Salut

Mental d’Adults (CSMA) de Mataró des del 2004.

l Orientació diagnòstica:l Trastorn Límit de la Personalitat (diagnòstic principal).l Trastorn de la Conducta Alimentària tipus Bulímia Nerviosa.

Antecedents Mèdicsl Al·lèrgies:l AINEs, Beta-lactàmics, paracetamol.l Làtex, níquel, sensibilització a metalls.l Àcars, gramínies, epiteli de gat.l Peix, carxofa, tomàquet, kiwi, síndria, plàtan, fruits secs.

l Hàbits tòxics:l Fumadora de tabac: 10 cigarretes/dia des dels 13 anys.l Nega altres tòxics.

Antecedents Mèdicsl Hipercolesterolèmia, no HTA ni DM.l Asma bronquial intrínseca.l Rinoconjuntivitis perenne al·lèrgica.l Dermatitits atòpica i de contacte irritativa.l Anafilaxi amb angioedema alimentari.l Portadora de DIU retirat per reacció al·lèrgica no

filiada.l Dispèpsia ulcerosa.l Degeneració espondilòtica: hèrnia discal L4-L5 i

protusions discals cervicals.

Psicobiografial Natural de Mataró.l És la gran de 3 germans. Pares vius. Distòcia familiar.l Relacions sentimentals inestables. Dues filles (10 i 18

anys) de pares diferents que conviuen amb l’àviamaterna (tutelades per EAIA). Actualment viu ambparella des de fa 9 anys.

l Estudis bàsics.l Inestabilitat laboral, treballs poc qualificats.l Pensionista per malaltia psiquiàtrica.

Antecedents Psiquiàtrics20

04

1r ingrés UHA

CSMA Mataró

Visites a urgències per Temptativa Autolítica (SIM)

1r ingrés a subaguts

2005

2n ingrés UHA

3r ingrés UHA

Hospital de Dia

2009

4t ingrés UHA

Ansietat/Crisis conversives

Grup TLP

Ingrés Unitat de TCA (HGTiP)

Grup TLP

2007

2008

2013

2011

2012

Grup TLP

1r ingrés UHA de l’H. de Mataró (7 dies):Motiu d’ingrés: síndrome ansiosa en context de ruptura sentimental.O.Dx.: TLP, TCA.Ttm: Fluoxetina 40 mg/dia

Topiramato 600 mg/diaTrazodona 100 mg/nit

2n ingrés UHA de l’H. de Mataró (20 dies):Motiu d’ingrés: temptativa autolítica en context de distòcia de parella. Ttm: S’afegeix risperidona 2 mg/nit, que abandona.

+ àcid valproic 800 mg/dia.

3r ingrés UHA de l’H. de Mataró (5 dies):Motiu d’ingrés: temptativa autolítica (SIM).Ttm: Es retira l’àcid valproic i trazodona.

S’augmenta topiramato 800 mg/dia .Fluoxetina 40 mg/dia.

+ gabapentina 900 mg/dia, que abandona posteriorment.

4t ingrés UHA de l’H. de Mataró (10 dies):Motiu d’ingrés: temptativa autolítica (SIM).Ttm: S’afegeix quetiapina LP 200 mg/nit.

Fluoxetina 40 mg/dia.Topiramato 800 mg/dia .

Abandona el tractament.

Es reinicia tractament: Fluoxetina 40 mg/dia.Quetiapina 300 mg/dia.

+ olanzapina 10 mg si ansietat.

STOP quetiapina. S’inicia pregabalina fins 300 mg/dia, que abandona.

+ olanzapina 7,5 mg/dia. STOP olanzapina (EA).S’inicia oxcarbacepina fins a 900 mg/dia.

Tractament:Fluoxetina 40 mg/dia

Oxcarbacepina 900 mg/dia

2003

CSMA Girona: inicia seguiment ambulatori per TCA i trastorn del control dels impulsos.

Malaltia Actual (I)Un mes després...La pacient consulta al Centre d’Atenció Primària per:l Febre.l Malestar general.l Erupció cutània amb descamació a palmells.l Adenopaties generalitzades.

S’inicia tractament amb diversos antibiòticsi corticoides.

Malaltia Actual (II)

Al cap d’un setmana, davant l’empitjorament de laclínica i aparició de dolor abdominal, consulta aurgències de l’Hospital de Mataró.

Exploració Física (I)

l Pell i mucoses:l Icterícia conjuntival.l Edema facial.l Rash eritemato-violaci generalitzat més marcat i

confluent a cara i EESS amb lesions morbiliformes.

Exploració Física (II)

Exploració Física (III)

Exploració Física (IV)

l Abdomen: tou i depressible. Hepatomegàlia 3-4cmdolorosa.

l Resta d’exploració dins de la normalitat.

Exploracions Complementàries (I)

l Analítica:l Hemograma: leucocitosi (36,61x10^3/ul) amb

eosinofília.l Bioquímica: Bilirrubina total 13 mg/dl, Bilirrubina

directe 12,99 mg/dl, AST 4272 UI/l, ALT 2795 UI/l,GGT 614 UI/l, FA 277 UI/l.

l Coagulació: normal.

l Extensió en sang perifèrica: limfòcits atípics.

Exploracions Complementàries (II)

l Serologies: VHA, VHB, VHC, CMV i Epstein Barrnegatives.

l PCR Herpes Virus: VHH 6 positiva.l Hemocultius: negatius.l ECG: ritme sinusal regular a 80x’, PR 0.16 s, QRS 0º.l Rx tòrax: normal.l ECO abdominal: hepatomegàlia heterogènia sense

LOES amb discreta esplenomegàlia.

Exploracions Complementàries (III)

l Biòpsia cutània:l Dermatitis espongiòtica

amb eosinòfils.Incontinència depigment.

l IFD negativa.

Diagnòstic

Síndrome d’Hipersensibilitat a medicaments amb eosinofília i símptomes sistèmics

(DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Probablement induït per OXCARBACEPINA.

Tractament

l Retirar psicofàrmacs.l Serumteràpia.l Corticoides sistèmics 1 mg/kg/dia.l Corticoides tòpics.

Evolució (I)l Milloria progressiva de l’afectació cutània als 10 dies

de la retirada dels psicofàrmacs.l Alta hospitalària després de 20 dies d’ingrés.l Al cap d’un mes:l Desaparició de les lesions cutànies.l Normalització de la funció hepàtica.

Evolució (II)l A nivell psiquiàtric:l Seguiment a CSMA amb psiquiatria i psicologia.l Al cap d’un any es reinicia tractament amb

fluoxetina 20 mg/dia i olanzapina 10 mg siansietat.

l Reinicia grup de TLP, bona vinculació.l No ha realitzat noves visites a urgències.

Reaccions adverses greusl La Organització Mundial de la Salut (OMS) accepta que

el 2% de totes les reaccions a fàrmacs són greus:

l Mort del pacient.l Amenacen la vida del pacient.l Hospitalització del pacient.l Incapacitat transitòria o permanent.

Síndrome de DRESSl La síndrome de DRESS (Drug Reaction with

Eosinophilia and Systemic Symtoms) constitueix unareacció adversa greu a fàrmacs caracteritzada per:l Rash cutani.l Febre.l Eosinofília.l Compromís multisistèmic.

l Incidència: un de cada 1000 a 10000 exposats afàrmacs.

l Mortalitat: del 10 al 20%.

Toxicodèrmia

Etiopatogènia (I)l El mecanisme exacte de la Sd. Dress està pendent de

determinar.

l 33% causats per antiepilèptics aromàtics:l Deficiència en detoxificació metabòlits (arena òxids).

CBZ OXCBZ

l Reactivació de la família herpesvirus.l Predisposició genètica, implicació HLA.

Etiopatogènia (II)l Fàrmacs involucrats i metabolisme:

Drugs related to DRESS/DIHS. Criado PR et col, 2012.

Sequence of events of drug-virus-inmune System interaction in DRESS. Criado PR et col, 2012.

Criteris Diagnòstics (I)l 1930 à “Febre medicamentosa”:l Reacció sistèmica a fenitoïna.

l 1988 à “Sd. d’hipersensibilitat a antiepilèptics”:l Shear et cols.

l 1996 à “DRESS”:l Boquet et cols.

Criteris Diagnòstics (II)l 2006 à SCAR-J: Sd. DRESS: Shiohara et cols.

1. Exantema maculopapular > 3 setmanes fàrmac.2. Persistència símptomes al retirar fàrmac.3. Febre > 38ºC.4. Hepatitis (ALT >100 Ul/L).5. Linfadenopaties generalitzades.6. Leucocitosis (>11000/mm3).

§ Limfocits atípics (> 5%).§ Eosinofília (>1500/mm3).

7. Reactivació VHH-6.

DRESS: succesive event, since drug exposure, onset of symptoms and viral replication. Criado PR et col, 2012.

Criteris Diagnòstics (III)

Diagnòstic Diferencial

Sd. DRESS, diagnósticos diferenciales más comunes. Osuna J et col, 2013.

* DRESSDrug Reaction Eosinophiliaand Systemic Sympthoms

* SSJSd. Steven Johnson

* NETNecròlisi epidèrmica tòxica

Tractamentl RETIRADA DEL FÀRMAC QUE PROVOCA EL QUADRE.l EVITAR ús d’antiinflamatoris i antibiòtics.

l Es recomana HOSPITALITZACIÓ inclús en casos lleus.

l CORTICOIDES sistèmics (1-1.5 mg/Kg/dia).l Immunoglobulina intravenosa (2 g/Kg/dia).l Plasmafèresi.

l +/- Ganciclovir. ** Cefalosporina.** N-Acetilcisteïna (2400 mg/dia).** Tx hepàtic.

Pronòsticl La majoria dels casos evolució favorable sense

seqüeles.l Evitar reintroducció del fàrmac o altres.l Mortalitat 10-20%; compromís sistèmic (hepatitis).l Eosinofília millora a partir de les 2 setmanes.l Alteració hepàtica millora significativament als 3

mesos.l Transplantament hepàtic si cal.l Altres complicacions secundàries al tractament (DM,

psicosis).

Reflexionsl Trastorn límit de la personalitat:

l Inestabilitat afectiva.l Impulsivitat.l Dimensió cognitiva/perceptiva.

l Polifarmàcia en trastorn límit de la personalitat:l Antidepressius: ISRS, ADT,...l Antipsicòtics típics i atípics.l Eutimitzants: CBZ, OXCBZ, valproat, lamotrigina, gabapentina,

topiramat, sals de liti,...

Tractament simptomàtic

Conclusions

l Sd. DRESS reacció medicamentosa greu causada perdiferents fàrmacs (33% antiepilèptics).

l 10-20% mortalitat.

l Període de latència 3 a 12 setmanes introducció fàrmac.

l Rash cutani + afectació sistèmica + fàrmac.

l Tractament precoç afecta el pronòstic. STOP fàrmac.

l Evitar reintroducció posterior del fàrmac o altres.

BibliografiaCriado PR, De Magalhaes J, Fachini R, Giuli C. Drug reaction with

eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) / Drug-inducedhypersensibility syndrome (DISH): a review of current concepts. AnBras Dermatol. 2012:87(3):435-49.

Cacoub P, Musette P, Descamps V, et al. The DRESS syndrome: aliterature review. Am J Med 2011;124:588-597.

Sanchez X, Merlano C, Cruz CM. Síndrome de hipersensibilidad amedicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). RevAsoc Col Dermatol 2008;16:208-210.

Cuellas L, Sehtman A, Del Sel M, Allevato M, Cabrera H. Síndrome deDRESS desencadenado por psicofármacos. Rev Act Terap Dermatol2007;30:304.

Bel Pla S, García Fernández D, García-Patos Briones V. Toxicodermias:etiología, patogenia y patrones clínicos (I). JANO 2001; 61:35-41.

Gràcies per la vostra atenció.