Reaccions al·lèrgiques a fàrmacs

Ramon Lleonart Bellfill Coordinador CAF, SCAIC

Unitat d’Al·lergologia Hospital Universitari de Bellvitge

Reaccions al·lèrgiques a fàrmacs

• R. adversa • R. al·lèrgica • Classificació

– Cronologia – M. immunològics – Clínica

• Urticària/AE • Exantema • EFP • Anafilaxi

• Prevenció • Mites

OMS: Cualquier efecto perjudicial o no deseable

que sucede tras la administración de una

sustancia, a una dosis normalmente utilizada en la

especie humana, para la profilaxis, diagnóstico y/o

tratamiento de una enfermedad o para la

modificación de una función biológica.

Relación causa-efecto:

Definitiva Dudosa

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

Reacciones tipo A (80%) Son predecibles y en muchos casos inevitables

Reacciones tipo B (15-20%)

o Idiosincrasia o Hipersensibilidad

o Inmune (<10%) o No inmune

oSobredosis oEfectos colaterales inmediatos oToxicidad

oEfectos 2ios o indirectos oTeratogenicidad oCancerogénesis

Son impredecibles

CLASIFICACIÓN DE LES RAM

AL.LÈRGIA A MEDICAMENTS

• Minoritàries • Clínica diferent a efecte farmacològic • Símptomes típics d'al·lèrgia • Greus • Sensibilització prèvia • Dosi-impredictible • Reacció ràpida • Relació temporal • Reaccions creuades • Factors risc: v. tòpiques i parenteral, tract. múltiples

i discont.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

• RAM • Reaccions funcionals

– Símptomes subjectius – “Al·lèrgia a tot”

• R coincident • Síncope vaso-vagal

– Hipotensió, pal·lidesa, vòmit, debilitat – Bradicàrdia – Recuperació espontània

Fármacos y respuesta inmune

• La mayoría de los medicamentos son compuestos químicos simples de bajo PM (<1000 D) y no son inmunogénicos por si mismos, precisando unirse ellos mismos o sus metabolitos a proteínas para formar el alérgeno completo

TIPUS DE REACCIONS AL·LÈRGIQUES

• Immediates < 60 min

• Accelerades 1-72 h

• Tardanes > 72 h

REACCIONS IMMEDIATES

REACCIONS NO IMMEDIATES

Type I Type II Type III

Immune reactant IgE IgG IgG

Antigen Soluble antigen Cell- or matrix-

associated antigen

Soluble antigen

Effector Mast-cell activation

FcR+ cells (phagocytes, NK

cells)

FcR+ cells Complement

Example of hypersen-sitivity reaction

Allergic rhinitis, asthma, systemic anaphylaxis

Some drug allergies (e.g. penicillin)

Serum sickness, Arthus reaction

Ag

platelets

blood vessel

immune complex Ab - platelet

Type IV

T cell

MHC-presented antigen

T-cells, via cytokines recrutement of monocytes, eosinophils, neutrophils(?)

Many different diseases: Different forms of exanthems, eczema, contact dermatitis

Cytokines cytotoxicity

CLASIFICACIÓN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Mediadas por anticuerpos Mediadas por células

IgE

LB

Th mastocito

superficie mucosa

liberación de mediadores

SÍNTOMAS CLÍNICOS

Ag Ag

ILs

REACCION ALERGICA

MEDIADORS PREFORMATS

MEDIADORS LIPÍDICS

CITOCINES

MASTÒCIT

IgE Ag

Histamina Proteoglicans Triptasa, quimasa Carboxipeptidasa A

LTC4 LTD4 PAF PGD2

IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 TNF-a GM-CSF MIP-1a MCP-3

Manifestaciones clínicas

01020304050607080

cutá

nea

anaf

ilaxi

aas

ma

riniti

sot

ros

%

Alergológica 2005

EXANTEMA

DERMATITIS DE CONTACTE

EXANTEMA FIXE PIGMENTARI

URTICÀRIA Fava: lesions eritematoses, sobre elevades, diàmetre variable.

Poden estendre amb pal·lidesa central i confluir Migratòries: vida mitja <24 hores Prurigen Manifestació única o part d’una reacció multiorgànica

(anafilaxi)

ANGIOEDEMA “Urticària profunda” Afecta la dermis profunda i teixit

subcutani o submucos Inici ràpid i resolució més lenta

(dies)

Pot afectar qualsevol part de l'organisme

Sol anar precedit de sensació de tibantor o formigueig i eritema local

Absència de pruïja

ANGIOEDEMA POR IECA

• 0.1-2 % tractaments • 30% AE a urgències • Gènere femení, edat elevada • Augment de BK s’inhibeix la seva metabolització • Edema llengua, faringe, laringe • Pot caldre intubació/traqueostomia • Tract.: Retirar IECA

U/AE. Mecanismos

• Liberación inespecífica mediadores ▫ Contrastes yodados ▫ Opiáceos ▫ Relajantes musculares

• Ác. araquidónico ▫ AINES

• Bradicinina ▫ AE por IECAS

• IgE PNC Anestésicos Pirazolonas

ANAFILAXIA

SIGNOS MUCOCUTÁNEOS AGUDOS

RESPIRATORIOS

+

CARDIOVASCULAR

GASTROINTESTINAL

CAUSES ANAFILAXI

• Les causes més freqüents d’anafilaxi són:

– Aliments – Fàrmacs – Verí d’himenòpters – Altres: làtex, exercici

• Varia en funció de l’edat

– Infància: aliments – Adults: fàrmacs

Simons FER, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:871–3

ANAFILAXIA: TRATAMIENTO

ADRENALINA IM

ADRENALINA AUTOINYECTABLE

FÀRMAC CLÍNICA IECA Angioedema de llengua AINE Urticària/Angioedema Broncoespasme PIRAZOLONES U/A. Anafilaxi AMOXICIL·LINA U/A. Anafilaxi Exantema maculopapular CONTRASTOS IODATS Exantema maculopapular AL·LOPURINOL DRESS CARBAMAZEPINA DRESS/SJS HIDROCLOROTIAZIDA Edema de pulmó no cardiogènic

CAUSALITAT

FÀRMACS “SEGURS”

• Anestèsics locals • Paracetamol • Psicòtrops • Anticoagulants • Macròlids

Prevención Previo a administración:

• sólo los fármacos indicados

• preguntar por reacciones previas

• usar fármacos con un único principio activo

• no utilizar “pruebas” inadecuadas

Durante la administración: • preferir vía oral • si el paciente es lábil, administrar

inyectables en decúbito • Latencias distintas

Después de la administración: • observación • no catalogar de alergia cualquier

reacción • ante una reacción alérgica,

tratarla, documentarla

Alguns mites…

• MCR, Iode, Marisc • Additius • Fongs i penicil·lines • Grup PARA

Más mitos… Toda erupción cutánea es por una alergia Si los síntomas mejoran con antihistamínicos es alergia IECA, por su administración crónica, no puede ser causa de

ataques agudos de AE Adrenalina: Miedo a efectos secundarios No administración en anafilaxia Retraso o en su uso Vía administración errónea No prescripción de auto-inyectores en pacientes de riesgo