Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 195—199

RUBRIQUE PRATIQUE

Réanimation cardiopulmonaire chez la femmeenceinte

Guidelines for cardiopulmonary resuscitation in pregnant women

Anne-Francoise Rousseau ∗, Gary Hartstein,Jean-Francois Brichant

Département d’anesthésie—réanimation, domaine universitaire du Sart-Tilman,CHU de Liège, B35, 4000 Liège, Belgique

Disponible sur Internet le 21 juin 2009

MOTS CLÉSArrêt cardiaque ;Grossesse

Résumé L’arrêt cardiaque requiert chez la femme enceinte des mesures spécifiques de priseen charge en raison des modifications physiologiques liées à la grossesse. Le massage cardiaquedoit être effectué en décubitus latéral à 27◦ pour éviter les effets de la compression utérine.L’intubation doit être rapide pour éviter une inhalation et pallier plus efficacement à une désa-turation artérielle en oxygène. La pratique des cardioversions et l’administration d’adrénalinese fait selon les schémas habituels mais l’administration de bicarbonates peut majorer l’acidosefœtale. En cas de grossesse supérieure à 20 semaines, l’extraction fœtale par césarienne leplus rapidement possible est recommandée. En cas d’intoxication par les anesthésiques locaux,l’administration d’intralipides est recommandée.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSCardiac arrest;Pregnancy

Summary A specific approach of the management of cardiac arrest in pregnant women isrequired due to physiological changes related to pregnancy. Patient should be placed in lateraldecubitus at 27◦ to relieve vena cava compression by the gravid uterus. Orotracheal intu-bation is required to avoid gastric content inhalation and improve management of arterialoxygen desaturation. Ventricular defibrillation and adrenaline administration should be perfor-med according to standard guidelines. Sodium bicabonates administration may worsen foetalacidosis and should be restricted. Cesarean section should be performed in emergency when

pregnancy has lasted more that 20 weeks. Intralipid administration is recommended in case oflocal anaesthetic toxicity.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : annefanrou@skynet.be (A.-F. Rousseau).

1279-7960/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2009.05.005

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ntroduction

n Europe occidentale, l’arrêt cardiaque est un événementare chez la femme enceinte. Cependant, lorsqu’il se pro-uit, il est particulièrement marquant en raison du jeunege de la victime et de la mortalité fœtale qui y est fré-uemment associée.

L’incidence de l’arrêt cardiorespiratoire au cours dea grossesse n’est pas connue avec précision mais esténéralement située entre 1/20 000 et 1/30 000 (reportn confidential enquiries into maternal deaths in the UK000—2002) [1]. Ce chiffre est probablement en augmenta-ion. En effet, les femmes enceintes sont de plus en plusgées et il est de plus en plus fréquent que des femmesorteuses d’une pathologie sévère débutent une grossesse2]. Il est probable également que la consommation delus en plus fréquente de substances illicites contribuel’incidence croissante d’arrêt cardiorespiratoire chez la

emme enceinte.La conception d’études constructives ainsi que la

echerche sur la prise en charge de l’arrêt cardiorespira-oire chez la femme enceinte sont rendues difficiles deart la rareté de l’événement. C’est pourquoi nous man-uons fréquemment de données pertinentes pour étayeros propositions et décisions thérapeutiques. C’est la rai-on pour laquelle celles-ci sont le plus souvent baséesur des anecdotes, des rapports de cas ou des avis’experts. Néanmoins, la qualité insuffisante de la prisen charge et de la réanimation des femmes enceintes estréquemment citée comme un facteur contribuant à la mor-idité et/ou à la mortalité, tant maternelle que fœtale3].

Les étiologies de l’arrêt cardiorespiratoire peuvent êtreiées à la grossesse ou non. Parmi les facteurs liés à larossesse, citons, les accidents thromboemboliques, lesomplications d’une prééclampsie et les hémorragies. Parmies autres causes, on retrouve notamment les traumatismes,es causes iatrogènes et les cardiopathies préexistantes4].

rise en charge de l’arrêtardiorespiratoire chez la femme enceinte

a prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire chezne femme enceinte est complexe. Il s’agit en effet’assurer la survie de la mère et de son fœtus. Delus, la grossesse induit des modifications anatomiques,hysiologiques et métaboliques en relation avec la crois-ance fœtale et la préparation à l’accouchement. Cesiverses modifications imposent d’adapter les recomman-ations publiées en matière de réanimation cardiopulmo-aire.

ecommandations actuelles en matière deéanimation cardiopulmonaire

n 2005, l’European Resuscitation Council a publié deouvelles recommandations en matière de réanimationardiopulmonaire (RCP) de base et avancée [5]. Les modi-cations apportées ont pour but de restaurer au plus vite

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ne circulation efficace et de permettre une défibrillationrécoce si nécessaire.

Il est conseillé de débuter les compressions thoraciquesès le constat de l’inefficacité circulatoire en omettant donc’insufflation pulmonaire initiale recommandée précédem-ent.Les recommandations concernant la position des mains

nt été simplifiées, ce qui permet de raccourcir le délai dea mise en action.

Le rapport entre les compressions et les insufflations estésormais de 30/2.

La défibrillation doit se faire par chocs uniques délivrés,n mode monophasique, avec une énergie de 360 J. Quantux appareils biphasiques, le premier choc doit être de 150200 J et les suivants de 150 à 360 J.Chaque tentative de défibrillation doit être immédiate-

ent suivie de deux minutes de compressions thoraciquest d’insufflations, sans rechercher un pouls ni vérifier’évolution du rythme cardiaque.

L’adrénaline est administrée à raison de 1 mg toutes lesrois à cinq minutes.

Enfin, en cas de fibrillation ventriculaire persistanteprès trois chocs, il est recommandé d’administrer de’amiodarone à raison de 300 mg en bolus, suivi d’une per-usion de 900 mg sur 24 heures.

Le recours à l’analgésie périmédullaire chez la femmenceinte l’expose au risque de toxicité cardiaque des anes-hésiques locaux en cas d’injection intravasculaire ou deésorption rapide. En cas de survenue d’une telle complica-ion, se manifestant par des arythmies, voire un collapsus,es travaux récents ont montré que la perfusion d’unemulsion lipidique pouvait restaurer rapidement l’activitéardiaque, le mécanisme évoqué étant une fixation desolécules d’anesthésique local par les micelles lipidiques.ctuellement, la solution recommandée est l’Intralipid®

0 % à la posologie de 3 ml/kg en bolus. Ce traitemente doit en aucun cas se substituer aux règles classiquese réanimation cardio-pulmonaire qui sont maintenuesant que la situation hémodynamique n’est pas restaurée6].

odifications physiologiques liées à larossesse

a grossesse entraîne une adaptation physiologique de’organisme maternel qui concerne tous les systèmes. Lesodifications des systèmes cardiovasculaire, respiratoire,

astro-intestinal et métabolique imposent quelques change-ents dans la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire

hez la femme enceinte.Les modifications hormonales caractérisant la grossesse

ont responsables d’une augmentation du volume circulantouvant atteindre 35 % en fin de grossesse. Cette majorationst liée à une augmentation du volume plasmatique et duolume globulaire. L’augmentation de ce dernier est cepen-ant proportionnellement moindre que celle du volume

lasmatique, ce qui explique l’anémie « physiologique » dea grossesse. Le débit cardiaque augmente lui aussi, jusqu’à0 % en fin de grossesse, par augmentation du volume’éjection systolique et de la fréquence cardiaque. Le débitardiaque augmenté n’est pas associé à une élévation de la

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Figure 1. Compression aortocave selon la position de l’utérus gra

pression artérielle car les résistances artérielles systémiquessont abaissées. Une autre caractéristique importante dela situation hémodynamique de la femme enceinte est sagrande variabilité en fonction de la position adoptée parla femme et ce dès la 20e semaine de grossesse. En effet,l’utérus dont le volume et le poids augmentent avec la gros-sesse, comprime les gros vaisseaux abdominopelviens (veinecave inférieure et aorte) en décubitus dorsal (Fig. 1). Celaentraîne une séquestration de sang au niveau des membresinférieurs, responsable d’une baisse de la précharge etdu débit cardiaque. Cette baisse du débit cardiaque endécubitus dorsal strict est symptomatique chez 10 % desfemmes en fin de grossesse et se manifeste par une chutede la pression artérielle et une tendance syncopale. Outreces changements hémodynamiques, le développement del’utérus gravide déplace la position anatomique du cœurqui s’horizontalise et se tourne vers la gauche, expliquantainsi un aspect électrocardiographique de déviation axialegauche.

L’augmentation de la ventilation minute au cours de lagrossesse est en partie expliquée par une augmentation

du métabolisme maternel, elle-même associée à une aug-mentation de la consommation d’O2 et de la production deCO2. Toutefois, cet accroissement de la ventilation minuteest exagéré par rapport à l’augmentation du métabolisme.Cette disproportion est due à une stimulation des centres

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espiratoires par la progestérone et est à l’origine d’uneypocapnie. Le pH demeure cependant dans les limites dea normale suite à une élimination accrue des bicarbonatesar les reins. Par ailleurs, l’augmentation du volume utérinrovoque un déplacement céphalique du diaphragme qui,algré les modifications de forme de la cage thoracique,

ntraîne une réduction de la capacité résiduelle fonction-elle (CRF) qui atteint 20 % en fin de grossesse. Cette baissee la CRF est responsable d’un effet shunt, expliquant laégère baisse de la PaO2 observée chez la femme enceinte.a CRF abaissée et la consommation d’oxygène élevée fontu’une femme enceinte désature très rapidement lors d’unepnée.

La grossesse est également responsable de modifica-ions au niveau du système gastro-intestinal. La croissancee l’utérus déplace l’estomac vers le haut et la gauche,e qui modifie l’angle œsogastrique. À cette modifica-ion anatomique, s’ajoutent les conséquences du climatormonal de la grossesse, le tout provoquant une baisseu tonus de la zone sphinctérienne de l’œsophage infé-ieur et une augmentation de la pression intragastrique.

ela peut être responsable d’un reflux gastro-œsophagien,xpliquant le pyrosis rapporté par de nombreuses femmesnceintes et un risque accru d’inhalation du contenuastrique lors de l’induction d’une anesthésie géné-ale.

1 A.-F. Rousseau et al.

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daptation à la femme enceinte desecommandations pour la prise en charge de’arrêt cardiorespiratoire

es modifications physiologiques associées à la gros-esse qui sont décrites ci-dessus imposent d’adapter lesecommandations en matière de prise en charge d’unrrêt cardiorespiratoire lorsque la victime est une femmenceinte.

Dès la 20e semaine de grossesse, la compression dela veine cave inférieure en décubitus dorsal, parl’utérus et son contenu, limite l’efficacité du massagecardiaque externe.

Pour lever cette compression, l’utérus doit être déplacéers la gauche. Pour ce faire, plusieurs techniques ont étéroposées [7]. La première est de déplacer manuellement’utérus vers la gauche. Cela est relativement difficile àéaliser de facon efficace. C’est pourquoi, une cale ou unoussin peut être placé sous la fesse droite de la victime.elle-ci peut aussi être placée sur un plan incliné, fréquem-ent appelé « Cardiff wedge » (Fig. 2), qui présente un angle’inclinaison de 27◦, ce qui représente le meilleur com-romis entre la diminution de la compression aortocave et’efficacité des compressions thoraciques. En effet, au-delàe 27◦ d’inclinaison, l’efficacité de la compression thora-ique diminue considérablement.

Lorsqu’un plan incliné de Cardiff n’est pas disponible, iloit être demandé à une tierce personne de se mettre àenoux (Fig. 3) ; le dos de la victime est alors placé sur lesuisses de cette personne, avec la tête de la victime à saauche et les pieds à sa droite. La tierce personne main-ient la victime en tenant ses épaules avec le bras gauchet le bassin avec le bras droit. L’avantage indéniable de

ette technique est qu’elle ne nécessite aucun équipement,i d’entraînement particulier du sauveteur. L’inconvénientst que la tierce personne ne peut reste en position lors deshocs électriques externes.

igure 2. Plan de Cardiff.

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igure 3. Plan incliné humain.

En ce qui concerne les chocs électriques externes, ilst intéressant de noter qu’ils n’ont aucun retentissementur le myomètre, ni sur le myocarde fœtal, ce dernier neeprésentant pas une masse suffisante [8]. Par ailleurs, lesodifications de la géométrie thoracique n’entraînent pase modifications de l’impédance transthoracique. Par consé-uent, les chocs électriques externes devront être réalisésvec la même énergie que celle recommandée pour un arrêtardiaque survenu en dehors de la grossesse [9]. En raison dea rotation vers la gauche du cœur associée à la grossesse,l est préférable de placer les palettes de défibrillation enisposition antéropostérieure.

La propension des femmes enceintes à présenter uneésaturation en oxygène rapide lors d’une apnée et leisque accru d’inhalation du contenu gastrique au cours dea grossesse imposent une intubation rapide associée à laanœuvre de Sellick.L’augmentation du métabolisme et la réduction de

’excès de base, induites par la grossesse, impliquent queors d’un arrêt cardiocirculatoire, une acidose métaboliquee développe très rapidement chez la femme enceinte. Celae justifie cependant pas l’administration de bicarbonatesar il a en effet été démontré qu’elle n’améliorait pas leronostic.

De plus, l’administration de bicarbonate peutêtre délétère pour le fœtus.

En effet, les bicarbonates, ne traversent le placenta queentement et faiblement, tandis qu’ils provoquent chez laère, une élévation de la pression partielle artérielle en

xygène maternelle. Cette dernière va aggraver l’acidoseœtale, le CO2 étant une molécule très diffusible. Il estonc déconseillé d’administrer du bicarbonate lors de laéanimation d’une femme enceinte, hormis dans certainesndications très précises comme une hyperkaliémie ou unentoxication aux tricycliques.

Le contrôle de l’équilibre acide-base dans une situation’arrêt cardiorespiratoire repose donc en priorité sur une

entilation adéquate et sur le rétablissement d’une circula-ion permettant une perfusion efficace.

Dans ce cadre, les agents pharmacologiques requisour la réanimation cardiorespiratoire doivent être utilisésomme habituellement, malgré diverses considérations

Réanimation cardiopulmonaire chez la femme enceinte

théoriques. En particulier, l’adrénaline doit être utiliséemalgré le risque de constriction des artères utérines, la pre-mière condition de survie fœtale étant le rétablissementd’une circulation maternelle adéquate. Il en est de mêmepour d’autres agents comme la lidocaïne pour laquelle aucuneffet délétère sur le fœtus n’a été rapporté.

Bien que la grossesse soit associée à des variations devolume de distribution et du métabolisme de certaines sub-stances, les médicaments utilisés au cours de la réanimationcardiaque doivent l’être aux doses habituelles. Toutefois, sices agents ne produisent pas l’effet attendu, il sera licited’en majorer les doses.

La césarienne périmortem

Lorsque les manœuvres de réanimation ne sont pas couron-nées de succès, il est conseillé chez une femme enceintede plus de 20 semaines de pratiquer une césarienne dansles minutes qui suivent l’arrêt cardiorespiratoire [10]. Celapermet d’améliorer le pronostic maternel et, dans certainescirconstances, celui du nouveau-né. L’extraction du fœtuspermet de supprimer la compression aortocave et autorisealors un massage cardiaque externe en décubitus dorsalstrict qui améliore l’efficacité des compressions thoraciqueset donc le débit cardiaque maternel [11]. L’extraction dufœtus doit donc être la plus rapide possible. En effet,l’absence de perfusion cérébrale adéquate produit deslésions anoxiques irréversibles en moins de cinq minutes. Larapidité de réalisation de la césarienne est également cru-ciale pour le pronostic néonatal. Le taux de survie néonatal

Figure 4. Algorythme décisionnel.

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st en effet proportionnel au délai séparant l’arrêt car-iaque maternel et l’extraction de l’enfant. Il en est deême du score neurologique néonatal [10]. Les chancese survie et d’intégrité neurologique du nouveau-né serontaximales si l’extraction est réalisée moins de cinq minutes

près l’arrêt cardiaque maternel. Il faut toutefois souligner’existence de cas d’enfants nés vivants alors que le délaiéparant la césarienne de l’arrêt cardiorespiratoire mater-el dépassait cinq minutes.

En pratique clinique, ce délai de cinq minutes peut évi-emment s’avérer difficilement applicable. Néanmoins, ilst primordial d’envisager au plus vite une césarienne chezoute femme enceinte en arrêt cardiorespiratoire et ce au-elà de 20 semaines de gestation, afin d’optimaliser leshances de survie maternelle, voire fœtale.

Nous proposons un algorythme décisionnel afin de situeru mieux la place de la césarienne dans la prise en chargee l’arrêt cardiorespiratoire chez la femme enceinte, et cen fonction du contexte clinique et organisationnel (Fig. 4).

onclusion

hez la femme enceinte, l’ABCD standard de la réanimationardiopulmonaire doit inclure une oxygénation et une prisen charge de l’airway précoce et agressive, une restaura-ion de la circulation maternelle facilitée par une basculeers la gauche de l’utérus gravide et une césarienne devanttre débutée dès que possible, idéalement moins de cinqinutes après l’arrêt circulatoire, dans un but de survie,

oit maternelle et fœtale, soit maternelle seule. . .

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