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Recommandations 2012 de l’ESCMID pour le diagnostic et le traitement des infections à
Candida chez les patients infectés par le VIH
O. Lortholary, G. Petrikkos, M. Akova, M. C. Arendrup, S. Arikan-Akdagli, M. Bassetti, J. Bille, T Calandra, E. Castagnola, O. A. Cornely, M. Cuenca-Estrella, J. P. Donnelly, J. Garbino, A. H. Groll, R. Herbrecht, W. W. Hope, H. E. Jensen, B. J. Kullberg, C. Lass-Flörl, W. Meersseman, M. D. Richardson, E. Roilides,P. E. Verweij, C. Viscoli and A. J. Ullmann
for the ESCMID Fungal Infection Study Group (EFISG)
Résumé des recommandations
Les candidoses muqueuses sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH immunodéprimés (sans traitement antirétroviral ou en cas d’échec de celui-ci)
Un traitement prophylactique des candidoses muqueuses chez les patients infectés par le VIH n’est plus recommandé.
Le fluconazole reste le traitement de choix des candidoses oropharyngées ou oesophagiennes
Chez les patients ayant une infection muqueuse candidosique réfractaire au fluconazole, un traitement par un autre dérivé azolé par voie orale, basé sur l’identification de l’espèce et l’antifongigramme est proposé
Pour les candidoses vaginales, la préférence va à un traitement topique
Introduction La candidose oesophagienne est, en Europe, la seconde
pathologie opportuniste la plus fréquente classante SIDA.
L’apparition de candidose oro-pharyngée ou oesophagienne est un indicateur d’immunodéficience profonde
Candida albicans est le principal pathogène.
Une résistance acquise au fluconazole est souvent secondaire à une exposition préalable au fluconazole (ou autres azolés)
L’introduction de traitements antiviraux hautement actifs induisant une reconstitution immunitaire a permis une diminution importante de l’incidence des infections à Candida, notamment de souches résistantes.
Méthode
Une analyse de la littérature a été réalisée par un groupe de 25 experts.
Les documents ont été partagés et discutés de 2010 à 2012
Un premier groupe de recommandations a été présenté au groupe
Chaque proposition a été évaluée selon le niveau de preuve et la qualité de celles-ci
Grade
Force de la Recommandation
A Supporte fortement
B Supporte modérément
C Supporte de façon marginale
D Est contre
Niveau
Qualité de preuve
I Au moins 1 travail randomisé controlé
II Autres type de travaux
III Avis d’expert
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Manifestations cliniquesCandidose oro-pharyngée
Trois formesÉrythémateusePseudo-membraneusePerlèche
Candidose oesophagiennePrincipaux symptômes
Brûlures rétrosternalesAltération du goûtOdynophagie
Candidose vaginaleCaractérisée par un écoulement blanchâtre, adhérent,
des brûlures, un pruritPlus sévère et volontiers récidivante en cas
d’immunodéficience profonde
Traitement de la candidose oro-pharyngée due à des souches sensibles
aux azolés En première intention: le fluconazole : 100 mg/j, 7 à 14
jours
Les alternatives sont : Le miconazole sous forme de pastille muco-adhésive L’itraconazole sous forme de solution orale Le voriconazole ou le posaconazole en cas de souche
résistante au fluconazole.
Ne sont plus recommandés: les traitements topiques (fungizone ou nystatine), plus
contraignants, moins efficaces, le kétoconazole en raison de son hépatotoxicité et de ses
interactions médicamenteuses, les échinocandines et les formulations lipidiques de
l’amphotéricine B en raison de leur coût, de leur voie d ’administration IV,
La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée
Prévention primaire des candidoses muqueuses
Elle n’est pas recommandée chez les patients infectés par le VIH en Europe.
La meilleure prophylaxie de la candidose oro-pharyngée ou oesophagienne est une bonne adhérence au traitement antirétroviral
Traitement de la candidose oesophagienne
La réalisation préalable d’une endoscopie n’est pas nécessaire
En première intention: fluconazole par voie orale 200 mg/j, 14 à 21 jours
En cas d’oesophagite sévère, le fluconazole IV peut être utilisé.
Alternatives: L’itraconazole en solution orale (mais pas en capsule) Le voriconazole (200 mg, 2 fois par jour, 14-21 jours) ou le
posaconazole, par voie orale, en cas de souche résistante au fluconazole.
Les échinocandines sont réservées au cas où les dérivés azolés sont inefficaces ou non utilisables.
Non recommandées Les agents topiques ne sont pas assez efficaces Le kétoconazole par voie orale ou la flucytosine, seule, par voie
orale sont moins efficaces que le fluconazole L’addition de flucytosine au fluconazole ou à l’itraconazole Les formulations lipidiques de l’amphotéricine B
Prise en charge des candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes
réfractaires
Définies par des symptômes persistant après plus de 14 jours de traitement par fluconazole à la dose minimale de 200 mg/j.
Facteurs de risque: traitements azolés itératifs moins de 50 lymphocytes CD4/mm3.
Sont proposés en première ligne (le taux de rechute est élevé avec tous les dérivés azolés) Le fluconazole à forte dose, en suspension notamment, l’itraconazole en solution à une dose minimale de 600 mg/j, le voriconazole le posaconazole en suspension orale à la dose de 400 mg, 2 fois par jour, les échinocandines en cas d’échec clinique du fluconazole et/ou de mise en
évidence de souches résistantes in vitro au fluconazole.
Les dérivés lipidiques de l’amphotéricine B représentent le traitement de dernier recours.
L’utilisation d’agents antifongiques locaux comme l’amphotéricine B est à éviter.
Un traitement antirétroviral optimal est primordial
Prévention des Candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes
Une prophylaxie secondaire n’est habituellement pas recommandée.
Toutefois, lorsque les récidives ou rechutes sont fréquentes et/ou sévères, un traitement au long cours par dérivé azolé:fluconazole si la souche de Candida y est sensible, à la
dose de 100 à 200 mg, 3 fois par semaine ou 50 à 100 mg/j,
sinon posaconazole par voie orale
Candidose vulvo-vaginale
Le traitement topique (ovules antifongiques) est recommandé en première intention
Le recours aux dérivés azolés systémiques doit être évité
En cas d’épisodes multiples un traitement par fluconazole une fois par semaine (150 mg/sem) peut réduire la fréquence des récurrences .
Remarques et Réserves (Commentaires du groupe, réunion du 23/10/2013)
Dans les candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes, en cas d’échec d’un traitement par fluconazole 200 mg/j, il est préférable d’utiliser les échinocandines d ’emblée du fait du risque élevé de résistance aux azolés.