Recommandations courtes du Jury de la conférence de consensus « Schizophrénies débutantes : diagnostic et modalités thérapeutiques »

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    01-Nov-2016

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  • DOSSIER : CONFRENCE DE CONSENSUS

    Recommandations courtes du Jury de la confrencede consensus Schizophrnies dbutantes :diagnostic et modalits thrapeutiques

    F. Petitjean a,*, M. Marie-Cardine b

    a Hpital Saint-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris, Franceb CH Le Vinatier, Bron, France

    Les Annales Mdico-psychologiques ont publi, dans lenumro 4 de lanne 2003, la version longue des recomman-dations labores par le jury de la confrence de consensusorganise les 23 et 24 janvier Paris sur le thme : schizo-phrnies dbutantes, diagnostic et modalits thrapeuti-ques.

    Compte tenu de limportance du sujet sur le plan de laprvention et des soins prcoces, lAgence nationale dAc-crditation et dvaluation en sant (ANAES) a suggr laFdration Franaise de Psychiatrie de demander au jury lardaction dune version synthtique de ces recommanda-tions destine une diffusion trs large auprs des profes-sionnels, des usagers et de leurs familles ainsi que du public.Cette version courte est publie dans les pages qui suivent.

    F. Petitjean, M. Marie-Cardine

    1. INTRODUCTION

    On dsigne sous le terme de schizophrnies un ensembledaffections dont la prvalence est habituellement estime 1 % de la population gnrale, partout dans le monde.

    Le caractre chronique de ces affections, les souffrancesquelles engendrent pour les individus atteints et leurs fa-milles, la ncessit de dvelopper des thrapeutiques et desprogrammes de soins intra- et extra-hospitaliers adapts enfont un enjeu majeur de sant publique.

    La Fdration Franaise de Psychiatrie avait organis en1994 une premire confrence de consensus sur le traite-ment au long cours des psychoses schizophrniques.

    Il a paru opportun den organiser une nouvelle en 2003pour prciser les lments permettant un diagnostic pr-coce et dactualiser les donnes concernant la conduitethrapeutique.

    2. DIAGNOSTIC

    2.1. Schizophrnies dbut aigu

    Ltude densemble des psychoses dlirantes aigus faitapparatre que lvolution se fait schmatiquement : dans 25 % des cas vers la rsolution complte et cet

    accs restera un pisode unique ; dans 25 % des cas vers des rcidives plus ou moins

    long terme, chaque accs ayant la mme valeur quunpisode unique, sans volution vers une psychose chro-nique ;

    dans 50 % des cas, diffrentes tudes montrent unevolution dun seul tenant ou, aprs plusieurs rcidives,vers une psychose chronique, qui se subdivise en :1/3 de schizophrnies, 1/3 vers des psychoses chroni-ques non schizophrniques dbut plus tardif, 1/3 detroubles bipolaires.

    Le diagnostic diffrentiel entre schizophrnie et troublebipolaire est souvent difficile au dbut. Il peut tre difficile dedistinguer la smiologie schizophrnique ngative de lasymptomatologie thymique dpressive : lapathie, le retrait,lanhdonie peuvent appartenir aux deux registres. Quantaux tats maniaques, ils comportent souvent chez le sujetjeune des symptmes psychotiques associs.

    Recommandations thrapeutiques pour les d-buts aigus : voir question 4.

    2.2. Schizophrnies dbut insidieux. Prodromes

    Les formes dbut insidieux sont les plus frquentes(70 % des cas). Elles comportent quatre phases volutives : une phase pr-morbide, sans symptomatologie clinique

    avre mais pouvant tmoigner dune vulnrabilit (voir2.3) ;

    une phase prodromique faite des premiers signes pr-curseurs, jusqu lapparition du premier pisode pro-

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : PETITJEAN@chsa.broca.inserm.fr (F. Petitjean).

    Annales Mdico Psychologiques 161 (2003) 485490

    2003 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi:10.1016/S0003-4487(03)00120-3

  • cessuel. Sa dure moyenne est de 6 ans (variant demoins dun an plus de 20 ans) ;

    puis la phase symptomatique avre ou premier pisodeavec des signes psychotiques francs, en continuit aveclpisode prcdent ;

    elle est suivie par une phase de rmission, plus ou moinscomplte, caractrise par la persistance de symptmesrsiduels.

    RecommandationsLes prodromes constituent des signes dalerte qui doivent

    attirer lattention de lentourage ou du mdecin et doiventfaire redouter une volution vers la schizophrnie. La majo-rit des auteurs saccordent considrer que la survenuedun changement dans le comportement et le vcu dessujets marque lmergence des signes prodromiques, ce quipermet de les sparer de la phase prmorbide qui est le plussouvent silencieuse.

    La phase prodromique est variable dans son mode dex-pression : modifications comportementales (retrait social, agres-

    sivit) ; symptmes de type nvrotique (anxit, irritabilit,

    troubles obsessionnels compulsifs ou hystriques, etc.) ; symptmes thymiques (oscillations de lhumeur, hu-

    meur dpressive, anhdonie) ; troubles de la volition (apathie, perte de motivation,

    dintrt) ; troubles cognitifs (troubles de lattention, de la concen-

    tration, de la mmoire, phnomnes de blocage de lapense) ;

    symptmes physiques, impressions corporelles bizar-res ;

    symptmes divers tels que mfiance, sensitivit dans lesrelations interpersonnelles.

    Le diagnostic du caractre prodromique de ces sympt-mes nest le plus souvent fait que de manire rtrospectivecar aucun de ces symptmes nest lui seul suffisammentspcifique.

    Il est donc recommand de rechercher systmatique-ment et activement des symptmes productifs prcoces(notamment les ides de rfrence, thme de perscution,tlpathie, syndromes dinfluence, hallucinations auditivesetc.), car si on ninterroge pas les patients, ceux-ci nenparleront pas ncessairement (honte, oubli, troubles delattention, dni de la pathologie).

    2.3. Apports du bilan psychomtrique et cognitif

    Diffrentes recherches portent sur des tests neuropsy-chologiques dans des populations risque gntique : Conti-nuous Performance Test, Wisconsin Card Sorting Test, WechslerIntelligence Test.

    Cependant aucun test psychomtrique ou cognitif nepermet dasseoir avec certitude le diagnostic de schizophr-nie au dbut.

    2.4. Apports des techniques neuro-physiologiqueset de neuro-imagerie

    Certaines mthodes permettant didentifier des mar-queurs de vulnrabilit chez des sujets risque constituentdes pistes prometteuses (poursuite des mouvements oculai-res, potentiels voqus crbraux endognes, conductancecutane). Elles semblent peu utiles pour aider diagnosti-quer ou traiter une schizophrnie dbutante.

    Seuls un scanner crbral ou une IRM peuvent trerecommands pour liminer une cause organique.

    3. DONNES PIDMIOLOGIQUES,VULNRABILIT, FACTEURS DE RISQUE

    3.1. pidmiologie

    Le taux dincidence de la maladie est denviron 0,1 pour1 000 habitants.

    Lapparition de la maladie se situe dans la plupart des casavant 25 ans. Elle est plus prcoce chez les hommes que chezles femmes.

    Les tudes de lOMS ont tabli luniversalit de la schi-zophrnie.

    Son incidence et sa prvalence sont peu prs quivalen-tes, quel que soit le type de socit tudie.

    Le rle exact de la culture est difficile dterminer. Leslments retrouvs dans des groupes de sujets migrants depremire ou deuxime gnration sont la difficult daccderaux soins et la prcarit conomique.

    Un vaste consensus existe pour dire que la schizophrniersulte dinteractions complexes entre facteurs gntiqueset facteurs de risque environnementaux. Les facteurs envi-ronnementaux sont prcoces (prinataux) et/ou tardifs(phase de ladolescence) et interviennent dans le processusneuro-dveloppemental.

    3.2. Gntique

    La gntique pidmiologique a permis de mettre envidence lexistence dune composante gntique dans laschizophrnie. Cependant les tudes de biologie molcu-laire ont produit des rsultats contradictoires. Cette situa-tion peut tre explique par les obstacles qui surviennentlors de la recherche des maladies hrdit complexe. Deuxconclusions principales peuvent tre tires des tudes rali-ses jusqu prsent : le pattern de risque familial suggre que plusieurs gnes

    sont impliqus dans la schizophrnie ; afin de rduire le caractre non oprationnel des clas-

    sifications diagnostiques, de nouvelles stratgies ont tdcrites. Elles ont pour objectif la dfinition des phno-types par des traits sub-cliniques, appels endophno-types.

    3.3. Facteurs environnementaux prcoces

    Par facteurs de risque environnementaux, on entend lesfacteurs de risque biologiques, psychologiques et sociaux.

    486 F. Petitjean, M. Marie-Cardine / Annales Mdico Psychologiques 161 (2003) 485490

  • Les facteurs de risque environnementaux prcoces sontessentiellement prinataux : complications obsttricales, ex-position des agents infectieux, carences nutritionnelles... Ilsont statistiquement une valeur prdictive faible.

    Un certain nombre denfants prsentent des particulari-ts antrieures au dbut de la psychose qui expriment desfacteurs de vulnrabilit et interagissent avec lenvironne-ment.

    Il sagit danomalies du dveloppement psychomoteur(retard la marche), danomalies du dveloppement cognitif(baisse de lefficience intellectuelle, troubles du langage, de laconcentration), dune tendance au repli sur soi et de pertur-bations de la relation prcoce entre mre et enfant. La baissedes performances scolaires est un signe classique des dbutsde la schizophrnie. Elle peut survenir au cours de la phaseprmorbide, et se manifeste toujours dans la phase prodro-mique. La phase aigu entrane une rupture scolaire.

    La notion de vulnrabilit dans le domaine de la schizo-phrnie doit sentendre dune manire globale, faisant inter-venir la fois des donnes issues de la biologie et desconcepts tirs des thories psychodynamiques et phnom-nologiques.

    3.4. Facteurs tardifs

    Il existe une clinique de ladolescent, soit rvlatrice dundpassement des capacits du sujet, soit tmoignant de savulnrabilit, ou mme constituant les premires manifesta-tions dune schizophrnie : cette clinique justifie un reprageattentif et un traitement utilisant tous les moyens disposi-tion, y compris la prescription de psychotropes. Il est incon-testable que le processus de ladolescence en lui-mmeaggrave la vulnrabilit la schizophrnie. Le reprage desujets haut risque dans une population dadolescents ou dejeunes adultes savre particulirement difficile du fait delincidence relativement faible de la maladie. Il est doncindispensable de disposer doutils permettant de slection-ner les patients potentiels, par la mthode des filtres bienconnue en pidmiologie. La stratgie du reprage progres-sif (closing-in dans la littrature internationale) permet cetteslection. Certaines quipes (notamment Melbourne, Aus-tralie) ont cr des centres daccueil en milieu urbain quireoivent, de manire non stigmatisante, ces sujets jeunesafin de rpondre au malaise plus ou moins dfini quilsressentent, leurs inquitudes concernant par exemple desantcdents familiaux.

    3.5. Lien entre certains troubles envahissants dudveloppement et la pathologie schizophrnique

    Le risque dvolution des troubles envahissants du dve-loppement (psychose infantile) vers la schizophrnie estrelativement faible et identique celui de la populationgnrale.

    Les psychoses infantiles qui voluent plus frquemment(8 17 % des cas) vers la schizophrnie sont les suivantes :

    Autisme de haut niveau, Syndrome dAsperger, Dysharmo-nie psychotique (et Multiple Complex Developmental Disor-ders).

    Les lments significatifs dans lapprciation du risquesont les signes productifs. Ils ne suffisent pas affirmer lediagnostic de schizophrnie. Cest le critre de dure de cessignes qui est essentiel.

    3.6. Schizophrnie infantile

    Historiquement, on regroupait toutes les psychoses in-fantiles sous le terme de schizophrnie infantile . Lereprage de lautisme infantile et les travaux qui ont suivi ontindividualis de faon plus claire de nombreuses formescliniques de ces psychoses. Les perspectives dveloppemen-tales et longitudinales ont rintroduit la notion de schizo-phrnie infantile dans les diffrentes classifications nosogra-phiques. Le diagnostic diffrentiel de schizophrnie infantileest certainement difficile, en particulier avec les psychosesinfantiles non dficitaires, les troubles bipolaires et certainstroubles de la personnalit. Il est cependant important de leprciser car ce diagnostic justifie le recours au traitementpharmacologique, en association avec les modalits habituellesde traitement des psychoses infantiles.

    3.7. Abus de substances psycho-actives

    Il ressort des diffrentes tudes que parmi les substancespsycho-actives cest le cannabis qui est un des facteurs derisque les plus significatifs. Cest aussi le plus tudi en raisondu grand nombre de consommateurs.

    Il est fortement recommand : de ne pas banaliser lusage de cannabis et de revenir sur

    la banalisation antrieure ; dinformer plus largement le public et les professionnels

    des risques de psychose induits par le cannabis et lesautres substances psycho-actives (ecstasy et autres d-rivs amphtaminiques) dont la consommation aug-mente dans la population adolescente ;

    de poursuivre les tudes en population gnrale pouraffiner lvaluation du risque induit par le cannabis et lesautres drogue dites rcratives.

    3.8. Troubles graves du comportement

    Il existe une relation significative mais modre entreviolence et schizophrnie, avec un risque accru dans le casdusage de toxiques. La violence observe peut tre lacteinaugural de la maladie.

    On observe une sur-reprsentation de la population schi-zophrne en prison.

    Les tentatives de suicides sont plus frquentes et aboutis-sent plus souvent un suicide.

    RecommandationsRechercher en milieu carcral si un comportement anti-

    social ou des comportements automutilatoires ou suicidai-res ne masquent pas une schizophrnie.

    487F. Petitjean, M. Marie-Cardine / Annales Mdico Psychologiques 161 (2003) 485490

  • Rappeler limportance de la notice individuelle tablie parle magistrat daprs les informations donnes par le sujetlors de la dcision dincarcration. Elle comporte des ren-seignements sur ltat de sant du dtenu qui devraient trecommuniqus ds son arrive au service mdical de laprison.

    Demander que soit faite une plus grande information surces comportements risque auprs des professionnels depolice et de justice.

    4. THRAPEUTIQUE

    4.1. Modalits gnrales du programmethrapeutique

    Il est important de poser le diagnostic de la faon la plusprcoce possible. La prise en charge dune schizophrniedbutante doit imprativement intgrer la triple dimensionbiologique, psychologique et sociale de lindividu.

    Elle doit tre multidisciplinaire et personnalise.Elle doit inclure le dpistage des comorbidits somatiques

    et psychiatriques (en particulier labus de substances psy-choactives).

    Il est recommandDe bien peser les indications du traitement ambulatoire

    ou de lhospitalisation.Dutiliser des mthodes dinformation systmatique du

    patient et de sa famille propos des symptmes, des facteurstiologiques, du traitement et de lvolution de la maladie.Le travail avec la famille sur les problmes concrets de la viequotidienne avec un jeune schizophrne doit tre organis.

    De maintenir la chimiothrapie antipsychotique pendantune dure de un deux ans aprs rmission symptomatiquedun premier pisode psychotique (recommandation degrade A).

    Cette recommandation est renforce si, demble ou court terme, des signes de mauvais pronostic apparaissentou deviennent prdominants.

    4.2. Structures de soins

    Pour viter toute stigmatisation, une prise en chargeambulatoire sera...