Réanimation (2009) 18, 371—375

RECOMMANDATIONS D’EXPERTS

Recommandations sur les indications de l’assistancecirculatoire dans le traitement des arrêts cardiaquesréfractaires

B. Riou ∗, F. Adnet, F. Baud, A. Cariou, P. Carli, A. Combes, D. Devictor,J.-L. Dubois-Randé, J.-L. Gérard, P.-Y. Gueugniaud, A. Ricard-Hibon,O. Langeron, P. Leprince, D. Longrois, A. Pavie, P. Pouard, J.-C. Rozé,J.-N. Trochu, A. Vincentelli ,Conseil francais de réanimation cardiopulmonaire, Société francaised’anesthésie et de réanimation, Société francaise de cardiologie, Sociétéfrancaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Société francaise demédecine d’urgence, Société francaise de pédiatrie—groupe francophonede réanimation et d’urgence pédiatrique, Société francaise de perfusion,Société de réanimation de langue francaise.

Sous l’égide de la Direction générale de la santé et de la Direction deshôpitaux et de l’organisation des soins, ministère de la Santé, de laJeunesse, des Sports et de la Vie associative

Disponible sur Internet le 2 juin 2009

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Introduction

Environ 50 000 arrêts cardiaques (AC) surviennent chaqueannée en France et la survie des patients qui en sontvictimes reste faible, de l’ordre de 3 à 5 %. La réani-

∗ Auteur correspondant. Service d’accueil des urgences, groupehospitalier Pitié-Salpêtrière, université Pierre-et-Marie-Curie Paris-VI, 47—83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Adresse e-mail : bruno.riou@psl.aphp.fr (B. Riou).

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1624-0693/$ – see front matterdoi:10.1016/j.reaurg.2009.05.013

ation cardiopulmonaire (RCP) qui rassemble l’ensemblees méthodes thérapeutiques proposées devant un ACait l’objet de recommandations nationales, européennest internationales régulièrement mises à jour [1—3].’assistance circulatoire a été proposée au cours de la RCPes AC réfractaires dès 1976 [4]. Toutefois, son utilisa-

ion dans cette indication est restée longtemps limitée auxC hypothermiques et aux AC survenant dans le contextee la chirurgie cardiothoracique. En effet, des essais cli-iques peu encourageants sur l’amélioration du pronosticvaient été initialement rapportés [5,6]. La simplification

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t la miniaturisation des techniques d’assistance circula-oire ont permis une utilisation de celle-ci de plus en plusréquente, notamment dans certains services de chirur-ie cardiothoracique et de réanimation. Très récemment,es résultats intéressants ont été publiés par différentesquipes en France et à Taiwan, sur des cohortes monocen-riques rétrospectives et prospectives. Il s’agit surtout d’AC’origine toxique ou cardiaque, survenant essentiellementn intrahospitalier [7—9]. Dans ces populations très sélec-ionnées, des survies sans séquelle neurologique importantent été rapportées dans 20 à 30 % des cas [7—9]. Toutefois,es données préliminaires de l’assistance circulatoire poures AC préhospitaliers en France sont décevantes avec moinse 1 % de survie [10]. Il faut souligner les délais de misen place de l’assistance circulatoire pour un AC préhospita-ier actuellement beaucoup plus longs que ceux rapportésar les études retrouvant une amélioration de survie desC intrahospitaliers. Ces résultats amènent logiquement lesédecins confrontés à la RCP des AC, à se poser des ques-

ions sur les indications et contre-indications potentiellese cette technique d’exception, en particulier leur exten-ion aux AC préhospitaliers, et les autorités de santé à seoser des questions sur la place de ces techniques coûteusesant sur le plan des ressources financières que des ressourcesumaines. Plusieurs craintes sous-jacentes à ces questionséritent d’être soulignées :

la crainte qu’un développement anarchique del’assistance circulatoire dans l’AC préhospitalier nesoit finalement nuisible à son essor en raison de résultatstrès médiocres dans des indications mal choisies ;la crainte de favoriser la survie de patients avec desséquelles neurologiques considérables, sources de souf-france pour ces patients et leurs proches (encore quel’évolution neurologique défavorable des cas rapportés sesoit faite vers la mort encéphalique et non vers un étatde coma chronique) [7—9] ;la crainte d’une inhomogénéité des critères d’assistancecirculatoire retenus d’assistance circulatoire en Franceétant donnée l’absence actuelle de données solides de lascience médicale sur les indications et contre-indicationsde cette technique.

Aussi, les sociétés savantes médicales francaises concer-ées par ce problème, sous l’égide de la Direction généralee la santé et de la Direction des hôpitaux et de’organisation de la santé, ont mandaté un groupe d’expertsfin d’élaborer un texte de recommandations destiné auxédecins confrontés aux AC. Ce texte reflète un consensus’experts issus de différentes disciplines médicales et chi-urgicales à un moment donné et est tout particulièrementusceptible d’être modifié en fonction des avancées dans ceomaine particulièrement dynamique.

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roposer des indications et contre-indications de’assistance circulatoire dans la réanimation des ACéfractaires intra- et extrahospitaliers. Le groupe d’expertsst unanime pour souligner à ce stade qu’il ne s’agitue d’indications potentielles car il ne peut y avoir, pour

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’instant, une injonction à pratiquer ce qui reste une théra-eutique d’exception dont on ne connaît pas actuellemente bénéfice et qui n’est pas disponible partout et à toutoment.

éfinition et éléments conduisant à uneroposition de changement de paradigme

’AC réfractaire est habituellement défini par l’absence deeprise d’une activité circulatoire spontanée (RACS) aprèsne période d’au moins 30 minutes de RCP médicaliséen normothermie [1—3]. Cette définition de l’AC réfrac-aire est principalement utilisée pour envisager l’arrêt dea RCP devant une situation jugée sans aucun espoir de sur-ie. La notion d’absence d’espoir de survie est largementémontrée dans la littérature mais repose en fait sur deuxléments :

l’absence d’espoir de récupérer une activité cardiaqueaprès un AC ayant nécessité une RCP plus de 30 minuteset inefficace ;l’absence d’espoir de récupérer une activité cérébralesatisfaisante dans ces conditions.

La possibilité de mettre en place une assistance circu-atoire permet de ne plus considérer le premier élément,u moins initialement. Ce n’est que dans un second temps,ne fois l’assistance circulatoire mise en place, que leroblème de la réversibilité de l’atteinte cardiaque seose soit pour observer une évolution spontanément favo-able (élimination de toxiques, guérison d’une myocardite)u proposer une méthode thérapeutique susceptible deeverser cette atteinte (réchauffement d’une hypother-ie profonde, angioplastie ou chirurgie coronaire) ou pourallier à une atteinte définitive (cœur artificiel, transplan-ation). La possibilité d’une assistance circulatoire provoqueonc un changement de paradigme sur la facon de considé-er un AC comme réfractaire puisque l’espoir de récupérerne activité cérébrale satisfaisante devient alors l’élémentrincipal de la décision.

Sur le plan physiopathologique, deux éléments sontssentiels pour le raisonnement médical lié à la poursuiteu non de la RCP :

la durée de débit cardiaque nul (no-flow) avant la RCP ;la durée de bas débit cardiaque (low-flow) pendant la RCP.

Schématiquement, ces deux éléments participent deanière équilibrée à la définition de l’AC réfractaire. La

onnaissance de cette durée de no-flow suppose donc laonstatation de l’AC par un témoin. Une durée de no-ow nulle traduit la réalisation immédiate de la RCP par

es témoins de l’AC et constitue la cible prioritaire de’assistance circulatoire dans les AC réfractaires. La duréee no-flow prend une importance prééminente car il s’agitl’évidence de la variable ayant l’impact le plus fort sur

e pronostic neurologique du patient. Toutefois, dans cer-aines circonstances, cette durée de no-flow perd de sonmportance. Il s’agit avant tout de l’hypothermie en rai-on de son effet protecteur sur l’ischémie cérébrale bienémontrée par des cas de survie malgré un AC prolongé.

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Assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaq

Par ailleurs, dans certains cas, l’évaluation de la durée deno-flow est probablement imprécise, notamment lorsquela perte de conscience du patient ne coïncide pas avec ledébut de l’AC. Aussi la constatation, au cours de la RCP, designes de vie (mouvements spontanés, absence de mydriaseet/ou réactivité pupillaire, voire gasps inspiratoires mêmesi ces derniers sont probablement de mauvais pronostic),doivent remettre en cause la durée estimée de no-flow. Parextension, la constatation de certains troubles du rythme(tachycardie ventriculaire, torsade de pointes, fibrillationventriculaire) à l’exclusion des rythmes agoniques, doiventégalement amener le médecin à remettre en cause unedurée estimée prolongée de no-flow.

Bien qu’elle joue un rôle moindre, la période de low-flown’est pas sans importance. En effet, il existe une relationinverse entre la durée de low-flow et la survie dans l’étudede Chen et al. [9] avec moins de 10 % de survie au-delàde 100 minutes de RCP, chiffre comparable à la survie sansassistance circulatoire dans cette étude. Une durée prolon-gée de low-flow constitue un risque accru de souffrancecérébrale et participe au syndrome de défaillance multivis-cérale observé après AC. Il s’agit d’un élément importantà prendre en compte pour les AC préhospitaliers où ladurée du transport vers le centre ad hoc est un élémentgénéralement connu du médecin urgentiste avec une bonneapproximation. Toutefois, dans le cadre des intoxications

par les cardiotropes, une durée prolongée de RCP ne contre-indique pas formellement l’assistance circulatoire, car c’estdans cette situation que des survies ont été rapportées [7].Cette constatation ne doit pas conduire à une prolonga-tion inutile de la RCP préhospitalière d’une intoxication

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Figure 1 Proposition d’algorithme de décision d’une assistance créanimation cardiopulmonaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; FVconcentration télé-expiratoire de CO2 (évaluée 20 minutes après leà 100 minutes peut être acceptée dans le cas des intoxications par lcomorbidités sont celles qui amèneraient à ne pas indiquer des soiexemple). La durée du low-flow comprend la RCP de base (témoins

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ar cardiotropes au-delà des 30 minutes compte tenu desecommandations existantes concernant celles-ci [11]. Parilleurs, la diffusion des machines à massage cardiaque danses équipes d’urgences préhospitalières, sans démonstratione leur efficacité ni de leur innocuité, est un constat qui neoit pas modifier les délais maximums autorisés de RCP. Enffet, l’absence d’effet démontré sur la survie des AC de cesachines à massage cardiaque constitue un argument dans

e sens [12]. Enfin, le monitorage de la RCP à l’aide de laesure télé-expiratoire du CO2 est un reflet du débit car-iaque généré et une valeur d’ETCO2 inférieure à 10 mmHgmesurée après 20 minutes de RCP médicalisée) est associéeun mauvais pronostic neurologique [13].Certaines comorbidités enfin rendent déraisonnable

oute RCP, quelles que soient les circonstances. Il s’agite toutes les situations où une limitation des traitementsnvasifs (réanimation, chirurgie, angioplastie coronaire parxemple) est légitime. L’âge ne constitue pas en soit uneaison suffisante pour limiter la RCP courante de la mêmeacon qu’il ne constitue pas en soit une raison suffisante poure pas proposer la réanimation.

Il est important de noter que les propositions faites parotre groupe d’experts (recommandations de niveau 5) [14]uant à l’assistance circulatoire au cours de la RCP neemettent pas en cause les bases de la RCP usuelle effec-uée pour la plupart des AC non réfractaires et qui ont

ait l’objet d’un corpus d’études cliniques considérablest de recommandations bien établies et régulièrementises à jour [1—3]. Il ne semble donc pas nécessairee modifier la définition de l’AC réfractaire qui permetotamment de proposer au médecin une durée au-delà

irculatoire devant un arrêt cardiaque (AC) réfractaire. RCP :: fibrillation ventriculaire ; TP : torsade de pointes ; ETCO2 :début de la RCP médicalisée). * : une durée de RCP supérieurees cardiotropes. † : indications reconnues par l’ILCOR [11]. Lesns invasifs (réanimation, chirurgie, angioplastie coronaire paret secouristes) et la RCP médicalisée.

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e laquelle la poursuite de la RCP devient vaine en’absence d’assistance circulatoire. En revanche, lorsquees conditions sont requises pour évoquer l’utilité d’unessistance circulatoire, il n’est pas nécessaire d’attendrees 30 minutes pour déclencher les opérations. De touteacon, le délai nécessaire pour mettre en œuvre unessistance circulatoire, en particulier au cours des AC extra-ospitaliers, fait que l’assistance circulatoire est le plusouvent mise en place au-delà de ces 30 minutes. Il n’estependant pas raisonnable d’évoquer l’hypothèse d’uneelle technique sophistiquée d’assistance circulatoire avant’avoir pratiqué au moins 15 minutes de RCP médicali-ée.

roposition

n algorithme simple, utilisable dans les conditions de’urgence, est proposé par le groupe d’experts (Fig. 1).

Du fait de la miniaturisation des dispositifs d’assistanceirculatoire, il est tentant de considérer que la diffusione cette technique peut être large. La prise en charge duatient requiert une coopération étroite entre les équipesréhospitalières et hospitalières. La gestion des théra-eutiques destinées à reverser ou pallier la défaillanceardiaque et des complications de l’assistance circulatoireécessite la coopération d’une équipe multidisciplinaireans le cadre d’une filière de soins ad hoc. L’abord directes vaisseaux fémoraux est recommandé et le concours’un chirurgien formé à cette technique est donc égale-ent recommandé. La gestion de l’assistance circulatoire

equiert une équipe de réanimation qualifiée. La prépara-ion et la maintenance du dispositif d’assistance circulatoireont idéalement effectuées par un perfusionniste, bien queette compétence puisse être acquise par une formationppropriée.

Les seules spécificités pédiatriques concernent lesnfants de moins de 15 kg et sont, d’une part, la difficultéechnique de pose de l’assistance circulatoire, nécessitantn chirurgien spécialisé en chirurgie pédiatrique et, d’autreart, la nécessité de disposer du matériel d’assistancedapté et de sang homologue pour l’amorcage du circuit’assistance circulatoire.

L’AC hypothermique est une situation qui ne permet plus’estimer la souffrance neurologique pendant les périodese no-flow et low-flow. Toutefois, même dans ces condi-ions, les équipes habituées à prendre en charge ces patientsnoyades, accidents de montagne) ont limité les indicationse l’assistance circulatoire aux patients présentant des cri-ères pronostiques favorables (par exemple, présence d’uneoche d’air pour les accidents d’avalanches) ou en s’aidante critères biologiques (kaliémie).

erspectives

’utilisation de cet algorithme par les médecins prenant enharge un AC réfractaire intra- ou préhospitalier devrait per-

ettre d’homogénéiser les pratiques en France en ce qui

oncerne les indications potentielles d’assistance circula-oire, ce qui constitue une réponse appropriée pour nosoncitoyens de considérations médicales mais égalementthiques. Le développement de cette technique ne peut en

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ffet se concevoir sans avoir réfléchi aux questions d’accèst de pertinence de soins de qualité. Il convient de souli-ner qu’il s’agit d’indications potentielles, car l’assistanceirculatoire reste une thérapeutique d’exception qui n’estas disponible partout et à tout moment en raison, notam-ent, de son niveau d’exigence technique et surtout de

’importance des ressources humaines hautement spécia-isées nécessaires, et qui s’adresse finalement à un faibleombre de patients. De plus, ces recommandations ne sontasées que sur des résultats préliminaires établis à partire cohortes monocentriques de patients très sélectionnést concernant surtout des AC intrahospitaliers survenantans des secteurs privilégiés de par la présence de per-onnels médical et paramédical hautement spécialisés.’établissement de registres prospectifs de patients béné-ciant de cette technique, ainsi que des essais cliniqueseront nécessaires pour valider ou non ces recommandationst préciser les indications de l’assistance circulatoire dans’AC réfractaire. D’autant que les techniques d’assistanceirculatoire sont probablement amenées à se développerans d’autres indications, y compris la réanimation post-ACS de l’AC et les AC récidivants [15].

Le groupe d’experts a identifié les lacunes de connais-ances suivantes qu’il conviendra de s’efforcer de comblerans l’avenir :

l’évaluation de la précision des mesures de temps et dedélais au cours de l’AC et de la RCP puisque ceux-ci ontune importance cruciale ;l’évaluation de la pertinence des informations apportéespar les biomarqueurs pour décider ou non d’une assistancecirculatoire : kaliémie (AC hypothermiques), lactates, pH,créatininémie ;l’évaluation de la qualité du débit cardiaque généré pen-dant la période de low-flow ;l’évaluation de l’efficacité et l’innocuité des machines àmasser ;l’émergence de techniques innovantes pour l’évaluationinitiale et précoce de la fonction neurologique.

Enfin, il convient de rappeler que les méthodes les plusfficaces en terme d’amélioration de la survie sont celles quiermettent de réduire la durée de no-flow (formation de laopulation au manœuvre de RCP, défibrillation précoce). Larance doit rattraper son retard quant à la formation durand public et engager une campagne de formation auprèses collèges et lycées aux gestes de premier secours.

éférences

[1] Recommandations formalisées d’experts (coordonnateur : CarliP. Société francaise d’anesthésie et de réanimation, Sociétéde réanimation de langue francaise, Conseil francais deréanimation cardiopulmonaire) pour la prise en charge del’arrêt cardiaque, 2006, disponible sur www.sfar.org (accès le1er décembre 2008).

[2] International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 Inter-

national Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care Science with TreatmentRecommendations. Circulation 2005;112(Suppl. III):III-1—136.

[3] American Heart Association in collaboration with Internatio-nal Liaison Committee on Resuscitation. 2005 AHA guidelines

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[

[

[

[

[

Assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaq

for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovas-cular care. Part 6: CPR techniques and devices. Circulation2005;112(Suppl. IV):IV-47—50.

[4] Mattox KL, Beall AC. Resuscitation of the moribund patientusing a portable cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg1976;22:436—42.

[5] Hill JG, Bruhn PS, Cohen SE, et al. Emergent applications ofcardiopulmmonary support: a multi-institutionnal experience.Ann Thorac Surg 1993;55:1281—2.

[6] Dembitsky WP, Moreno-Cabral RJ, Adamson RM, et al. Emer-gency resuscitation using portable extracorporeal membraneoxygenation. Ann Thorac Surg 1993;55:304—9.

[7] Mégarbane B, Leprince P, Deye N, Résière D, Guerrier G, Ret-tab S, et al. Emergency feasibility in medical intensive careunit of extracorporeal life support for refractory cardiac arrest.Intensive Care Med 2007;33:758—64.

[8] Masseti M, Tasle M, Le Page O, Deredec R, Babatasi G, Buklas

D, et al. Back from irreversibility: extracorporeal life sup-port for prolonged cardiac arrest. Ann Thorac Surg 2005;79:178—84.

[9] Chen JS, Ko WJ, Yu HY, Lai LP, Huang SC, Chi NH, et al. Analysisof the outcome for patients experiencing myocardial infarction

[

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and cardiopulmonary resuscitation refractory to conventionaltherapies necessitating extracorporeal life support rescue. CritCare Med 2006;34:950—7.

10] Données du Groupe de réflexion sur l’assistance circulatoiremécanique (GRAM). Société francaise de chirurgie thoraciqueet cardiovasculaire, France.

11] International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4:Advanced life support. Resuscitation 2005;67:213—47.

12] Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, Christenson J, Anton AR,Mosesso VN, et al. Manual chest compression vs use of anautomated chest compression device during resuscitation fol-lowing out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA2006;295:2661—4.

13] Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxideand outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med1997;337:301—6.

14] Malinovsky JM, Pain L, Juvin P, Langeron O, Riou B, Martin

C. Aide à la lecture d’une étude scientifique. Ann Fr AnesthReanim 2000;19:209—16.

15] Tsai FC, Wang YC, Huang YK, Tseng CN, Wu MY, Chu JJ, et al.Extracorporeal life support to terminate refractory ventriculartachycardia. Crit Care Med 2007;35:1673—6.