RECOMMANDATIONS DU RPFC RPM: Prévention …€¦ · curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né. ... - Canavan TP. et al. ... C'est la raison de l’administration

RECOMMANDATIONS DU RPFC

RPM: Prévention anténatale du risque infectieux

bactérien

Date MàJ : 20/01/2009

Version : 1

PC 003 Nb de pages : 1/9

Liste de diffusion : Médecins chefs de service et chefs de pôle des maternités de Franche-Comté, Obstétriciens des maternités publiques et privées de FC, Sages-femmes cadre de pôle et cadre d’UF des maternités de FC, Médecins chefs de service et chefs de pôle des services de néonatalogie de FC, Pharmaciens et biologistes des maternités publiques et privées de FC

Rédaction : Dr S. COSSA – Gynéco-Obstétricien, CHUB Dr J. LEROY – Infectiologue, RFCLIN / PRIMAIR Dr D. TALON – Bactériologiste, Hygiéniste, CHUB Dr JP. FALLER – Infectiologue, Réanimateur CHBM Dr K. JEANNOT – Bactériologiste, CHUB Dr T. HENON – Pharmacien, CHUB Dr F. NOBILI – Pédiatre, CHUB Dr D. LELLOUCHE – Obstétricien, PFC Dr V. DAUCOURT – Qualiticien, REQUA Dr B. MULIN – Coordonnateur du RPFC

Comité de relecture : Gynécologue-obstétriciens des maternités publiques et privées de la région. Pédiatres des établissements de santé de la région Pr D. RIETHMULLER – Gynéco-obstétricien, CHU Pr HOEN – Infectiologue, CHUB Pr A. MENGET – Pédiatre, CHUB Validation Comité de coordination du RPFC

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RPM: Prévention du risque infectieux en anténatal Date MàJ : 20/01/2009

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Franche-Comté. Version 1.3 du 21/01/09.

2. ARGUMENTAIRE

RPM : risque infectieux :

La RPM concerne 2 à 3 % des grossesses

En cas de RPM chez les femmes enceintes non à terme, 50 % débutent le travail dans les 24 à 48 heures

et 70 à 90 % dans les 7 jours. Lors d’une RPM survenant à 24 - 28 SA, la période de latence est

beaucoup plus prolongée qu'en cas de RPM proche du terme.

A terme, 50 % des femmes avec RPM débutent spontanément le travail dans les 12 heures, 70 % dans

les 24 heures et 85 % dans les 48 heures. En l'absence d'intervention obstétricale, 95 % se mettent en

travail dans les 72 heures.

L’étiologie de la RPM est multifactorielle, mais l'infection, surtout infra clinique, joue un rôle important

dans ces pathologies. Les infections génitales constituent l'une des principales étiologies, d'autant plus

fréquemment responsables que le terme est plus précoce.

Quatre complications principales peuvent survenir pendant la période de latence (intervalle de temps

entre la rupture des membranes et la naissance) : accouchement prématuré, chorioamniotite, hématome

rétro placentaire, état fœtal non rassurant.

Pendant cette période de latence, des traitements peuvent être proposés pour protéger la mère et le

fœtus, à savoir l'antibiothérapie (prophylactique ou curative), la corticothérapie, la tocolyse.

La stratégie de prise en charge par l'expectative permet d'obtenir un gain de maturité fœtale mais

augmente également le risque de complications. Le but des antibiotiques est de réduire le risque de ces

complications. Il n'existe pas de marqueurs suffisamment pertinents, non invasifs, et disponibles



Version : 1


immédiatement d'une infection infra clinique permettant de sélectionner les patientes devant

bénéficier d'une antibiothérapie. C'est la raison de l’administration systématique d'antibiotiques lors

d’une RPM avant terme. L'antibiothérapie diminue la morbidité infectieuse néonatale, prolonge la

grossesse et diminue le taux d'hémorragie intraventriculaire et celui des chorioamniotite. De plus, cette

attitude semble diminuer la mortalité périnatale et le taux d'endométrite post-natale. Cependant, ces

faits semblent actuellement de plus en plus controversés et il est important de toujours évaluer la

balance bénéfice/risque.

Ces recommandations sont aussi valables pour la présentation du siège et les grossesses multiples.

La conduite à tenir diffère selon l’âge gestationnel auquel survient la rupture. Trois facteurs essentiels

sont représentés par : âge gestationnel à la rupture des membranes et durée de la rupture, existence ou

non d'un oligoamnios (plus grande citerne < 2cm) et existence ou non d'une infection amniotique

(chorioamniotite)

Par contre, toute femme enceinte présentant des signes cliniques de chorioamniotite doit bénéficier

d'une antibiothérapie curative.

Ecologie bactérienne

A titre d’exemple en 2007 dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU, les 4 bactéries les plus

fréquemment isolées étaient :

- E. coli : 46 %. (n = 322) :

o Sensibilité amoxicilline R 38 %, amoxicilline/ ac. clavulanique R 12 %,

o C3G pas de résistance ni BLSE, ac. nalidixique R 6,3 %

- Streptocoque B : 18 % (n = 252) :

o Sensibilité amoxicilline et C3G pas de résistance,

o Clindamycine R 18,5 % et érythromycine R 31,7 %

- Entérocoques : 10 %.

- S. aureus : 5 %

3. MODALITES PRATIQUES

Voir logigramme page 6



Version : 1


Pt 2 : Diagnostic de

Chorioamniotite

Pt 3 : CAT en

fonction de l’AG

Pt 4 : CAT

spécifiques

Pt 1 : Diagnostic

de RPM

COMMENT ? QUOI ?

?



Version : 1


3. MODALITES PRATIQUES (suite)

Point 1 : DIAGNOSTIC DE RPM

Dans plus de 90% des cas, le diagnostic de RPM repose uniquement sur l’interrogatoire et l’examen au spéculum

stérile (écoulement de liquide amniotique dans le cul de sac postérieur). En cas de doute un test enzymatique

spécifique peut être nécessaire

- Tests enzymatiques :

o à la recherche de l’IGF-BP1 ou Actim-prom® ou Prom-test®. L’insulin-like Growth factor

Bonding Protein-1 (IGFBP-1) est une protéine synthétisée par la caduque et le foie foetal. Elle

est présente dans le liquide amniotique tandis qu’elle est absente des sécrétions vaginales et

que sa concentration sérique maternelle est environ 400 fois plus faible que sa concentration

amniotique. Elle n’est pas modifiée par l’entrée en travail. Sa détection est possible à l’aide de

bandelettes utilisant le principe de l’immuno-chromatographie. Sa sensibilité est de 95 à 100%

pour une spécificité de 93 à 98%. Ses caractéristiques en font le meilleur marqueur de rupture

des membranes à l’heure actuelles (Gaucherand, 1997).

o Un nouveau test (Amnisure®) semble très performant avec une sensibilité et une spécificité

supérieur à 99%.

- Le TV augmente le risque infectieux et réduit l’intervalle rupture-accouchement. Il devrait donc être

évité dans tous les cas ou la patiente ne présente pas de signes de début de travail

- Les tests d’injection intra-amniotique de colorant sont abandonnés

Point 2 : DIAGNOSTIC DE CHORIO-AMNIOTITE

Le diagnostic clinique de chorio-amniotite repose sur l’association :

o D’une fièvre maternelle (> 38°C)

o Et d’au moins 2 des signes suivants :

Sensibilité utérine, contractions utérines

Odeur anormale du LA

Tachycardie fœtale (> 160 bpm/mn)

Tachycardie maternelle (100-120/mn)

Hyperleucocytose (> 15 000 GB / mm³) et/ou cultures positives du liquide amniotique



Version : 1


Point 3 : CAT EN FONCTION DE L’AG

A titre d’exemple, dans le service de gynécologie-obstétrique du CHU, les 4 bactéries les plus fréquemment

isolées des prélèvements vaginaux en 2007 sont :

E. coli : 46 % (± 60 % < 35 semaines et ± 38 % après 35 semaines)

Streptocoque B : 18 % (± 5 % < 35 semaines et ± 38 % après 35 SA) (des résistances acquises aux

macrolides sont décrites) (46, 48)

Entérocoques : 10 %

S. aureus : 5 %

Répartition des espèces bactériennes en fonction du terme

0

20

40

60

80

100

%

< 35SA

• E. coli est le premier germe isolé chez le prématuré de < 35 SA.

1 2 3 4 5 6 7

1 : S. agalactiae 2 : E. coli 3 : Entérobactéries 4 : Streptococcus sp. 5: Enterococcus et S. du gpe D 6 : Haemophilus sp. 7 : . S . aureus



Version : 1


1

Point 4 : CAT SPECIFIQUES

Les CAT spécifiques en fonction de l’AG et de la présence ou de l’absence de chorioamniotite sont détaillées

dans les documents associés.

DA 003 - 001 : RPM et ABSENCE de CHORIOAMNIOTITE clinique (AG < 25 SA) ; Prévention du risque

infectieux anténatal

DA 003 - 002 : RPM et ABSENCE de CHORIOAMNIOTITE clinique (AG ≥25 SA et < 35 SA) ; Prévention du

risque infectieux anténatal

DA 003 – 003 : RPM et ABSENCE de CHORIOAMNIOTITE clinique (AG ≥ 35 SA et < 37 SA) ; Prévention du

risque infectieux anténatal

DA 003 – 004 : RPM et ABSENCE de CHORIOAMNIOTITE clinique (AG ≥ 37 SA) ; Prévention du risque

infectieux anténatal

DA 003 – 005 : RPM et PRESENCE de CHORIOAMNIOTITE clinique : Prévention du risque infectieux

anténatal.

0

20

40

60

80

100

1

1

%

≥ 35SA

• Prévalences de E. coli et de S. agalactiae sont identiques

1 2 3 4 5 6 7

1 : S. agalactiae 2 : E. coli 3 : Entérobactéries 4 : Streptococcus sp. 5: Enterococcus et S. du gpe D 6 : Haemophilus sp. 7 : S . aureus

Documents

RECOMMANDATIONS DU RPFC RPM: Prévention …€¦ · curatif de l’infection bactérienne précoce du nouveau-né. ... - Canavan TP. et al. ... C'est la raison de l’administration