Recommandations pour la prévention du risque … · l'appareil, un relargage progressif de produits biologiques potentiellement infectant ... mémoire la possible transmission par

Recommandations pour la prévention

du risque infectieux

au niveau des cabinets dentaires

en milieu hospitalier

CCLIN Sud-Ouest

CCLIN SO - Version 1 - Octobre 96 Page 2

Document élaboré par :

Madame C. Aubeneau (CHU Poitiers),Madame Bec (CH Tulle),Madame Bouyssou (CH La Rochelle),Monsieur le Docteur M. Collineau (CHU Limoges)Madame N. Estève (CH Montauban),Madame C. Guillon (CH Tulle),Madame M. Halary (CH Angoulême),Madame C. Larrède (CHU Bordeaux),Madame M-A. Quintane (CHU Limoges),Madame M. Mounier (CHU Limoges),Monsieur J-P. Muller (CHS de la Vienne),Monsieur P. Parneix (CHU Bordeaux),


PLAN

! INTRODUCTION

! INFECTION NOSOCOMIALE ET DEONTOLOGIE

! RAPPEL DE QUELQUES REGLES D'OR

! ORGANISATION DU TRAVAIL

! TRAITEMENT DU MATERIEL DE SOINS

! ENTRETIEN ET SURVEILLANCE DE

L'ENVIRONNEMENT

! CONCLUSION

! BIBLIOGRAPHIE

! ANNEXES


INTRODUCTION


Si le risque infectieux au cours des soins dentaires existe il semble plus

concerner la transmission de virus que de bactéries [1]. La possibilité de contracter

une infection pour les patients, mais aussi pour les praticiens, va donc concerner

essentiellement les virus et en particulier ceux transmis par le sang c'est à dire le

virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et les virus des hépatites B et C. Bien

sur, en présence d'une lésion buccale, réaliser des soins sans asepsie suffisante

peut probablement entraîner des surinfections bactériennes, à Staphylococcus

aureus par exemple, compliquant alors la prise en charge du patient. Cette

hypothèse ne peut toutefois être exclue en milieu hospitalier où les patients fragilisés

sont nombreux si l'on se réfère à la contamination bactérienne souvent importante

décrite aux niveaux des fauteuils dentaires et de l'eau qu'ils utilisent en particulier [2].

Les infections transmises en milieu dentaire, du fait d'une part de leur rareté

et d'autre part de la difficulté à les mettre en évidence chez les sujets traités en

ambulatoire sont probablement sous-estimées. Une contamination par le sang des

instruments utilisés en dentisterie n'est pas rare. Il faut rappeler que même une

quantité très faible de sang dont le praticien ne réalise pas forcement la présence au

niveau d'un instrument peut entraîner une hépatite B chez le patient suivant si

l'instrument ne subit pas, avant de resservir, un traitement adapté [3]. Dans ces

conditions les mesures de préventions doivent viser à protéger les patients et les

soignants d'une possible contamination par les virus des hépatites ou le VIH.

Le risque viral le plus élevé semble être lié à l'usage des portes-instruments

rotatifs. Diverses études expérimentales ont montré que un refoulement des liquides

biologiques vers les canaux et la chambre internes se faisaient même avec les

appareils équipés de système anti-retour. Ensuite, lors de la réutilisation de

l'appareil, un relargage progressif de produits biologiques potentiellement infectant

s'effectue dans la bouche du patient suivant [4-7]. Par ailleurs l'usage de lubrifiant

accroit la résistance à la désinfection du VIH en cas de procédure de nettoyage

inadaptée [7].

D'autres transmissions de maladies virales peuvent s'envisager mais leurs

conséquences sont sans comparaison avec les précédantes. On peut signaler pour

mémoire la possible transmission par voie aérienne de maladies comme rubéole,


varicelle, grippe ou encore infections à adénovirus. Il faut souligner aussi la

transmission possible de l'herpes virus. Il est aussi classique de retrouver parmi les

pathologies bactériennes en théorie transmissibles en milieu dentaire la tuberculose

et la légionellose.

Même s'il est probable que le risque infectieux en dentisterie est modéré, il

n'en demeure pas moins que les possibilités d'accident par exposition au sang (AES)

existent pour le thérapeute. Dans une enquête faite en 1988 auprès de dentistes

américains, Klein a estimé la fréquence des AES par piqûre ou coupure [8]. Au cours

des 5 dernières années passées, le nombre médian d'AES par praticien était de 10

(étendue 1 à 7500), de 3 (étendue 1 à 600) si l'on ne tenait compte que de la

dernière année d'exercice et de 1 (étendue 1 à 20) au cours du dernier mois. Dans

cette étude où un prélèvement sanguin a été effectué chez les participants, l'auteur

retrouvait 21% de séroprévalence de l'hépatite B chez les sujets non vaccinés. Bell

estime lui que le risque de contracter une hépatite B est pour un dentiste 3 à 5 fois

supérieur à la celui de la population générale [9] et dans une étude auprès

d'orthodontistes, ceux-ci déclaraient voir en moyenne 25 fois par semaine du sang

dans la bouche d'un de leurs patients [3].

La contamination du soigné par un soignant infecté est elle aussi possible.

Porter rapporte le cas de 55 patients contaminés en 3 ans par un dentiste porteur du

virus de l'hépatite B et n'appliquant pas les règles classiques de prévention [10].

Après la mise en oeuvre du port de gants systématique, aucune contamination n'est

survenue chez 8000 patients traités par ce praticien. La mauvaise compliance au

port des gants est fréquemment soulignée dans la littérature. A titre d'illustration,

dans l'enquête de Burke réalisée auprès d'orthodontistes britanniques, seul 39%

portaient systématiquement des gants au cours des soins qu'ils prodiguent et 12%

avouaient ne jamais en utiliser [11].

Aussi, il est plus que jamais impératif de respecter les règles d'hygiène et

d'asepsie préconisée en dentisterie [12] ainsi que de mettre en oeuvre un traitement

efficace du matériel entre chaque patient [13].


INFECTION NOSOCOMIALE ET

DEONTOLOGIE


Dans le cadre de la lutte contre les infections en milieu hospitalier, les

odontologistes engagent leur responsabilité :

- vis-à-vis des malades,

- vis-à-vis de l'institution (l'hôpital),

- vis-à-vis de tous leurs collaborateurs, et enfin,

- vis-à-vis d'eux-mêmes.

Cette notion de "responsabilité" est clairement soulignée dans le Code de

Déontologie dont aucun de nous ne peut se soustraire ou feindre de l'ignorer.

En effet, lors de la première inscription au Tableau de tout Chirurgien

Dentiste, le Code de Déontologie lui est remis. Il devra ensuite affirmer devant le

Conseil Départemental qu'il a pris connaissance de ce code.

Qu'y apprenons-nous ?

Article 2.1

Le Chirurgien-Dentiste au service de l'Individu et de la Santé Publique,

exerce sa mission dans le respect de la vie de la personne humaine.

C'est un préambule, précisé par :

Article 3.1Le Chirurgien-Dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans

des conditions susceptibles de compromettre la qualité des soins et des actes

dispensés ainsi que la Sécurité des Patients.

Il doit notamment prendre et faire prendre par ses adjoints ou assistants,

toute disposition propre à éviter la transmission de quelque pathologie que ce

soit.


Article 39

Il est du devoir de tout Chirurgien-Dentiste de prêter son concours aux

mesures prises en vue d'assurer la permanence des soins et la protection de la

Santé.

De plus :

Article 11Le Chirurgien-Dentiste a le devoir d'entretenir et de perfectionner ses

connaissances, notamment en participant à des actions de formation continue.

Le devoir de Formation est donc une obligation déontologique.

Enfin :

Article 62

Il y a obligation de présence dans tout cabinet dentaire d'un matériel

technique suffisant pour recevoir et soigner les malades avec un matériel de

stérilisation inclus dans celui-ci.

Il s'agit donc d'obligations légales :

• Obligation de moyens :

Supposant un plateau technique élaboré et un personnel compétent. La

chaîne de Pré-désinfection et de stérilisation implique le respect de

protocoles et de normes.

• Mise à jour des connaissances :

C'est une obligation morale devenue professionnelle et juridique. Elle se

réalise par la Formation Continue, contrôlée par l'Ordre National,


succédant à la formation initiale reçue à l'université. La négligence de la

démarche intellectuelle peut entraîner une erreur de jugement.

L'ensemble de ces démarches intellectuelles et techniques entre dans le

cadre de la Prévention.

Ces principes, ces comportements, comment les assumer ?

La motivation du Praticien ne doit jamais se relâcher, il doit être conscient

du caractère essentiel de la maîtrise du risque infectieux au Cabinet Dentaire.

L'Ordre doit former, conseiller, mais il doit aussi s'assurer, par la visite des

Cabinets Dentaires, effectuée par des conseillers ordinaux, que locaux, matériels,

respect des protocoles permettent un exercice conforme à la Déontologie, à la

Sécurité et aux besoins de la Santé Publique.

"Cet appui, cette vigilante attention trouvent leurs limites si le praticien

reste indifférent aux remarques qui lui sont adressées. Il appartient alors aux

différentes instances de l'Ordre de prendre les mesures nécessaires à la protection

des patients en alertant, si cela s'avère indispensable, les responsables de l'Ordre

Public, qui ont en la matière des responsabilités claires en complément des moyens

dont l'Ordre National des Chirurgiens Dentistes est lui-même doté."

(A. VOLPELIERE - Vice Président de l'Ordre - 14/12/95)

A notre sens, la relation Praticien-Patient toute empreinte de "Bonté" (L.

ISRAEL) dans l'accompagnement du geste technique doit permettre très facilement

le respect des exigences déontologiques de Santé Publique en ce qui concerne

l'hygiène au cabinet dentaire.


RAPPEL DE QUELQUES REGLES D'OR


1- Porter

masque, surblouse,

lunettes si risque de

projections

2- se laver les

mains entre

chaque soins

4 - piqûre, coupure :

nettoyage : eau et

savon

antisepsie : solution

d’eau de Javel ou

alcool à 70°

3 - Porter des

gants lors de

contact avec le

sang, les liquides

biologiques

ài n c i n é r e r

1 patient = 1 paire

de gants

5 - ne jamais recapuchonner une aiguille

Elimination immédiate ! ! !

=> utiliser des conteneurs adaptés

=> dégager l’aiguille à l’aide des encoches du conteneur

=> incinerer le conteneur à aiguilles

Le port de gants

n’exclut pas le

lavage des mains


ORGANISATION DU TRAVAIL


OBJECTIFS

Coordonner les actions des soignants d’une même communauté. Dans le

cas de l’hygiène hospitalière l’organisation se fondera sur les connaissances des

agents infectieux pour optimiser la sécurité des soins dispensés aux malades.

C’est le premier pas vers l’assurance-qualité qui sera demandée pour

l’accréditation (Dernières ordonnances concernant les hôpitaux et normes ISO 9002

qui sont les normes applicables aux hôpitaux.)

L’organisation permet de définir les différentes missions et tâches et les

champs de responsabilité [14]. Ces tâches sont ensuite classées dans le temps et

l’espace. (Exemples : Accueil du patient, soins au patient, gestion des stocks de

matériel, produit médicaments, etc., nettoyage désinfection stérilisation des

instruments, nettoyage désinfection stérilisation des sols et surfaces, élimination des

déchets d’activité de soins, etc.)

LOCAUX

Il est souhaitable de disposer de pièces séparées pour la salle de soins, le

local de nettoyage désinfection de l’instrumentation, la zone d’accueil des patients

(tâches administratives), et le local de ménage.

Les temps de nettoyage du fauteuil dentaire et du matériel doit être prévu

entre deux patients.

Le circuit linge est peu fourni. Il doit faire lui aussi l’objet d’un protocole.


Entretien et nettoyage de l’environnement :

Les procédures doivent être consignées dans un protocole prenant en

compte les actes à faire entre chaque patient ainsi que les consignes à respecter en

fin de vacation.

MATERIEL

L’utilisation d’un plateau type est préférable. L’emballage d’instruments

sous poches individuelles permet de compléter le plateau type défini par le service.

Les instruments ainsi conditionnés sont stockés dans des meubles. Il faudra veiller à

la fermeture systématique des tiroirs ou portes pour limiter l’exposition à

l’aérobiocontamination de la salle de soins et au manuportage.

L’usage unique résout le problème de la transmission croisée pour

l’instrumentation difficile à nettoyer et/ou désinfecter.

Lors des soins, les instruments souillés seront déposés au fur et à mesure

dans une solution détergente pour éviter que les sérosités sang et autre salissure ne

sèchent, compliquant alors la tâche de la personne responsable du nettoyage par la

constitution d’un biofilm.

RELATIONS AVEC LES FOURNISSEURS

Les liaisons avec la pharmacie (approvisionnement en médicaments et

matériel à usage unique) éviteront de croiser dans la mesure du possible le circuit

d’élimination des déchets par une gestion dans le temps. Cependant l’utilisation de

doubles emballages peut permettre le croisement des circuits.

Chaque responsable contrôlera régulièrement les stocks. Lors du

rangement des approvisionnements les lots les plus récents sont toujours placés

derrière les plus anciens.


RECOMMANDATIONS

Les précautions universelles rassemblent les comportements à respecter

lors de tout type de soins pour tout patient.1

Toutes les procédures doivent être écrites et faire l’objet d’un consensus

de la part de l’équipe (Normes ISO 9002). Une traçabilité de ces procédures est

recommandée. Cela peut être selon les cas un cahier de désinfection de

l’instrumentation à froids à l’image des cahiers de stérilisation (numéros de lots pour

la stérilisation,...). Cela peut être un tableau récapitulatif des tâches pour un secteur

comme par exemple l’entretien des sols et des surfaces (date heure et personne

ayant fait la procédure).

La conduite à tenir en cas d’accident avec exposition au sang fait partie

des protocoles à tenir à disposition en cas de nécessité.

1 Circulaire DGS/DM n° 23 du 3 août 1989 relative à la prévention de la transmission du VIH chez lespersonnels de santé.


TRAITEMENT DU MATERIEL DE SOINS


Les différents types de matériel et leur traitement sont présentés sous

formes de tableau. Le matériel réutilisable existant maintenant sous formefacilement stérilisable, la désinfection par trempage dans un bain deglutaraldéhyde à 2% a été considérée comme une stratégie devantprogressivement disparaître. De ce fait, elle n'a pas été intégrée dans les

tableaux.

Pour être stérilisés, les instruments de chirurgie doivent répondre à des

normes bien précises. Ils doivent être en inox (jamais chromés). Il peut y avoir

mélange de métaux (ex. : vitallinum, tungstène).

- Normes NF requises :

• NF S90 - 451 - Instruments tranchants• NF S90 - 460 - Pinces hémostatiques• NF S90 - 461 - Pinces, portes-aiguilles, passes fils• NF S90 - 462 - Couteaux, pinces à disséquer, bistouris• NF S90 - 463 - Ciseaux• NF S94 - 470 - Bistouris à lames détachables

➠ Le nettoyage, le conditionnement et la stérilisation sont régis par la

norme NF S90 - 438.

Ceci implique un traitement du matériel similaire à celui des blocs opératoires, à

savoir :

- Une phase de pré-désinfection dont l'objectifs dans ce cas est un

nettoyage préliminaire (pour éviter le séchage des sérosités, sang et autres

salissures, le matériel doit placé immédiatement après usage dans un récipient muni

d’un couvercle maintenu fermé et contenant une solution détergente),

- Nettoyage,


- Stérilisation sous sachet ou boite.

- Les portes-empreintes en plastique ne peuvent être stérilisés (ils

fondent). Cela nécessite des portes-empreintes métalliques (ou à usage unique).

- Tous les autres instruments en acier sont stérilisables.

- Les pièces rotatives se stérilisent à une température de 134° C. Entre

chaque patient et avant stérilisation, elles subissent un traitement (de

pré-désinfection et de lubrification) dans des appareils de type "Turbocid". Certains

de ces appareils assurent même en phase finale une stérilisation.

La création pour chaque cabinet dentaire d’un plateau-type et la miseen poche individuelle de tous les autres matériels paraît plus rationnelle et facilite

l’organisation du travail en service de stérilisation.


INSTRUMENTS A MAIN (Manche + Tige + partie active)

CATEGORIE CRITIQUE ( instruments qui au cours de leur utilisation pénètrent dans lestissus du malade: effraction muqueuse ou osseuse)

INSTRUMENTSPOUR EXAMEN

Utilisation Pré-désinfection

Nettoyage +Séchage

StérilisationAutoclave

Remarques

SONDESdroites - à tiges

coudées oucontre-coudées

Pénétrer dansles

infractuositésles plusréduites

oui ultra-sons ouiPlateau

type

INSTRUMENTSpour

LE TRAVAIL DESTISSUS DURS

CISEAUX AEMAIL

oui Ultra-sons oui peu utilisés

EXCAVATEURSterminés par

cupules à bordstranchants

Résection dela dentine

cariée

oui Ultra-sons ouiPlateau

type

INSTRUMENTSpour le

détartrageplusieurs formes

Détartragenormal

oui Ultra-sons pocheindividuelle


INSTRUMENTS A MAINS (suite)

CATEGORIE SEMI-CRITIQUE mais stérilisation facile (instruments en contact avec lamuqueuse buccale et la salive)

INSTRUMENTS POUREXAMEN

Utilisation Pré-désinfection Nettoyage+

Séchage

Stérilisa-tionAutoclave

MIROIRS Ecartement deslèvres et des

jouesEclairage des

zones nonaccessibles à la

lumière

oui ultra-sons ouiPlateau type

PRECELLES Sert à lapréhension des

rouleauxsalivaires .

Mise en placede cônes de

gutta

oui ultra-sons ouiPlateau type

INSTRUMENTS POUROBTURATIONS


Séchage


FOULOIRS à amalgamedifférentes formes

tasserl’amalgame

dans la cavité àobturer

oui Ultra-sons ouipoche

individuelle

BRUNISSOIRS lisses, FRAISES striées,

pour fairebriller l’ama-

galme


individuelleSPATULE DE BOUCHE Porter les

matériauxd’obuturation

en bouche (en-dehors des

amalgames)Sculpter etlisser lesmatériaux

oui Ultra-sons ouiplateau type

Le PLATEAU-TYPE comprend : (le plateau utilisé est un plateau en carton àusage unique)

- 1 spatule de bouche - 1 excavateur- 1 précelle - 1 sonde- 1 miroir - 2 rouleaux salivaires.


INSTRUMENTS A MAINpour travaux endodontiques (instruments à canaux)

CATEGORIE CRITIQUE


Séchage

Stérilisation Remarques

TIRE-NERFS

partie activeen fil de fer

barbelé

Extirpationde la pulpe

avantutilisation

jetés en contactavec la pulpe et

le sang

BROCHESA

CANAUX

Explorationdes canauxradiculaires

oui Ultra-sons idem Présentoir

LIMES ACANAUX

Alésage descanaux

oui Ultra-sons idem Présentoir

RACLEURSA CANAUX

Nettoyagedes paroiscanalaires

oui Ultra-sons idem idem

SONDESLISSES

Explorationdes canaux

Repèreradiologique

oui Ultra-sons idem idem


INSTRUMENTS POSANT DES PROBLEMES PARTICULIERS

APPAREILSROTATIFS


Nettoyage+ sechage

+ lubrification


Remarques

si aucun appareilspécifique

PIECE AMAIN( P.M)

Utilisel’énergie dumicro-tour.

La fraise estfixée dans

l’axe del’instrument

(les mandrinsde fixationsont longs

appareilspécifique

typeAssistinaplus ou

Turbocid

appareilspécifique

typeAssistinaplus ou

Turbocidou Sirona

suivantinstructionsdu fabricant

pocheindividuelle

Désinfectionexterne par spray

désinfectantentre chaque

patient.Désinfectioninterne par

spray en fin deconsultation

CONTRE-ANGLE( C.A)

Utilisel’énergie dumicro-tour.

La fraise estfixée perpen-diculairement

à l’axe del’instrument

(les mandrinsde

fixation sontcourts)

idem idem idem idem

TURBINE (mandrinscourts et de

diamètreréduit)

idem idem idem idem

SERINGUEà eau et à air

Protectionemboutjetable

Désinfectionexterne par spray

entre chaquepatient

Protection embout jetable: OMNIUM DENTAIRE - Adaptateur J M A stérilisable àl’autoclave

- Canules jetables


INSTRUMENTS ROTATIFS

CATEGORIE CRITIQUE

INSTRUMENTSROTATIFSEXTERNES


Nettoyage +Séchage


FRAISES pourC.A , P.Met turbine

Fraise Carburede

tungstène*

FraisesDIAMANTEES

Eliminer l’émail etla dentine cariée

oui

oui

Ultra-sons

Ultra-sons

pocheindividuelle

FRAISES A OScarb. Tungst.

oui Ultra-sons oui pocheindividuelle

FRAISES àRESINE

retoucheprothèses

oui Ultra-sons si usagechirurgical

MEULETTESabrasives

DISQUES àséparer

pour P.Mpolissage

CUPULESCaoutchouc

pour C. ANettoyage

et polissageaprès détartrageavec pâte à polir

Ultra-sons autoclavepoche

individuelle

* Les fraises en acier supportant très mal la stérilisation doivent être abandonnées au profit

de celles en matériaux autoclavables


INSTRUMENTS ROTATIFS (suite) CATEGORIE CRITIQUE

INSTRUMENTSROTATIFS à

usageendodontique

Utilisation Pré-désinfection Nettoyage +Séchage


Remarques

BOURRE-PATE pour C.A.vis sans finqui permet

l’introductionde la pâtecanalaire


individuelle

INSERTDETARTRAGE

Pour ledétartrage

oui pocheindividuelle

non stérilisé(métal +P.V.C.)

inox

MATERIAUX D’OBTURATION CATEGORIE CRITIQUE


Séchage


Remarques

TENONSDENTINAIRES

Pivot inoxMOOSER

reconstitu-tion

définitive

Mise en placedéfinitive.

Stérilisationavant pose.

Fôret deMOOSER

Utilise leC.A.

Prépare lepassage du

pivot

oui Ultra-sons oui

SCREW-POST Reconstitu-tion

définitive

mise en placedéfinitive.

stérilisationavant la pose

Fôret pourSCREW-POST

utilise leC.A.

oui Ultra-sons oui idem


MATERIEL DE CHIRURGIE

CATEGORIE CRITIQUE


Séchage


Remarque

Seringues àcarpule

Anesthésielocale

oui Ultra-sons oui, pocheindividuelle

Ouvre-bouche oui oui ouiEcarteurs oui oui oui

Syndesmotomes désinsérer lesligaments

alvéolo-dentaires

oui oui oui

Daviers Avulsion de ladent

oui oui oui

Elevateurs oui oui ouiDécolleurs Détacher la

fibro-muqueusede l’os

oui oui oui

Rugines Détacher lepérioste

oui oui oui

Gouges etciseaux à os

Résection de l’os oui oui oui

Curettes oui oui ouiPinces

hémostatiquesoui oui oui

Bistouris usageunique


ACCESSOIRES

Utilisation Pré-désinfection Nettoyage+ Séchage


Remarques

Pompe àsalive

Usageunique

Sondeaspiration

chirurgicale

Aspiration desang (avulsion)

oui oui oui

Digue Isolement de lasalive

Porte-amalgame

inoxP.V.C.

mise en placede l’amalgamedans la cavité

dentaire ouioui

ouioui

ouioui casse

Matrices eninox

Matrices encelluloïd

Coffrage de ladent pourrétablir lespoints decontact

oui oui oui

Usageunique

Porte-matrice inox

Usageunique

Porte-empreinte

inox

oui oui au retourdu labo

Arrache-couronne

oui oui oui

Plaque deverre

Spatule àmalaxer

Préparer lesmatériaux

idem

oui

idem

oui

idem

possible

possible


CAS PARTICULIER DE L'ENTRETIEN DES APPAREILS ROTATIFS

Il est établi que les canalisations d'eau des units dentaires sont

contaminées par des germes de la flore buccale du patient qui peuvent survivre et

proliférer dans les parties stagnantes des circuits. Ce problème est essentiellement

lié au refoulement de substances provenant du patient, lors de la dépression

provoquée par l'arrêt de la rotation. Ceci justifie que tous les tuyaux reliés aux

circuits d'air et d'eau soient munis de valves anti-retour dont l'entretien régulier est

nécessaire [12].

Les circuits

Il est nécessaire, chaque matin avant le premier patient, de purger

plusieurs minutes les circuits d'eau de la seringue air-eau ainsi que des pièces à

main afin de réduire au minimum les micro-organismes qui auraient pu y proliférer.

Cette opération doit se faire à l'aide d'un récipient hermétique ou d'un

système d'aspiration à grande vitesse pour limiter l'aérosol produit [12]. Des

systèmes de "Pré-désinfection" équipant certains units dentaires font l'objet d'études

[18]. En attendant leur validation, il est nécessaire d'appliquer des procédures

rigoureuses.

Les instruments rotatifs (contre-angles, pièces à mains, turbines)

Il est recommandé de nettoyer puis de stériliser [19 - p. 54] les turbines et

pièces à mains entre chaque patient, mais il convient aussi de se conformer aux

consignes des fabricants. En effet, il existe encore des pièces anciennes sensibles à

la chaleur alors que les nouveaux matériels sont thermo-résistants.

Mais il est très difficile, voire impossible de pouvoir nettoyer manuellement l'intérieur

de ces pièces qui nécessitent également d'être lubrifiées avant ou après la

stérilisation. L'utilisation de spray (de nettoyage et/ou de lubrification) n'est pas

suffisant entre deux patients.

Une aide mécanique est nécessaire. Plusieurs laboratoires (liste non exhaustive)

proposent des appareils dont le fonctionnement est décrit en annexe 2.


ENTRETIEN ET SURVEILLANCE

DE L'ENVIRONNEMENT


L’EAU

D’une manière générale, il conviendra de veiller scrupuleusement à ce que le

réseau de distribution d’eau fournisse une eau potable, au sens réglementaire du

terme. Des contrôles bactériologiques pourront être réalisés.

Le problème essentiel lié à l’eau est le développement d’un biofilm bactérien

par contamination rétrograde notamment lorsque l’eau est stagnante (la nuit par

exemple).

Les points critiques principaux sont :

" les canalisations d’arrivée d’eau au fauteuil (unit)," la seringue air/eau," le crachoir et son robinet, éventuellement le gobelet," le point de lavage des mains.

RECOMMANDATIONS :

•••• Les Canalisations

- Faire couler l’eau des canalisations pendant 5 minutes, chaquematin avant le premier patient et pendant 30 secondes entre chaque patient,

- Equiper chaque canalisation d’un clapet anti-retour.

•••• La seringue air/eau- Outre la purge comme évoquée ci-dessus,

- Entre chaque patient, le corps de la seringue doit être décontaminé et

désinfecté extérieurement à l’aide d’une chiffonnette et d’un détergent-désinfectant,

- Les embouts doivent être soit à usage unique soit démontables et

stérilisés entre chaque patient.

•••• Le crachoir et son robinet, éventuellement le gobelet- Le crachoir sera rincé et désinfecté entre chaque patient à l’aide d’une

chiffonnette et d’un détergent-désinfectant,

- Le siphon sera désinfecté en fin de journée avec de l’eau de javel,


- Le robinet sera purgé comme indiqué ci-dessus et il sera décontaminé

et désinfecté extérieurement en même temps que le crachoir avec une

autre chiffonnette,

- le gobelet sera impérativement à usage unique.

•••• Certains équipements dotés d’un système de désinfection des canalisations

permettent :

- de réduire le biofilm bactérien,

- de désinfecter partiellement l’eau des canalisations,

- de réduire le taux de micro-organismes projetés dans l’environnement.

Mais ils ne remplacent et n’excluent pas la désinfection et la stérilisation

des instruments rotatifs par exemple.

•••• Le point de lavage des mains- La commande du robinet sera de préférence à commande non

manuelle voire automatique/électronique,

- Le matin, faire couler l’eau pendant 5 minutes,

- Au moins une fois par jour, l’extérieur du robinet sera décontaminé et

désinfecté à l’aide d’un détergent-désinfectant et d’une chiffonnette,

- Au moins une fois par semaine (le soir de préférence), faire une

désinfection de l’intérieur du robinet par injection d’eau de Javel à 12°Chl ; temps de

contact de 20 minutes,

- Le distributeur de savon liquide sera doté d’une commande au coude,

- L’essuyage des mains se fera avec du papier à usage unique, le

séchage électrique étant proscrit.

L’AIRLa contamination de l’air est le reflet de l’état des surfaces. La prévention

de cette contamination a pour premier objectif la lutte contre les poussières :

- par l’élimination des pièges à poussières (rideaux, moquettes, plantes, etc.),

- par le nettoyage humide et la désinfection des sols et des surfaces.


Par ailleurs, il conviendra d’être très vigilant face aux sources particulières de

contamination, telles que :

- les aérosols résultant :

" des projections de micro-organismes et/ou de particules toxiques

(particules d’amalgames par exemple) dans l’air lors de l’utilisation

d’instruments rotatifs ou de détartreurs ultrasoniques,

• de la préparation des amalgames,

• de l’action mécanique dans le processus de décontamination et de

désinfection des instruments et outils.

- les déplacements de personnes dans la salle participent à la contamination

aérienne.

RECOMMANDATIONS

•••• Lutte contre les poussières

- Le dépoussièrage sera exclusivement humide.

•••• Les aérosols- L’aspiration chirurgicale sera à placée à proximité de l’unit.

- Les bacs de décontamination des matériels seront équipés d’un

couvercle.

•••• Les déplacements de personnes- Il conviendra de limiter le nombre de personnes dans la salle ainsi queles allées et venues souvent trop nombreuses.

•••• Seringue air/eau- La purge de l’air aura toujours lieu après la purge de l’eau.

• La surveillance de l’air médical- un minimum de surveillance semble nécessaire, en relation avec le

service d’hygiène hospitalière.


LES DECHETS

Déchets contaminés

• Matériel de soins à usage uniquesouillé par du sang, du pus, etc. ➠➠➠➠

Circuit spécifique des déchetsd'activité de soins (incinération ouinertisation).

• Objets piquants et coupants ➠➠➠➠ Conteneurs spécifiques,imperforables, inviolables aprèsfermeture. A éliminer tous les deuxjours.

• Liquides biologiques ➠➠➠➠ Circuits d'évacuation des eaux usées.

• Amalgames1 (pollution del'environnement par le mercure)

➠➠➠➠ - Filtration des liquides d'aspiration- Filtration dans le crachoir- Récupération des amalgames secsdans un conteneur adapté, étanche,hermétique non métallique,élimination par un organismespécialisé.Par exemple une prestationentièrement gratuite est offerte par :ALLIATECH4 Avenue de l'Ile Brune38120 SAINT EGREVE

Déchets de radiologie

• Films et liquides dedéveloppement

➠➠➠➠ Elimination par société de collectedes sels d'Argent

Déchets ménagers

• Gobelets, papier essuie-mains,serviettes, déchets non souillés

➠➠➠➠ Circuit des ordures ménagères

1 L'avis du 9 novembre 1995 du Conseil supérieur d'hygiène publique de France relatifà la gestion du risque mercuriel dans l'activité médicale souligne "qu'il existe dessolutions techniques pour réduire considérablement les rejets issus des cabinetsdentaires, par la pose de récupérateurs d'amalgame dentaire, et que des filières decollecte et de valorisation de l'amalgame usagé sont en cours de mise en place enFrance".


CONCLUSION


La qualité des soins en cabinet dentaire passe par une démarche globale

de prévention du risque infectieux nosocomial afin d'assurer la sécurité des patients

traités et du personnel soignant. De l'organisation du travail à la gestion des déchets

chaque élément de la prise en charge des patients doit être envisagé sous l'angle du

risque septique. Une attention particulière doit être portée au traitement du matériel

réutilisable et en particulier à la gestion des instruments rotatifs et de leurs supports.

L'adoption de la stérilisation comme mode de traitement de l'instrumentation en

cabinet dentaire est de nature à répondre à ces exigences. Par la circulaire

DH/EO1/95 n°07 du 26 janvier 1995, relative à l'équipement et à l'asepsie dans les

Centres de Soins et de Traitements Dentaires des CHU, les autorités sanitaires ont

voulu attirer l'attention sur ce point en souhaitant que les CLIN soient saisis pour

élaborer, en liaison avec l'équipe d'hygiène hospitalière, les protocoles de traitement

du matériel dans ces secteurs.


BIBLIOGRAPHIE


1 - Runnels RR. : Maladies d'actualité. In: Runnels RR. (Ed) Risque infectieux etresponsabilité au cabinet dentaire ou "Le syndrome des doigts mouillés", premièreed., pp. 15-23. Unident SA, Genêve, 1985.

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15 - Enjalbert L. Simple Vocabulaire d’Hygiène Hospitalière - Editions Privat 1987.

16 - Zeitoun R, Henry-Gaboriau M-C. L’asepsie au cours des actes de soins bucco-dentaire en cabinet de ville : conseils pratiques et responsabilité - Editionsl'entreprise médicale - 1995.

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19 - Chardin H, Dupuis A, Zeilig G. Désinfection - stérilisation. Spécial hygiène. Lechirurgien dentiste de France. 1992; 629 : 53-56.

20 - Guggenheim B, Gander M, Roth V. Turbocid : un appareil pour le nettoyage, ladésinfection et la lubrification des pièces à main, contre-angles et turbines. RevueMensuelle Suisse d'Odontostomatologie, Vol. 101: 12/1991.


ANNEXE 1

Tableaux de synthèse


TENUE

ELEMENTS DU GESTE RISQUE RECOMMANDATIONS

mains manuportage Enlever bijoux et montreLavage

port de gants transmission de germe au patient et ausoignant (par porosité ou déchirure)

changer de gants :— entre deux patients,— dès que le gant est abîmé— quand le soins est interrompu (télé-phone par exemple, en ayant pris soind’enlever les gants pour manipuler cedernier)

blouse Projections sur les vêtements Blouse tenue fermée

masque Aérosolisation lors de l’utilisationd’instruments à turbine

Port de masque et de lunettes deprotection enveloppantes (sur les côtés)


MATERIEL REUTILISABLE


matériel réutilisable :pré-traitement

Séchage des sérosités sang et autressalissures

Ranger le matériel réutilisable aprèsusage dans un récipient— muni d’un couvercle (tenu fermé),— et contenant une solution de détergent.

Nettoyage Contamination bactérienne et viralesurtout

Nettoyage soigneux avec un détergentidéalement dans un bac à ultrasons pourles petits objets.Rinçage soigneux.Désinfection ou stérilisation selon latolérance du matériel. (La stérilisation,quand elle est possible, reste préférable.)

Rangement— matériel à usage unique— matériel réutilisable stériliséou désinfecté— médicaments

Exposition à l’aérobiocontamination et à lacontamination par manuportage.

— Tenir les tiroirs de rangement (ou lesportes) fermés y compris et surtoutpendant le soin.— Travailler par plateau de stérilisation,complété par des instruments stérilisésindividuellement.

Gestion des stocks Dépassement des dates de peremptionsDanger infectieux et coût non négligeable

Ranger les nouveaux lots derrière les plusanciens.Vérifier régulièrement les dates deperemption des produits en stock.


SOINS : CAS PARTICULIER


Materiaux d’empreintes etprothèses

Séchage des sérosités sang et autressalissures contenant des bactéries et desvirus.

Rinçage à l’eau froide dès la sortie de labouche du patient.Désinfection avec un désinfectant selonun compromis entre l’efficacité dudésinfectant et la consevation des qualitésphysicochimiques de l’empreinte.

Films radiologiques Chargés de sérosités et de sang (risqueinfectieux bactérien et surtout viral).

Rinçage à l’eau froide dès la sortie de labouche du patient.Désinfection à l’eau de Javel 12°Chlorométrique.Rinçage abondant à l’eau courante.Développer.


ENTRETIEN


du fauteuil, têtière et siègesdes opérateursde la tabletteinterrupteur d’unitpoignée du scialytiqueTuyaux et supports d’aspirationcrachoirFouet seringue multi-fonctionSupport de pièce à main

Transmission croisée de flore cutanée oubuccale par l’intermédiaire del’aérosolisation.

Nettoyage avec une chiffonnette à usageunique (ou réutilisable mais recyclée aprèschaque usage pour nettoyage enblanchisserie) chiffonnette imbibée dedétergent-désinfectantProcédures écrites (planification destâches)

ou utilisation d’éléments barrières(surfaces papier, gaines emboutsjetables...)

Sol et surfaces Risque faible Entretien quotidien avec un détergentdésinfectant (AFNOR) après balayagehumideNettoyage immédiat en cas de projectionsde sang.


DECHETS

aiguilles seringues Accident d’exposition au sang Elimination dans un container spécifiquechangé régulièrement selon des modalités àdéfinir par chaque service

matériel de soins à usageunique cotons contaminéspar du sang, pus ...

Potentiellement contaminant (bactéries virussurtout.)

Elimination selon le circuit des déchetsd’activité de soins (incinération oudésinfection).

Liquides biologiquescollectés au cours du soin

idem Circuit d’évacuation des eaux usées.

Amalgames Pollution de l’environnement (eaux) par lemercure et donc de la chaine alimentaire

Filtration des amalgames dans le crachoir.Récupération des déchets d’amalgamesdans un contener adapté étanchehermétique non métallique.Organisme spécialisé par exemple :

ALLIATECH4 avenue de l’Ile Brune

38 120 SAINT-EGREVE

Films radio et liquides dedéveloppement

Circuit de collecte vers des usines derécupération des sels d’Argentou enlévement direct auprès des détenteursou centre d’ apport en déchetterie

Essuie-mains, papiers... Risque lié aux déchets Déchets ménagers.


ANNEXE 2

Fonctionnement de machines destinées àl'entretien des appareils rotatifs


FONCTIONNEMENT DU TURBOCID (21)

LABORATOIRE MICRO MEGA S.A.

Le Turbocid est un appareil qui permet le traitement automatique et

simultané de trois pièces à main ou contre-angles, et d'une turbine dans une

enceinte qui permet la protection de l'environnement.

Après installation des instruments sur les raccords prévus et verrouillage

de la porte, le cycle peut commencer :

• La première étape consiste à rincer les instruments à l'eau froide sous

pression pour débarrasser toutes les parties rotatives des résidus de sang et de

salive, ainsi qu'une grande partie des micro-organismes qui auraient pu s'y

introduire.

• Les résidus d'eau sont ensuite éliminés par séchage à l'air comprimé.

• La désinfection interne est réalisée par injection du Turbocidol

(désinfectant alcoolisé spécial) avec un temps de contact d'une minute.

• Un séchage à l'air comprimé élimine ensuite tout résidu de désinfectant.

• La lubrification se fait par injection d'huile alors que les instruments sont

en rotation. Le surplus d'huile est ensuite éliminé.

• La dernière phase consiste à désinfecter les surfaces extérieures par un

spray laissé en contact 1 minute, puis à les sécher à l'air comprimé.

La durée totale du cycle est de 13 minutes.

Nécessite : prise d'air 60 l/min, sous 5 bars.


FONCTIONNEMENT DU SIRONACENTRE D'HYGIENE

LABORATOIRE SIEMENS

Le Centre d'Hygiène SIRONA permet le traitement automatique des

turbines et contre-angles (4 simultanément) dans une enceinte.

Après installation des instruments dans la cassette prévue à cet effet :

• Fermeture de la porte.

• La première phase comprend le nettoyage à l'eau et à l'air sous pression

des conduits internes et de l'extérieur des instruments.

• La désinfection est réalisée par le traitement à la vapeur sous pression

(105°) de toutes les parties internes et externes.

• La phase suivante comprend le séchage et le graissage des parties

mécaniques.

Si le programme choisi est la désinfection (durée : 10 minutes) :

• Une phase de refroidissement est réalisée pour utilisation immédiate.

Si le programme choisi est la stérilisation (durée : 20 minutes) après le

graissage :

• Stérilisation à 134° après vide d'air, suivi du séchage toujours sous vide.

• Le refroidissement est obtenu avec l'injection d'air stérile.

Les instruments sont utilisables immédiatement.

Après le programme désinfection, une stérilisation (sous vide, à 134°C),

après conditionnement sous sachet est possible (durée totale : 10 + 12 min.)


Nécessite :

• prise de courant,

• prise d'air avec vanne d'arrêt (minimul 5 bars, maximum 8 bars),

• prise d'eau (2,5 à 8 bars).

FONCTIONNEMENT DEL'ASSISTINA

LABORATOIRE W & H FRANCE SARL

L'ASSISTINA permet le nettoyage et la lubrification d'un instrument en 30

secondes dans une enceinte close.

Le nettoyage est réalisé par une solution suivie de la lubrification, et du

séchage par air comprimé.

Nécessite :

" un raccord d'air comprimé (Pression minimum 3 bars, maximum 4 bars),

" une prise de courant.

Documents

Recommandations pour la prévention du risque … · l'appareil, un relargage progressif de produits biologiques potentiellement infectant ... mémoire la possible transmission par