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Reconstruction pre ´-implantaire du maxillaire atrophique Reconstruction of the atrophic edentulous maxilla for implant placement Y. Jeblaoui*, J.-F. Tulasne, J. Guiol 26, avenue Kle ´ber, 75116 Paris, France Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Introduction Nous entendons par atrophie maxillaire extre ˆme le re ´sultat d’une perte de substance localise ´e ou ge ´ne ´ralise ´e de l’os maxillaire, touchant non seulement la portion alve ´olaire mais Summary Introduction. Extreme maxillary atrophy results from partial or total maxillary bone defect, affecting the alveolar and basal seg- ments. The residual bone is only a few millimeters high and does not allow retention of dental prostheses (complete edentulation), or placing implants. Bone reconstruction with cranial bone grafts usually allows obtaining enough bone volume in a single step to place implants for prosthetic rehabilitation, 3 months later. Technical note. Reconstruction begins by inserting bone grafts on the sinus floor. The pre-maxilla is then rebuilt with bone grafts placed on the nose floor then on the palate and vestibule. The premolar and molar sectors are rebuilt last with vestibular and palatine bone grafts assembled and stabilized by screws, or steel wire rings, and rein- forced on their deep portion with diploe sheets. Discussion. Extreme maxillary atrophy reconstruction with cranial bone grafts is a reliable technique with reproducible results and few complications (sinusitis, bone sequester). Nevertheless, it requires strong experience to adequately perform harvesting and reconstruc- tion. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Maxilla, Atrophy, Bone transplantation, Dental implantation Re ´sume ´ Introduction. L’atrophie maxillaire extre ˆme est le re ´sultat d’une perte de substance de l’os maxillaire, localise ´e ou ge ´ne ´ralise ´e, touchant les portions alve ´ olaire et basale. La hauteur de l’os re ´siduel est de quelques millime `tres et ne permet plus la re ´tention des prothe `ses adjointes (e ´dentements complets), ni la mise en place d’implants. Une reconstruction osseuse par greffons cra ˆniens permet ge ´ne ´ralement d’obtenir en un seul temps un volume osseux suffisant pour poser, 3 mois plus tard, des implants en vue d’une re ´habilitation prothe ´tique. Note technique. La reconstruction de ´bute par la mise en place de greffons sur le plancher des sinus. Le pre ´maxillaire est ensuite reconstruit avec des greffons place ´s sur le plancher nasal puis en palatin et vestibulaire. Les secteurs pre ´molo-molaires sont recon- struits en dernier par des greffons vestibulaires et palatins assemble ´s et stabilise ´s par des vis ou des cerclages et renforce ´s a ` leur face profonde par des feuillets de diploe ´. Discussion. La reconstruction des atrophies extre ˆmes des maxi- llaires par greffe cra ˆnienne est une technique fiable avec des re ´sultats reproductibles et de rares complications (sinusite, se ´ques- tration). Ne ´anmoins, elle ne ´cessite une grande expe ´rience pour re ´aliser correctement le pre ´le `vement et la reconstruction. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´serve ´s. Mots cle ´s : Maxillaire, Atrophie, Transplantation osseuse, Implant dentaire * Auteur correspondant. e-mail : [email protected], metallixfi[email protected] (Y. Jeblaoui). Rec ¸u le : 22 novembre 2012 Accepte ´ le : 9 janvier 2014 Note technique REVSTO-116; No of Pages 5 1 2213-6533/$ - see front matter ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´serve ´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.01.007 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-5

Reconstruction pré-implantaire du maxillaire atrophique

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Note technique

REVSTO-116; No of Pages 5

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Reconstruction pre-implantaire du maxillaireatrophique

Reconstruction of the atrophic edentulous maxilla for implantplacement

Y. Jeblaoui*, J.-F. Tulasne, J. GuiolDisponible en ligne sur

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Recu le :22 novembre 2012Accepte le :9 janvier 2014

ScienceDirect �

26, avenue Kleber, 75116 Paris, Francewww.sciencedirect.com

SummaryIntroduction. Extreme maxillary atrophy results from partial or

total maxillary bone defect, affecting the alveolar and basal seg-

ments. The residual bone is only a few millimeters high and does not

allow retention of dental prostheses (complete edentulation), or

placing implants. Bone reconstruction with cranial bone grafts

usually allows obtaining enough bone volume in a single step to

place implants for prosthetic rehabilitation, 3 months later.

Technical note. Reconstruction begins by inserting bone grafts on

the sinus floor. The pre-maxilla is then rebuilt with bone grafts placed

on the nose floor then on the palate and vestibule. The premolar and

molar sectors are rebuilt last with vestibular and palatine bone grafts

assembled and stabilized by screws, or steel wire rings, and rein-

forced on their deep portion with diploe sheets.

Discussion. Extreme maxillary atrophy reconstruction with cranial

bone grafts is a reliable technique with reproducible results and few

complications (sinusitis, bone sequester). Nevertheless, it requires

strong experience to adequately perform harvesting and reconstruc-

tion.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Maxilla, Atrophy, Bone transplantation,Dental implantation

ResumeIntroduction. L’atrophie maxillaire extreme est le resultat d’une

perte de substance de l’os maxillaire, localisee ou generalisee,

touchant les portions alveolaire et basale. La hauteur de l’os residuel

est de quelques millimetres et ne permet plus la retention des

protheses adjointes (edentements complets), ni la mise en place

d’implants. Une reconstruction osseuse par greffons craniens permet

generalement d’obtenir en un seul temps un volume osseux suffisant

pour poser, 3 mois plus tard, des implants en vue d’une rehabilitation

prothetique.

Note technique. La reconstruction debute par la mise en place de

greffons sur le plancher des sinus. Le premaxillaire est ensuite

reconstruit avec des greffons places sur le plancher nasal puis en

palatin et vestibulaire. Les secteurs premolo-molaires sont recon-

struits en dernier par des greffons vestibulaires et palatins assembles

et stabilises par des vis ou des cerclages et renforces a leur face

profonde par des feuillets de diploe.

Discussion. La reconstruction des atrophies extremes des maxi-

llaires par greffe cranienne est une technique fiable avec des

resultats reproductibles et de rares complications (sinusite, seques-

tration). Neanmoins, elle necessite une grande experience pour

realiser correctement le prelevement et la reconstruction.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Maxillaire, Atrophie, Transplantation osseuse, Implantdentaire

* Auteur correspondant.e-mail : [email protected], [email protected](Y. Jeblaoui).

2213-6533/$ - see front matter � 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.01.007 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx

Introduction

Nous entendons par atrophie maxillaire extreme le resultatd’une perte de substance localisee ou generalisee de l’osmaxillaire, touchant non seulement la portion alveolaire mais

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Y. Jeblaoui et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-5

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egalement la portion basale. La resorption alveolaire est,schematiquement, liee aux extractions dentaires. La resorp-tion de la portion basale resulte d’une pneumatisation late-rale des sinus maxillaires.La hauteur de l’os residuel n’est plus que de quelques milli-metres et ne permet plus la retention des protheses adjointesni la mise en place d’implants.C’est le stade VI de la classification de Cawood et Howell ou leprocessus alveolaire maxillaire est dans le meme plan que lepalais dur [1].Une reconstruction osseuse par greffons craniens permet enun temps d’obtenir un volume osseux adequat pour posertrois mois plus tard des implants, en vue d’une rehabilitationprothetique.Le but de ce travail est d’en decrire la technique operatoire.

Note technique

La voie d’abord est vestibulaire en commencant lateralementpour revenir prudemment vers l’orifice piriforme et reperer leplancher nasal dont l’epaisseur est parfois tres faible. On peutainsi degager progressivement ce qui reste du premaxillairesans leser la muqueuse du plancher nasal. La dissection sous-periostee doit etre tres douce compte tenu de l’extrememinceur de l’os dans son ensemble. Elle s’etend au cintremaxillo-zygomatique lateralement et au foramen infra-orbi-taire en haut. Cote palatin, le decollement reste limite auxendroits ou seront places les greffons et ne depasse pasquelques millimetres. Le foramen incisif est degage en memetemps que la partie anterieure du plancher nasal. Le pediculeincisif est sectionne et le foramen debarrasse de tout reliquatfibreux. La partie inferieure du cartilage septal et le pied duvomer sont disseques et reseques sur 7 mm de hauteur (fig. 1).Il est important de bien ruginer les surfaces osseuses a grefferpour les debarrasser de tout debris muqueux.Les sinus sont abordes par voie laterale. Une antrotomie estrealisee a l’aide d’une grosse fraise. La muqueuse est ensuitedecollee, soulevee et la fenetre agrandie progressivementjusqu’aux piliers canins et maxillo-zygomatiques selon lesbesoins.Le perioste de la berge vestibulaire est incise a la partie hautedu lambeau, a distance de la zone a greffer, pour obtenir une

[(Figure_1)TD$FIG]

Figure 1. Atrophie extreme du maxillaire reduisant ses parois a une« coquille d’œuf ».

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bonne couverture de la reconstruction osseuse et une suturesans tension.Il est utile de decouper des « patrons » des zones a greffer afinde reporter sur le site de prelevement les modeles exacts desgreffons necessaires.A ce stade, une compresse « betadinee » est appliquee sur lazone decollee et le prelevement parietal est debute. Il estrealise selon la technique decrite par Tulasne [2]. La zone deprelevement est comblee par du PalacosW stabilise par despetites gorges de retention faites au milieu des berges osseu-ses. Le cuir chevelu est suture en deux plans sur drain de Redon :MonocrylW sur la galea et ProleneW pour le surjet cutane.La construction commence par la mise en place de greffonssur le plancher des sinus (technique de Tulasne). En casd’effraction muqueuse, un greffon cortico-spongieux trans-sinusien est place horizontalement 10 a 15 mm au-dessus duplancher pour creer le plafond de la cavite ou seront compac-tes les greffons reduits en particules avec le microtome deTessier. Ce greffon traverse en arriere la paroi posterieure dusinus ; il est bloque en avant dans une tranchee taillee dans lepilier canin. Un cerclage au fil d’acier traversant le plancherpeut etre necessaire pour le stabiliser. Si la muqueuse sinu-sienne est intacte, ce greffon n’est pas necessaire. Une lamemalleable souleve la muqueuse et l’espace ainsi cree estcomble par des feuillets de diploe et des particules cortico-spongieuses fortement tasses. La construction doit etrehomogene et limitee a l’os necessaire a l’ancrage desimplants, un exces de greffons faisant courir un risque desequestration.La construction du premaxillaire commence par la mise enplace d’un greffon endonasal quadrangulaire horizontal,bloque temporairement dans des tranchees laterales peuprofondes taillees dans les piliers canins 7 mm environ au-dessus du plancher. L’espace ainsi cree est rempli de feuilletset particules comme dans les sinus. Ce greffon deborde leplancher en avant de 3 a 4 mm en vue de la construction dumur alveolaire. Cote palatin, un epais greffon arciforme estapplique par sa face spongieuse d’une zone canine a l’autre,en debordant egalement de la base maxillaire de quelquesmillimetres. Ce greffon est stabilise par une longue vismediane (ou deux vis paramedianes) traversant verticalementle plancher et venant s’ancrer dans le greffon endonasal.Apres destruction a la fraise de la partie inferieure des tran-chees, le serrage de la ou des vis abaisse ce greffon quicomprime alors l’os spongieux place sur le plancher. La cons-truction du premaxillaire se termine par la mise en place dedeux greffons vestibulaires jointifs sur la ligne mediane etbloques entre les bords anterieurs des greffons precedents(endonasal et palatin).Les secteurs premolaires sont reconstruits par des greffonsvestibulaires et palatins assembles et stabilises par des vis oudes cerclages et renforces a leur face profonde par desfeuillets de diploe. Si possible, un long greffon cortico-spon-gieux est place dans la concavite inferolaterale des cavites

Reconstruction pre-implantaire du maxillaire atrophique[(Figure_3)TD$FIG]

Figure 3. Resultat de la reconstruction totale par greffons craniens.

[(Figure_2)TD$FIG]

Figure 2. Stabilisation des differents greffons : greffon endonasal (flecheblanche), greffon trans-sinusien (fleche bleue). Antrotomie par voielaterale (fleche jaune).

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nasales et fixe par une ou deux vis traversant le greffonvestibulaire (fig. 2).Au total, la reconstruction de la zone alveolaire doit permettreapres trois mois de poser des implants de 10 a 13 mm dans lazone premolo-molaire (grace a la greffe sinusienne) et dansle secteur anterieur, grace aux greffons du plancher nasal(fig. 3).[(Figure_4)TD$FIG]

Figure 4. a : resultat scanographique d’une autre reconstruction en vue panorealise et la hauteur de la reconstruction (14 mm correspondant a la longueurd’implants de 13 mm (Dr Hadi Antoun) ; d : mise en place de 8 implants avec

Tous les espaces morts sont combles par des fragments dediploe. Les zones saillantes, pouvant gener la cicatrisationmuqueuse, sont emoussees a la fraise.L’hemostase est verifiee. Quelques points de capitonnageentre la fibro-muqueuse palatine et la face profonde dulambeau vestibulaire permettent d’eviter les espaces mortset de diminuer la tension sur la suture finale. En cas de tension

ramique (a 3 mois postoperatoire) ; b : Dentascanner montant le coffragede la vis) ; c : resultat de la reconstruction permettant la mise en placemise en charge immediate (Hadi Antoun).

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Y. Jeblaoui et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-5[(Figure_5)TD$FIG]

Figure 5. a : resultat prothetique (Hadi Antoun) ; b : stabilite du resultat surle controle radiographique a 2 ans.

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residuelle, une elongation du lambeau est realisee en etirantsa face profonde avec une rugine large. La voie d’abord estensuite suturee au VicrylW 5/0 en menageant un orificeposterieur permettant le drainage.Un pansement compressif a l’ElastoplastW est place sur lalevre superieure pour les premieres 24 heures.Le patient sort generalement le lendemain. Il lui est prescritdes antalgiques, des bains de bouche (Chlorhexidine) et desantibiotiques durant 15 jours. Des instillations nasales parSterimarW sont necessaires durant 2 mois pour bien nettoyerles sinus.Le controle postoperatoire est fait a j + 8. Deux a trois semai-nes sont necessaires avant la remise en place de la protheseadjointe rebasee ou la prise d’empreinte pour en confection-ner une nouvelle.La pose des implants est possible apres 3 mois si le scanner decontrole montre des conditions favorables (fig. 4 et 5). Si laconstruction est insuffisante, une seconde greffe voire unetroisieme peut s’averer necessaire en prelevant les greffonsdu meme cote ou dans la region parietale controlaterale selonles donnees du scanner cranien.

Discussion

La reconstruction des atrophies extremes des maxillaires pargreffe cranienne est une technique fiable avec des resultats

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reproductibles et de rares complications (sinusite, sequestra-tion). Neanmoins, elle necessite une grande experience chi-rurgicale pour realiser correctement le prelevement et lareconstruction.La decoupe et l’elevation d’un volet osseux lateral pouraborder le sinus complique le geste et augmente le risquede breche. Un meulage sous irrigation avec une grosse fraise aresine permet une exposition facile et rapide de la muqueuse.La resection du bord inferieur du septum permet de placer lesgreffons endonasaux sans luxer le pied de cloison. Aucunemodification de la respiration nasale n’a ete rapportee par les40 patients operes selon cette technique.Les greffons craniens, de par leur nature corticale qui limite laresorption, ont un role essentiel dans la qualite des resultats(volume et densite de la reconstruction). Leur resorption a eteevaluee a 16 % par Smolka [3] a 6 mois postoperatoires. Iizukaretrouve moins de 1 mm de resorption a un an sur les 13 cas degreffes osseuses craniennes realisees [4]. Le crane en tant quesite donneur, reunit de nombreux avantages : qualite etquantite d’os disponible (sauf tres rares cas), simplicite duprelevement (pour un operateur entraıne) et confort dessuites operatoires (absence d’œdeme, de douleurs et decicatrice visible) [2]. La depression et la diminution de resis-tance de la voute cranienne sont totalement corrigees parcomblement du deficit par un ciment acrylique. Les seulsinconvenients sont la necessite d’une formation neurochi-rurgicale pour le praticien et d’une anesthesie generale pourle patient.En comparaison, la greffe iliaque a ete utilisee avec succesmais l’os obtenu est peu dense et a tendance a la resorption(jusqu’a 59 % en un an [5]). Dans une etude comparative(n = 68), Carinci trouve a 10 mois une hauteur residuelle de83 % pour l’os cranien et de 61 % pour l’os iliaque [6]. De plus,les suites operatoires sont douloureuses avec une gene lors dela marche pouvant durer plus de 8 semaines apresl’intervention ; l’hospitalisation est plus longue [7].Pour certains auteurs, l’utilisation d’allogreffes sembleprometteuse et diminue la morbidite et le temps operatoire[8].Les implants zygomatiques ont egalement ete utilises dansles atrophies extremes. Le geste est beaucoup moins lourdqu’une greffe suivie d’une implantation. La morbidite estmoindre et le gain de temps important. Les inconvenientssont l’absence d’appui anterieur avec 2 ou 4 implants, lagene phonatoire en raison de l’emergence palatine desimplants, les difficultes d’hygiene et la sensation de corpsetranger. La realisation de la prothese est egalement plusdelicate [9].Lorsque l’atrophie maxillaire est moins severe et qu’ilreste suffisamment d’os basal, la rehabilitation orale estpossible :� soit en placant en un temps des implants longs avec uneangulation superieure a 308 en evitant les sinus et en cherchantun appui cortical (plancher nasal, pterygoıde). Le taux de succes

Reconstruction pre-implantaire du maxillaire atrophique

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atteint 97 %. L’avantage est de pouvoir traiter des patientsfragiles. Le cout est par ailleurs moindre [9] ;� soit par distraction osseuse. L’avantage est un gainconcomitant de l’os et des parties molles dans le sens verticalnormalisant la distance inter-arcades. Il n’est plus necessairede greffer, ce qui reduit les complications et les sequelles. Unehauteur minimale d’os est cependant necessaire pourmaintenir les plaques, et le traitement est plus contraignantavec deux operations et un dispositif intra-oral genant [10].Cette technique nous paraıt plus adaptee aux atrophies dusecteur anterieur [10].

Certains auteurs ont traite les atrophies extremes des maxi-llaires par des lambeaux libres de perone. C’est une techniquefiable mais avec une importante morbidite. Elle devrait etrereservee aux cas en absence d’autres options therapeutiques[11].De rares cas necessitent une osteotomie de Le Fort I pourcorriger les rapports inter-arcades. Sur un maxillaire atrophie,cette technique fait courir un risque de fracture. La reconstruc-tion premiere permet d’obtenir un maxillaire plus solide evitantainsi les complications decrites dans de telles situations [12].L’osteotomie de Le Fort I peut etre realisee dans le meme tempsque la greffe, selon la technique de Sailer. Nous l’avons realiseesur des maxillaires peu atrophies ayant encore quelques dentsen occlusion de classe III avec un important decalage des basesosseuses. Contrairement a la technique decrite par Ferri [13],nous commencons par une elevation bilaterale de la muqueusesinusienne pour eviter l’exposition de la greffe dans le sinus.Dans les autres cas, nous avons prefere realiser l’osteotomiedans un second temps pour ne pas diminuer la vascularisation,ce qui aurait pu gener la prise de la greffe.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.RemerciementsDr Hadi Antoun.

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