RADICULOPATIIa. Sindromul de “coada de cal”

b. Nevralgia sciatica prin afectare radiculara

SINDROMUL DE “COADA DE CAL”

ANATOMIE• Maduva spinarii se termina la nivelul vertebrei L2

• De la acest nivel în jos se gaseste un fund de sac meningean care cuprinde radacinile spinale L2-S5

• Aceste radacini sunt mai lungi, cu origini tot mai apropiate si acopera porţiunea terminala a maduvei spinarii, numita conul terminal luand dispozitie in „coada de cal”

ETIOLOGIE• traumatisme vertebrale cu fracturi,

• tumori: neurinoame, meningioame, osteosarcoame, ependimoame, metastaze,

• inflamatii: arahnoidite de „coada de cal”.

CLASIFICARE1. Sindromul de „coada de cal” complet (L2-S5)

2. Sindromul de „coada de cal” superior (L2-L4)

3. Sindromul de „coada de cal” mijlociu (L5-S2)

4. Sindromul de „coada de cal” inferior (S3-S5)

TABLOU CLINICSindromul de „coadă de cal” complet (L2-S5): paraplegie hipotona, areflexie rotuliana si ahiliana, hipoestezie la nivelul membrelor inferioare si a feselor (normoestezie la

nivelul portiunii anterosuperioare a coapselor inervate de radacina L2), tulburari sfincteriene vezicale si anale, tulburări trofice (escare de decubit).

TABLOU CLINIC

Sindromul de „coada de cal” superior (L2-L4):

afectarea flexiei coapselor pe bazin (muschii iliopsoas, drept femural si croitor inervati de nervul femural L2-L4), a adductiei coapselor (muschii pectineu, adductor lung, adductor mare si gracilis inervaţi de nervul obturator) si a extensiei gambelor pe coapse (muschiul cvadriceps inervat de nervul femural),

afectarea reflexului rotulian

hipoestezie pe faţa anterioara si pe cea interna a coapselor, precum si pe faţa interna a gambelor,

fara tulburari trofo-vegetative.

TABLOU CLINIC

Sindromul de „coada de cal” mijlociu (L5-S2):

similar unei leziuni bilaterale ale nervilor SPExt si SPInt,

abolirea reflexului ahilian,

hipoestezie picior, gamba (cu exceptia fetei ant-int), fata posterioara a

coapsei.

+/- tulburari trofice (escare maleolare si calcaneene).

Sindromul de „coada de cal inferior” (S3-S5):

anestezie in „sa” (regiunea fesiera si zona post-int a coapselor),

tulburari sfincteriene (vezicale si anale),

tulburari sexuale,

nu exista tulburari de motilitate la nivelul membrelor inferioare!

TRATAMENT

Etiologic

De recuperare medicala: recuperarea sindromului caracteristic nivelului leziunii:

1. Prevenirea/corectarea deviatiilor

2. Prevenirea redorilor articulare

3. Mentinerea tonusului musculaturii indemne

4. Reeducarea musculaturii afectate

5. Refacerea functionalităţii (stabilitatii, coordonarii)

6. Reeducarea sensibilitatii

7. Managementul tulburarilor trofice

8. Managementul tulburarilor sfincteriene (gimnastica perineala)

NEVRALGIA SCIATICA.DISCOPATIA LOMBARA

ETIOLOGIE

Cea mai frecventă nevralgie spinala.

1. radiculara: hernie de disc, afectiuni vertebrale inflamatorii reumatismale (spondilita anchilozanta, discita), traumatice, tumorale, degenerative,

2. plexuala (afectarea plexului sacrat): afectiuni tumorale sau inflamatorii,

3. tronculara (prin afectarea nervului sciatic, ramul terminal al plexului sacrat): fracturi de bazin sau de femur, plagi ale regiunii fesiere sau posterioara a gambei, luxatii coxo-femurale, elongatii prin exercitii sportive, tumori de vecinatate.

frecventa scade de la 1 spre 3 sciatica radiculara are ca principala cauza discopatia vertebrală lombara apare după varsta de 30 ani, la profesiuni cu eforturi fizice mari (ridicare

de greutati).

FIZIOPATOLOGIE

degenerarea si fragmentarea nucleului pulpos dupa varsta de 20 de ani:

– cu hernierea sa prin fisurile inelului fibros, cu comprimarea radacinilor

– partea inferioară a coloanei lombare (porţiune mai mobilă a coloanei, ce este intens solicitată în eforturile fizice) → herniile sunt mai frecvente în această zonă.

la varstnici, discopatia lombara apare

în contextul spondilozei lombare

TABLOU CLINICDebut in general, dupa efort fizic, brusc cu durere lombara si cu intensificari

paroxistice, durere strict unilaterala (lombalgie - lumbago) cu caracter

continuu.

uneori, durerea ramane cantonata lombar, cel putin la primele pusee (cu durata de 2-3 saptamani), puseele fiind separate prin intervale libere de 6 luni-3 ani ► ulterior, durerile iradiaza spre regiunea fesiera, fata posterioară a coapsei, fata posterioară sau externă a gambei, uneori pana la nivelul degetelor de la picioare si al plantei (lombosciatica),

tusea, stranutul, defecatia amplifica momentan durerea, iar frigul si umezeala determină o accentuare persistentă a durerilor,

manevrele de elongaţie amplifica durerea (Lassegue, Bonnet),

TABLOU CLINIC

deviatii axiale: disparitia lordozei lombare (rectitudine), scolioza,

hipotonie fesiera, reflexul ahilian diminuat,

hipoestezie de model radicular (dermatoamele L5, S1),

semne negative importante sunt absenta semnului Babinski si a tulburarilor sfincteriene,

in sciatica paralizanta (frecvent prin agravarea compresiunii discale) apare paralizie cu mers stepat sau mers talonat.

RADIOLOGIE – triada Barr:

1. rectitudine,

2. scolioza,

3. pensarea (ingustarea) spatiilor intervertebrale

L4-L5, L5-S1.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• în general, favorabile, cu tendinta la

remisiune a tulburarilor

• sciatica paralizanta (prin accentuarea

compresiunii radacinilor):

– anestezie,

– deficit motor cu afectarea flexiei dorsale la nivelul piciorului → mers stepat (SPExt),

– deficit motor cu imposibilitatea ridicarii calcaiului (talonului) / flexiei plantare → mers talonat (SPInt).

STADIALIZAREA LOMBOSCIATICII

Perioada acuta: durerile sunt intense, nu se calmeaza in decubitul simplu, la nivel paravertebral există contractura musculara,

Perioada subacuta: durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca dar la mobilizarea coloanei reapar durerile, persista contractura musculara,

Perioada cronica: bolnavul îsi poate mobiliza coloana durerile aparute fiind de intensitate scazuta, de asemenea durerile apar la mersul si ortostatismul prelungit, poate persista contractura musculara,

Perioada de remisiune.

TRATAMENT

OBIECTIVE:

educarea bolnavului,

combaterea durerii,

combaterea contracturii musculare din faza acuta,

asuplizarea coloanei,

tonifiere musculara,

prevenirea recidivelor.

TRATAMENT

1. Tratamentul igieno-dietetic:• evitarea frigului, umezelii, eforturilor fizice,• evitarea miscarilor bruste la nivelul coloanei,• scadere ponderala,• purtarea de greutati mici intr-un mod impropriu pentru coloana vertebrala (intr-o

mana),• purtarea de lombostat si pantofi cu talpa ortopedica,• invatarea si constientizarea de catre bolnav a pozitiei corecte la nivelul coloanei,

pozitie care va fi mentinuta in efectuarea diverselor activitati (scoala spatelui).2. Tratamentul medicamentos: cu scopul de a scadea durerea • antiinflamatorii steroidiene • analgezice• miorelaxante • infiltratii la nivel paravertebral, local se pot utiliza unguente si spray cu efect

antalgic• neurotrofice

TRATAMENT3. Tratament de recuperare medicala:

1. Hidrotermoterapia:– dus subacval, dus cu bule, aplicarea de caldura – este contraindicata in fazele acute.

2. Electroterapie antalgica:– curenţi de joasa (TENS, Trabert – polul negativ antalgic, CDD, – polul negativ

antalgic, curent galvanic – polul pozitiv antalgic ), medie (curent interferential) si inalta frecventa (ultrasunetul este contraindicat in statusul post-laminectomie lombara)

– atentie in cazul in care exista materiale de osteosinteza la nivelul coloanei, soldului sau genunchiului

– aplicata la nivel lombo-sacrat si la nivelul traiectelor de iradiere a durerii. 3. Masajul decontracturant sau utilizand gheata la nivelul punctelor Valleix poate

fi de asemenea folosit.

TRATAMENT

4. Kinetoterapia:Perioada acuta:• relaxarea generala (metoda Jacobson, se poate folosi Jacobson inversat in

cazul durerilor la mobilizarea membrelor inferioare) • reechilibrarea sistemului nervos vegetativ (durere → hipersimpaticotonie

cu tahicardie, TA si anxietate → este necesara cresterea tonusului vagal – pat in pozitia Trendelenburg)

• scaderea iritatiei radiculare prin: posturi antalgice, tractiuni vertebrale• relaxarea musculaturii lombare contractate: utilizand tehnica hold-relax

la pozitiile finale ale diagonalelor Kabat, la inceput pe partea sanatoasa, apoi pe partea bolnava:

– D2F MS dr. → musculatura extensoare a trunchiului superior drept– D2E MS dr. → musculatura abdominala superioara dreapta– D1F MI dr. → musculatura abdominala inferioara dreapta– D1E MI dr. → musculatura extensoare lombara dreapta.

TRATAMENT

Perioada subacuta:• continuarea relaxarii musculaturii contractate• se incepe programul de asuplizarea lombara: – fazele I şi II ale programului Williams, – exercitii din pozitia de atarnat la spalier.

Perioada cronica:• continuarea asuplizarii lombare: faza III a programului Williams• tonifiere musculara: – intinderea extensorilor lombari si a iliopsoasului,– tonifierea abdominalilor si fesierilor,• hidrokinetoterapie,• terapie ocupaţionala,• masaj vascular al membrului inferior in cazul purtarii unui lombostat

TRATAMENT

Perioada de remisiune:

Se realizează un program de kinetoprofilaxie a recidivelor – programul de

„scoala spatelui” sau „school back” care prezintă următoarele etape: Constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului: posturi

corectoare, exercitii de delordozare lombară, exercitii uzuale cu delordozare

Inzavorarea coloanei lombare: mentinerea pozitiei neutre a trunchiului, mobilizarea independenta a membrelor fata de trunchi

Menţinerea fortei musculare la nivelul abdominalilor si fesierilor.

TRATAMENT

4. Tratamentul chirurgical:Indicatii: Deficit motor progresiv, Deteriorare progresiva evidentiată prin studiile de viteza de conducere

nervoasa si EMG, Functie alterata a colonului sau vezicii urinare, Durere invalidanta persistenta sau recurenta in ciuda tratamentului

conservator.

• Daca interventia chirurgicala nu este posibila, datorita terenului polipatologic de fond al bolnavului, se poate opta pentru electrostimulari si masaj stimulant la nivelul musculaturii afectate, tractiunile fiind interzise.

• Interventie chirurgicala la nivelul coloanei lombare (laminectomie lombara) → este important ca pacientul sa urmeze postoperator un program de recuperare.

Program de recuperare post interventie chirurgicala (laminectomie lombara) propus de scoala engleză (J. Colson, F. Collison)

Faza 1 (primele 2 zile postoperator):

• alternarea decubitelor laterale (stg – dr) din 2 in 2 ore, incepand cu ziua a 2-a se poate sta in decubit dorsal,

• gimnastica respiratorie (abdominala si toracica),

• exercitii pentru îmbunatatirea circulatiei periferice (flexii-extensii picioare)

Faza 2 (ziua 3 – ziua 10):

• se realizeaza transferul din pat pe scaun, ulterior in ortostatism

• tonifierea musculaturii toraco-lombare (extensorii), a abdominalilor, fesierilor mari si a cvadricepsului

• mobilizari ale membrelor inferioare (flexii-extensii genunchi si solduri) si la nivelul coloanei (lateralitate, rotatii, flexie dupa ziua 10)

Faza 3 (ziua 10 – ziua 28):

• tonifierea extensorilor si a abdominalilor

• cresterea mobilitatii coloanei

• constientizarea pozitiei corecte la nivel lombar

Faza 4 (între saptamanile 4 şi 6):

• aceleasi obiective din faza 3, se pot efectua exercitii din ortostatism si pozitia atarnat

Faza 5 (după 6 saptamani): kinetoprofilaxie – programul de „scoala spatelui”.