Recuperarea post chirurgicala a

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin Specializarea Balneofiziokinetoterapie

2015

Studente :

Albert Bianca

Aldea Ramona

Chiosa Andreea

Roman Lcrmioara

Recuperarea post-chirurgical a minii n leziunile de nerv

periferic

November 18, 2015

[RECUPERAREA POST-CHIRURGICAL A MINII N LEZIUNILE DE NERV PERIFERIC

1 Recuperare in chirurgie

Cuprins

Introducere 3

I. Notiuni relevante de anatomie si biomecanica 3

1.1 Nervii minii 4

II. Traumatismele nervilor periferici la membrul superior 5

2.1 Afectarea nervilor periferici 5

2.2 Clasificarea traumatismelor de nerv periferic 5

2.3 Sindromul de tunel carpian 6

III. Chirurgia reconstruciei de nerv la membrul superior 7

3.1 Aspecte clinice ale traumatismelor de nerv. Semne i simptome 7

3.2 Semne tardive ale traumatismului de nerv 7

3.3 Principii generale ale interveniei chirurgicale 8

3.4 Proceduri in chirurgia leziunilor de nerv 9

3.5 Semnul Tinel 10

IV. Efectele postoperatorii asupra minii 10

4.1 Rspunsul celular de regenerare 10

4.2 Semnele refacerii nervoase incomplete 11

V. Complicaii postchirurgicale 11

5.1 Controlul edemului 11

5.2 Protejarea cicatricii i prevenirea aderenelor 12

5.3 Controlul durerii 12

VI. Recuperarea prin kinetoterapie 12

6.1 Obiectivele recuperrii medicale 13

6.2 Principii de kinetoterapie in timpul ortezarii 14

6.3 Recuperarea imediat 15

November 18, 2015



6.4 Recuperarea postoperatorie precoce 16

6.5 Recuperarea postoperatorie tardiv 17

6.6 Perioada de convalescen 19

6.7 Perioada de ntreinere 19

VII. Program kinetic de recuperare n chirurgia minii 20

VIII. Concluzii 29

Bibliografie 30

November 18, 2015



Introducere

Leziunile de nervi periferici genereaz impoten funcional tranzitorie sau, n

cazurile severe, permanent a membrului afectat lucru care afecteaz ndeosebi mna,

datorit micrilor de finee care se impun n activitatea cotidian. De aceea, considerm

recuperarea minii dup abordul chirurgical ca fiind un aspect deosebit de important care

poate influena n mod decisiv funcionalitatea ulterioar a membrului i capacitatea de

autoservire a pacientului.

I. Notiuni relevante de anatomie si biomecanica

Articulaia minii este format prin unirea epifizelor proximale ale radiusului i ale

ulnei cu zona carpului.

Mna este format din 27 de oase dispuse n trei grupe: carpul, metacarpul, oasele

degetelor.

Fiind cel mai scurt i cel mai gros os, metacarpianul 1 se articuleaz cu trapezul;

metacarpianul 2 se articuleaz cu trapezul, trapezoidul i osul capitat respectiv cu

metacarpianul 3; metacarpianul 3 are la baz un proces stiloid ndreptat lateral i care se

articuleaz cu osul capitat respectiv cu metacarpienele 2,4 ;metacarpianul 4 se articuleaz cu

osul capitat i cu osul cu cu crlig respectiv cu metacarpienele 3,4; metacarpianul 5 se

articuleaz cu osul carlig i cu metacarpianul 4. [Papilian, V. (2001) pp67].

Articulaia metacarpofalangian permite micari de flexie,extensie,abducie,adducie i

uoare rotaii. Articulaiile interfalangiene permit micri n plan sagital: din articulaiile

interfalangiene proximale i distale se poate realiza doar micarea de flexie i de extensie.

Muchii flexori ai ncheieturii minii sunt :

- cubital anterior: realizeaz flexia minii i nclinarea cubital, inervat de nervul

cubital

- palmar mic: flexia minii i particip la flexia cotului, inervat de nervul median

- palmar mare : flexia si inclinarea radial a minii, inervat de nervul median

Muchii extensori ai ncheieturii minii sunt:

- muchiul lung extensor radial al carpului: extensia, abducia i particip la flexia

cotului fiind inervat de nervul radial

- muchiul scurt extensor radial al carpului realiznd extensia pumnului

November 18, 2015



- muchiul cubital posterior: extensia si nclinarea cubital, inervat de nervul radial

Muchii flexori extrinseci ai degetelor sunt:

- muchiul flexor comun profund al degetelor: realizeaz flexia falangei distale pe

cea mijlocie i este inervat de nervii cubital i medial

- muchiul flexor comun superficial al degetelor realizeaz flexia falangei mijlocii

pe cea proximal, la flexia pumnului fiind inervat de nervul median

Muchii extensori extrinseci ai degetelor sunt urmtorii:

1. Muchiul extensor comun al degetelor realizeaz extensia art metacarpofalangiene a

ultimelor patru degete fiind inervat de nervul radial

2. Muchiul extensor propriu al arttorului particip la adductia arttorului i este

inervat de nervul radial

3. Muchiul extensor propriu al degetului mic inervat de nervul radial

Muchii interososi: dorsali si palmari.

Muchii lombricali realizeaz flexia articulatiilor metacarpofalangiene i extensia

articulatiilor interfalangiene fiind inervai de nervul cubital.

1.1 Nervii minii

Nervii periferici sunt constituii din mnunchiuri de fibre nervoase, izolate de esut

conjunctiv. Fiecare fibr nervoas reprezint o structura organizat de celule nervoase care

sunt compuse din cte un axon i o teac Schwann sau neurilema, cu funcia de a grbi

transmiterea de impulsuri nervoase [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp 10-15].

esutul conjunctiv care nveleste fibrele nervoase este format din trei straturi cu

roluri diferite. Fasciculul primar de esut conjunctiv poart numele de endoneurium i este

de fapt o continuare a membranei bazale de celul Schwann, cu rol n nutriia fibrelor

nervoase i n meninerea presiunii fluidelor n spaiul endoneural. Perineurium este format

din fibre de colagen mai dure, cu funcie de barier de difuziune i protecie a endoneurium-

ului. Epineurium este esutul conjunctiv interfascicular al nervului periferic, cu funcie de

protecie a fibrelor nervoase, nutriie (vasa nervorum), senzorial (nervi nervorum) i de

mobilitate mecanismul de alunecare este extrem de important n cazul nervilor care, datorit

structurii anatomice, sunt ndoii n unghiuri ascuite [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp 19-22].

Nervul radial face parte din ramura terminal posterioar a plexului brahial. Este un

nerv mixt senzori-motor i cel mai important provider al extensorilor braului, controlnd i

supinaia [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp 133].

November 18, 2015



Nervul median este un nerv senzori-motor care primete fibre de la C4, C5, C6, C7,

C8 si T1. Inerveaz flexorii braului i este un muchi important pentru activitile motorii de

finee [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp 153].

Nervul ulnar prezint cea mai important ramur terminal a fasciculului medial al

plexului brahial, inerveaz muchii flexori ai braului i furnizeaz informaia senzorial

palmar a degetelor 1-5 i dorsal a degetelor 2-5 [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp 171].

II. Traumatismele nervilor periferici la membrul superior

Traumatismele de nerv se realizeaz prin seciune, strivire sau traciune, iar n cele mai

multe din cazuri aceti factori se asociaz [Slutsky, D. (2006) pp 34].

2.1 Afectarea nervilor periferici

Poate avea loc n urmtoarele situatii :

Ischemie

Ageni fizici cum ar fi traciunea sau elongaia care pot fi spontane, intermitente

sau prelungite, presiunea, rsucirea, frigul, cldura, seciunea, ocul electric,

injectarea de substane, radiaiile

Infeciile sau procesele inflamatoare

Ingestia de droguri sau metale

Infiltraia sau presiunea tumorilor

Efectele bolilor sistemice [Birch, R. (2011) pp 77]

Vtmarea nervului poate fi nchis sau deschis printr-o ran care poate sau nu, s

perforeze pielea ; poate fi acut sau cronic, singular sau repetat. Leziunea poate afecta

ntregul nerv sau doar o poriune a acestuia [Birch, R. (2011) pp 77]

2.2 Clasificarea traumatismelor de nerv periferic

Clasificarea Sunderland din anul 1951 [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp 30]

schematizeaz traumatismele n :

- Gradul 1, sau neurapraxie. Reprezint o disfuncie a nervului fr

degenerare nervoas sau semne de denervare, cu manifestri senzoriale sau

motorii distal de nerv care se diminueaz n timp de cteva zile sau sptmni.

- Gradul 2, sau axonotmeza contuzie de nerv n care se pierde

continuitatea axonilor ns esutul conjunctiv rmne intact, cu manifestri de

degenerare nervoas i deficite senzoriale i motorii; fr conducere nervoas

November 18, 2015



distal de locul rnirii. Vindecarea spontana are loc prin regenerarea axonului cu o

vitez de 1-3 mm zilnic.

- Gradul 3 este un traumatism cu ntrerupere a fibrei nervoase i leziune

a endoneurium-ului. Poate necesita intervenie chirurgical.

- Gradul 4 i gradul 5 poart numele de neurotmez i necesit

intervenie chirurgical. Aceste traumatisme constau n seciunea parial complet

(gradul 4, n care epineurium-ul rmne intact) sau complet (gradul 5) a nervului.

Leziunile de nerv pot fi traumatice (demielinizare sau ntrerupere a axonului), prin

compresie (cu afectare asupra celulelor Schwann sau a axonului) sau sindroame de compresie

(iritare nervoas de natur mecanic e.g. sindromul de tunel carpian) [Barral, J.P., Croibier, A.

(2007), pp 30-32].

2.3 Sindromul de tunel carpian.

Este o neuropatie cauzat de o iritare de etiologie mecanic a unui nerv situat ntr-un

spaiu ngust din punct de vedere anatomic. Fiziopatologia sindromului de compresie se

desfasoar ca un cerc vicios, n care presiunea exercitat genereaz

O ischemie primar

Transudat

Creterea presiunii intraneurale

Flux venos i limfatic sczut

Edemul nervului comprimat

Cretere suplimentar a presiunii intraneurale

ntreruperea aportului de snge arterial

Ischemie secundar

Afectarea nervoas [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp 32-34].

Afectarea nervului se prezint iniial ca demielinizare i, consecutiv acesteia,

ntreruperea conductivitii. Compresia prelungit conduce la degenerare axonala, proces care

ncepe sub forma neurapraxiei i se sfrete ca axonotmez [Barral, J.P., Croibier, A. (2007), pp

34]. Indicaiile operatorii pentru sindromul de tunel carpian includ atrofie sau slbiciune a

muchilor tenari, pierderea sensibilitii i simptome care persist mai mult de un an n ciuda

altor terapii conservatoare. Scopul interveniei chirurgicale este de a decomprima nervul,

realiznd implicit o mbuntire a excursiei de micare i prevenia degenerrii nervoase

ulterioare [Brotzman, S.B. (2003) pp 58].

November 18, 2015



III. Chirurgia reconstruciei de nerv la membrul superior

3.1 Aspecte clinice ale traumatismelor de nerv. Semne i simptome

Simptomele precoce ale traumatismelor de nerv sunt senzaii anormale, alterarea sau

pierderea sensibilitii, slbiciune, paralizie motorie, pierderea funciei i uneori durere.

Uneori, pacientul poate simi cldura sau uscciune la nivelul extremitii. Senzaii anormale

sau parestezii, asociate termenului de ace sunt caracteristice persistenei agentului

vulnerant [Birch, R (2011) pp 148].

Alte semne precoce ale traumatismului de nerv includ schimbri n textura pielii, de

natura pielii de gin sau a iritaiei i de hipersensibilitate a pielii n jurul zonei anesteziate.

Interesant de notat este testul imersiunii, care evideniaz denervarea segmentelor de

membru imersate timp de cteva minute n ap cald, prin lipsa increirii pielii degetelor

[Birch, R (2011) pp 154].

Durerea, dei nu ntotdeauna prezent, reprezint un simptom important. Aceasta

poate fi imediat sau tardiv, episodic sau continu i caracterizeaz persistena agentului

vulnerant, a traciunii sau a compresiei, a ischemiei (neurostenalgie). Durerea neuropatic

poate fi difereniat de durerea n fracturi sau dislocri prin pierderea sensibilitii cutanate

sau disestezii pe traiectul dermatomului inervat de respectivul nerv [Birch, R (2011) pp 148].

3.2 Semne tardive ale traumatismului de nerv

La dou sptmni dup o leziune degenerativ complet, zona de pierdere a

sensibilitii este bine definit i apar semnele clinice manifeste specifice pierderii funciei

trofice a nervului, precum

Subierea pielii

Ulceraii la locul traumatismului

Pierderea masei esuturilor la vrful degetelor

Estomparea pliurilor cutanate

Cianoza

Rigiditate a ncheieturilor

Contracturi musculare

Unghii fragile predispuse la infecie

November 18, 2015



n stadiul tardiv al denervrii sau n cazul recuperrii incomplete n urma unor leziuni

profunde pot aprea fasciculaii sau spasme musculare spontane [Birch, R. (2011) pp 177].

Consecinele leziunilor nervilor periferici ai minii sunt :

Leziunile de

nerv median

Pierderea coordonrii, scderea forei musculare i a aferenei senzoriale a

policelui, indicelui, medius-ului i inelarului.

Leziunile de

nerv ulnar

Compromit coordonarea, fora tenar si pensele, stabilitatea policelui i

cauzeaz n mod frecvent flexia n forma de ghear a degetelor 4 si 5.

Leziunile de

nerv radial

Pierderea extensiei active a ncheieturii minii, a policelui i a degetelor,

abducie slab a policelui, scderea forei tenare i coordonare slab

*[Brotzman, S.B. (2003) pp 61]

3.3 Principii generale ale interveniei chirurgicale

Indicaia principal pentru operaie reprezint o ran care se exprim prin deficit nervos

care persist mai mult de 1-2 zile. De asemenea, dac se observ deficit nervos n timpul

oricrei intervenii chirurgicale, este necesar a se clarifica status-ul deficitului nainte de a

sutura incizia [Slutsky, D. (2006) pp 34].

Principii generale :

Evaluare senzitiv i motorie preoperator i postoperator prin : evaluarea penselor i a

forei tenare

Tehnica microchirurgiei de nerv : se folosesc lupa, instrumente de microchirurgie,

suturi.

Se realizeaz sutura n urmtoarele condiii : extremitatea s fie n poziie neutr, s

nu se exercite tensiune crescut asupra nervului

Se recurge la reeducare motorie i senzoriala prin kinetoterapie post-operator pentru a

maximiza rezultatele chirurgicale [Brotzman, S.B. (2003) pp 62].

Protejarea zonelor de presiune predispuse escarelor n cazul interveniilor chirurgicale

de lung durat

Controlul sngerarii

Folosirea cu precauie a garoului se contraindic folosirea garoului la pacienii cu

artrit reumatoid, diabet, alcoolism sau alte afeciuni care pot cauza neuropatii [Birch,

R. (2011) pp 233].

November 18, 2015



a. Neuroliza reprezint eliberarea nervului din calea unui agent constrictiv prin

intermediul diseciei. Este metoda de elecie atunci cnd nervul este intact, ns

imobilizat i strangulat de ctre cicatrice [Birch, R. (2011) pp 240].

b. Biopsia necesit ndeprtarea unor pri de esut conjunctiv i vizeaz excizia unuia

sau mai multor mnunchiuri astfel nct perineurium-ul s fie examinat. Este o

metod care presupune riscuri i poate genera durere persistent i deficite senzoriale

[Birch, R. (2011) pp 243].

3.4 Proceduri n chirurgia leziunilor de nerv

Principiul suturii nervoase se bazeaz pe coaptarea precis a elementelor conductoare

de impuls nervos integre, n lipsa tensiunii mecanice. Acest lucru se realizeaz n urma

stabilizrii rnilor scheletale i a chirurgiei vasculare, lund n calcul faptul c nervul trebuie

s fie acoperit dup sutur de piele sntoas, de o grosime adecvat [Birch, R. (2011) pp 244].

Neurorafia primar se definete ca o remediere a nervului lezat imediat dupa accident,

naintea vindecrii plgii, iar cea secundar se realizeaz tardiv, dup vindecarea complet a

plgii.

Capetele nervoase sunt tiate progresiv pn la apariia mnunchiurilor nervoase

sntoase. Rezecia este mai puin extensiv n cazul neurafiei primare. n rnile curate (de

cuit, de exemplu) nu se rezec mai

mult de 1-2 mm. n rupturile prin

traciune, esutul rezecat msoar de

regul ntre 5-10 mm, iar n cazul

complicaiilor prin infectare se poate

rezeca pn la 4 cm de esut nervos.

[Birch, R. (2011) pp 244-245].

Sutura se realizeaz, preferabil,

unind capetele nervoase; ns n cazul

leziunilor cu pierderi mari de esut

poate fi necesar grefa de nerv.

n cazul n care apoziia

direct a nervului este imposibil de realizat, tehnica de reconstrucie chirurgical apeleaz la

grefe autogene (de nervi cutanai sau principali), de la o persoan la alta, sau grefe din

material non neural [Birch, R (2011) pp 123].

Figur 1. Sutur de nerv

*Surs poza [Birch, R (2011) pp 246]

November 18, 2015



Ulterior grefrii, zona

trebuie sigilat utiliznd

esut gras sau muchi, evitnd

apropierea de os, tendon sau

muchi lezat. Pentru a evita

fibrozele, este important ca

locul interveniei s fie

acoperit de pielea sntoas de

grosime normal [Birch, R (2011)

pp 248].

3.5 Semnul Tinel

Percutarea pielii pe traseul nervului evideniaz prezena regenerrii axonale dac

genereaz parestezii pe zona de distribuie senzorial a nervului. Aceast senzaie nu trebuie

confundat cu hipersensibilitatea incident n unele cazuri de neuralgie, nici cu stadiile

primare ale sindroamelor de compresie n care axonii nu au fost secionai, ci au suferit o

hipersensibilizare datorat demielinizrii focale [Birch, R (2011) pp 156-159].

Tehnica de execuie presupune percutarea traiectului nervos pornind de la distal ctre

proximal, sub zona afectat. Pacientul este rugat s sesizeze momentul n care percepe o

und, furnicturi sau senzaii anormale care pot fi chiar dureroase, pe traiectul nervului

afectat. Este important de menionat faptul c n unele cazuri n special n cazul avulsiei de

nerv acest procedeu poate genera durere intens localizat care nu iradiaz pe dermatomul

nervului respectiv. Absena semnului pe traiectul unul nerv periferic disfuncional sugereaz

un blocaj de conducie nervoas [Birch, R (2011) pp 159-160].

IV. Efectele postoperatorii asupra minii

4.1 Rspunsul celular de regenerare

Schimbrile morfologice care au loc ulterior traumatismului poart numele de

cromatoliz i se concentreaz pe fabricarea componentelor structurale de reconstrucie

nervoas. Astfel, neuronii trec din starea de a transmite impuls nervos, la stadiul de cretere

[Geuna, S. et al (2009) pp 36].

Figur 2. Grefa de nerv

*Sursa poza [Birch, R (2011) pp 253]

November 18, 2015



Dupa seciunea de nerv, segmentul distal sufer un proces de degenerare ce poart

numele de degenerare Wallerian. Acest proces implic descompunerea mielinei i

proliferarea celulelor Schwann care, mpreun cu macrofagele, au rol de fagocitoz n

urmtoarele 3-6 sptmni [Geuna, S. et al (2009) pp 38]. Degenerarea Wallerian este o

component preliminar esenial pentru regenerare, deoarece transform mediul ostil al

traumatismului ntr-unul favorabil proliferrii celulare.

Regenerarea nervului se realizeaz gradat, aproximativ 1 mm / zi. De menionat este

faptul c nervul se regenereaz mai rapid proximal dect distal, unde viteza de regenerare

poate ajunge la 1 mm / 3 zile.

Rata de regenerare se poate evalua postoperator urmrind prezena semnului Tinel,

care, prin percuia nervului pe traiectul acestuia, genereaz parestezii i durere la nivelul

captului distal inervat.

4.2 Semnele refacerii nervoase incomplete

Slbiciune

Alterarea sensibilitii

Disfuncie

Durere

Sensibilitate la locul leziunii

Reacii exagerate la frig

Rigiditate i chiar diformitate a articulaiilor pe partea afectat

De menionat este faptul c frigul reprezint un element care afecteaz nervii sntoi

i, ntr-o msur i mai mare, nervii ai cror axoni funcionali sunt n numr redus. Astfel,

sunt afectate ambele funcii ale nervului senzitiv i motorie precum i pielea i esuturile

profunde [Birch, R. (2011) pp 181].

V. Complicaii postchirurgicale

5.1 Controlul edemului

Edemul apare datorit reducerii drenajului limfatic i venos cauzat de imobilizare.

Acesta se poate croniciza, putnd cauza fibroza articulaiilor, a musculaturii, a fasciei, a

vaselor, blocarea nervilor i provocarea limitrilor de micare i favorizarea infeciilor.

Pentru prevenirea edemului post operator, mna se aeaz ntre pronaie i supinaie la

12-20, mna n flexie de 30-40 grade, uoara flexie din MCF i degetele extinse. Se

November 18, 2015



realizeaz elevarea membrului pentru 5, 6 zile dac apare edemul. Articulaiile libere se

mobilizeaz imediat dup intervenie, dac este posbil, se va ridica extremitatea cotului

deasupra umrului, mna deasupra cotului i cotul se va extinde. Se va utiliza bandaj

compresiv sau mnu elastic, cu presiune dinspre distal spre proximal. Se recomand i

masajul de drenaj limfatic i presopunctura.

5.2 Protejarea cicatricii i prevenirea aderenelor

Se aplic pungi elastice pe cicatrice, mnui elastice, se recomand utilizarea

tehnicilor de hidroterapie (hidromasaj, bi de contrast), micrile active care favorizeaz o

cicatrizare optim i mpiedic apariia aderenelor i masajul esutului cicatricial, avnd la

baz micri circulare n direcia circulaiei venoase ntre alte tehnici.

5.3 Controlul durerii

Durerea este inevitabil i poate duce i la o imobilizare a segmentelor implicate dar i a

articulaiilor adiacente prin protejare exagerat datorat durerii, de aceea este foarte

impotant calmarea durerii i se recomand n acest scop hidroterapie (hidromasaj, bi de

contrast) termoterapie (doar dac nu a aprut edem), i masaj (friciuni uoare, vibratorii,

micri circulare, masaj cu ghea) [http://www.monografias.com/trabajos20/mano-rehabilitacion/mano-

rehabilitacion.shtml#TRATAM]

Prevenirea micorrii arcului de micare, a forei musculare, a hipersensibilitii i a

diminurii funcionalitii minii, vor fi incluse i descrise pe larg n fiecare etap a

recuperrii, formnd mpreun cu reeducarea abilitii minii obiectivele principale ale

programului de kinetoterapie n recuperarea post-chirurgical a minii.

VI. Recuperarea prin kinetoterapie

Intervenia chirurgical post-traumatism de nerv periferic se asociaz cu o recuperare

funcionala defectuoas, datorit schimbrilor majore care se petrec la nivel muscular n cazul

denervrii cum ar fi pierderea masei musculare, circulaia sangvin deficitar i fibrozare

progresiv [Sinis, N. Et al (2009) pp 417].

Kinetoterapia ofer posibilitatea de a afecta n mod favorabil recuperarea prehensiunii

post-chirurgical prin evaluarea deficitelor i efectuarea activitilor terapeutice individuale cu

pacientul [Skirven, R.M. (2011) pp 625].

November 18, 2015



6.1 Obiective

1. Evaluarea obiectiv a dizabilitii i stabilirea corect a rezultatelor

2. Reducerea gradului de dizabilitate

3. Reintroducerea pacientului n mediul social i de munc

4. Restaurarea independenei i a capacitii de autoservire a pacientului

acas i n mediul social [Birch, R (2011) pp 610]

Programul de recuperare post chirurgical, va depinde de tipul interveniei la care

pacientul a fost supus (chirurgie primar sau de sechele, decomprimare sau sutur.).

n cazul n care exist posibilitatea de a realiza un program preoperator, acesta are ca

obiective: creterea elasticitii i a mobilitii tegumentului, meninerea i creterea (unde

este cazul) a mobilittii articulare (prin tehnici manuale, instrumentale, de electrostimulare,

sau utiliznd orteze active care s micoreze retracturile musculare), creterea forei

musculare i favorizarea terapiei ocupaionale pentru planificarea adaptrii la faza

postoperatorie [http://www.monografias.com/trabajos20/mano-rehabilitacion/mano-

rehabilitacion.shtml#TRATAM]

n faza postoperatorie, obietivele urmrite sunt: favorizarea flexbilittii cicatricii,

meninerea mobilitii articulare, msuri antialgice i antiedematoase, creterea muscular

progresiv, i apoi reeducare senzitiv [http://www.monografias.com/trabajos20/mano-

rehabilitacion/mano-rehabilitacion.shtml#TRATAM]

Neurorafia necesit precauii n privina mobilizrii postoperatorii. n general, zona de

intervenie va beneficia de o imobilizare de 3 sptmni. Dup aceast perioad, mobilizarea

se va face gradat, n funcie i de leziunile coexistente, osoase sau tendinoase. Regenerarea

nervului se realizeaz progresiv, aproximativ 1 mm/zi. Rata de regenerare a nervului se poate

evalua postoperator urmrind prezena semnului Tinel de-a lungul nervului afectat (percuia

nervului pe traseul acestuia genereaz parestezii la nivelul captului distal inervat). Cnd nu

exist semne ale progresiei regenerrii, sunt necesare studii de electrodiagnostic i

reexplorare. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat n vederea protejrii zonei

insensibile [http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Traumatismele-

Mainii.pdf].

November 18, 2015



6.2 Principii de kinetoterapie in timpul ortezarii

Principiile ortezrii :

Prevenirea poziiei alungit patologic a muchilor denervai (muchii antagoniti

normo-inervai vor menine agonitii denervai ntr-o poziie alungit, ceea ce va

ntrzia recuperarea)

Prevenirea anchilozei articulare

Prevenirea dezvoltrii micrilor de substituie (musculatura normo-inervat are

tendina de a contribui la realizarea micrii destinat unui grup muscular adiacent,

cu afectare neurologic. Prin urmare, fr folosirea ortezei, grupul muscular normo-

inervat va fi n mod involuntar ntrit, n detrimentul musculaturii denervate care, la

momentul reinervrii, va trebui s execute efort suplimentar pentru a-i rectiga

funcia. De asemenea, este important de amintit faptul c dac sunt prevenite

micrile de substituie, la momentul reinervrii muchiul afectat va fi mai uor de

izolat de ctre pacient, pentru a se concentra asupra realizrii micrii)

Maximizarea utilizrii funcionale a minii [Skirven, R.M. (2011) pp 141].

Pentru ngrijirea post-operatorie a rnilor severe ale mainii, Birch, R. (2011) propune

fixarea ortezei care va imobiliza membrul superior astfel : cotul flectat la 90, ncheietura

minii flectat la 30-40, MCF n 70 flexie, iar IFP la nu mai mult de 30 flexie [Birch, R

(2011) pp 253]. Tehnica presupune bandajare astfel nct s restricioneze micarea, fr s

imobilizeze complet membrul.

Dup primele 3 sptmni se ndeprteaz orteza i se scot firele. Pacientul trebuie

avertizat s evite micrile brute, la amplitudine maxim, a ncheieturilor adiacente.

Amplitudinea de micare se va relua gradat [Birch, R (2011) pp 253].

Urmatoarea ortezare va urmri, timp de alte 3 sptmni, restricionarea extensiei

ncheieturii minii peste 20 amplitudine fa de poziia anatomic, degetele vor fi pozitionate

n flexie 30 la nivelul articulaiilor MCF i IFP. Micrile active vor crete treptat n

amplitudine pe flexia degetelor, a policelui i a ncheieturii minii respectnd limitrile

impuse de bandaj. Unghiul de micare va crete sptmnal prin ajustarea ortezei [Birch, R

(2011) pp 254].

La 6 sptmni de la intervenia chirurgical se va renuna la ortez i se introduce

micarea activ cu rezisten. Se pot efectua micri pasive, uoare, de stretching pentru

degete [Birch, R (2011) pp 254].

November 18, 2015



Un lucru deosebit de important este meninerea pasiv a mobilitii articulaiilor

adiacente muchilor paralizai, precum i instruirea pacientului asupra pericolelor induse de

expunerea la temperaturi extreme [Birch, R (2011) pp 254].

6.3 Recuperarea imediat primele 24 de ore

Un lucru important este constituit din comunicarea chirurg-terapeut, prin care terapeutul

sa obin informaii n legtur cu tensiunea la care a fost supus nervul prin sutur, poziia de

ortezare ideal pentru pacientul n cauz, precum i durata de imobilizare minim 3

sptmni [Skirven, R.M. (2011) pp 625].

Acesta reprezint premisa de la care se pornete evaluarea strii de sntate a pacientului,

care va continua cu anamneza efectuat pacientului n legtur cu antecedentele personale,

cauza i data cnd a avut loc traumatismul, vrsta, tratamentul urmat, informaii sociale i

legate de mediul de munc, precum i care este mna dominant. De asemenea, informaii

relevante constituie natura problemei resimite, comorbiditi, evaluarea factorilor

psihosociali, capacitatea de a efectua ADL-urile (Activities of Daily Living).

De asemenea, trebuie luat n considerare faptul c afeciunile sau leziunile nervoase, le

ntlnim rareori izolate, ceea ce necesit i o evaluare a leziunilor i a afeciunilor asociate, n

particular la nivel cutanat (starea pielii, prezena cicatricilor, aderene n plan profund, etc), la

nivelul articulaiilor (redori, rigiditate, etc ), la nivel muscular (hipotrofie, seciunea fibrelor

musculare, etc ), la nivel osos ( fracturi, boli reumatice, etc), i nu n ultimul rnd troficitatea

(vascularitatea). Prezena oricrei leziuni sau afeciuni asociate poate perturba sau ngreuna

recuperarea [http://es.slideshare.net/viviperezz/tratamiento-y-rehabilitacion-de-las-lesiones].

Un aspect important reprezint i evaluarea durerii, prin scale validate cum ar fi McGill

Pain Questionnaire (Anexa 1); dar i semnul Tinel. Menionm faptul c evaluarea fizic

trebuie realizat periodic i adaptat pentru fiecare faz a recuperrii n comparaie cu

membrul sntos [Skirven, R.M. (2011) pp 625].

Evaluarea funciei simpatice

Funcie vaso-motorie : culoarea pielii, temperatura, edemul Funcie sudo-motorie Funcie pilomotorie Schimbri trofice : starea pielii i a unghiilor

Evaluarea funciei motorii

Examinare unghi funcional de micare activ i pasiv al articulaiilor adiacente

November 18, 2015



Sensibilitatea Secvena recuperrii sensibilitii : presiune profund, atingere n micare, atingere uoar static, atingere discriminatorie

Dexteritatea Efectuarea unor scale de evaluare i compararea lor cu membrul neafectat

*[Skirven, R.M. (2011) pp 625].

n aceast faz a recuperrii se vor efectua exerciii care implic structurile adiacente

(articulaii i muschi) pentru a pstra i a mbunti unghiul funcional de micare i for

muscular. Se vor utiliza exerciii active concentrice i izometrice la nivelul musculaturii

braului, umrului, scapulei i gtului.

Este important de asemenea educarea pacientului cu privirea la prevenirea edemului prin

poziii antideclive ale membrului i mobilizarea activ a articulaiilor adiacente care nu sunt

implicate n traumatism i deci, nu sunt imobilizate. Protejarea zonei paretice mpotriva

factorilor nocivi datorit pierderii funciei senzitive [Skirven, R.M. (2011) pp 626].

6.4 Recuperarea postoperatorie precoce zilele 1-2

Se vor realiza exerciii active i izometrice pe musculatura adiacent, mobilizare pe

toat amplitudinea a articulaiilor adiacente, educaia pacientului, posturare antidecliv.

Obiective i metode :

Posturarea i protejarea locului interveniei chirurgicale prin imobilizare

Combaterea durerii prin combaterea edemului i evitarea inflamaiei, tehnici de

relaxare general (metoda Jacobson), analgezice

Relaxarea structurilor adiacente tensionate (muchii gtului, ai umrului i ai

braului) pentru a evita compresia i traciunea asupra nervului prin metode de

masaj de relaxare i de drenaj limfatic i fizioterapie (aplicare de cureni

diadinamici, ultrasunet, etc)

Controlul edemului elevaie, compresie, micri active ale structurilor adiacente,

masaj de drenaj limfatic

Protejarea zonelor cu sensibilitate diminuat prin educarea pacientului [Skirven,

R.M. (2011) pp 625].

Antrenarea sensibilitii de protecie (tact i cldur) prin desensibilizare i

ulterior localizarea tactului, percepia micrii i diferenierea diverselor forme i

texturi (se va face lent i progresiv pentru a nu aprea frustrarea pacientului)

November 18, 2015



Meninerea i creterea forei musculare prin micri active pe articulaiile

adiacente

Meninerea mobilitii articulare prin micri auto-active i active pe toate

articulaiile libere (micri i sarcini executate la amplitudine articular maxim)

[http://es.slideshare.net/viviperezz/tratamiento-y-rehabilitacion-de-las-lesiones]

6.5 Recuperarea postoperatorie tardiv cu orteza


Rectigarea unghiului funcional de amplitudine a micrii prin exerciii care

implic structurile afectate (micri pasive, autopasive, pasivo-active i ulterior

active)

Combaterea durerii prin combaterea edemului i evitarea inflamaiei, tehnici de

relaxare general (metoda Jacobson), analgezice, iar dup scoaterea mijlocului de

contenie, se pot aplica tehnici de masaj (de relaxare) i fizioterapie (laser,

bioptron pe zona afectat)

Reeducarea sensibilitii sensibilitate de protecie (evitarea expunerii minii

afectate la frig,cldur sau obiecte tioase, meninerea flexibilitii pielii, evitarea

folosirii repetitive i n exces a segmentelor afectate, nvarea pacientului s

modifice presiunile i s observe cu regularitate starea pielii alterare, nroire,

apariie a rnilor, flictenelor, sau orice modificare a acesteia), sensibilitate

discriminatorie (nvarea pacientului s interpreteze informaiile modificate pe

care acesta le primete cnd folosete mna)

mbuntirea controlului senzori-motor prin pense i tehnici de prehensiune,

prin manipularea obiectelor de mrimi, forme i texturi diferite, sarcini

manipulative complexe

Reeducare senzorial reeducare somatosenzorial activ

mbuntirea funciei membrului, meninnd poziionare potrivit n acord cu

localizarea interveniei chirurgicale (a nu se exagera mobilizarea) poziionare

progresiv prin ortezare, exerciii ADL cu i fr ortez

Meninerea unghiului maxim de micare activ i pasiv al articulaiilor adiacente

exerciii pasive, posturare [Skirven, R.M. (2011) pp 627].

November 18, 2015



Meninerea tonusului i creterea forei musculare tehnici de masaj stimulant,

fizioterapie (electrostimulare), micri pasivo-active, active

[http://es.slideshare.net/viviperezz/tratamiento-y-rehabilitacion-de-las-lesiones]

Evaluarea funciei simpatice

Funcie vaso-motorie : culoarea pielii, temperatura, edemul Funcie sudo-motorie Funcie pilomotorie Schimbri trofice : starea pielii i a unghiilor

Evaluarea funciei motorii

Examinare unghi funcional de micare activ i pasiv al articulaiilor adiacente

Examinare unghi funcional de micare activ i pasiv al articulaiilor afectate

Evaluarea prehensiunii prin observaie sau scale de funcionalitate Testarea forei musculare : 1) contracie observabil fr mobilizarea articulaiei 2) meninerea unei poziii a segmentului fr gravitaie 3) mobilizare activ a articulaiei 4) micare mpotriva gravitaiei / cu rezisten opus de ctre kinetoterapeut Testarea manual sau cu dinamometru a forei musculare (atenie la micrile de substituie !)

Sensibilitatea Teste generale de stereognozie sau gnozie tactil

Dexteritatea Efectuarea unor scale de evaluare i compararea lor cu membrul neafectat

*[Skirven, R.M. (2011) pp 625].

Sindromul post-paralitic al muchilor reinervai implic parestezii, sincinezii,

disreflexie [Sinis, N. Et al (2009) pp 418].

Ne vom adresa acestor manifestri prin exerciii de prehensiune, izometrie, tehnici FNP

generale i pentru promovarea mobilitii.

Se realizeaz exerciii de meninere a membrului i a minii la diferite nlimi i unghiuri

articulare izometrie de scurt durat [Skirven, R.M. (2011) pp 627], pentru rectigarea

controlului i a coordonrii. Micrile active vor debuta prin exerciii cu eliminarea

gravitaiei, continund progresiv cu exerciii mpotriva gravitaiei. Hidrokinetoterapia va avea

un efect extrem de benefic n aceast etap a recuperrii, prin creterea unghiului de micare

articular activ. Este de asemenea folosit poziionarea prin ortezare la diferite grade pentru

a facilita micarea i funcia pe masur ce are loc inervarea membrului Skirven, R.M. (2011) pp

627].

November 18, 2015



6.6 Perioada de convalescen fara orteza, pana la reluarea activitatii


Creterea forei musculare prin exerciii active cu rezisten, hidrokinetoterapie,

fizioterapie (electrostimulare)

Creterea rezistenei la efort exerciii cu consum energetic crescut

Creterea mobilitii pn la obinerea unghiul maxim de amplitudine

Creterea sensibilitii i abilitii minii - terapie ocupaionala, ergoterapie

Reintroducerea pacientului n mediul social i de munca activiti care simuleaz

micrile efectuate la locul de munc

Reevaluarea stadiului actual cu privire la : strategii de compensare, capacitatea de

a-i mbunti performanele i nevoia de intervenie chirurgical [Skirven, R.M.

(2011) pp 627]. [http://es.slideshare.net/viviperezz/tratamiento-y-rehabilitacion-de-

las-lesiones]

Odat ce s-a obinut unghiul funcional de micare activ i fr gravitaie, se poate

ncepe programul de cretere a forei. Se face apel la exerciii cu rezisten impus de

terapeut, benzi elastice, greuti (uoare), acordnd sporit atenie tehnicii de executare a

exerciiilor [Skirven, R.M. (2011) pp 628]. Pacientul trebuie instruit n legtur cu maniera

corect de activare muscular i coordonare, respiraia, poziia capului i a coloanei.

Activiti din sfera terapiei ocupaionale cum ar fi cusutul, jocul puzzle, etc sunt deosebit

de folositoare pentru mbuntirea controlului i a coordonrii musculare.

Dac pacientul ajunge la o faz de platou, trebuie reconsiderate soluiile pe termen lung

de a ne adresa deficitelor rmase. Aceste soluii pot include orteze sau aparate care s

substituie micarea absent, stabilitatea sau fora. Dac se consider necesar recurgerea la o

a doua intervenie chirurgical, pacientul trebuie s primeasc educaie i terapie

preoperatorie.

6.7 Perioada de ntreinere toata viata

Obiective i metode

Reintroducerea pacientului n mediul social i de munc activiti care simuleaz

micrile efectuate la locul de munc

November 18, 2015



Meninerea mobilitii articulare micri active la amplitudine maxim

Meninerea i antrenarea forei musculare micri active cu rezisten

Creterea rezistenei la efort exerciii cu consum energetic crescut

Este foarte important ca pacientul s i reia activitatea profesional, exerciiile fizice

s creasc n intensitate, i s se urmeze programe de kinetoterapie profilactic i de

intreinere.

VII. Program kinetic de recuperare n chirurgia minii

Recuperarea peri-operatorie

Aceasta const n explicarea pacientului de ctre kinetoterapeut a ceea ce urmeaz s se

ntmple i cum va trebui acesta s colaboreze cu echipa medical din momentul n care i va

reveni din anestezie. Pacientul trebuie s neleag i s fie convins c recuperarea va ncepe

ct mai repede posibil, acest lucru uurndu-i refacerea i ajutndu-l s revin ct mai curnd

la viaa de dinainte.

1. Nerv radial

- Este mpiedicat extensia pumnului i a degetelor

- Este afectat activitatea tricepsului, ngreunnd extensia antebraului pe bra

mna n gt de lebd

Posturare :

- Pacientul n ezut, cu mna sub coaps

- Mna la perete

- Mna cu faa palmar lipit pe pat

Mobilizri pasive:

- Flexie, extensie, circumducie, pronaie, supinaie- degete, mn, cot, umr

- Diagonalele Kabat- D1E si D2F

Mobilizri autopasive - pentru a realiza exerciiile, pacientul se poate ajuta de:

November 18, 2015



- Membrul superior contralateral

- Scripete

- Banda elastic

Mobilizri pasivo-active

- se realizeaz micarea de opozabilitate, astfel nct s se albeasc vrfurile

degetelor

- se realizeaz extensia palmar, apsnd cu mna pe mas (cu toate degetele

deodata, apoi pe rnd)

- palmele fa n fa, lipite, degetele extinse, se confrunt

Mobilizri active

- semiflotri la perete

- ncruciri ale degetelor cu membrele superioare extinse

- flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie, pronaie, supinaie - fr, cu i

mpotriva gravitaiei

- tehnici FNP: rotaie ritmic, secvenialitate pentru ntrire (se imprim

rezisten din loc n loc, n punctele slabe), relaxare-opunere (n punctul forei

maxime se opune rezisten, se relaxeaz, se ntinde, apoi izotonie pe toat

amplitudinea), iniiere ritmic

- se aseaz un obiect mic pe o suprafa, iar pacientul trebuie s treac cu fiecare

deget peste obiectul respectiv

- se prinde o sticl cu cte dou degete

- se lucreaz cu plastilin, ap ce conine nisip, foarfec

- se trece cu degetele pe spalier, de la o bar la alta

November 18, 2015



Figur 3. Mobilizari active cu degetele flectate si extinse, pentru a favoriza alunecarea tendoanelor flexoare si extensoare

Figur 4. Rezistenta manuala pentru extensorii incheieturii mainii

Figur 5. Reeducarea extensorilor incheieturii mainii utilizand greutati. Contractii utilizate - concentrica, izometrica

November 18, 2015



2. Nerv median

- Este afectat flexia minii pe antebra

- Afectat activitatea motorie a primelor 3 degete

- Afectat opozabilitatea policelui cu urmtoarele dou degete

mna simian- primele 3 degete n flexie i celelalte 2 n extensie

Posturare se susine brbia cu mna, degetele fiind extinse

- mna aezat pe un plan tare, cu degetele extinse

- mna cu faa dorsal pe planul patului i cu o greutate pe degetele 1,2,3

Mobilizri pasive - circumducie, flexie, extensie

Mobilizri autopasive MS dus n flexie, apoi lsat s cad n extensie

- se realizeaz flexia, apoi se revine foarte lent

- baston- flexie, extensie

- flexie- se strnge cu cealalt mn

- FNP- pe flexie (pumn, degete, fiecare deget)

- Se opune rezisten cu cealalt mn

- Palmele lipite, se confrunt

- Banda - se realizeaz extensie

Mobilizri active

- La spalier- se ruleaz pe flexie, se revine pe extensie

- Cu greutate n mn se realizeaz circumducie, supinaie i pronaie

- Se deschide/nchide robinetul

- Se realizeaz micarea de stropire

- Se realizeaz extensie cu contrarezistena terapeutului

- Se folosete un pahar pentru a-l ridica i muta, eventual cu obstacol

- Degetele- fa n fa, lipite, se realizeaz circumducie cu flexie (cte dou)

- Se exerseaz: scris, cusut, descuiat/ncuiat ua, desfcut dopuri, nurubat

piulie, jocuri cu cri de joc etc.

November 18, 2015



Figur 6. Exercitiu cu rezistenta manuala. Urmareste stabilizarea incheieturii prin co-contractia muschilor fazici adiacenti incheieturii

Figur 7. Exercitiu in ax adresat muschilor pronatori si supinatori

Figur 8. Exercitiu care reeduca proprioceptia, prin presiune asupra unei mingi la diferite grade de umplere cu aer

November 18, 2015



3. Nerv ulnar

- Afectat flexia pumnului pe antebra

- Afectat flexia i opozabilitatea policelui i abducia degetelor (cu afectarea

muchilor interosoi)

- Degetele 4, 5 principalele afectate

mna n ghear- primele 3 degete n extensie, celelalte dou n flexie

Posturri

- Mna aezat pe un plan tare, degetele ntinse

- Mna la marginea patului, susinnd o greutate

- Mna aezat la perete, degete extinse

Mobilizri pasive flexie, extensie (degetele 4,5), circumducie, pronaie, supinaie, abducie,

adducie i tehnici FNP

Mobilizri autopasive

November 18, 2015



- Band

- Scripete

- Se realizeaz micrile cu

ajutorul celuilalt membru superior

Mobilizri active toate micrile fr, cu

i mpotriva gravitaiei

- Se prind obiecte- de la mari i

uoare pn la mici i grele, apoi mici i fine

- ncheierea nasturilor,

fermoarului, splarea farfuriilor, scris, clete,

strns mingi de diferite rezistene, tocat

legume, olrit, brodat

- Prinderea unei brichete, a unui pix, a telecomenzii etc. cu toate degetele

- S introduc ace n perna de cusut

- Tehnici FNP

Figur 9. Exercitiu manual pentru stabilizatorii ulnari ai incheieturii mainii

Figur 11. Exercitiu cu rezistenta. Muschi vizati - flexorul scurt al degetului mic si flexorul ulnar al carpului

Figur 10. Stretching-ul degetelor si al flexorilor incheieturii mainii. Rezistenta aplicata la nivelul falangei distale pentru a intinde si flexorul profund al degetelor

November 18, 2015



Figur 24. Exercitiu cu rezistenta adresat flexorilor si extensorilor bratului. tipuri de contractie - concentrica si izometrica

Figur 15. Manipularea bilelor de golf - pentru promovarea abilitatii si dexteritatii

Figur 13. Exemplu de exercitiu in lant adresat intregului membru superior. Scopul acestor exercitii este de a reeduca capacitatea functionala de autoservire a pacientului

Figur 12. Reeducarea motorie a abductorului degetului mic

November 18, 2015



Figur 3. Exercitii destinate facilitarii alunecarii tendoanelor

Figur 17. Reeducarea sensibilitatii cutanate

November 18, 2015



VIII. Concluzii

Restaurarea eficient a funciei nervului reprezint o adevarat provocare pentru chirurg

i pentru specialistul n recuperare medical.

Rolul kinetoterapeutului n recuperarea post-chirurgical a pacientului este s evalueze

corect gradul de dizabilitate i deficitul de for al membrului superior. Acesta are sarcina de

a elabora un program de recuperare pentru a crete fora muscular, coordonarea, abilitatea i

rezistena la efort. De asemenea, kinetoterapeutul are datoria de a-l nva pe pacient

exerciiile i tehnicile care i vor grabi recuperarea i vor preveni apariia sechelelor. Un alt

aspect important al relatiei kinetoterapeut-pacient este educaia pe care terapeutul ar trebui s

o ofere n legtur cu profilaxia rnirii datorat afectrii sensibilitii cutanate, precum i

importana meninerii unui program activ de exerciii destinate membrului afectat pe termen

lung.

Funcia i gradul de disfuncionalitate reprezint probleme de maxim importan creia

terapeutul se adreseaz n urma unei leziuni de nerv periferic. Metodele ndreptate nvrii

motorii i controlului n micare pot facilita tranziia ctre o coordonare precis i o funcie

mbuntita a membrului.

November 18, 2015



Bibliografie

1. Barral, J.P., Croibier, A. (2007) Manual Therapy for the Peripheral Nerves.

Philadelphia, Editura Elsevier Limited

2. Birch, R. (2011) Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Second Edition.

London, Editura Springer

3. Calais-Germain, B. (2009) Anatomie pentru miscare, Editura Polirom

4. Geuna, S., Raimondo, S., Ranchi, G., DiScipio, F., Tos, P., Czaja, K., Fornaro, M.

(2009) Histology of the Peripheral Nerve and Changes Occuring During Nerve

Regeneration. International Review of Neurobiology, Volume 87. London, Editura

Elsevier

5. Kaplan, S., Odaci, E., Unal, B., Sahn, B., Fornaro, M. (2009) Development of the

Peripheral Nerve. International Review of Neurobiology, Volume 87. London,

Editura Elsevier

6. Papilian, V (2001) revizuita de Ion Albu

7. Sinis, N., Manoli, T., Werdin, F., Kraus, A., Schaller, H. (2009) Manual Stimulation

of Target Muscles has Different Impact on Functional Recovery After Injury of Pure

Motor or Mixed Nerves. International Review of Neurobiology, Volume 87. London,

Editura Elsevier

8. Skirven, R.M., Osterman, A.L., Fedorczyk, J.M., Amadio, P.C. (2011) Rehabilitation

of the Hand and Upper Extremity, Sixth Edition. Philadelphia, Editura Mosby

9. Slutsky, D., Hentz, V.R. (2006) Peripheral Nerve Injury. Philadelphia, Editura

Churchill Livingstone

10. Tubiana, R., Gilbert, A. (2005) Tendon, Nerve and Other Disorders. Oxfordshire,

Editura Taylor & Francis

Bibliografie Web

1. http://es.slideshare.net/viviperezz/tratamiento-y-rehabilitacion-de-las-lesiones

2. uvadoc.uva.es/bitstream/10324/4526/1/TESIS494-140319.pdf

Documents

Recuperarea post chirurgicala a