MINISTERE DE LA SANTE

REGION DE FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN

MASSO-KINESITHERAPIE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON

Prise en charge d'un patient atteint d'un syndrome de Guillain-Barré en

phase de récupération, en vue de la reprise de la marche.

GOEPP Emilie

Année scolaire 2010-2011

Travail écrit réalisé en vue de l'obtention du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute

Présentation de l'établissement

J'ai décidé d'effectuer mon stage au Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle

de Bregille à Besançon car c'est un centre prenant en charge principalement des patients atteints de

pathologies neurologiques. Ce stage s'est déroulé du 30 août au 22 octobre 2010.

Le CRRFB est un établissement privé à but non lucratif géré par les Salins de Bregille,

association regroupant 8 antennes dans le Doubs et une antenne dans le Var.

L'établissement dispose :

� d'un service d'hospitalisation de jour (15 lits).

� d'un service d'hospitalisation complète (52 lits), répartit en un service enfants (15 lits),un

service adultes (31 lits) ainsi que 6 lits pour les patients EVC.

Le plateau technique de rééducation comprend 13 masseurs kinésithérapeutes, 5

ergothérapeutes, 2 professeurs d'Activités Physiques Adaptées 2 orthophonistes, 1

psychomotricienne, 1 psychologue, 1 assistante sociale et 1 brancardier.

Il dispose, entre autre, d'un gymnase, d'une balnéothérapie, de quatre salles de kinésithérapie,

et d'une salle d'ergothérapie.

Différents types de pathologies sont rencontrés au CRRFB tels que :

� la neurologie (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie, sclérose en plaques, Parkinson, syndrome

de Guillain Barré, IMC, syndrome cérébelleux...).

� la traumatologie et l'orthopédie (fractures, luxations prothèses d'épaules, de hanches, de

genoux, poly-traumatismes...).

� la rhumatologie (lombalgies chroniques).

Organigramme du CRRFB :

� Médecin coordinateur : Professeur B. Parratte.

� Médecin chef : Docteur D. Papelard.

� Médecins hospitaliers : Docteur P. Decavel et Docteur J. Bévalot.

� Médecin généraliste : Docteur M. Chatelain.

� Cadre kinésithérapeute : Monsieur C. Pawlowski.

Mon directeur de mémoire à l' IFMK de Besançon est Madame A. Guillaume.

Remerciements

Merci à Mr D qui m'a permis de réaliser ce travail écrit. Merci pour sa patience et sa

gentillesse.

Merci à toute l'équipe du plateau technique du CRRF de Bregille, notamment Monsieur

Pawlowski, cadre kinésithérapeute, Fanny et Charles, masseur-kinésithérapeutes, pour leur aide et

leurs conseils durant ce stage.

Merci à Madame Guillaume, directrice de mémoire, pour l'ensemble de ses conseils et

relectures.

Merci à Guillaume B pour son aide précieuse pour la mise en page.

Merci à ma famille et mes amis pour leur soutien pendant ces années d'études et pendant la

réalisation de ce travail écrit.

Sommaire

I Introduction …............................................................................. page 1

II Revue bibliographique préalable ............................................. page 1

II.1 Le syndrome de Guillain-Barré

II.2 Les douleurs neuropathiques

II.3 Sensibilité objective et entrée sensorielle plantaire (podale)

III Bilan initial …............................................................................. page 4

III.1 Présentation de Mr D : dossier médical

III.2 Bilans initiaux des 8 et 9 septembre 2010

III.3 Bilan diagnostic kinésithérapique initial

III.4 Principes

III.5 Objectifs initiaux

IV Traitement masso-kinésithérapique …................................... page 12

IV.1 Lutter contre les douleurs

IV.2 Rééduquer la sensibilité

IV.3 Lutter contre l'œdème malléolaire bilatéral

IV.4 Limiter et prévenir les troubles orthopédiques

IV.5 Accompagner la récupération motrice

IV.6 Préparer la reprise de la marche

V Bilan intermédiaire …................................................................. page 19

V.1 Bilans intermédiaires des 27 et 28 septembre 2010

V.2 Bilan diagnostic kinésithérapique intermédiaire

V.3 Objectifs intermédiaires

VI Poursuite du traitement masso-kinésithérapique ................ page 21

VI.1 Préparer la reprise de la marche

VI.2 Rééduquer la marche

VI.3 Informer le patient et conseils d'hygiène de vie

VII Bilans finaux réalisés les 19 et 20 octobre 2010 ................... page 24

VIII Analyse et discussion …......................................................... page 26

IX Conclusion ….............................................................................. page 30

Bibliographie.

Annexes.

Résumé.

1 I) Introduction

La rééducation en neurologie est un domaine relativement complexe mais néanmoins très

intéressant, c'est pourquoi j'ai décidé, en accord avec le tuteur de stage et le référent de mémoire, de

réaliser ce travail écrit sur un cas de neurologie.

En effet, je n'avais jusqu'alors que très peu pris en charge de patients atteints de pathologies

d'origine neurologiques ; de ce fait, je voulais que mon stage et mon sujet de mémoire répondent à

mes attentes en me permettant d'approfondir et d'acquérir des connaissances supplémentaires dans

ce domaine.

De plus, j'ai porté mon choix sur un patient atteint d'un syndrome de Guillain-Barré en phase

de récupération car je n'avais jamais été confrontée à ce type de pathologie. C'est une atteinte

marquée par la présence de déficits sensitivo-moteurs plutôt symétriques et distaux, majorés aux

membres inférieurs. La pratique de bilans réguliers, notamment bilans par testing musculaire permet

d'apprécier l'évolution de l'atteinte en mettant en avant la récupération musculaire en vue d'une

reprise de la marche et d'un retour à l'autonomie du patient.

II) Revue bibliographique préalable

1- Le Syndrome de Guillain Barré

1.1. Définition [1] [2]

Décrit par Landry en 1859 puis défini en 1916 par Guillain Barré et Strohl, le Syndrome de

Guillain Barré (SGB) ou polyradiculonévrite est une pathologie dysimmunitaire du système nerveux

périphérique. En effet, le SGB se caractérise par l'atteinte, en quelques jours, des racines

rachidiennes, des nerfs périphériques et dans certains cas des nerfs crâniens, habituellement sous

forme de démyélinisation segmentaire. Il en résulte une paralysie rapide, flasque et régressive

affectant généralement les membres inférieurs puis les membres supérieurs jusqu'à atteindre, dans

certains cas, les muscles respiratoires. Le SGB se manifeste par des atteintes motrices et/ou

sensitives périphériques, symétriques évoluant spontanément vers la guérison.

1.2. Epidémiologie [3]

L'incidence du SGB est de 1,2 à 1,9/100 000 habitants en Europe (0,6 à 4/100 000 dans le

monde). Il touche 1,5 homme pour 1 femme. L'incidence augmente avec l'âge, le SGB étant plutôt

rare chez l'enfant et l'adolescent et exceptionnel chez le nourrisson.

1.3. Facteurs pronostiques

Le SGB est une pathologie qui peut, dans certains cas, s'avérer grave avec des risques de

morbidité tels que des séquelles motrices lorsque la récupération n'est pas complète.

Tableau I : Evolution de la maladie suivant quatre phases.

Phases Durées moyennes

Caractéristiques

Prodromique 8 à 10 jours C'est l'épisode infectieux qui précède les premiers signes neurologiques.

Extension 12 jours mais peut aller jusqu'à

4 semaines

C'est la phase d'aggravation des symptômes. Les manifestations sont variées avec des douleurs, des troubles sensitifs

(paresthésies), des troubles moteurs (paralysie), des troubles respiratoires (dyspnée pouvant aller jusqu'à l'intubation) et

fatigabilité. Plateau Quelques jours à

quelques semaines

Les signes sont au maximum et se stabilisent. La durée est un facteur de pronostic fonctionnel.

Récupération 2 à 6 mois (peut aller jusqu'à 2

ans)

Elle est caractérisée par une régression des troubles se faisant dans le sens proximo-distal. La récupération n'est pas toujours

parfaite.

Tableau II : Formes cliniques.

2

En effet, la qualité de la récupération dépend de plusieurs éléments : la précocité de la prise en

charge, la durée de la phase de plateau, la rapidité de l'installation, l'importance du déficit, la

nécessité d'une ventilation assistée ou encore de la forme clinique.

Il existe également des risques de mortalité (5 à 10%) liés aux troubles neurovégétatifs et à

la plasmaphérèse.

1.4. Etiologie [3] [4]

L'étiologie reste inconnue, cependant, la démyélinisation semble être liée à un processus

immunitaire pouvant être déclenché par une infection virale (chez 2/3 des patients) suite à une

vaccination, une infection respiratoire ou gastrique dans les 15 jours précédents l'hospitalisation

(Campylobacter jejuni, VIH, cytomégalovirus sont plus particulièrement impliqués).

1.5. Examens complémentaires [3]

La ponction lombaire et l'étude du liquide céphalo-rachidien permettent d'apprécier

l'hyperprotéinorachie et donc la dissociation albumino-cytologique. L'électromyographie permet de

rechercher les blocs de conduction (disparition de propagation de l'influx nerveux) et montre parfois

une atteinte axonale.

1.6. Evolution de la maladie [1]

Le SGB évolue en quatre phases (Tab.I.)

1.7. Clinique [3] [6]

Le tableau clinique comporte des signes neurologiques tels que des signes sensitifs

subjectifs (paresthésies et douleurs) ; des signes sensitifs objectifs (troubles de sensibilité

superficielle et profonde) ; des paralysies touchant les membres, le tronc et même la face lorsqu'il y

a atteint des nerfs crâniens ; des troubles neurovégétatifs et rarement des troubles psychiques.

1.8. Formes cliniques [4] [8]

Il existe différentes formes cliniques caractérisant le SGB (Tab.II.)

1.9. Traitements spécifiques [1] [2] [4]

Deux moyens thérapeutiques sont principalement utilisés dans le traitement des SGB :

� la plasmaphérèse ou échanges plasmatiques : elle consiste à filtrer le sang afin d'isoler le

plasma des cellules sanguines, celui-ci contenant, chez les patients atteints de SGB, une

substance toxique pour la myéline. Il est remplacé par du plasma frais ou de synthèse.

� les cures d'immunoglobulines intraveineuses.

Figure 1 : Caractéristiques cliniques des douleurs neuropathiques.

3

2- Les douleurs neuropathiques

Selon l'International Association for the Study of Pain, "la douleur est une expérience

sensorielle et émotionnelle désagréable, due à une lésion potentielle ou réelle, ou décrite en termes

d'une telle lésion". Il est classiquement décrit trois types de douleurs : douleurs dites nociceptives,

douleurs dites psychogènes et douleurs dites neuropathiques.

"Les douleurs neuropathiques sont des douleurs chroniques associées à une lésion ou un

dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique". [7]

L'origine de ces douleurs peut être centrale (post AVC, sclérose en plaques, maladie de Parkinson,

lésions médullaires ...) ou périphérique (Syndrome de Guillain Barré, diabète, compressions

plexique, radiculaire ou tronculaire ...). Dans ce cas, la topographie des douleurs est fonction du site

lésionnel.

Les douleurs neuropathiques ont des caractéristiques cliniques particulières qui permettent

de les identifier (Fig.1). Ces douleurs peuvent être associées à des troubles de sensibilité objective

(hyper ou hypoesthésie, anesthésie) et à des troubles trophiques (hypersudation).

Il existe des facteurs qui aggravent ces douleurs tels que le stress, les états de dépression ou

encore la fin de journée et des facteurs qui tendent à les soulager tels que la relaxation ou encore le

calme. Elles ont donc un retentissement important sur la qualité de vie des patients.

L'évaluation des douleurs neuropathiques est réalisée à l'aide de l'Echelle Visuelle

Analogique mais également à l'aide d'un nouvel outil de dépistage, le DN 4 (douleurs

neuropathiques en 4 questions) (Annexe I).

Lors d'atteintes périphériques, lésion ou section, la myéline ou l'axone sont atteints, altérant

les transports axonaux et entrainant une surexpression des canaux calciques avec augmentation de la

libération de neurotransmetteurs excitateurs. Il se produit une activité électrique anormale (avec

décharges ectopiques) des fibres lésées et non lésées par contiguïté (interactions pathologiques entre

fibres). [7] [8]

Le traitement des douleurs neuropathiques se définit selon trois axes : [7] [9]

- l'utilisation d'un traitement pharmacologique reposant sur des antidépresseurs tricycliques,

des anesthésiques locaux et des antiépileptiques ou anticonvulsants car les douleurs neuropathiques

sont résistantes aux antalgiques habituels (paracétamol, AINS).

- la neurostimulation transcutanée (TENS) qui s'appuie sur la théorie du gate control (la

stimulation des fibres de gros diamètre inhibe l'action des fibres nociceptives de petit diamètre d'où

la modulation du message nociceptif).

- la prise en charge kinésithérapique avec des techniques de massage, de relaxation.

3- Sensibilité objective et entrée sensorielle plantaire (podale) [10]

L'anatomie du pied avec ses os, ses muscles et ses ligaments lui donne, en plus de son rôle

d'effecteur dans les activités posturo-cinétiques, un rôle de récepteur sensoriel fondamental. En effet,

4

l'information sensorielle podale est permise par un nombre important de capteurs ou récepteurs

présents dans la peau et dans les tissus sous-cutanés du pied. Ces récepteurs sont spécifiques à

différents types de sensibilité (sensibilités lemniscale et extralemniscale).

Lors de l'équilibration ou de la marche, ce sont les récepteurs de la voûte plantaire qui ont un

rôle majeur puisque celle-ci constitue l'interface pied-sol : on parle d'entrée sensorielle plantaire.

L'ensemble des informations plantaires est véhiculé au système nerveux central via les voies

sensitives afférentes :

- les axones afférents de gros calibres, myélinisés (Aα et Aβ) véhiculent la sensibilité tactile

fine ; associés aux neurones provenant des fuseaux neuromusculaires et des organes tendineux de

Golgi (récepteurs musculaires et articulaires véhiculant la sensibilité proprioceptive), ils constituent

le premier neurone de la voie lemniscale. (Annexe II)

- les axones afférents de petits calibres (Aδ et C) correspondent à des terminaisons nerveuses

libres qui véhiculent la sensibilité protopathique et constituent le premier neurone de la voie extra-

lemniscale.

Un déficit de sensibilité objective (hypoesthésie ou anesthésie) entraîne une perturbation de

la réception et de la transmission des informations sensorielles par les voies afférentes ce qui affecte

le système d'équilibration d'où des difficultés pour trouver l'équilibre et marcher.

III) Bilans initiaux

1- Présentation de Mr D : dossier médical

1.1. Identité

Mr D, 50 ans, droitier, est chirurgien dentiste, il vit avec son épouse au dessus de son

cabinet. Il a un fils de 21 ans qui vit à Paris. Mr D était complètement autonome avant sa maladie.

1.2. Loisirs

Ses loisirs sont la lecture et quelques sorties.

1.3. Motifs d'hospitalisation

Mr D est entré au CRRFB le 23 août 2010 suite à une polyradiculonévrite inflammatoire

aiguë sévère de forme axonale ou Syndrome de Guillain Barré, survenu le 12 juin 2010 et dont le

bilan étiologique est resté négatif.

5

1.4. Histoire de la maladie

L'histoire remonte au 8 juin 2010, date à laquelle Mr D présente des paresthésies distales au

niveau des quatre membres associées à des paresthésies au niveau du maxillaire supérieur et du

palais osseux. Il consulte au SAMU le 12 juin 2010.

La ponction lombaire réalisée montre une dissociation albumino-cytologique évocatrice

d'une polyradiculonévrite ou syndrome de Guillain Barré.

Il s'en suit une hospitalisation en neurologie au CHU Jean Minjoz de Besançon, du 13 au 19

juin 2010. L'EMG réalisé confirmera le diagnostic.

Mr D bénéficie, au cours de cette première hospitalisation en neurologie, d'une première

cure d'Immunoglobulines intraveineuse (du 13 au 17 juin), sans efficacité et avec aggravation du

tableau clinique : apparition d'une tétraparésie et d'une diplégie faciale, de troubles oculomoteurs, de

troubles respiratoires ainsi que d'une dysphonie.

Mr D est alors transféré en réanimation médicale du 19 juin au 4 août 2010. Devant

l'aggravation de l'état respiratoire, Mr D est intubé et trachéotomisé le 30 juin 2010; le sevrage

respiratoire a lieu le 29 juillet 2010 et la décanulation est réalisée le 2 août 2010.

Lors de son séjour en réanimation, durant lequel Mr D bénéficie d'une contre cure

d'Immunoglobulines puis d'un échange plasmatique, Mr D a présenté :

- une pneumopathie basale gauche à Klepsiela pneumoniae à la BAT traitée par

Rocephine® (du 25 au 30 juin).

- une prostatite à Klepsiela pneumoniae traitée par Augmentin® (du 23 au 30 juillet 2010)

puis par Rocephine®.

- un syndrome dysautonomique.

- une péricardite aiguë fin juin.

- thrombose de la veine tibiale postérieure gauche.

Le 4 août 2010, Mr D rejoint le service de neurologie où il présente un tableau de

tétraparésie flasque avec paresthésies diffuses. Le 23 août 2010, Mr D entre au Centre de

Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle de Bregille.

1.5. Antécédents

- Hémochromatose : maladie due à une absorption excessive de fer alimentaire au niveau du

duodenum.

- Rhinite allergique saisonnière.

- Dyslipidémie : taux élevés de LDL-cholestérol.

- Cure chirurgicale de hernie inguinale droite.

Figure 2 : Installation au fauteuil roulant de confort.

6

1.6. Traitement

- Fénofibrate® : hypolipémiant

- Xyzall® : anti histaminique

- Heptamyl® : sympathomimétique cardiaque: 10 gouttes matin, midi et soir

- Tahor 40® : hypolipémiant: 1 le soir

- Lyrica 150® : algies neuropathiques, antiépileptique, anxiolytique: 2 matin et soir

- Rivotril® : antiépileptique: 5 gouttes matin, midi et 10 gouttes le soir

- Nutrivisc® : suppléance lacrymale: 1 goutte matin et soir dans chaque oeil

- Préviscan® : anti coagulant: 1/2 les jours pairs et 1/4 les jours impairs

1.7. Projets

Mr D souhaite pouvoir remarcher correctement pour retrouver son autonomie antérieure et

souhaite pouvoir retravailler au plus vite dans son cabinet.

1.8. Prescription médicale au 23 août 2010

"faire un testing musculaire à l'entrée et tous les 15 jours

lutter contre l'enraidissement au niveau des épaules, mains, genoux et chevilles

travail du gain d'amplitude au niveau de la hanche gauche et des doigts

travail de renforcement musculaire analytique en fonction du testing

reverticalisation progressive sur plan incliné sans dépasser 50°

pas de travail des transferts pour l'instant".

2- Bilans initiaux réalisés les 8 et 9 septembre 2010

2.1. Inspection

Mr D arrive sur le plateau technique en fauteuil roulant de confort à propulsion manuelle,

avec le brancardier. Le fauteuil est équipé de deux cales pieds, d'un repose tête et d'un coussin anti-

escarre à mémoire de formes (Fig.2). Il a attitude hypotonique dans son fauteuil dans lequel il reste

environ 7h30 par jour. Mr D peut mettre ses freins seuls et les transferts sur le plan de Bobath se

font à l'aide d'une planche de transfert.

En décubitus dorsal strict, je remarque une attitude spontanée :

- en flexion bilatérale de coudes

- en extension des métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes proximales.

- en varus équin bilatéral de cheville.

De plus, il est à noter un amaigrissement relativement important chez Mr D qui a perdu 17

kg en six semaines de réanimation (il pèse à ce jour 54 kg).

Tableau III : Bilan initial de la sensibilité objective.

Membres supérieurs Membres inférieurs Sensibilité extra-lemniscale:

- tact grossier

- thermo-algique

Pas de perturbation

Pas de perturbation

Hypoesthésie faces dorsales et

plantaires des 2 pieds.

Difficultés à discerner le chaud et le froid.

Sensibilité lemniscale: - toucher discriminant

- sensibilité profonde

Hypoesthésie avant-bras

et mains

Pas de perturbation

Hypoesthésie segments jambiers et

anesthésie pieds.

Anesthésie hallux et chevilles.

7

2.2. Bilan cognitif

Mr D ne présente aucun trouble cognitif ni trouble associé.

2.3. Bilan de la sensibilité subjective

Mr D décrit des douleurs de types :

� neuropathiques à savoir des paresthésies (fourmillements) et des dysesthésies (décharges

électriques et brûlures), prédominantes aux extrémités distales des quatre membres (mains et surtout

pieds) et présentes en permanence. La nuit c'est une sensation d'engourdissement au niveau des

pieds et des mains qui est décrite. Le contact avec l'eau ou le métal accroît ces douleurs, qu'il cote à

2/10 sur l 'échelle visuelle analogique (EVA). Durant la période de réanimation, Mr D évaluait ces

mêmes douleurs à 8/10 sur l'EVA (allodynies).

� mécaniques lors de la mobilisation passive des doigts en extension (4/10 sur l'EVA) et du

membre supérieur droit en abduction d'épaule (3/10 sur l'EVA).

2.4. Bilan de la sensibilité objective (Tab.III.)

� Sensibilité extra-lemniscale :

- tact grossier (sensibilité protopathique)

- thermo-algique

� Sensibilité lemniscale:

- toucher discriminant (sensibilité épicritique) : le test, réalisé à l'aide de mono filaments de

Semmes-Weinstein.

- sensibilité profonde ou sensations positionnelles : kinesthésie et statesthésie

Lors du test de kinesthésie, le thérapeute, après avoir demandé au patient de fermer les yeux,

place passivement l'articulation dans une position (flexion, extension ...), puis le patient doit décrire

cette position yeux fermés. Le test débute aux articulations les plus distales puis en cas de déficit il

faudra tester les articulations sus-jacentes jusqu'à ne plus retrouver de déficit de sensibilité profonde.

Le test de statesthésie ou test du miroir consiste, pour le thérapeute, à placer un membre ou

un segment de membre dans une position, le patient doit alors placer, yeux fermés, le membre ou

segment de membre controlatéral dans la même position. Les résultats sont identiques au test

précédent.

Tableau IV : Mesures goniométriques initiales.

Tableau V : Mesures de l'hypoextensibilité musculaire.

Mesures goniométriques initiales (en°)

Gauche Droite

Flexion 145 140

Extension 50 50

Abduction 110 100

Adduction 30 30

Rotation latérale 50 55

Epaule

Rotation médiale 30 30

Flexion 120 120

Extension 0 15

Abduction 40 40

Adduction 30 30

Rotation latérale 45 50

Hanche

Rotation médiale 15 15

Flexion 140 140 Genou

Extension 0 0

Flexion plantaire 35 30

Flexion dorsale genou fléchi 0 0 Cheville

Flexion dorsale genou tendu -10 -10

Mesures initiales de l'hypoextensibilité musculaire (en °)

Gauche Droite

Grands pectoraux 110 100

Droits femoraux 140 140

Ischio-jambiers 50 60

Triceps suraux :

genou fléchi 0 0

genou tendu -10 -10

8

2.5. Bilan cutané

Je remarque la présence de la cicatrice de trachéotomie, d'une cicatrice de hernie inguinale et

d'une cicatrice à la face antérieure du genou gauche, séquelle d'une ancienne chute de moto.

Il n'y a ni hématome ni escarre.

La peau est asséchée au niveau des mains.

2.6. Bilan trophique

Les signes de phlébite sont négatifs ; Mr D porte des bas de contention.

Il y a présence d'un œdème malléolaire bilatéral qui prend le godet donc c'est un œdème de

type veineux.

2.7. Bilan articulaire (Tab.IV.)

� Membres supérieurs :

Il existe une limitation d'amplitude articulaire bilatérale, caractérisée par une butée de fin de

course molle et douloureuse, en abduction et rotation latérale d'épaule signe de l'hypoextensibilité

des grands pectoraux.

Les amplitudes articulaires au niveau des coudes, des poignets et des doigts ne sont pas

déficitaires.

� Membres inférieurs :

Il existe une limitation d'amplitude articulaire avec butée de fin de course molle et

douloureuse :

- en flexion dorsale bilatérale de chevilles due à l'hypoextensibilité des gastrocnémiens,

- en rotation médiale bilatérale de hanche,

- en extension de hanches, majorée à gauche.

Il n'y a pas de déficit d’amplitude articulaire au niveau des genoux et orteils.

2.8. Bilan moteur

� Hypoextensibilité musculaire : (Tab.V.)

Elle est principalement localisée au niveau des grands pectoraux et des triceps suraux.

� Testing musculaire manuel : (Annexes III et IV)

Il existe un déficit musculaire global et plutôt symétrique. Ce déficit atteint plus sévèrement

les extrémités distales des quatre membres, à savoir les muscles intrinsèques des mains, les muscles

de la cheville et les muscles intrinsèques des pieds.

9

De plus, ce testing musculaire met en évidence des déséquilibres musculaires qui sont à

l'origine des attitudes spontanées de Mr D en flexion bilatérale de coudes (fléchisseurs de coude plus

forts que extenseurs) ; en flexion des métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes

proximales (muscles lombricaux, interosseux palmaires et dorsaux très faibles); en varus-équin de

chevilles (muscles triceps suraux hypoextensibles).

� Réflexes ostéotendineux :

Le réflexe achilléen est absent à droite comme à gauche.

2.9. Bilan fonctionnel

� Transferts :

Les retournements et les rehaussements se font de manière autonome. Les transferts

décubitus dorsal-assis se font seul en passant par la position décubitus latéral. Enfin, les transferts

assis-assis se font sous surveillance avec une planche de transfert.

� Equilibre :

L'équilibre assis statique yeux ouverts et yeux fermés avec déstabilisations intrinsèques

(mouvements de la tête et des membres supérieurs) ainsi qu'avec déstabilisations extrinsèques

(poussées du thérapeute sur les épaules du patient) est acquis.

L'équilibre assis dynamique, c'est-à-dire en demandant au patient de venir toucher les mains

du thérapeute, est également acquis.

L'équilibre debout n'a pas encore été testé.

� Niveaux d'Evolution Motrice (NEM) :

Le passage du décubitus dorsal au décubitus ventral est bien acquis en passant par la

position décubitus latéral (à droit et à gauche).

Le passage en position quadrupédique se fait pas l'intermédiaire de la position sphinx, de

manière saccadée et avec un peu plus de temps.

Le maintien de cette position est acquis mais reste quelque peu instable lors de

déstabilisations du thérapeute.

Le passage à genoux dressés est réalisé avec un appui antérieur mais reste précaire.

� Déplacements :

Ils se font en fauteuil roulant de confort avec l'aide d'une tierce personne. La marche n' a pas

été testée.

10

� Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) :

La toilette nécessite une aide pour le dos, les fesses et les pieds.

L'habillage nécessite une aide pour mettre le pantalon et les bas de contention.

Pour les repas, Mr D possède un support à couverts confectionné par l' ergothérapeute car la

force de préhension de Mr D n'est pas suffisante pour tenir de façon efficace ses couverts. Sa viande

est coupée par une tierce personne.

� Préhensions :

Elles sont très difficiles avec une force de préhension et une dextérité qui sont déficitaires

aussi bien à droite qu'à gauche.

2.10. Bilan cardio-respiratoire

Mr D est sujet à l'hypotension orthostatique donc la tension artérielle est à surveiller.

2.11. Bilan vésico-sphinctérien

Mr D possède une sonde urinaire.

2.12. Bilan de la déglutition

RAS

2.13. Bilan psychologique

Mr D présente des signes d'anxiété vis-à-vis de sa pathologie et parfois des signes de

découragement.

3- Bilan diagnostique kinésithérapique initial

3.1. Déficiences

- attitude spontanée en flexion bilatérale de coudes, en extension des métacarpo-

phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes proximales des doigts ainsi qu'en varus-équin de

chevilles.

- douleurs neuropathiques prédominantes aux extrémités distales des quatre membres

(mains et pieds).

- douleurs mécaniques à la mobilisation de l'épaule droite en abduction et des doigts en

extension.

- œdème malléolaire bilatéral de type veineux.

- hypoesthésie au tact grossier au niveau des pieds ; hypoesthésie au tact fin au niveau des

avant-bras, mains, segments jambiers ; anesthésie au tact fin au niveau des deux pieds ; déficit de

sensibilité profonde au niveau des chevilles et des pieds.

11

- déficit d'amplitude articulaire bilatéral en abduction et rotation latérale d'épaule, en rotation

médiale bilatérale de hanches, en extension de hanche gauche, en flexion dorsale de chevilles.

- hypoextensibilité bilatérale des grands pectoraux, des ischios-jambiers et des triceps suraux.

- déficit global et symétrique de force musculaire des quatre membres et du tronc, majoré en

parties distales (mains, chevilles, pieds).

- hypotension orthostatique.

- sonde urinaire.

3.2. Incapacités

- les transferts assis-assis requièrent l'utilisation d'une planche de transfert.

- les NEM sont possibles jusqu'à la station genoux dressés qui reste instable.

- les déplacements se font en fauteuil roulant.

- Mr D n'est pas autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne.

- les préhensions sont difficiles.

3.3. Handicaps

- Mr D est dépendant vis-à-vis des personnels du centre.

- le retour au domicile et la reprise du travail sont inenvisageables/impossibles pour le

moment.

4- Principes

- respecter la douleur.

- respecter la fatigabilité par un travail fractionné (temps de repos = temps de travail).

- surveiller la tension artérielle.

- être variée, dynamique et progressive dans les exercices en respectant la récupération du patient.

- être attentive aux déséquilibres musculaires.

- réaliser un testing musculaire régulier.

- donner des conseils d'hygiène de vie et prévenir les situations à risque.

- être à l'écoute du patient.

- éviter les situations d'échec.

5- Objectifs initiaux

- lutter contre les douleurs.

- rééduquer les sensibilités lemniscale et extra-lemniscale.

- lutter contre l'œdème.

- prévenir/limiter les troubles orthopédiques.

- accompagner la récupération musculaire.

- préparer la reprise de la marche.

12

IV) Traitement masso-kinésithérapique

Mr D est atteint du syndrome de Guillain Barré, en phase de récupération. Il est pris en

charge par une équipe pluridisciplinaire. En effet, outre la rééducation en kinésithérapie, il bénéficie

d'un suivi par :

- l'ergothérapeute : rééducation des prises manuelles, de la sensibilité et de la motricité des

membres supérieurs, confection d'attelles de postures.

- l'orthophoniste : travail de la phonation

- la psychologue : suivi psychologique

1- Lutter contre les douleurs

1.1. Neurostimulation Electrique Transcutanée : TENS [11] [12]

Outre les traitements médicamenteux, il est possible d'agir sur les douleurs neuropathiques

en utilisant un courant électrique à visée antalgique, le TENS, basé sur l'activation du gate control

(Annexe V) et des fibres sensitives de gros calibres. Le courant utilisé est bidirectionnel (pour éviter

tout risque de brûlure) à moyenne nulle. L'objectif est de dépolariser spécifiquement les fibres de

gros calibres Aα et Aβ. L'intensité est réglée en fonction du ressenti de Mr D, il doit ressentir des

picotements non désagréables sans entraîner de douleurs. La durée des séances peut atteindre 20

minutes selon les jours, en fonction de l'intensité des douleurs neuropathiques. Mr D ressent une

sédation immédiate de ses douleurs au niveau des extrémités distales des membres inférieurs,

sédation qui dure sur le temps de la séance mais ne se prolongeant pas au delà au grand désarroi de

Mr D. De plus, au cours de la séance, Mr D me dit ne plus sentir l'effet du courant, c'est le

phénomène d'accoutumance. Il suffit donc que j'augmente l'intensité du courant pour retrouver

l'effet antalgique recherché. Mr D se dit soulagé à la fin des séances de TENS mais regrette l'effet de

courte durée du courant.

1.2. Massages et mobilisations [13]

J'ai également pu agir contre les douleurs de Mr D au niveau des extrémités distales des

membres inférieurs en pratiquant des massages et mobilisations passives des articulations du pied.

En effet, le massage a une action sur le système nerveux puisqu'il peut déclencher des afférences

véhiculées par les fibres de gros calibres (théorie du gate controle).

Les techniques que j'utilise sont des manœuvres douces superficielles de type effleurages ou

pressions glissées et statiques en respectant le seuil douloureux. A ces techniques de massages,

j'associe des mobilisations passives du pied et de la cheville en veillant à ce que mes prises ne soient

pas trop serrées et n'engendre pas de douleur. Pour Mr D, il est important de commencer les séances

par des techniques antalgiques car il se sent apaisé, calmé de ses douleurs et le travail en est d'autant

plus fructueux par la suite. Mr D me rapporte que, lorsque la nuit ses douleurs neuropathiques sont

13

accentuées au niveau des pieds, il demande au personnel soignant de pratiquer des manœuvres de

massage afin de le soulager.

2- Rééduquer la sensibilité [11] [14]

Le but de la rééducation de la sensibilité chez Mr D est de stimuler les récepteurs sensitifs

des membres inférieurs afin de donner naissance à un influx centripète conduit jusqu'au cortex.

Cette rééducation est réalisée en vue de la reprise de la marche et de l'optimisation des activités

posturo-cinétiques. Chez Mr D, le bilan sensitif a mis en évidence une hypoesthésie de la sensibilité

protopathique sous les chevilles et de la sensibilité épicritique sous les genoux, une anesthésie de la

sensibilité épicritique et proprioceptive à partir des chevilles.

2.1. Exercices de localisation du toucher

J'utilise le toucher mobile et le toucher statique (sachant que la récupération du toucher

mobile est toujours plus précoce) afin de stimuler la sensibilité protopathique (tact grossier) et la

sensibilité épicritique (tact fin). Mr D a les yeux fermés, je stimule différentes zones cutanées du

segment jambier et des faces dorsale et plantaire du pied, tout d'abord de façon grossière avec mes

mains puis de façon plus fine en diminuant petit à petit l'étendue des zones stimulée, la surface

d'appui et la pression appliquée sur la peau (j'utilise un stylo). Mr D doit alors me dire la zone

stimulée. Il ne commet que très peu d'erreur pour localiser les stimulations sur le segment jambier.

Sur le pied, il a tendance à plus les confondre en ce qui concerne le tact grossier et à ne pas les

discerner en ce qui concerne le tact fin. A chaque erreur, je demande à Mr D d'ouvrir les yeux afin

de corréler ce qu'il voit avec la sensation perçue.

2.2. Massages de la voûte plantaire et mobilisations des articulations du pied

Les massages permettent de stimuler les récepteurs sensitifs cutanés plantaires et de prendre

conscience de la région massée. Les mobilisations permettent de stimuler les récepteurs articulaires.

En effet, lors des différentes manœuvres, je demande à Mr D de me dire, les yeux fermés, sur quelle

partie de sa voûte plantaire il perçoit ma main (avant pied, milieu, arrière pied). L'hypoesthésie du

pied rend l'exercice difficile au début pour Mr D qui n'est pas capable de localiser de façon fiable la

région massée. Cette hypoesthésie régressant au fil des semaines, l'exercice est réalisé sans erreur à

la fin de mon stage.

Figure 3 : Disques de différentes surfaces.

14

2.3. Reconnaissance de formes et de textures = stéréognosie (Fig.3)

En progression des précédents, je propose à Mr D des exercices qui ont pour but de stimuler

la sensibilité discriminative au niveau de la voûte plantaire. Il n' a pas été possible de réaliser ces

exercices en début de prise en charge, l'anesthésie de la sensibilité épicritique aurait mis Mr D en

échec ; j'ai donc débuté ce travail dès lors que le bilan sensitif a permis d'objectiver une récupération

sensitive au niveau du pied (hypoesthésie). L'exercice est effectué à l'aide de 5 disques de surfaces

différentes (lisse, pics, boules, cercles, rainures). Dans un premier temps, je fais sentir les différentes

surfaces à Mr D en plaçant chaque disque sous son pied. Je lui demandant de regarder et de se

concentrer afin de corréler ce qu'il voit à ce qu'il sent sous le pied. Dans un deuxième temps,

l'exercice est réalisé yeux fermés avec vérification yeux ouverts. Entre chaque disque, je veille à

attendre quelques secondes afin que l'information précédente n'interfère pas avec l'information qu'il

perçoit ensuite. La surface que Mr D reconnait le plus rapidement et sans erreur est la surface lisse.

Les cercles et les rainures sont systématiquement confondus car ce sont deux surfaces qui se

ressemblent au toucher et que Mr D n'arrive pas encore à différencier (du fait du déficit important de

sensibilité). L'exercice a donc ciblé ces deux disques en particulier. Celui-ci demandant beaucoup de

concentration à Mr D, je restreins l'exercice à une durée de 10 minutes par séance.

2.4. Kinesthésie

Cet exercice a pour but de rééduquer la sensibilité proprioceptive en stimulant les récepteurs

sensitifs articulaires et musculaires. Le déficit proprioceptif étant marqué en distalité des membres

inférieurs, j'ai donc ciblé les chevilles et les orteils. Mr D a les yeux fermés, je place son articulation

de cheville soit en flexion dorsale (relative à l'amplitude articulaire disponible), soit en position

neutre, soit en extension et je demande à Mr D de me décrire la position de sa cheville. Lors des

premières séances, il reconnait la position en flexion dorsale à cause de la douleur provoquée par

l'étirement des gastrocnémiens. Les autres positions ne sont pas identifiables par Mr D. Puis, au fur

et à mesure de la récupération sensitive, Mr D arrive à discerner les différentes positions de façon de

plus en plus fiable. En cas d'erreur, je demande à Mr D de visualiser la position de sa cheville afin de

corréler le visuel à la perception ressentie. En fin de stage, le même exercice est réalisé au niveau

des orteils mais n'est pas fructueux puisque Mr D ne peut identifier les différentes positions de ses

orteils, la récupération sensitive étant encore très insuffisante aux extrémités distales des membres

inférieurs.

3- Lutter contre l'œdème malléolaire bilatéral

Afin de lutter contre cet œdème lié à la stase veineuse, je pratique des massages circulatoires

drainants, des membres inférieurs en réalisant la manœuvre de Pereira Santos. (Annexe VI)

15

4- Limiter et prévenir les troubles orthopédiques

Le bilan articulaire a mis en évidence une rétraction ou hypoextensibilité bilatérale

importante des gastrocnémiens chez Mr D, ce qui limite la flexion dorsale des chevilles et entretient

le schéma de varus-équin. En vue de la reprise de la marche, il paraît indispensable de lutter contre

ces rétractions.

4.1. Mobilisations passives [1]

En début de séance, j'effectue des mobilisations globales des articulations des membres

supérieurs et inférieurs. Ce sont des mobilisations douces, infra douloureuses réalisées dans toute

l'amplitude articulaire disponible. Elles ont pour but d'entretenir les amplitudes déjà présentes, de

maintenir une bonne trophicité articulaire, de stimuler les récepteurs proprioceptifs présents au

niveau de l'articulation mais également de conserver un bon schéma moteur.

Après avoir "chauffer" les articulations, je mobilise plus spécifiquement celles qui présentes

des déficits d'amplitude articulaire. Tout d'abord, je mobilise les hanches en rotation médiale et

extension (hanche gauche) en associant en fin d'amplitude (butée de fin de course molle) des petits

mouvements oscillatoires afin de gagner en amplitude. En ce qui concerne les chevilles, le varus-

équin a tendance à antérioriser le talus par rapport au tibia, je mobilise donc spécifiquement le talus

en le postériorisant (manœuvre de type Sohier). A toutes ces mobilisations, j'ai associé des

décoaptations articulaires afin de décomprimer l'articulation.

La mobilisation en flexion dorsale des chevilles est initialement très algique, je procède

toujours de façon douce et progressive. Au fur et à mesure, le seuil de la douleur recule et la course

articulaire en flexion dorsale augmente progressivement. Je note que l'amplitude de flexion dorsale

est légèrement supérieure à gauche qu'à droite.

4.2. Etirements

• Etirements passifs : [15]

L'étirement est une technique qui permet de lutter contre des raideurs et d'améliorer la

souplesse en redonnant leur longueur physiologique aux muscles par allongement des myofibrilles.

Le but est d'améliorer les amplitudes et les mobilités articulaires en flexion dorsale de chevilles. Mr

D est installé en décubitus dorsal, le genou est maintenu en extension par ma main crâniale afin de

cibler les gastrocnémiens (si le genou est fléchi, l'action se fait également sur le soléaire).

J'empaume le calcanéum par ma prise caudale, la plante du pied de Mr D reposant sur mon avant-

bras. L'étirement se fait en tractant caudalement le calcanéum et en amenant la cheville en flexion

dorsale. Je tiens la position 20 secondes afin de parvenir à l'allongement du muscle en favorisant son

relâchement. La réalisation de l'étirement s'effectue de façon progressive, la montée en tension se

fait lentement pour ne pas activer le réflexe myotatique. Comme précédemment, l'exercice est

douloureux au début mais au bout de quelques séances je peux gagner en amplitude tout en reculant

le seuil nociceptif.

Figure 4 : Posture au standing.

Figure 5 : Attelles de posture.

16

• Contracté-Relâché-Etiré = CRE [16]

Le CRE est une autre méthode d'étirement qui comporte 3 phases successives. Les positions

sont les mêmes que précédemment. Tout d'abord, je place le muscle en position d'allongement

maximal (en flexion dorsale de cheville) et je demande à Mr D une contraction isométrique des

gastrocnémiens contre mon avant bras. Cette contraction est tenue 6 secondes. Puis, Mr D doit

relâcher sa contraction, sans mouvement, durant 6 secondes. Enfin j'accentue progressivement la

flexion dorsale de cheville (pendant 6 secondes) afin d'étirer passivement le muscle relâché. A

chaque répétition, j'essaie de gagner en amplitude de flexion dorsale.

4.3. Posture au standing (Fig.4)

Outre le fait de le verticaliser, le standing est un moyen de posturer Mr D en flexion dorsale

de cheville en étirant les gastrocnémiens grâce au poids du corps. En début de prise en charge,

l'hypoextensibilité des gastrocnémiens est très importante, la cheville est donc raide et peu mobile.

De ce fait, l'action du poids du corps est très douloureuse pour Mr D. La mise au standing débute

donc une fois la cheville plus souple (amplitude en flexion dorsale augmentée). La durée de la

posture est progressivement de plus en plus longue en raison du recul du seuil de la douleur par

diminution de la raideur des gastrocnémiens. Elle atteint 30 minutes par jour. Le principe est de faire

reposer les talons au sol. Une fois la position neutre des chevilles acquise, je place des cales en bois

triangulaires sous les pieds de Mr D afin de gagner en amplitude de flexion dorsale. Le poids du

corps permet de gagner des degrés supplémentaires (5°) par rapport au techniques manuelles.

4.4. Attelles de postures (Fig.5)

Afin de lutter contre l'attitude des doigts en extension des articulations métacarpo-

phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes proximales et distales et d'éviter l'enraidissement

des doigts dans cette position, des orthèses en thermoformable avec 4 lames ont été confectionnées.

5- Accompagner la récupération motrice

5.1. Méthode Kabat [17] [18]

Le testing musculaire montre un déficit des muscles distaux par rapport aux muscles plus

proximaux des membres inférieurs. Il m'est donc apparu judicieux de travailler par débordement

d'énergie afin que la contraction des muscles les plus forts irradient les muscles les plus faibles. Mr

D présente spontanément une attitude en rotation latérale de hanches (rotateurs latéraux plus forts

que rotateurs médiaux) et varus-équin de chevilles. Afin de lutter contre ce schéma, je travaille la

diagonale spirale vers Flexion-Abduction-Rotation médiale avec un pivot de hanche (Annexe VII).

Ceci dans le but que la contraction des muscles de la hanche irradie vers les muscles plus faibles de

la cheville et du pied.

17

La diagonale est réalisée d'abord passivement puis activement puis avec des résistances qui

vont guider le mouvement. C'est l'apprentissage du dessin cinétique ou initiation rythmique. Je veille

à toujours rester infra douloureuse et à éviter la fatigue trop importante. Dans un premier temps, la

diagonale de retour, vers Extension-Adduction-Rotation latérale, est réalisée passivement afin de ne

pas renforcer les muscles qui entretiennent l'attitude en rotation latérale de hanches et varus-équin de

chevilles. Une fois l'hypoextensibilité diminuée et le déséquilibre musculaire entre inverseurs et

éverseurs du pied rétabli, la diagonale est effectuée de façon active : c'est la technique d'inversions

lentes qui permet d'alterner le sens des mouvements diagonaux. Au fur et à mesure des séances, le

mouvement au niveau des chevilles est de plus en plus important et se fait quasiment dans toute

l'amplitude articulaire disponible (les derniers degrés sont les plus difficiles à atteindre pour Mr D).

En plus du pivot de hanche, j'ai utilisé de la même façon le pivot de cheville (Annexe VII) avec

cette diagonale afin de stimuler plus spécifiquement les muscles éverseurs du pied. L'exercice

consiste d'abord à réaliser le mouvement de façon active aidée, la force musculaire étant insuffisante

pour que Mr D puisse mobiliser sa cheville seul. Une fois la cotation 2 atteinte, Mr D effectue le

mouvement activement. Mr D a tendance à ne pas balayer toute la course articulaire disponible c'est

pourquoi je le stimule à insister dans les derniers degrés.

5.2. Gainage abdominal [19]

D'après De Gasquet, les abdominaux remplissent plusieurs rôles dont celui de permettre les

mouvements des membres supérieurs, inférieurs, du tronc pour la marche et pour tout autres

mouvements. Le principe du gainage abdominal est de ne pas faire travailler isolément les muscles

abdominaux (grands droits de l'abdomen et obliques) mais plutôt en synergie avec les muscles

érecteurs du rachis, les muscles du périnée et le diaphragme afin de recruter de manière réflexe le

muscle transverse de l'abdomen. Ceci doit s'effectuer en respectant les courbures physiologiques du

rachis et la distance ombilic-côtes (pas de travail en cyphose lombaire pour ne pas mettre de

contraintes de pression sur les disques intervertébraux). Cette technique me paraît adaptée à Mr D

qui présente un déficit musculaire des abdominaux. Les premières séances servent d'éducation de la

respiration et de la mobilité lombo-pelvienne (respiration abdomino-diaphragmatique, contraction

du périnée, auto-grandissement, rentrée du bas du ventre pendant l’expiration). L'intégration de

toutes ces consignes est nécessaire pour ensuite ajouter le recrutement des autres muscles

abdominaux. Mr D a éprouvé quelques difficultés lors de ces premières séances, je lui ai demandé

de prendre le temps dans la journée pour s'entraîner et se familiariser avec cette technique. Une fois

les consignes bien acquises, j'ai intégré la coordination avec les autres abdominaux (obliques externe

et interne, grands droits de l'abdomen) et avec les membres supérieurs et inférieurs. La progression

s'est également faite en variant les positions selon les possibilités de Mr D (décubitus dorsal,

position quadrupédique). Les premières séances n'ont pas, d'emblée, convaincu Mr D de l'efficacité

de la technique, lui qui découvrait ce type de renforcement musculaire. Le fait de lui expliquer les

18

dangers du renforcement abdominal classique (et de ressentir des courbatures après les séances) a

fait changer d'avis Mr D sur cette technique.

6- Préparer la reprise de la marche [11]

La reprise de la marche passe par l'acquisition de différentes positions intermédiaires :

station assise, verticalisation ainsi que toutes les positions intermédiaires.

6.1. Verticalisation

La station debout a des effets bénéfiques sur la respiration, sur la musculature (permet de

conserver vigueur et irrigation de la masse musculaire), sur les articulations (nutrition des cartilages),

sur le cœur, sur la santé des os, sur la stimulation de la circulation et sur la perception du schéma

corporel. Elle a débuté très tôt sur table de verticalisation, avec des sangles au niveau de l'abdomen

et des genoux. Durant les premières séances, Mr D n'ayant plus l'habitude de la station bipodale, il

sent ses jambes trembler et s'affaiblir. Cela le fatigue très vite c'est pourquoi la verticalisation se fait

progressivement jusqu'à 30°, sur une durée de cinq minutes entrecoupée d'une pause de quelques

minutes où Mr D revient en position allongée. Mr D tolère de mieux en mieux cette station bipodale;

l'angulation de la table et la durée de verticalisation augmentent progressivement, en fonction de

l'état de fatigue et de ses sensations, jusqu'à atteindre 90° pendant 20 minutes. Avant, pendant et

après la verticalisation, je vérifie la tension artérielle de Mr D qui est sujet à l'hypotension

orthostatique. En effet, au cours de la première séance, Mr D s'est senti mal avec chute de sa tension,

je l'ai aussitôt allongé, sa tension est ensuite remontée. Les premières verticalisations sont très

attendues par Mr D. En effet, c'est pour lui une étape très importante de la rééducation, tant sur le

plan physique que psychologique : le fait de pouvoir se tenir debout le rassure, lui redonne

confiance en son corps, le motive pour la suite de la rééducation. Ainsi il dit avoir retrouvé une

certaine dignité (par rapport au fait de rester assis dans son fauteuil roulant).

6.2. Apprentissage des phases de redressement en rapport avec les Niveaux

d'Evolution Motrice ( NEM )

Les NEM permettent de passer de la position allongée à la position debout et à la marche par

une succession de redressements.

Le travail débute en décubitus dorsal sur le plan de Bobath. Mr D réalise, sans difficulté et

des deux côtés, le retournement en décubitus ventral.

Le passage à 4 pattes se fait, de manière saccadée, en s'appuyant sur les coudes et en

poussant ensuite sur les bras. La position quadrupédique étant acquise, je réalise un travail de

déstabilisation sur les épaules et sur le bassin. Mr D est de plus en plus stable malgré mes poussées

antéropostérieures, latérales qui sont progressivement plus rapides et plus fortes.

Figure 6 : Apprentissage des différentes phases de redressement.

Figure 7 : Installation au fauteuil roulant standard.

19

Afin de réduire la surface d'appui au sol, je demande à Mr D de lever un bras et la jambe

controlatérale dans l'axe du tronc et inversement. Une fois l'équilibre trouvé et tenu dans cette

position, j'applique également des déstabilisations dans toutes les directions. Mr D éprouve plus de

difficultés à garder l'équilibre, je lui demande donc d'écarter légèrement la main et le genou en appui

au sol afin d'augmenter son polygone de sustentation.

Mr D est capable de passer en station genoux dressés par l'intermédiaire de la position

genoux assis. Dans les premiers temps, je dois l'aider à se redresser (je me place devant lui et lui

tends mes mains) puis, une fois la récupération motrice suffisante (cotation 3) au niveau des cuisses

et du bassin, Mr D réalise ce passage de façon autonome (Fig.6). Dans cette position stable, je teste

l'équilibre de Mr D par des poussées sur les épaules, lentes puis, comme Mr D réagit bien, de plus

en plus rapides. Yeux fermés, l'exercice s'est avéré difficile pour Mr D. Par la suite, j'ai également

intégré des jeux de ballons, des transferts de poids du corps sur un genou et sur l'autre. En

progression et afin d'initier le travail de la marche, je demande à Mr D d'avancer sur les genoux. Mr

D réalise des petits pas car le fait de diminuer la surface d'appui au sol lors du passage du pas le

déséquilibre. Il a donc tendance à réduire la durée du pas et à se précipiter. Je le guide en plaçant des

repères au sol qu'il doit atteindre à chaque pas avec ses genoux afin de réaliser des pas de longueur

suffisante et égale.

V) Bilan intermédiaire

Ne seront évoqués que les bilans ayant évolués au cours de la phase initiale.

1- Bilans intermédiaires réalisés les 27 et 28 septembre 2010

1.1. Inspection

Mr D arrive seul sur le plateau technique, en fauteuil roulant standard, à propulsion

manuelle, équipé de deux cale pieds et d’un coussin anti escarre à mémoire de formes (Fig.7).

Le transfert sur le plan de Bobath est réalisé seul par le patient, sans planche de transfert et

de façon sécurisée, en passant par la station debout.

Mr D porte des attelles d'extension de doigts à la main droite et à la main gauche,

confectionnées par l'ergothérapeute.

1.2. Bilan de la sensibilité subjective

Les douleurs neuropathiques de type paresthésies et dysesthésies sont toujours présentes en

permanence au niveau des mains et des pieds et les brûlures sont quelquefois plus intenses la nuit

(3/10 sur l'EVA).

Les douleurs de type mécaniques lors de la mobilisation des doigts en extension ainsi qu'à la

mobilisation de l'épaule droite en abduction tendent à diminuer (2/10).

Tableau VI : Mesures goniométriques intermédiaires.

Tableau VII : Mesures de l'hypoextensibilité musculaire.

Mesures intermédiaires de l'hypoextensibilité musculaire (en °)

Gauche Droite

Grands pectoraux 120 115

Droit femoral 140 140

Ischio-jambiers 55 60

Triceps suraux :

genou fléchi 5 5

genou tendu 0 -5

Mesures goniométriques intermédiaires (en°)

Gauche Droite

Flexion 150 150

Extension 60 60

Abduction 120 115

Adduction 30 30

Rotation latérale 70 70

Epaule

Rotation médiale 30 30

Flexion 120 120

Extension 10 20

Abduction 45 45

Adduction 30 30

Rotation latérale 45 50

Hanche

Rotation médiale 20 25

Flexion 140 140 Genou

Extension 0 0

Flexion plantaire 35 30

Flexion dorsale genou fléchi 5 5 Cheville

Flexion dorsale genou tendu 0 -5

20

1.3. Bilan de la sensibilité objective

Au niveau des membres supérieurs, il persiste seulement une hypoesthésie de la main au tact

fin.

Au niveau des membres inférieurs, le bilan est le même sauf au niveau des faces dorsales et

plantaires des pieds qui ne sont plus des zones d'anesthésie mais d'hypoesthésie.

1.4. Bilan articulaire (Tab.VI.)

Au niveau des membres inférieurs, les déficits d'amplitudes articulaires en rotation médiale

et extension de hanches ainsi qu'en flexion dorsale de chevilles sont toujours présents mais ils ont

régressés.

1.5. Bilan moteur

� Hypoextensibilité :

Elle reste très marquée pour les triceps suraux (Tab.VII.)

� Testing musculaire manuel :

La récupération motrice est relativement globale. La faiblesse musculaire est toujours plus

marquée au niveau des muscles intrinsèques des mains, des chevilles et des pieds malgré l'éveil

moteur. (Annexe IV)

1.6. Bilan fonctionnel

� Transferts :

Autonomie et sécurité dans tous les transferts.

� Equilibre debout bipodal :

Il est tenu pieds écartés et yeux ouverts (12 sec) et instable yeux fermés (3 sec). Les pieds

joints, l'équilibre n'est pas stable.

� Niveaux d'Evolution Motrice :

La position quadrupédique est acquise avec déstabilisations intrinsèques et extrinsèques.

Le passage en position genoux dressés se fait de façon autonome. Le maintien de cette

position est acquise yeux ouverts et fermés avec déstabilisations intrinsèques et extrinsèques. Le

passage en chevalier servant nécessite une aide et la position est tenue.

� Déplacements :

Mr D est capable de marcher un aller retour dans les barres parallèles.

21

� AVQ :

Mr D est autonome pour la toilette et pour l'habillage (sauf bas de contention).

Mr D ne se sert plus de son support à couverts pour les repas et commence à couper seul sa

viande.

1.7. Bilan vésico-sphinctérien

Ablation de la sonde urinaire.

2- Bilan diagnostique kinésithérapique intermédiaire

2.1. Déficiences :

Ce sont les mêmes que lors du bilan initial.

2.2. Incapacités

- équilibre debout bipodal instable yeux fermés et pieds joints.

- NEM : position chevalier servant instable

- marche dans les barres parallèles

2.3. Handicap

- hospitalisation encore nécessaire

3- Objectifs intermédiaires

Il s'agit de poursuivre les objectifs initiaux et de définir des objectifs supplémentaires en lien

avec la progression du patient :

- travailler l'équilibre debout et les NEM

- rééduquer la marche

VI) Poursuite du traitement masso-kinésithérapique

1- Préparer la reprise de la marche

1.1. Poursuite du travail de redressement en rapport avec les NEM

La marche à genoux dressés est acquise par Mr D qui l'effectue en avant, en arrière et sur les

côtés. J'insiste sur le travail de dissociation des ceintures, le but étant d'arriver à une marche

harmonieuse et sans à-coups. Mr D a tendance à se précipiter et à saccader ses mouvements. Je lui

demande donc de se concentrer et de réaliser le mouvement le plus lentement possible afin de

dissocier toutes les étapes (transfert du poids du corps, avancée de l'hémibassin avec l'épaule

opposée).

Figure 8 : Poursuite du travail de redressement (chevalier servant).

22

La dernière étape avant la station debout est la position chevalier servant. Cette position

permet un travail de proprioception des chevilles et de stabilisation du bassin tout en diminuant la

surface d'appui au sol. Mr D présentant des déficits musculaires (releveurs du pied) et sensitif en

distalité des membres inférieurs, le passage de la position genoux dressés à chevalier servant

nécessite un appui antérieur et une aide de ma part pour avancer et placer son pied en avant. Dès que

la récupération motrice au niveau des releveurs l'a permis, Mr D effectue ce passage seul. La

position est aussi bien tenue et stable que ce soit le pied droit ou le gauche en avant (Fig.8).

J'applique alors des déstabilisations, notamment sur le segment jambier, puis place des coussins d'air

sous le pied en avant afin de travailler la proprioception de la cheville et les réactions posturales. Les

déficits moteurs et sensitifs présents au niveau des chevilles et des pieds rendent l'exercice plus

difficile pour Mr D qui est déséquilibré à plusieurs reprises, c'est pourquoi je l'aide au début d'un

appui avec mes mains. Mr D doit se concentrer sur les sensations qu'il perçoit au niveau de ses

chevilles et pieds pour diminuer progressivement l'appui qu'il prend sur mes mains. L'évolution

positive des déficits permet à Mr D de réaliser l'exercice seul à la fin de ma prise en charge.

1.2. Travail de l'équilibre bipodal

L'acquisition de la station bipodale a débuté durant la phase initiale et est travaillée dans les

barres parallèles, avec un miroir pour le feedback visuel. Je demande à Mr D, en se tenant aux

barres, d'équilibrer de façon égale le poids de son corps sur ses deux jambes puis de réaliser des

transferts de poids du corps d'une jambe sur l'autre. Progressivement, Mr D doit diminuer

l'écartement des pieds et l'appui des mains sur les barres jusqu'à supprimer totalement l'appui des

membres supérieurs. Je me tiens à côté de Mr D afin d'éviter tout risque de chute. Le but est de

rester un maximum de temps en station bipodale. Au fil des séances la durée a augmenté (quelques

secondes à quelques minutes). En progression, j'ai travaillé avec Mr D l'appui unipodal avec appui

sur les barres (5 secondes à gauche et 3 secondes à droite). Enfin, l'exercice est réalisé avec des

mousses et coussins d'air sous les pieds (travail de la proprioception).

2- Rééduquer la marche

Mr D présente un déficit de force musculaire des muscles de la cheville et notamment des

releveurs c'est pourquoi le médecin lui a prescrit des attelles suro-pédieuses afin de compenser ce

déficit lors de la marche.[20]

2.1. Marche dans les barres parallèles

Le feedback visuel permettant de prendre conscience des défauts de marche et de les

corriger, je place un miroir devant Mr D. Lors des allers-retours en se tenant aux barres, je demande

à Mr D de décomposer lentement le pas.

Figure 9 : Marche avec un déambulateur.

23

Dans un premier temps, je lui indique oralement chaque étape (attaque du pas par le talon,

déroulement du pas jusqu'aux orteils, longueur de pas identique, flexions de hanche et genou

suffisantes, en veillant à la dissociation des ceintures) et lui demande d'essayer de sentir les

différents appuis successifs sous le pied. Même lorsqu'il porte ses attelles, je stimule Mr D à relever

la pointe du pied lors du passage du pas. Je lui demande ensuite de réaliser les mêmes consignes

mais sans indiçage oral de ma part. Cela demande plus de concentration pour Mr D qui a

systématiquement tendance à oublier une consigne. J'insiste donc sur la réalisation lente et

décomposée du pas. En plus de la marche avant, Mr D effectue des allers-retours en marche arrière

(travail du pas postérieur) et en marche latérale (renforcement des muscles stabilisateurs de hanches,

indispensables pour éviter les boiteries). Un fois la décomposition du cycle de marche bien intégrée

par Mr D, je lui demande de diminuer progressivement l'appui des mains sur les barres afin de

travailler plus l'équilibre lors de la marche.

2.2. Marche avec déambulateur (Fig.9)

Les principes sont les mêmes que précédemment dans les barres parallèles afin d'aboutir à

une marche la plus harmonieuse possible, sans mouvements saccadés en veillant à ce que Mr D ne

développe pas de défaut de marche. J'effectue toujours un indiçage oral afin de guider Mr D et

j'insiste sur la réalisation de pas de longueur égale. Mr D a tendance à regarder ses pieds, je l'incite

donc à regarder droit devant lui et à se concentrer sur sa marche. Son périmètre de marche, limité

par la fatigue, est de deux fois 50 mètres entrecoupés d'une pause de quelques minutes entre chaque.

L'objectif est donc d'accroître le périmètre de marche et l'endurance de Mr D.

2.3. Balnéothérapie [21]

La balnéothérapie est un complément intéressant du travail à sec. En effet, la poussée

d'Archimède permet une diminution du poids du corps ce qui facilite la marche. Les séances en

balnéothérapie avec Mr D n'ont commencé que la dernière semaine de ma prise en charge, je n'ai

donc pas eu beaucoup de pratique dans ce domaine. Mr D est en immersion sternale (ce qui

correspond à 20% du poids réel), je lui demande d'effectuer, des allers-retours entre les barres en

suivant les mêmes consignes qu'à sec. Tout d'abord en se tenant aux mains courantes puis en se

lâchant. Mr D se sent à l'aise dans l'eau et apprécie les facilités que lui procure l'eau pour marcher

sans appui des membres supérieurs. Progressivement, je diminue le niveau d'immersion de Mr D

afin d'accroître la difficulté de l'exercice. Les séances de balnéothérapie permettent également de

travailler le renforcement musculaire avec des planches, des anneaux pour stimuler les releveurs du

pied, de travailler l'équilibre bi et unipodal.

24

3- Informer le patient et conseils d'hygiène de vie

En complément de tous les exercices proposés à Mr D, il est nécessaire de l'informer et de

lui faire prendre conscience des éventuels risques que peuvent entraîner les différents déficits liés à

sa pathologie. En effet, les déficits sensitifs et moteurs au niveau des extrémités distales de ses

membres inférieurs demandent à Mr D de faire preuve de prudence dans les transferts ou lors de la

marche afin, par exemple, d'éviter tout risque d'entorse de cheville. De plus, le port d'attelles au

niveau de territoires hypoesthésiques ou anesthésiés, comme c'est le cas pour Mr D (attelles au

niveau des mains et attelles suro pédieuses), peut créer des zones d'hyper-appuis qu'il ne sentira pas

forcément. Je suggère donc à Mr D de surveiller l'état cutané sous les attelles. Toujours en ce qui

concerne le déficit sensitif, je conseille à Mr D de faire attention au risque de brûlure au niveau des

pieds.

VII) Bilans finaux réalisés les 19 et 20 octobre 2010

Ne seront mentionnés que les bilans ayant évolués.

1- Inspection

En décubitus dorsal strict, je note toujours une attitude en varus équin, moins marquée, des

deux chevilles, les coudes légèrement en flexion. L'attitude spontanée des doigts en extension des

métacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes a régressée de par le port des attelles.

2- Bilan de la subjectivité subjective

Mr D décrit toujours des douleurs neuropathiques :

� paresthésies à type de fourmillements intenses et permanents dans les mains et les

pieds.

� dysesthésies à type d' "élancements" et de brûlures latentes dans tout le pied et plus

particulièrement sur le dos du pied, en bilatéral, et quelquefois au niveau des mains. Mr D évalue

ces douleurs à 4/10 sur l'EVA. Ces paresthésies et dysesthésies sont exacerbées sur toute la zone

plantaire lors du contact des pieds nus au sol; Mr D cote ces douleurs à 6/10 sur l'EVA et me dit

qu'il a l'impression de marcher sur des pics.

Cette majoration des douleurs neuropathiques fait suite à une diminution de posologie du

Lyrica® et Rivotril® par le médecin de Mr D.

3- Bilan de la sensibilité objective

� Membres supérieurs :

Il n'existe plus de déficit de sensibilité.

Tableau VIII : Mesures goniométriques finales.

Mesures goniométriques finales (en°)

Gauche Droite

Flexion 155 150

Extension 60 60

Abduction 125 120

Adduction 30 30

Rotation latérale 70 70

Epaule

Rotation médiale 30 30

Flexion 120 120

Extension 15 20

Abduction 45 45

Adduction 30 30

Rotation latérale 45 50

Hanche

Rotation médiale 20 30

Flexion 140 140 Genou

Extension 0 0

Flexion plantaire 35 30

Flexion dorsale genou fléchi 10 5 Cheville

Flexion dorsale genou tendu 5 0

Tableau IX : Mesures de l'hypoextensibilité musculaire.

Mesures finales de l'hypoextensibilité musculaire (en °)

Gauche Droite

Grands pectoraux 125 120

Droit femoral 140 140

Ischio-jambiers 60 60

Triceps suraux :

genou fléchi 10 5

genou tendu 5 0

25

� Membres inférieurs :

Le tact fin est encore perturbé sur les segments jambiers et les pieds (hypoesthésie), la

graphesthésie est très altérée en faces plantaires. La sensibilité profonde est quasiment absente sous

les chevilles, Mr D n'arrive pas à reconnaître de façon fiable quel orteil est mobilisé passivement par

le thérapeute.

4- Bilan trophique

L'œdème malléolaire bilatéral a régressé.

5- Bilan articulaire (Tab.VIII.)

� Membres inférieurs :

Le déficit d'amplitude articulaire en rotation médiale de hanches persiste, notamment au

niveau de la hanche gauche, tout comme le déficit en flexion dorsale de chevilles qui, lui, est plus

marqué à droite.

� Membres supérieurs :

Il persiste un léger déficit d'amplitude articulaire en abduction d'épaule.

6- Bilan moteur

� Hypoextensibilité : (Tab.IX.)

Elle est toujours présente au niveau des triceps suraux et plus marquée à droite.

� Testing musculaire manuel : (Annexe IV)

Les déficits prédominent toujours aux extrémités distales à savoir, au niveau des membres

supérieurs, seuls les muscles intrinsèques de la mains restent déficients (cotations inférieures à 3) et

au niveau des membres inférieurs, les muscles des chevilles et des pieds restent relativement faibles

(cotations inférieures à 3).

7- Bilan fonctionnel

� Equilibre debout bipodal :

Il est tenu pieds écartés et pieds joints, yeux ouverts et yeux fermés.

� Equilibre debout unipodal :

Il est instable, tenu quelques secondes à droite comme à gauche.

26

� NEM :

Le passage en position chevalier servant se fait sous surveillance et la position est maintenue

avec déstabilisations.

� Marche :

Elle est possible avec déambulateur et releveurs sur plus de 100m. La montée et la descente

d'escaliers est possible avec une rampe.

� AVQ :

Mr D est autonome sauf pour les bas de contention.

� Préhensions :

La force et la dextérité sont accrues et globalement meilleures à droite.

8- Bilan psychologique

Mr D est très impatient et prend des risques en dehors des séances de rééducation (marche

sans surveillance,monte et descend les escaliers seul, diminue la posologie d'un de ses médicaments).

VIII) Analyse et discussion

1- Le testing musculaire [22]

1.1. Le testing musculaire manuel dans la prise en charge de Mr D

En cas d'atteintes neurologiques périphériques, la transmission de l'influx nerveux se fait mal,

empêchant notamment une bonne commande motrice. L'évaluation de la fonction motrice est donc

primordiale car c'est un élément important à la fois pour le diagnostic et pour le suivi de la

pathologie.

Suite à son atteinte axonale, Mr D présente un déficit moteur plus marqué en distalité des

quatre membres et surtout au niveau des membres inférieurs. Le médecin de Mr D m'a demandé de

réaliser un bilan musculaire complet (membres supérieurs, inférieurs et tronc) régulier à savoir tous

les 15 jours.

La méthode, enseignée à l'IFMK, et la plus communément utilisée en milieu clinique et

notamment au centre de rééducation de Bregille est le Testing Musculaire Manuel ou TMM. C'est

une technique d'évaluation manuelle et analytique permettant l'examen clinique de la force

musculaire, se servant de la pesanteur et de résistances manuelles appliquées par l'examinateur.

Il existe une cotation internationale du TMM comprenant : (Annexe III)

- une cotation quantitative = score numérique de 0 (absence d'activité) à 5 (activité normale). [23]

- une cotation qualitative = score qualitatif correspondant à chaque score numérique. [24]

J'ai pu affiner mes cotations par l'utilisation de signes "+" ou "-".

27

Chez Mr D, le TMM initial a mis en évidence une activité minime (cotation 1) voire une

absence d'activité (cotation 0) des muscles les plus distaux des membres inférieurs (muscles de la

cheville et du pied). Les muscles les plus proximaux sont cotés à 3 en moyenne. Le TMM m' a donc

permis d'établir une cartographie, qualitative et quantitative, du déficit moteur chez Mr D. Au cours

de mon stage et des trois bilans musculaires réalisés, j'ai pu observer une évolution de cette

cartographie, au niveau qualitatif et quantitatif, le déficit étant toujours plus marqué au niveau distal.

En effet, c'est la repousse axonale consécutive à la lésion nerveuse qui fait évoluer favorablement les

scores/cotations. Cette repousse est estimée à 1 à 2 mm/jour ce qui montre tout l'intérêt d'effectuer

des TMM réguliers (les progrès de Mr D sont notables, visibles d'un bilan à l'autre).

Le TMM a trois intérêts majeurs :

� diagnostique : il permet de préciser la topographie du déficit (atteinte radiculaire,

pluri-radiculaire, tronculaire).

� thérapeutique : adaptation de la rééducation en fonction des cotations.

� évolutif : il permet d'observer l'évolution d'un déficit, qu'elle soit positive

(amélioration) ou négative (aggravation).

Chez Mr D, le TMM m'a donc permis d'apprécier l'évolution positive des déficits à savoir

un éveil moteur pour les muscles initialement cotés à 0.

Afin de réaliser le TMM le plus précis et le plus fiable possible, je veille à respecter

certaines précautions. Tout d'abord, je dois réaliser un bilan articulaire passif préalable pour

apprécier la course articulaire disponible car c'est la notion de mouvement effectué dans toute

l'amplitude articulaire qui intéresse à partir de la cotation 2. De plus, je veille toujours à respecter les

conditions d'évaluation standardisées et définies pour chaque muscle ou groupe de muscles afin de

limiter la variabilité des mesures. Je prends garde à ne pas déclencher de douleurs, à éviter les

compensations et à limiter la fatigue ce qui fausserait les résultats obtenus.

La durée d'un bilan musculaire complet est relativement longue et Mr D ayant des difficultés

à maintenir un niveau maximal de concentration pendant toute la durée du bilan, je l'ai donc

fractionné sur plusieurs séances.

Il est vrai que le TMM est une méthode relativement simple pour l'évaluation de la force

musculaire dans le cadre du suivi individuel de chaque patient. De plus, il ne nécessite pas de

matériel. Mais cette technique présente des limites qui peuvent remettre en cause sa fiabilité et sa

reproductibilité. En effet, le TMM peut être réalisé par différents thérapeutes : les kinésithérapeutes,

les ergothérapeutes et les médecins. Dans le cas de Mr D, le TMM des membres supérieurs est

effectué par son ergothérapeute et par moi et des divergences existent entre les résultats obtenus. Le

fait que le TMM soit très examinateur dépendant (de par son expérience, ses résistances) peut-il

rendre cette méthode trop subjective? L'existence de protocoles d'application et de conditions

standardisées et définies pour chaque muscle ou groupe musculaire peut-elle permettre de limiter la

variabilité des mesures obtenues? Est-il possible d'éliminer toutes les situations

Tableau X : Avantages et inconvénients du TMQ.

Dynamomètres classiques Dynamomètres isocinétiques

Avantages � fiabilité élevée � reproductibilité élevée � grande sensibilité du système � continuité des données recueillies � coût relativement modéré � bonne acceptabilité du patient � apprentissage rapide � possibilité d'induire un feedback pour augmenter la motivation du sujet

� très grandes reproductibilité, sensibilité et fiabilité � positionnement des patients standardisés � calcul automatique du couple développé, des positions angulaires, du travail effectué, de la puissance fournie et des effets de la pesanteur

Inconvénients � nécessité de déterminer avec précision et de façon reproductible le bras de levier � nécessité d'être attentif à l'effet de pesanteur qui varie selon la position du sujet � la mesure obtenue est spécifique de la position angulaire, c'est une mesure statique (isométrique) de la force

� coût élevé des appareils � nécessite l'expérience des évaluateurs dans ce domaine � nécessite un positionnement précis du patient � pour les enfants, la machine doit être modifiée pour assurer une mesure adéquate � le patient doit posséder un niveau de force suffisant pour mobiliser le segment de membre en cause (dans le cas du mode isocinétique actif libre et non actif aidé)

28

cliniques pouvant fausser l'interprétation du TMM (fatigue, douleur, compensations, déficit

important de la sensibilité profonde, participation insuffisante du patient)? Enfin, les signes "+"ou "-

" permettent d'affiner la cotation. Mais suffisent-ils à "contrer" le caractère aléatoire et imprécis des

cotations supérieures à 3? Car au dessus de 3, on fait intervenir des résistances manuelles

examinateur dépendantes (variabilité individuelle) alors qu'en dessous de 3, ce sont des éléments

plus objectifs qui guident la cotation (caractère visible ou palpable de la cotation, pesanteur). C'est

pourquoi, le TMM peut être parfois complété par une étude dynamométrique, plus précise.

1.2. Le testing musculaire quantifié

Outre la méthode manuelle, il existe des techniques instrumentales d'évaluation de la force

musculaire, c'est le Testing Musculaire Quantifié (TMQ) réalisé à l'aide de dynamomètres. En effet,

la dynamométrie permet de donner des résultats quantifiés de la force musculaire grâce à différents

types d'appareils : les dynamomètres portatifs [25] ou informatisés motorisés (appareil

d'isocinétisme). Chaque technique présente des avantages et des inconvénients (Tab.X) mais la

méthode quantifiée semble être plus fiable et plus reproductible avec une sensibilité plus élevée.

De plus, l'étude comparative de Elmhandi et al [26] entre isocinétisme et mesure manuelle

(TMM) de la force musculaire, réalisée chez des patients atteints de polyradiculonévrite aiguë, met

en évidence une meilleure sensibilité des résultats obtenus par mesure isocinétique. En effet,

l'évaluation par méthode isocinétique permet d'objectiver des améliorations significatives qui ne

sont pas observables par la méthode manuelle. Cependant, l'étude rapporte que pour des cotations

inférieures ou égales à 2, l'isocinétisme ne fournit pas d'informations significatives par rapport au

TMM (la faiblesse des muscles limite la faisabilité des mesures isocinétiques qui nécessitent très

souvent des mouvements contre pesanteur). Enfin, selon la Haute Autorité de Santé [27],

l'isocinétisme est une méthode de référence en matière d'évaluation de la force musculaire,

complémentaire à l'examen clinique.

2- Les difficultés rencontrées

2.1. Conséquences de la pathologie

• Retentissement psychologique:

Il est vrai que tout patient porteur d'un handicap moteur, plus ou moins sévère, présente un

risque d'état dépressif notamment dans les premiers mois suivants l'atteinte. Effectivement, durant

les premières séances de rééducation, Mr D m'a fait part de son ressenti psychologique par rapport à

la pathologie ; de ses inquiétudes lorsqu'il était en réanimation, ne sentant plus ses membres et se

sentant comme emprisonné dans son propre corps. Il me questionnait quant au pronostic de sa

pathologie, me demandait pourquoi cela lui était arrivé à lui ... Je me tenais donc à l'écoute même s'il

m'était impossible de répondre à toutes ses questions. La rééducation étant pluridisciplinaire, il a été

conseillé à Mr D de consulter la psychologue de l'établissement. De plus, Mr D se comparait

souvent aux autres patients du centre de Bregille.

29

Cette comparaison, il la faisait notamment avec un autre patient atteint d'un syndrome de

Guillain Barré mais de forme moins sévère et dont la récupération a été plus rapide. Mr D acceptait

difficilement de le voir évoluer plus vite que lui et avait l'impression de ne pas progresser, d'autant

plus que ce patient est arrivé au centre après Mr D et en est reparti avant lui. Il n'a pas toujours été

facile de faire face à ce genre de situations et de questionnements, qui plus est lorsque l'on est

stagiaire, avec peu d'expérience. Je me suis donc tournée vers les autres thérapeutes de Mr D afin de

mieux appréhender ces questions qui m'ont parues délicates à gérer au début.

• Retentissement socio-professionnel

Lors de ma première séance avec Mr D, il m'a confié qu'il pensait resté au maximum deux

semaines au sein du CRRF de Bregille. En effet, de part sa profession de chirurgien dentiste,

profession libérale, Mr D était très impatient de rentrer chez lui et de reprendre son activité

professionnelle (perte des patients, aspects financiers). Mais il n'avait pas conscience de la sévérité

de sa pathologie et se voyait reprendre son travail très rapidement, dans les semaines suivantes. A

son grand désarroi, je lui ai expliqué que son séjour au centre de rééducation durerait plus longtemps

que ce qu'il pensait, du fait de l'importance des déficits, sensitif et moteurs notamment.

Dès lors, Mr D s'est mis en tête pouvoir faire accélérer sa rééducation en agissant

subrepticement, à l'insu des thérapeutes. Il a été surpris à plusieurs reprises, en dehors des séances de

rééducation, en train d'essayer de marcher et de monter l'escalier seul, sans surveillance alors qu'il ne

l'avait jamais réalisé en séance. Il me justifiait ces actes en disant qu'il voulait tester ses capacités car

il trouvait que la rééducation n'avançait pas assez vite pour lui, qu'il fallait qu'il reprenne son travail

le plus tôt possible et de toutes façons, qu'il avait toujours été un indépendant qu'il aimait faire ce

qu'il voulait. Je devais donc sans cesse le recadrer, lui expliquer qu'il agissait dangereusement pour

sa santé et qu'il risquait de compromettre tous les bénéfices acquis depuis son arrivée et donc de

retarder sa date de sortie en aggravant son état. En effet, Mr D avait toujours tendance à se précipiter

en rééducation et à brûler les étapes. Ne prenant pas en compte les avertissements de l'équipe

soignante, le médecin de Mr D est intervenu auprès de lui afin de le mettre en garde.

Au cours de ces 8 semaines de stage, j'ai du faire face aux velléités de Mr D à retrouver au

plus vite son autonomie et son indépendance au risque de se mettre en danger. Ce travail de

recadrage permanent a été relayé par toute l'équipe soignante.

2.2 Retentissement des douleurs neuropathiques

Les douleurs neuropathiques de Mr D ont quelquefois eu des répercussions sur les séances

de rééducation. En effet, ce fut le cas, en fin de prise en charge, lors de la diminution de posologie

des traitements antiépileptiques par le médecin et lorsque Mr D a lui même décidé d'arrêter son

traitement pendant 2 jours. Ces tentatives de sevrage ont donc augmenté l'intensité des douleurs

neuropathiques aux extrémités distales des membres supérieurs et inférieurs. Cette exacerbation des

douleurs s'est notamment observée lors du contact des mains et des pieds nus sur différentes

surfaces. En ergothérapie, la solution a été de faire porter des gants en latex à Mr D lors des séances.

30

En kinésithérapie, il a fallu d'avantage insister sur les différents moyens de lutte contre ces douleurs

et fractionner un peu plus les exercices nécessitant un contact des pieds nus sur différentes surfaces.

De plus, il aurait pu être intéressant de confier un appareil portatif de TENS à Mr D afin qu'il puisse

l'utiliser en dehors des séances de rééducation pour soulager ses douleurs. Il a donc fallu s'adapter

aux variations d'intensité de ces douleurs neuropathiques tout au long de la prise en charge. J'ai pu

découvrir ce type de douleurs, difficiles à appréhender, dans la prise en charge de Mr D. Elles ont un

retentissement important dans la rééducation mais également dans la vie de tous les jours.

IX Conclusion Lors de mes 8 semaines de stage au CRRF de Bregille, j'ai pu prendre en charge pour la

première fois un patient atteint d'un syndrome de Guillain Barré. Cette rééducation m'est apparue

très intéressante. En effet, les différents déficits de Mr D, tant sur les plans sensitif, moteur et

fonctionnel, m'ont amené à réaliser une prise en charge diversifiée et globale tout en me permettant

d'approfondir mes connaissances sur le sujet. De plus, l'aspect pluridisciplinaire de cette prise en

charge facilite la communication et les échanges entre les différents thérapeutes de Mr D dans le but

d'aboutir à une prise en charge la plus adaptée possible au patient et à sa pathologie.

Tout au long du stage, j'ai pu apprécier les progrès de Mr D, caractérisés par une régression

progressive des différents déficits initiaux. Cette régression a pu être objectivée par la pratique

régulière de bilans notamment des testing musculaires. Ceux-ci ont permis de suivre l'évolution de

la régénération nerveuse et de mettre en évidence la persistance de déficits moteurs qui restent

relativement symétriques et prédominant aux extrémités distales des membres inférieurs (chevilles

et pieds). Les cotations sont comprises entre 0 et 3 au TMM. Sur le plan sensitif, les troubles

initiaux ont régressé mais il existe toujours une hypoesthésie au tact fin sur les segments jambiers et

les pieds ainsi qu'une anesthésie à la sensibilité profonde au niveau des orteils. De plus, les douleurs

neuropathiques se sont accrues en toute fin de stage du fait de la diminution de posologie des

antiépileptiques par le médecin. Enfin, au terme de ma prise en charge, Mr D est capable de marcher

sur une centaine de mètres avec un déambulateur et des releveurs statiques, ce qui le motive pour la

suite de la rééducation.

En ce qui concerne la prise en charge de Mr D à court terme, elle consistera en la poursuite

de la rééducation au CRRF de Bregille. Mr D débutera le réentrainement à l'effort avec les

professeurs APA. L'objectif sera d'accroître son périmètre de marche tout en essayant de passer du

déambulateur aux cannes anglaises puis à l'acquisition d'une marche correcte sans aide technique

(sevrage progressif des releveurs et cannes).

A moyen terme, il pourra être envisagé un retour à domicile avec reprise des activités

quotidiennes. La poursuite des soins se fera en cabinet libéral (kinésithérapie, ergothérapie,

orthophonie).

A plus long terme, c'est la reprise de l'activité professionnelle qui sera envisagée afin de

répondre au projet initial de Mr D.

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[26] Elmhandi L, Féasson L, Camdessanche JP, Calmels P, Gautheron V.

Evaluation isocinétique de la force musculaire de patients atteints de polyradiculonévrite

aiguë.

Annales de Réadaptation et de Médecine physique 2004; 47: p 209-216.

[27] Mesure de la force, du travail et de la puissance musculaire, par dynamomètre

informatisé et motorisé. [en ligne].

c11/2006. [Consulté le 26/02/2011]. Disponible sur:

http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_mesure_de_la_force.pdf

ANNEXES : Annexe I : Le questionnaire DN 4 de Mr D. Annexe II : Les voies de la sensibilité. Annexe III : Les cotations du testing musculaire manuel. Annexe IV : Le testing musculaire manuel. Annexe V : Le gate control. Annexe VI : La manœuvre circulatoire de Pereira Santos. Annexe VII : La méthode Kabat. Annexe VIII : Attestation de covalidation du sujet.

(I) Le questionnaire DN 4 de Mr D.

(II) Les voies de la sensibilité.

(III) Les cotations du testing musculaire manuel. [23] [24] 0 (Zéro) : Absence de contraction. 1 (Trace) : Présence d'une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur. 2 (Médiocre) : Amplitude complète du mouvement sans pesanteur. 3 (Passable) : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur. 4 (Bon) : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur, avec résistance partielle ou notion de fatigabilité. 5 (Normal) : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance normale.(muscle normal). Ces cotations peuvent être affinées par l'adjonction de signes "+" ou "-" : 1+: Ebauche de mouvement. 2-: Amplitude incomplète du mouvement sans pesanteur. 2+: Ebauche du mouvement contre pesanteur. 3-: Amplitude incomplète du mouvement contre pesanteur. 3+: Amplitude complète du mouvement avec une légère résistance.

(IV) Le testing musculaire manuel.

Bilan musculaire des membres supérieurs Gauche Droite

8-9 sept 27-28 sept 19-20 oct date de l'examen

8-9 sept 27-28 sept 19-20 oct

EPAULE

3 4 4 trapèze supérieur 3+ 4 4

3 3+ 4 trapèze moyen 3 4 4

3 4 4 trapèze inférieur 3+ 4 4

3+ 4 4 rhomboides 3+ 4 4

4 4 4 petit pectoral 4 4 4

4 4 4 dentelé antérieur 4 4 4

3+ 4 4 deltoide antérieur 4 4 4

3+ 3+ 4 deltoide moyen 3+ 4 4

3+ 4 4 deltoide postérieur 3 3+ 4

3+ 4 4 subscapulaire 3+ 4 4

3+ 4 4 infra-épineux 3+ 4 4

3+ 4 4 faisceau supérieur grand pectoral 3+ 4 4

3+ 4 4 faisceau moyen grand pectoral 3+ 4 4

3+ 4 4 faisceau inférieur grand pectoral 3+ 4 4

3 3+ 4 grand rond 3+ 3+ 4

3- 3 4 grand dorsal 3- 3 4

COUDE

4 4 4 biceps brachial 4 4 4

4 4 4 brachial 4 4 4

4 4 4 brachio-radial 4 4 4

2+ 3 3+ triceps brachial 2+- 4 4

3+ 4 4 supinateur 3+ 4 4

3+ 3+ 4 pronateur 3+ 3+ 4

POIGNET

3+ 4 4 fléchiseur ulnaire du carpe 3+ 4 4

3+ 3+ 4 fléchisseur radial du carpe 3+ 3+ 4

3+ 3+ 4 long palmaire 3+ 3+ 4

3+ 4 4 long extenseur radial du carpe 4 4 4

3+ 4 4 court extenseur radial du carpe 4 4 4

3 4 4 extenseur ulnaire du carpe 4 4 4

Bilan musculaire de la main Gauche Droite

8-9 sept

27-28 sept

19-20 oct date de l'examen

8-9 sept

27-28 sept

19-20 oct

3 3 3+ long abducteur du pouce 3+ 3+ 4

3+ 3+ 4 court abducteur du pouce 3 3 4

3 3 3+ long extenseur du pouce 3 4 4

3 3 3+ court extenseur du pouce 3 3 3+

3+ 4 4 long fléchisseur du pouce 3+ 3+ 4

3 3 4 court fléchisseur du pouce 3 3+ 4

3+ 4 4 opposant du pouce 3+ 4 4

3+ 4 4 adducteur du pouce 3+ 4 4

3+ 4 4 fléchisseurs profonds des doigts 3+ 4 4

3 3+ 3+ fléchisseurs superficiels des doigts 3 3+ 4

1er 2 2 3 2 2 3

2e 2 2 3 2 2 3

3e 1 1 2+ 1 1 2+

4e 1 1 2+

interosseux dorsaux

1 1 2+

1er 1+ 2 3 1+ 2 3

2e 1+ 2 3 1+ 2 3

3e 1 1+ 2 1 1+ 2+

4e 1 1+ 3

interosseux palmaires

1 1+ 2+

2- 2+ 3 lombricaux 2- 2+ 3

1+ 2 2 abducteur du V 1+ 1+ 2

1 1 1+ opposant du V 1 1 1+

Bilan musculaire du tronc Gauche Droite

8-9 sept 27-28 sept 19-20 oct date de l'examen 8-9 sept 27-28 sept 19-20 oct

2 2 4 extenseurs du tronc 2 2 4

3 3+ 4 carré des lombes 3 3+ 4

3 3 4 grands droits de l'abdomen 3 3 4

3 3 4 obliques internes 3 3 4

3 3 4 obliques externes 3 3 4

4 5 5 transverse 4 5 5

5 5 5 diaphragme 5 5 5

Bilan musculaire membres inférieurs Gauche Droite

8-9 sept 27-28 sept

19-20 oct date de l'examen

8-9 sept 27-28 sept

19-20 oct

HANCHE 3 4 4 ilio-psoas 3+ 4 4 3+ 4 4 sartorius 3+ 4 4 2+ 3+ 4 TFL 3- 4 4 3- 4 4 moyen fessier 3 4 4 2+ 3+ 4 rotateurs internes 3- 3+ 4 3- 3 4 grand fessier 3 3 4 3 3+ 4 adducteurs 3+ 3+ 4 3- 3+ 4 rotateurs externes 3 3+ 4

GENOU 3 4 4 quadriceps 3+ 4 4 2+ 3 3+ biceps fémoral 2+ 3 4 3- 3+ 4 semi tendineux et membraneux 3- 3+ 4

CHEVILLE 1 2+ 3- tibial antérieur 1 2- 2+ 0 2- 3 tibial postérieur 0 2- 3 2- 2 2+ gastrocnémiens 2- 2- 2+ 1 2- 2+ soléaire 1 2 2+ 0 1 2- long fibulaire 0 1 2 0 1 2 court fibulaire 0 1 2 0 1+ 2 long fléchisseur des orteils 0 1+ 3- 0 1 1+ court fléchisseur des orteils 0 1 2 0 1 2 long fléchisseur de l'hallux 0 1 2 0 1 2- court fléchisseur de l'hallux 0 1 2- 0 1 1+ long extenseur des orteils 0 1+ 2 0 1 1+ court extenseur des orteils 0 1 1+ 0 1 2 long extenseur de l'hallux 0 1 2

PIED 0 0 0 interosseux 0 0 0 0 0 0 lombricaux 0 0 0

(V) Le gate control.

La douleur est la conséquence de l'activation des voies ascendantes : douleur rapide

véhiculée par les fibres Aδ et douleur tardive véhiculée par les fibres C, avec comme point de départ

les récepteurs situés dans les tissus cutanés, articulaires, musculaires. La transmission de la douleur

se fait selon 3 étapes successives:

- élaboration de l'influx nociceptif et passage dans les fibres périphériques.

- relais et modulation au niveau de la corne postérieure de la moelle.

- intégration au niveau du cerveau.

Au niveau de ces différentes étapes, il existe des systèmes de contrôles neurologiques,

capables de réduire l'intensité de la douleur notamment le Gate Controle (GC). Décrit en 1965 par

Melzack et Wall, le GC est un système de modulation segmentaire spinal jouant le rôle de filtre des

informations nociceptives lors de leur entrée dans la corne postérieure de la moelle. En effet,

lorsqu'une information nociceptive arrive à ce niveau, il peut se produire un blocage de cette

information si des stimulations extéroceptives tactiles, véhiculées par les fibres de gros calibres Aα

et Aβ arrivent en même temps (ceci par l'intermédiaire de neurones inhibiteurs). Le principe du GC

est d'hyperstimuler les fibres de gros calibres afin d'inhiber la conduction de l'influx nociceptif par

les fibres de petits calibres (la sensation tactile se substitue à la sensation douloureuse ou la réduit).

(VI) Manœuvre circulatoire de Pereira Santos.

Cette technique de massage circulatoire vise à reproduire le cycle de marche :

� pression statique sur le calcanéum.

� pression glissée du talon à la tête des métatarsiens.

� pression statique sur la tête des métatarsiens.

� flexion dorsale passive des orteils.

� flexion plantaire active contre résistance avec crochetage des orteils.

� pression glissée profonde à la face médiale de jambe puis de cuisse en direction du triangle

de Scarpa.

Il est nécessaire d'attendre au moins 5 secondes entre deux manœuvres afin d'éviter que les

veines se collabent.

(VII) La méthode Kabat.

La méthode Kabat ou PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) est une méthode

globale et fonctionnelle de rééducation inventée en 1947 par un neurologue Kabat. Elle s'intéresse

initialement aux maladies neuromusculaires et aux mouvements intégrés de l'homme. Cette

méthode est basée sur "l'utilisation de renseignements d'origine superficielle (tactile) et profonde

afin d'exciter le système nerveux qui, à son tour, fait agir le système musculaire". Il y a création d'un

feedback avec un détecteur (différents récepteurs renseignant sur la position du corps, nos

mouvements, notre équilibre), un intégrateur (le système nerveux central) et un effecteur (toute la

musculature).

La technique PNF est une technique de facilitation neuromusculaire par la proprioception

qui utilise la contraction des muscles forts pour irradier les muscles faibles : on parle de phénomène

d'irradiation ou de débordement d'énergie.

De plus, Kabat s'est rendu compte que les mouvements se font très rarement dans les plans

orthogonaux mais toujours dans des directions diagonales incluant les plans de l'espace. Ces

diagonales concernent les membres supérieurs, inférieurs, le cou et le tronc et elles s'organisent

autour de trois composantes ciblées autour d'une articulation appelée pivot.

Afin d'être le plus efficace possible, le thérapeute, placé à hauteur du pivot, stimule le patient

de façon auditive (consignes claires et synchronisées à l'effort), visuelle (le patient suit le

mouvement des yeux pour mieux l'intégrer et l'exécuter), extéroceptive (résistances adaptées à la

force réelle du muscle pour recruter le plus d'unités motrices et irradier les muscles faibles). Afin de

faciliter la réponse musculaire, un étirement bref (ou stretch reflexe) de la chaîne musculaire est

appliqué au départ du mouvement.

Cette méthode Kabat, riche en 6 techniques, permet, outre le gain de force musculaire, un

gain d'amplitude, une amélioration de la coordination et une meilleure stabilisation articulaire.

� La description de la diagonale de membres inférieurs vers flexion-abduction-rotation

médiale avec un pivot de hanche réalisée chez Mr D est :

• La position de départ est la suivante :

- la hanche est en extension, adduction, rotation latérale.

- le genou est en extension.

- la cheville est en flexion plantaire, adduction, supination.

• La position d'arrivée est la suivante :

- la hanche est en flexion, abduction, rotation médiale.

- le genou est en extension.

- la cheville est en flexion dorsale, abduction, pronation.

• La position des résistances du thérapeute est la suivante :

- la main crâniale est sur la face antéro-latérale de la cuisse juste au dessus de la patella.

- la main caudale est sur la face dorso-latérale et bord externe du pied, le plus distalement

possible.

• Les ordres donnés à Mr D sont les suivants :

"Montez la pointe de pied, tournez le talon en dehors, montez en écartant la jambe et en

poussant contre moi".

• Les composantes musculaires sont les suivantes :

- hanche : ilio-psoas, droit fémoral, moyen fessier, tenseur du fascia lata.

- genou : quadriceps.

- cheville : tibial antérieur, court et long fibulaires, long extenseur des orteils, long extenseur

de l'hallux.

- orteils : long extenseur des orteils, interosseux dorsaux, lombricaux, abducteur de l'hallux,

abducteur du V.

� La description de cette même diagonale avec un pivot de cheville est :

• La position de départ est la suivante :

- la cheville est en flexion plantaire, adduction, supination.

• La position d'arrivée est la suivante :

- la cheville est en flexion dorsale, abduction, pronation.

• La position des résistances du thérapeute est la suivante :

- la main crâniale fixe les malléoles.

- la main caudale est sur la face dorso-latérale du pied.

• Les ordres donnés à Mr D sont les suivants :

"relevez la pointe de pied et portez le talon en dehors".

• Les composantes musculaires sont les suivantes :

- cheville : tibial antérieur, court et long fibulaires, long extenseur des orteils et long

extenseur de l'hallux.

- orteils : long extenseur des orteils, interosseux dorsaux, lombricaux, abducteur de l'hallux

et abducteur du V.

� La description de la diagonale de membres inférieurs vers extension-adduction-

rotation latérale avec un pivot de hanche réalisée chez Mr D est :

• La position de départ est la suivante :

- la hanche est en flexion, abduction, rotation médiale.

- le genou est en extension.

- la cheville est en flexion dorsale, abduction, pronation

• La position d'arrivée est la suivante :

- la hanche est en extension, adduction, rotation latérale.

- le genou est en extension.

- la cheville est en flexion plantaire, adduction supination.

• La position des résistances du thérapeute est la suivante :

- la main crâniale est sur la face postéro-médiale de cuisse en partie inférieure.

- la main caudale est sur la face plantaire et bord latéral du pied.

• Les ordres donnés à Mr D sont les suivants :

"abaissez la pointe de pied, tournez le talon vers l'intérieur, ramenez la jambe par dessus

l'autre."

• Les composantes musculaires sont les suivantes :

- hanche : grand fessier, grands, long et court adducteurs, pelvitrochantériens, ischio-

jambiers.

- genou : quadriceps.

- cheville : soléaire, gastrocnémien médial, tibial postérieur.

- orteils : long et court fléchisseurs des orteils, long fléchisseur de l'hallux, interosseux

plantaires et lombricaux.

(VIII) Attestation de covalidation du sujet.

Résumé:

Mr D, âgé de 50 ans, est hospitalisé le 12 juin 2010 dans le service de neurologie du CHU

Jean Minjoz de Besançon, pour un syndrome de Guillain-Barré de forme sévère. Après une

hospitalisation de plus de deux mois au CHU, Mr D intègre le CRRF de Bregille le 23 août 2010.

A son arrivée au centre, Mr D se trouve en phase de récupération. Les bilans réalisés ont

montré d'importants déficits sensitifs et moteurs, prédominants aux extrémités distales des quatre

membres et plutôt symétriques. Sur le plan fonctionnel, Mr D se déplace en fauteuil roulant avec

l'aide d'une tierce personne, l'équilibre assis est acquis mais pas l'équilibre debout.

La rééducation a pour objectifs de diminuer les douleurs neuropathiques tout en stimulant la

récupération sensitive et motrice afin d'acquérir des capacités fonctionnelles qui permettront à Mr D

de remarcher de façon correcte et de reprendre son activité professionnelle.

Au terme de ma prise en charge, les déficits sensitifs et moteurs persistent toujours au niveau

des chevilles des pieds. Cependant, Mr D est capable de marcher une centaine de mètres avec un

déambulateur et des releveurs statiques.

Mots clés:

Syndrome de Guillain-Barré, douleurs neuropathiques, sensibilité plantaire, marche, testing

musculaire manuel, testing musculaire quantifié.