ERITEMA NODOSUM LEPROSUM (ENL)
PENDAHULUAN Kusta (Lepra atau Morbus Hansen) adalah penyakit
infeksi kronik granulomatous yang disebabkan oleh M. Leprae. M.
Leprae merupakan basil tahan asam (BTA), bersifat obligat
intraseluler, menyerang saraf perifer, kulit dan organ lain seperti
mukosa saluran napas bagian atas, hati dan sumsum tulang kecuali
susunan saraf pusat. Masa replikasi M. Leprae 12-21 hari dan masa
inkubasi 40 hari-40 tahun. Cara penularan yang pasti belum
diketahui, tetapi diduga melalui inhalasi atau melalui kontak kulit
yang lama dan erat. Sumber penularan melalui kuman kusta utuh
(solid) yang berasal dari pasien kusta tipe Multi Basiler yang
belum diterapi atau berobat tapi tidak teratur. 1,5 Epidemiologi
kusta diperkirakan 5,5 juta orang di seluruh dunia. Infeksi M.
Leprae tidak lagi endemik di negara-negara industri.6
Diagnosis berdasarkan atas gambaran klinis, pemeriksaan
bakterioskopis dan histopatologis. Menurut WHO (1995), diagnosis
kusta ditegakkan bila terdapat satu dari tiga tanda kardinal
berikut yaitu adanya lesi kulit hipopigmentasi atau kemerahan dan
kehilangan sensibilitas, penebalan saraf dan atau tanpa kelemahan
otot, dan BTA Positif.1,4
Ada 2 jenis reaksi yaitu tipe 1 (reaksi reversal) dan reaksi
tipe 2 (ENL), dapat terjadi sebelum, selama dan sesudah pengobatan
MDT. ENL umumnya terjadi pada pasien kusta tipe MB. Eritema nodosum
leprosum merupakan reaksi lepromatous berupa nodul kutaneus yang
nyeri disertai keterlibatan sistemik, dapat disertai dengan gejala
ekstrakutaneus yang menyerang beberapa organ tertentu dan
menyebabkan manifestasi klinis yang berbeda-beda. ENL disebabkan
oleh pembentukan kompleks imun yang dihubungkan dengan reaksi
imunitas humoral yang berlebihan yang terjadi pada pasien
lepromatous. 1,4,5 DEFINISI Eritema nodosum leprosum (ENL)
merupakan reaksi tipe 2 pada penyakit kusta dengan manifestasi
klinis di kulit berupa nodul kutaneus yang nyeri, umumnya terdapat
di wajah dan ekstremitas.2,3
1
EPIDEMIOLOGI Insidens tinggi pada daerah tropis dan subtropis
yang panas dan lembab. Insidens di Indonesia pada Maret 1999
sebesar 1,01 per 10.000 penduduk.2 Laki-laki lebih banyak dibanding
perempuan. Kusta menyerang semua ras dan umur, prevalensi puncak
insidens terjadi pada umur 30-60 tahun.5 Sekitar 50% dari pasien LL
(Lepromatous Leprosy) dan 25% dari pasien BL (Borderline
Lepromatous) akan menderita ENL. ENL lebih berat pada ras Kaukasoid
dan Mongoloid dibandingkan ras Negroid. 6 Sebuah penelitian
dilakukan di 15 Puskesmas dalam wilayah Kabupaten Brebes, tahun
2007, memperoleh sampel sebanyak 106 penderita yang terdiri dari 53
penderita kelompok kasus dan 53 penderita kelompok kontrol.
Responden yang mengalami reaksi kusta tipe I sebanyak 24,5 % dan
tipe II sebanyak 75,5 %. Dari 53 penderita yang mengalami reaksi
kusta, sebanyak 94,3 % penderita mengalami reaksi kusta berat dan
5,7 % mengalami reaksi kusta ringan. Berdasarkan status pengobatan
MDT, sebanyak 5,7 % penderita belum mendapat pengobatan, sedang
dalam pengobatan sebanyak 52,8 %, dan sesudah pengobatan sebanyak
41,5 %. ETIOLOGI Penyebab pasti timbulnya ENL belum diketahui.
Sekitar 50 % ENL terjadi pada pasien yang mendapat pengobatan di
tahun pertama dan sekitar 5% dapat terjadi secara spontan.
Faktor-faktor pencetus lainnya antara lain infeksi, stress fisik
atau mental, kehamilan, pembedahan dan vaksinasi BCG. 1,615
PATOGENESIS Eritema Nodosum Leprosum merupakan reaksi humoral,
dimana basil kusta yang utuh maupun tidak utuh menjadi antigen.
Tubuh akan membentuk antibodi sebagai respon adanya antigen. Reaksi
kompleks imun terjadi antara antigen dan antibodi sehingga memicu
pembentukan komplemen. Reaksi ini merupakan reaksi hipersensitiitas
tipe III menurut Gell dan Coombs. Reaksi antigen-antibodi atau yang
biasa disebut kompleks imun ini terjadi antara lain di kulit
berbentuk nodul yang dikenal sebagai eritema nodosum leprosum, mata
(iridosiklitis), sendi (artritis) dan saraf (neuritis) dengan
disertai gejala konstitusi seperti
2
demam dan malaise serta komplikasi pada organ tubuh lainnya.
1,7,8,10 Pasien kusta tipe Lepromatous memiliki sistem imun humoral
yang tinggi, sehingga membentuk titer antibodi yang tinggi terhadap
antigen M. Lepra. Konsentrasi relatif dari antigen dan antibodi
akan cukup untuk membentuk kompleks imun yang kemudian berdeposit
di jaringan. Komplemen terikat pada deposit kompleks dan faktor
kemotaktik PMN dilepaskan. Akumulasi polimorf memfagositosis
kompleks dan melepaskan enzim proteolitik yang menyebabkan
inflamasi dan nekrosis. Pembentukan kompleks dapat berada di
jaringan, dimana terdapat gradien konsentrasi dari antigen yang
berdifusi jauh dari kumpulan basil yang berdegenerasi atau dalam
sirkulasi. Selama episode ENL berlangsung, kompleks imun dalam
sirkulasi yang mengandung komplemen (C1q), IgG dan IgM dapat
terlihat. Aktivasi polyklonal dari semua isotipe (IgM, IgG dan IgA)
diperlihatkan pada pasien dengan penyakit multibasiler stabil. Jika
kompleks imun berdeposit di dinding pembuluh darah akan menyebabkan
vaskulitis. Kompleks imun yang beredar di sirkulasi akan terbentuk
dan berdeposit pada tempat yang jauh dari lesi bacilliferous.
Mekanisme ini akan menyebabkan erupsi nodul eritem pada kulit, atau
nefritis, juga berkontribusa pada terjadinya artralgia dan neuritis
yang juga merupakan ciri-ciri penyakit kompleks imun di sirkulasi,
misalnya serum sickness. 7,8,10
GEJALA KLINIS Karakteristik reaksi ini adalah gambaran kulit
berupa nodul merah yang nyeri, bisa terletak superfisial atau dalam
pada dermis. Berbentuk kubah dengan batas tidak tegas, mengkilap
dan nyeri tekan yang disertai dengan demam, hilang nafsu makan, dan
kelemahan. Nodulnya bisa mengalami ulserasi, mengeluarkan pus
kuning yang tebal yang mengandung basil tahan asam yang mengalami
degenerasi dan polimorf, tetapi steril pada kultur. Lesi paling
sering pada wajah dan permukaan ekstensor tungkai tetapi juga bisa
terlihat dimana saja. ENL kronik memperlihatkan indurasi kecoklatan
yang kebanyakan terdapat pada paha, betis dan lengan bawah.
Perjalanan reaksi dapat berlangsung sampai 3 minggu. Kadangkadang
timbul berulang-ulang dan berlangsung lama. Apabila kompleks imun
berdeposit di pembuluh darah dapat menyebabkan vaskulitis sistemik
pada kulit. akan menimbulkan manifestasi klinis lainnya apabila
berdeposit pada organ tertentu seperti: mata (iridosiklitis), 3
testis (orchitis), ginjal (glomerulonefritis).1,6,7,10
Klasifikasi reaksi tipe 2 Gejala Reaksi ringan Reaksi Berat
Lesi kulit
ENL yang
nyeri
tekan ENL nyeri tekan, ada yang pecah (ulseratif),
berjumlah sedikit, biasanya sampai
hilang sendiri dalam 2-3 jumlah banyak, berlangsung hari
Konstitusi lama
Tidak ada demam atau Demam ringan sampai berat ringan saja
Saraf tepi
Tidak ada neuritis (nyeri Ada neuritis (nyeri tekan dan tekan
fungsi) atau gangguan gangguan fungsi)
Organ tubuh
Tidak ada gangguan
Terjadi
peradangan
pada
organ-organ tubuh, yaitu mata (iridosiklitis),
(epididimoorkitis), (nefritis), sendi testis ginjal (artriis),
kelenjar limfe ( limfadenitis), gangguan pada tulang, hidung dan
tenggorok. Dikutip dan dimodifikasi dari buku Pedoman Pemberantasan
Kusta Depkes (1999).
Dikutip dari kepustakaan no.16 4
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan hematologi didapatkan
leukositosis PMN, trombositosis, peninggian LED, anemia normositik
normokrom serta peninggian kadar IgG, IgM.7 Pada pemeriksaan
histologi didapatkan lesi ENL mengandung sejumlah besar sel
polimorf dan kebanyakan berbentuk fragmen dan granuler,19
Dikutip dari kepustakaan no.16
Vaskulitis atau nekrosis vaskuler dengan perdarahan terlihat
pada beberapa lesi ng kasus ENL. ENL berat sering dihubungkan
dengan deposit basil yang besar. Infiltrasi polimorf hebat dan bisa
meluas melalui area dermis yang luas dan bisa terdapat edema.
Nekrosis dan ulserasi mengikutinya. Infiltrasi polimorf yang sama
ditemukan pada saraf, otot dan nodus limfatikus jika ditemukan
deposit kompleks imun pada daerah tersebut. Pada pewarnaan apusn
kulit dapat terlihat sejumlah basil tahan asam yang sudah mati dan
berdegenerasi.7
Pemeriksaan Bakterioskopik Pemeriksaan bakterioskopik digunakan
untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan pengobatan.
Sediaan dibuat dari apusan kulit atau kerokan mukosa hidung yang
diwarnai dengan pewarnaan basil tahan asam, antara lain dengan
Ziehl-Neelsen. berarti orang tersebut tidak14
Bakterioskopik negatif pada seorang penderita, bukan mengandung
basil M. Leprae.
5
Pemeriksaan Serologik Pemeriksaan serologik kusta didasarkan
atas terbentuknya antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi
oleh M.Leprae. Antibodi yang terbentuk dapat bersifat spesifik
terhadap M.Leprae, yaitu antibodi anti phenolic glycolipid-1
(PGL-1) dan antibodi antiprotein 16 kD serta 35 kD.14
Macam-macam pemeriksaan serologik kusta ialah: Uji ELISA (Enzyme
Linked Immuno-Sorbent Assay) Uji MLPA (Mycobacterium Leprae
Particle Aglutination) ML dipstick (Mycobacterium Leprae
dipstick)
DIAGNOSIS Diagnosis ENL ditegakkan berdasarkan atas gambaran
klinik, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Gambaran
klinis yang khas untuk pasien dengan ENL adalah nodul kutaneus yang
nyeri, umumnya terdapat di wajah dan ekstremitas.1,5
Dikutip dari kepustakaan no. 17
6
DIAGNOSIS BANDING
Kutaneus Poliartritis Nodosa Kutaneus Poliartritis Nodosa
merupakan salah satu vaskulitis yang terjadi pada pembuluh darah
ukuran medium dengan gejala klinik antara lain penurunan berat
badan, mialgia, miopati atau nyeri tekan otot, hipertensi (tekanan
darah diastolik >90 mmHg), gangguan ginjal (peningkatan ureum,
kreatinin), nyeri atau nyeri tekan testis, dll. Cutaneous
polyarteritis nodosa juga bisa bermanifestasi berupa nodul eritem
yang nyeri tekan dan bilatelar pada tungkai. Area yang terlibat
biasanya memperlihatkan livedo reticularis. Nodulnya biasanya
berlokasi pada calves dan sering mengalami ulserasi. Secara
histopatologi terlihat vaskulitis yang melibatkan arteriole dan
arteri ukuran medium pada septum dari jaringan subkutan. Pembuluh
darah yang terlibat terdapat penebalan dinding dan tunika intima
dari arteri yang terlibat memperlihatkan cincin eosinofilik pada
nekrosis fibrinoid memberikan gambaran targetlike (seperti-target)
pada pembuluh darah.1
Dikutip dari kepustakaan no.1 Sarkoidosis Sarkoidosis adalah
penyakit granulomatous multisistem yang tidak diketahui etiologinya
mengenai khususnya umur muda, dan paling sering bermanifestasi
berupa limfadenopati hillus bilatelar, infiltrasi pada paru atau
lesi pada kulit dan mata. Eritema nodosum terjadi 7
pada > 39 %
pasien dengan Sarcoidosis. Pada sarkoidosis subkutaneus
granulomatosa
melibatkan lebih banyak lobulus lemak dibanding septum dan
septum tidak memperlihatkan fibrosis dan penebalan seperti yang
biasa terlihat pada lesi yang berkembang penuh pada eritema
nodosum. 1
Dikutip dari kepustakaan no. 1 Eritema Nodosum e.c Drug Eruption
Sulfonamides, bromides dan kotrasepsi oral telah dilaporkan
menyebabkan eritema nodosum dengan gambaran klinik berupa nodul
yang eritem. Beberapa obat lain misalnya antibiotik, barbiturat,
dan salicilat kadang-kadang dicurigai tetapi jarang terbukti
sebagai penyebabnya.3
Dikutip dari kepustakaan no.3
8
PENATALAKSANAAN Standardisasi MDT oleh WHO memiliki dampak yang
besar pada prevalensi kusta, menyebabkan penurunan progresif
tingkat prevalensi di seluruh dunia, di samping sejumlah kecil
kasus penyakit yang resistan terhadap obat, kekambuhan penyakit dan
perlawanan bakteri disebabkan oleh monoterapi berkepanjangan.
Prinsip umum penatalaksanaan pasien dengan rekasi kusta harus
disertai dengan bed rest yang cukup, dan pasien yang masih dalam
pengobatan MDT tetap melanjutkan terapi MDT ditambahkan dengan
terapi untuk reaksi kusta tipe 2 ENL. Penatalaksanaan reaksi
berbeda tergantung manifestasi dan berat ringanya reaksi.
Obat-obatan yang dapat digunakan pada reaksi ringan: Aspirin18
Sangat murah dan efektif untuk mengontrol rasa sakit dan
inflamasi derajat sedang. Dosis 400-600 mg 4 kali sehari dan
diberikan bersama makanan. Dosis diturunkan bila tanda dan gejala
sudah terkontrol.18
Klorokuin
Klorokuin mungkin efektif untuk mengontrol rekasi yang ringan,
karena terdapat efek anti inflamasi. Klorokuin base diberikan 3 x
150 mg sehari. Pada penggunaan dalam waktu yang lama terdapat efek
samping berupa kemerahan kulit, fotosensitisasi, pruritus, gangguan
gastrointestinal, gangguan penglihatan dan tinnitus. Kombinasi
aspirin dan klorokuin lebih efektif daripada dipakai
sendiri-sendiri.
Antimony
18
Efek anti inflamasi obat ini mungkin dapat digunakan untuk
mengontrol reaksi yang ringan, terutama efektif untuk mengurangi
rasa sakit pada tulang dan persendian. Efek samping dapatb erupa
kemerahan kulit, bradikardi, hipotensi, dan perubahan gambaran
elektrokardiografi. Stibophen mengandung 8,5 mg antimon per ml.
Dosis yang dianjurkan adalah 2-3 ml/hari IM selama 3-5 hariatau 2-3
ml IM selang sehari dengan dosis total reaksi kusta tidak melebihi
30 ml.
9
Sedangkan pada Reaksi ENL yang berat dapta diberikan obat2
sebagai berikut: Thalidomide 1,13 Ada lagi obat yang dianggap
sebagai pilihan pertama yaitu thalidomide, tetapi harus
berhati-hati karena obat ini teratogenik. Pada ENL yang kronik atau
rekuren pada pria atau wanita menopause, thalidomide dapat
dianjurkan untuk menghindari efek samping dari penggunaan
kortikosteroid yang lama. Dosis awalnya 4 x 100 mg sehari dan dosis
lanjutan 50-100 mg per hari. Di Indonesia obat ini tidak diproduksi
lagi. Mekanisme kekebalan tubuh yang terjadi ketika merespon
patogen dapat dibagi ke dalam respon imun awal yang juga dikenal
sebagai kekebalan bawaan, dan setelah itu Thalidomide: Mekanisme
Aksi, respon imun yang lebih spesifik dikenal sebagai kekebalan
adaptif. Dalam vitro penelitian telah menunjukkan bahwa thalidomide
memiliki efek terhadap kedua respon ini. Kortikosteroid 1,3,13,18
Obat yang paling sering dipakai ialah kortikosteroid, antara lain
prednison. Dosisnya bergantung pada berat ringannya reaksi,
biasanya prednison 15-30 mg sehari, kadang-kadang lebih. Sesuai
dengan perbaikan reaksi, dosisnya diturunkan secara bertahap sampai
berhenti sama sekali. Ada juga yang memberikan prednison awal
sebanyak 30-60 mg per hari. Dosis tersebut dapat diturunkan setiap
minggu sekitar 10 mg sampai dosisnya sisa 20 mg per hari kemudian
diturunkan 5 mg setelahnya. Sebelum dihentikan perlu diberikan
dosis maintanance 5-10 mg per hari selama beberapa minggu untuk
mencegah rekurensi ENL pada pasien dengan ENL kronik. Pada reaksi
yang melibatkan okuler (mata) perlu diberikan kortikosteroid
topikal. Pada pria, orchitis merupakan indikasi pemberian
kortikosteroid. Klofazimin 1,13,14 Jika penyakitnya kronik,
klofazimin awalnya ditambahkan pada pemberian kortikosteroid dan
kemudian dilanjutkan dengan pemberian klofazimin saja. Klofazimin
dipakai sebagai anti-ENL dengan dosis yang tinggi. Bergantung pada
berat ringannya reaksi, biasanya antara 200-300 mg sehari. Dari
referens lain diberikan 300 mg per hari selama 3-4 bulan kemudian
diturunkan sampai 100 mg per hari. Dosisnya diturunkan secara
bertahap sesuai perbaikan ENL.
10
Pentoksifilin
13,14
Pentoxifylin adalah sebuah turunan metilxantin yang memiliki
sifat seperti hemorheologik potensial, pada awalnya diproduksi
untuk mengobati pasien yang mengalami klaudikasi intermiten.
Pentoxifylin, yang diyakini memiliki efek penting terhadap
pengendalian ENL, memblokir sintesis RNA duta TNF- melalui
penghambatan transkripsi gen. Pada penelitian-penelitian yang tidak
terkontrol, pentoxifylin telah ditemukan efektif dan ditolerir
dengan baik dalam mengurangi gejala lokal atau gejala sistemik dari
ENL. Kelebihan utamanya adalah obat ini tidak memiliki efek
teratogenik sehingga bisa digunakan oleh pasien wanita usia subur
tanpa ada kekhawatiran. 18 Metrotreksat Obat ini efektif pada dosis
yang jauh lebih kecil sehingga efek samping berat jarang merupakan
masalah. Dosisnya, 15-25 mg per minggu dand itingkatkan sampai
30-35 mg per minggu bila perlu.18
Prinsip terapi ENL
ENL Ringan Istirahat, baik fisik maupun mental, bila perlu
diberikan sedativa
ENL Berat Istirahat, baik fisik maupun mental, bila perlu
diberikan sedativa
secukupnya Teruskan pemberian MDT Dapat diberikan injeksi
antimonium dengan tanpa penambahan obat anti inflamasi seperti
penilbutason atau indometasin Tranquilizer dapat menolong
secukupnya Teruskan pemberian MDT Nyeri saraf dapat dihilangkan
dengan penyuntikan steroid intra neural
sebagai pengganti steroid per oral dan jika terbentuk abses
saraf, harus dilakukan terapi pembedahan Iridosiklitis akut
memerlukan instilasi tetes mata dan aplikasi salep mata steroid
mengurangi rasa takut dan cemas
11
KOMPLIKASI Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan
reaksi kusta adalah cacat. Infeksi pada saraf perifer adalah bagian
penting dari penyakit kusta, tetapi kerusakan permanen saraf bukan
merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindari yang diakibatkan
oleh infeksi tersebut. Menangani dengan cepat dan tepat pada saat
reaksi kusta dapat mencegah kerusakan sarafsaraf secara
permanen.3
PROGNOSIS Eritema Nodosum Leprosum ringan dapat menghilang
segera tetapi ENL berat dapat menetap selama bertahun-tahun.
7,8
KESIMPULAN Eritema Nodosum Leprosum (ENL) adalah reaksi kusta
tipe 2 dengan gambaran klinik yang khas berupa nodul, eritema yang
nyeri. Berbentuk kubah dengan batas tegas, mengkilap dan nyeri
tekan. Nodulnya bisa mengalami ulserasi, mengeluarkan pus kuning
yang tebal yang mengandung basil tahan asam yang mengalami
degenerasi dan polimorf, tetapi steril pada kultur. Lesi paling
sering pada wajah dan permukaan ekstensor tungkai tetapi juga bisa
terlihat dimana saja. ENL terjadi 50 % pada pasien LL dan 25% pada
pasien BL dan dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah terapi
dengan MDT. Faktor lain yang mempresipitasi reaksi adalah infeksi,
stress fisik atau mental, kehamilan, pembedahan dan vaksinasi BCG.
Pada ENL yang berat dapat ditemukan nodul yang ulseratif, demam,
mialgia serta peradangan organ tubuh yang lain bergantung pada
tempat deposit kompleks imun antigenantibodi. Pengobatan ENL yakni
dengan kortikosteroid, thalidomide atau klofazimin dosis tinggi.
Pengobatan dengan MDT pada pasien dengan reaksi ENL tetap diberikan
tanpa dikurangi dosisnya. Pada kasus yang melibatkan saraf
dilakukan immobilisasi tungkai yang terkena. Eritema Nodosum
Leprosum ringan dapat menghilang segera tetapi ENL berat menetap
selama bertahun-tahun.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Rea TH,Modlin RL. Leprosy. In: Freedberg M, Eisen AZ, Wolff
K, Austen KF,Goldsmith LA, Katz SI, et al, editors. Fitzpatrick's
dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill;
2003.p.1791-96 2. Martodiharjo S, Susanto RS. Reaksi kusta dan
Penanganannya. In : Sjamsoe-daili ES,Menaldi SI, Ismanto SR,
Nilasari Hanny, editors. Kusta. 2nd ed. Balai Penerbit FKUI
Jakarta; 2003.p.75-81.
3. James WD,Berger TG, Elston DM. Hansens Disease in: James
WD,Berger TG, Elston DM. Andrews' Disease of the skin clinical
dermatology. 10th ed. Philadelpia: W.B.Sounders
Company;2003.p.349-52
4. Silva MR, Castro MC. Mycobacterial Infections. In: Bolognia
JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Horn TD, Mascaro JM, Saurat JH, et al,
editors, Dermatology. London: Mosby; 2003.p.1149-9
5. D.N.J Lockwood. Leprosy. In: Burns T,Breathnach S, Cox N,
Griffiths C. Rook's Textbook of Dermatology. 7th ed. Australia :
Blackwell Publishing
Company;2004.ch.29
6. Hasting RC. Leprosy. 4th ed. New York: Churchill
Livingstone;1985
7. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta:
EGC;2005 8. International Journal of Leprosy. 2005 Desember [cited
2010 April 15]. available in:
http://www.leprosy-ila.org/leprosyjournal/pdf/73/i1544-581X-73-4.pdf
9. Course preparation and online website graphic design by Medical
Support Department, AIFO, Italy 2004.p.28 13
10. S Chauhan MD, S D'Cruz MD DM, H Mohan MD, R Singh MD, J Ram
MD, A Sachdev MD DM in Type II lepra reaction: An unusual
presentation, Dermatology Online Journal: 2006. 11. Marcia
Ramos-e-Silva, Paula Frassinetti Bessa Rebello. Leprosy Recognition
and Treatment. Brazil; 2001.p.210 12. Andrea K. Boggild, Jay S.
Keystone, Kevin C. Kain. Leprosy: a primer for Canadian physicians.
Canada;2008.p.77 13. Opromolla DVA. Treatment of the Reactions in
Leprosy. Hansenologia
Internationalis. 25. (4). 2000.
14. A. Kosasih, Wisnu Imade, Sjamsoe-Daili Emmy, Sri Linoweh
Menaldi. Kusta. In: Prof. Dr. dr. Adhi Djuanda, dr. Mochtar Hamzah,
Prof. Dr. dr. Siti Aisah, et al, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Jakarta : FKUI; 2008.p.79-82
15. Prawoto, Kabulrachman, Udoyono A. Faktor-faktor resiko yang
berpengaruh terhadap terjadinya reaksi kusta. Cited on 25 May 2011.
Available from:
http://eprints.undip.ac.id/6325/1/Prawoto.pdf 16. Yap FBB,
Pubalan M. A Lady with Complicated Erythema Nodosum Leprosum. MJD.
22. (1). 2009
17.
http://medicalimages.allrefer.com/large/erythema-nodosum-on-the-foot.jpg
18. Amiruddin D. Eritema Nodosum Leprosum. Ilmu Penyakit Kusta.
Yogyakarta: Hasanuddin University Press; 2003.p.89-99
14
