REFARAT HEG (Autosaved1).docx

8/18/2019 REFARAT HEG (Autosaved1).docx

1/41

REFARAT

“HIPEREMESIS GRAVIDARUM”

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF Obstetri dan

Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

Oleh:

Nama :Fatma Arif

Nim :0090!00"#

Pem$im$i%&:

#' (r' Fitri Ria Di%i P) S*'OG

+' (r' A%(ri ,ell-

FA.U/TAS .EDO.TERAN UNIVERSITAS ENDERA,ASIH

SMF O1STETRI DAN GINE.O/OGI

RUMAH SA.IT UMUM DO. II

2A3APURA

+0#4

/EM1AR PENGESAHAN

1


2/41

Telah disetujui dan dipresentasikan referat dengan judul “Hiperemesis

Gravidarum”. Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir Kepaniteraan

Klinik Madya (KKM pada SM! "bstetri dan Ginek#l#gi $umah Sakit %mum

k '' ayapura.

Hari ) Kamis

Tanggal ) * Maret +,-

Tempat) $uang /ertemuan bagian #bstetri dan ginek#l#gi

Mengesahkan0

/embimbing ' /embimbing ''

(r' Fitri Ria Di%i P) S*'OG (r' A%(ri ,ell-

.ATA PENGANTAR

2


3/41

/uji syukur saya panjatkan kepada Tuhan 1ang Maha 2sa0 atas limpahan

karunia34ya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas refarat ini. &engansemakin berkembangnya ilmu pengetahuan0 berkembang pula berbagai penelitian3

penelitian baru0 semakin menuntut pula manusia untuk berfikir men5ari ilmu3ilmu

terbaru. %ntuk itu dengan adanya penyakit seperti ini melatih penulis untuk

men5#ba menjelaskan dan memahaminya 6alaupun tak sempurna dan sebaik

yang diharapkan. $efarat ini dibuat se5ara sangat sederhana dan sisitematis0

sehingga pemba5a bisa langsung men5#ba memahaminya.

/ada kesempatan ini0 penulis menyampaikan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi3tingginya kepada dr. !itri $ia &ini /0 Sp."G sebagai

pembimbing pertama dan dr. 7ndri 8elly sebagai pembimbing kedua yang tidak

b#san3b#sannya mengajar dan mend#r#ng penulis untuk terus belajar0 berlatih

dan membimbing penulis. 7khirnya u5apan terima kasih juga penulis sampaikan

kepada pemba5a yang telah memberikan kritik dan masukan untuk perbaikan di

masa yang akan datang.

ayapura0 + Maret +,-

/enulis

DAFTAR ISI

3


4/41

H797M74 %&%9 :::::::::::::::::::: i

92M;7$ /24G2S7H74 :::::::::::::::::. ii

K7T7 /24G74T7$ :::::::::::::::::::.. iii

&7!T7$ 'S' :::::::::::::::::::::::. iv

&7!T7$ G7M;7$ ::::::::::::::::::::. v

;7; ' /24&7H%9%74

-.-. 97T7$ ;297K74G:::::::::::::::...:

-

;7; '' T'7%74 /%ST7K7

+.-. &efinisi::::::::::::::.::::::::

*

+.+. 2pidemi#l#gi :::::::::::::::::::...

*

+.*. 2ti#l#gi :::::::::::::.::::.::::.

<

+.. Klasifikasi ::::::::::::...::::::::.

-=

+.. &iagn#sis :::::::::::::::::::::..+,

+.?. Gejala Klinis:::::::::::::::::...::..

+-

+.@. $isik# ::.::::::.:::::..:..::::.:::

++

+.=. /en5egahan ::::::::::::::::::::..

++

+.-,. /enatalaksanaan ::::::::::::::::::.+<

+.--. &iagn#sis banding :::::::::::::::::...

*-

+.-+. K#mplikasi ::::::::::::::::::::...

*+

+.-*. /r#gn#sis:::::::::::..:::::::...........

*<

;7; ''' /24%T%/

4


5/41

*.-. Kesimpulan:::....:::::::::::::::::. *

&7!T7$ /%ST7K7 ::::::::::::::::::::: *?

DAFTAR GAM1AR

Gambar - 2ti#l#gi Mual dan Muntah pada hiperemesis gravidarum..................... =

Gambar + pat#fisi#l#gi hiperemesis gravidarum::::...................................-,

Gambar * /eran karnitin dalam pengankutan asam lemak rantai panjang

menembus membran dalam mit#k#ndria::::::::..............--

Gambar < /embentukan0 pemakaian0 dan ekresi badan ket#n:...........................->

Gambar > Mekanisme lipid0 karb#hidrat0 dan pr#tein dalam membentuk siklus

kreb :::::::::::::::::::::::::..-

Gambar Siklus kreb :::::::::::::::::::::...:-?

5


6/41

1A1 I

PENDAHU/UAN

-.- 9atar ;elakang

Sekitar >,3=, A perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah.

Keluhan ini biasanya disertai dengan hipersalivasi0 sakit kepala0 perut kembung0

dan rasa lemah pada badan. Keluhan3keluhan ini se5ara umum dikenal sebagai

“morning sickness! 'stilah ini sebenarnya kurang tepat karena @,A perempuan

hamil mengalami mual dan muntah sepanjang hari.-

7pabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari3hari

atau menimbulkan k#mplikasi0 keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum.

K#mplikasi yang dapat terjadi adalah ket#nuria0 dehidrasi0 hip#kalemia dan

penurunan berat badan lebih dari * kil#gram atau >A berat badan.-

Menurut "orld health Organi#ation (8H" jumlah kejadian hiperemesis

gravidarum men5apai -+0>A dari seluruh jumlah kehamilan di dunia0 /#pulasi

7sia 5enderung memiliki tingkat insiden yang lebih tinggi. Sebuah studi dari **>,

pengiriman tunggal pada p#pulasi 7sia Timur diamati hiperemesis gravidarum di

--= (*0A dari p#pulasi. Seperti disebutkan0 studi -@? tunggal kelahiran hidupmengungkapkan tingkat tertinggi mual dan muntah kehamilan di Shanghai0 Bina0

-=@3-=@?0 dengan kejadian -,[email protected] 5#nt#h0 sebuah studi Malaysia

diidentifikasi -=+ kasus yang ter5atat (*0=A dari


7/41

Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan

minggu ke3= sampai ke3-,0 memberat pada minggu ke3-- sampai ke3-* dan

berakhir pada minggu ke3-+ sampai ke3-A pasien hiperemesis gravidarum

dira6at inap lebih dari sekali. Terkadang0 k#ndisi hiperemesis yang terjadi terus3

menerus dan sulit sembuh membuat pasien depresi. /ada kasus3kasus ekstrim0 ibu

hamil bahkan dapat merasa ingin melakukan terminasi kehamilan.+

1A1 IITIN2AUAN PUSTA.A

+'#' Defi%i5i

Hiperemesis dalam kehamilan didefinisikan sebagai muntah yang

berlebihan dalam kehamilan yang menyebabkan terjadinya ket#nuria dan

penurunan berat badan lebih dari lima persen.

7


8/41

Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi pada a6al

kehamilan sampai umur kehamilan +, minggu. Keluhan muntah kadang3

kadang begitu hebat di mana segala apa yang dimakan dan diminum

dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum dan mengganggu

pekerjaan sehari3hari0 berat badan menurun0 dehidrasi0 dan terdapat aset#n

dalam urin bahkan seperti gejala penyakit apendisitis0 pielitis dan sebagainya. <

Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan

muntahCtumpah yang berlebihan0 lebih dari -, kali dalam +< jam atau setiap

saat0 sehingga menggangu kesehatan dan pekerjaan sehari3hari.>

Hiperemesis gravidarum dapat diartikan sebagai mual dan muntah yang

terjadi pada kehamilan hingga usia - minggu. /ada keadaan muntah3muntah

yang berat0 dapat terjadi dehidrasi0 gangguan asam3basa0 elektr#lit dan ket#sis

keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum

+'+' E*i(emi6l6&i

Menurut "orld health Organi#ation (8H" jumlah kejadian

hiperemesis gravidarum men5apai -+0>A dari seluruh jumlah kehamilan di

dunia. Hiperemesis gravidarum0 mual dan muntah yang berat pada kehamilan0

lebih dari >=.,,, 6anita hamil ra6at inap di 7merika Serikat setiap tahunnya

dilap#rkan kejadian ,0>A. /erkiraan mual dan muntah pada kehamilan sangat

bervariasi dan berkisar dari ,0*A dalam registrasi S6edia0 -,0@A dalam

registrasi Bina dari ibu hamil. Studi p#pulasi yang besar baru3baru ini

mendukung variasi etnis dalam kejadian Hiperemesis gravidarum.?

Sebuah penelitian 4#r6egia dalam kelahiran medis di 4#r6egia dari

tahun -=?3+,,>0 hiperemesis gravidarum didefenisikan sebagai mual dan

muntah yang terus3menerus pada kehamilan dikaitkan dengan ket#sis dan

penurunan berat badan D >A dari berat badan sebelum kehamilan0 dan

mengungkapkan prevalensi keseluruhan ,0=A0 tapi ketika dipe5ah #leh etnis0

ditemukan hiperemesis gravidarum pada +0+A dari *=+? perempuan /akistan

dan -0=A dari -==? perempuan Turki0 lebih dari dua kali kejadian ,0=A di

?=@.*-- 6anita 4#r6egia. Sebuah studi di Kanada menemukan hiperemesis

gravidarum tahun -+?, (,0@A dari ->.,=- 6anita dengan pengiriman

tunggal antara -=@@ dan +,,+. Tingkat ini dik#nfirmasi dalam sebuah

penelitian di Kanada kedua selama jangka 6aktu yang sama dari berbasis

8


9/41

p#pulasi 4#va S5#tia 7tlee /erinatal database persalinan di usia kehamilan +,

minggu0 yang ditemukan hiperemesis gravidarum pada -*,- (,0@A dari

->?.=++ kehamilan.@

/#pulasi 7sia 5enderung memiliki tingkat insiden yang lebih tinggi.

Sebuah studi dari **>, pengiriman tunggal pada p#pulasi 7sia Timur diamati

hiperemesis gravidarum di --= (*0A dari p#pulasi. Seperti disebutkan0 studi

-@? tunggal kelahiran hidup mengungkapkan tingkat tertinggi mual dan

muntah kehamilan di Shanghai0 Bina0 -=@3-=@?0 dengan kejadian

-,[email protected] 5#nt#h0 sebuah studi Malaysia diidentifikasi -=+ kasus yang

ter5atat (*0=A dari


10/41

-. /rimigravida0 m#la hidatid#sa0 dan kehamilan ganda. /ada m#la

hidatid#sa dan kehamilan ganda0 fakt#r h#rm#n memegang peranan

dimana h#rm#n kh#ri#nik g#nad#tr#pin dibentuk berlebihan.

+. Masuknya vili kh#rialis dalam sirkulasi maternal (menempelnya plasenta

pada rahim ibu dan perubahan metab#lik akibat hamil serta resistensi

yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan tersebut merupakan

fakt#r #rganik.

*. 7lergi0 sebagai salah satu resp#ns dari jaringan ibu terhadap anak.


11/41


12/41

pertama dan menurunkan aktivitas #t#t p#l#s0 tetapi penelitian gagal

untuk menunjukkan keterkaitan antara kadar pr#gester#n dan gejala mual

muntah pada 6anita hamil. 4amun demikian diper5aya bah6a

peningkatan kadar h#rm#n estr#gen dapat meningkatkan pengeluaran

asam lambung. Sementara itu peningkatan kadar h#rm#n pr#gester#n

akan menurunkan m#tilitas usus sehingga memi5u mual dan muntah.-+

. Kelainan gastr#intestinal

/ada hiperemesis gravidarum terjadi peningkatan kadar h#rm#n

estr#gen dan pr#gester#n0 gangguan fungsi tir#id0 abn#rmalitas saraf

simpatik0 dan gangguan sekresi vas#pressin sebagai resp#n terhadap

perubahan v#lume intravaskular. Semua ini pada akhirnya mempengaruhi

peristaltik lambung sehingga menimbulkan gangguan m#tilitas lambung.

/ada penderita hiperemesis gravidarum biasanya saluran gastr#intestinal

lebih sensitif terhadap perubahan saraf C hum#ral.-+

?. Kelainan hepar

/eningkatan kadar serum transaminase se5ara ringan terjadi pada

hampir >,A dari pasien dengan hiperemesis gravidarum. Gangguan Fatty

&cid O'idation (!7" mit#k#ndria telah berperan dalam pat#genesis ibu

hamil dengan gangguan hati terkait dengan hiperemesis gravidarum. 'bu

hamil dengan defek !7" heter#Fig#t dapat berkembang menjadi

hiperemesis gravidarum yang terkait dengan gangguan hati dengan defek

!7" pada fetusnya sebagai akibat akumulasi asam lemak di dalam

plasenta dan generasi berikutnya dari spesies #ksigen reaktif. 7tau0

mungkin0 kelaparan menyebabkan lip#lisis perifer dan meningkatkan

beban asam lemak dalam sirkulasi ibu3fetus0 dik#mbinasikan dengan

penurunan kapasitas mit#k#ndria untuk meng#ksidasi asam lemak pada

ibu dengan defek !7" heter#Fig#t0 juga dapat menyebabkan hiperemesis

gravidarum dan 5edera hati saat fetus tidak mengalami defek !7".

/erubahan kadar lemak arnfelt3Samsi#e et al menemukan kadar yang

lebih tinggi dari trigliserida0 k#lester#l t#tal0 dan f#sf#lipid pada 6anita

dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan 6anita hamil yang

tidak muntah dan k#ntr#l. Hal ini mungkin terkait dengan kelainan pada

fungsi hepatik pada 6anita hamil.-+

12


13/41

/erubahan metab#lisme hati juga dapat menjadi penyebab penyakit

ini. "leh sebab itu0 pada kasus berat0 harus dipikirkan kemungkinan

gangguan fungsi hati0 kandung empedu0 pan5reatitis atau ulkus

peptikum.--

@. 'nfeksi

(elicobacter pylori adalah bakteri yang ditemukan di dalam perut

yang dapat memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan. /enelitian

telah menemukan bukti yang bertentangan dengan peranan H.pyl#ri

dalam hiperemesis gravidarum. /enelitian terbaru di 7merika Serikat

belum menunjukkan as#siasi dengan hiperemesis gravidarum. 4amun0

mual dan muntah yang menetap di luar trimester kedua mungkin

disebabkan #leh ulkus peptikum aktif yang disebabkan #leh infeksi

H.pyl#ri.-+

/ernah diusulkan adanya keterkaitan dengan infeksi helicobacter

pylori tetapi bukti3buktinya tidak k#nklusif. Meskipun analisis

menunjukkan keterkaitan antara helicobacter pylori dan hiperemesis0

heter#genitas di antara kel#mp#k3kel#mp#k penelitian terlalu besar.

7danya hubungan dengan serum p#sitif terhadap helicobacter pylori

sebagai penyebab ulkus peptikum tidak dapat dibuktikan #leh beberapa

peneliti.-*

=. Eestibular dan pen5iuman

Sistem pen5iuman yang tajam kemungkinan merupakan fakt#r yang

ikut berperan terhadap mual dan muntah selama kehamilan. ;anyak ibu

hamil melap#rkan bau makanan yang dimasak0 terutama daging0 sebagai

pemi5u untuk mual. Kesamaan antara hiperemesis gravidarum dengan

m#ti#n si5kness menunjukkan petanda dari gangguan vestibular subklinisdan dapat menjelaskan beberapa kasus hiperemesis gravidarum.-+

13


14/41

Gambar -) 2ti#l#gi Mual dan Muntah pada hiperemesis gravidarum

+'!' Pat6fi5i6l6&i

Hiperemesis gravidarum yang merupakan k#mplikasi mual dan muntah pada

hamil muda terjadi terus3menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak

seimbangnya elektr#lit dengan alkal#sis hip#kl#remik.>

/erasaan mual akibat kadar estr#gen yang meningkat. Mual dan muntah terus3

menerus dapat menyebabkan dehidrasi0 hip#natremia0 hip#kl#remia0 penurunan

kl#rida urin0 selanjutnya terjadi hem#k#nsentrasi yang mengurangi perfusi darah

ke jaringan dan menyebabkan tertimbunnya Fat t#ksik.

Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak dapat

makan dan atau minum sama sama sekali sehingga 5adangan karb#hidrat dan

lemak habis terpakai untuk kebutuhan energi jaringan.

14


15/41


16/41

Gambar *) /eran karnitin dalam pengankutan asam lemak rantai panjang

menembus membran dalam mit#k#ndria

&alam pr#ses katab#lisme ini juga harus diperhatikan bah6a asam lemak

rantai panjang dalam menga6ali pr#ses #ksidasi ini perlu melakukkan pemutusan

ikatan rantai panjang terlebih dahulu. Hal ini dikarenakan untaian rantai panjang

ini tidak mampu menembus membran dalam mit#k#ndria0 dimana di situ

merupakan tempat utama terjadinya pr#ses #ksidasi3 ini. &engan adanya enFim

karnitin palmit#iltransferase ' yang terdapat di membran luar mit#k#ndria0 asil3

K#7 rantai panjang diubah menjadi asilkarnitin yang mampu menembus

membrane dalam mit#k#ndria. Selanjutnya asilkarnitin masuk kedalam membran

dengan kerja enFim karnitin3ailkarnitin transl#kase0 dimana pada pr#ses ini jugadikeluarkan satu m#lekul karnitin. 9alu0 asilkarnitin bereaksi dengan K#7 yang

dikatalisis #leh karnitin palmit#iltransferase ''. /ada matriks mit#k#ndria0 asil3

K#7 terbentuk kembali dan karnitin dibebaskan.-*

/r#ses #ksidasi3 merupakan dia6ali dengan pemutusan tiap dua karb#n dari

m#lekul asil3K#7 dari ujung karb#ksil dan bagian yang diputus adalah antara

at#m karb#n3 dengan at#m karb#n3. &ari pemutusan dua at#m karb#n tersebut

menghasilkan asetil3K#7. &alam pr#ses #ksidasi lemak ini dibutuhkan beberapa

enFim yang disebut #ksidase lemak0 dimana enFim ini mengkatalisis #ksidasi asil3

16


17/41

K#7 yang nanti digabung melalui reaksi f#sf#lirasi aden#si dif#sfat (7&/

menjadi 7T/.-*

Tahap pertama dalam #ksidasi ini dimulai dengan pengeluaran at#m hidr#gen

dari at#m karb#n3 dan 0 yang dikatalis #leh asil3K#7 dehidr#genase dan dalam

pr#ses ini membutuhkan flavin adenin dinukle#tida (!7&. &ari pr#ses ini

terbentuk I+3trans3en#l3K#7 dan !7&H+. !7&H+ ini di#ksidasi kembali #leh

rantai respirat#rik dengan perantara electro)trans*erring*la$oprotein 9alu

ditambahkan air untuk menjenuhkan ikatan rangkap sehingga terbentuk tiga

hidr#ksiasil3K#7 yang dikatalisis #leh I+3en#il3K#7 hidratase.-*

7sam lemak dengan at#m karb#n ganjil di#ksidasi melalui #ksidasi3 dan

menghasilkan asetil3K#7 dan residu tiga karb#n (pr#pi#n#l3K#70 yang mana

senya6a ini diubah menjadi suksinil3K#7. /emindahan elektr#n dari !7&H + dan

47&H di rantai rspirat#rik menyebabkan terbentuknya empat f#sfat energi tinggi

untuk setiap tujuh asetil3K#7 menghasilkan -, m#l 7T/ untuk #ksidasi dalam

siklus asam sitrat. /engurangan + m#l 7T/ sebagai energi aktivasi asam lemak

dalam siklus.-*

Ket#genesis adalah suatu keadaan dimana karena laju #ksidasi asam lemak

yang tinggi mengakibatkan hati banyak membentuk aset#asetat dan &(33*3

hidr#ksibutirat (3hidr#ksibutirat. 7set#asetat mengalami dekarb#ksilasi sp#ntan

se5ara terus3menerus untuk menghasilkan aset#n.-*

Ketiga benda ket#n ini dikenal dengan badan ket#n. 7set# asetat dan &(33*3

hidr#ksibutirat dehidr#genase dan keseimbangannya dikendalikan #leh

keseimbangan rasi# (47&J berbanding dengan (47&H di mit#k#ndria.

Keadaan ini dikenal dengan status red#ks. K#nsentrasi badan ket#n t#tal dalam

darah n#rmalnya tidak melebihi ,0+ mm#lC9. aringan di luar hati menggunakan

badan ket#n ini sebagai substrat respirasi. 7liran nett# badan ket#n dari hati ke

jaringan ekstra hepati5 terjadi karena sintesis aktif #leh hati dan tingkat pemakaian

yang rendah. Situasi sebaliknya terjadi dijaringan ekstrahepatik.-*

&ua m#lekul asetil3K#7 yang terbentuk dalam #ksidasi3 bersatu dan

membentuk aset#asetil3K#7 melalui reaksi pembalikan (ti#lase. 7set#asetil3

K#7sendiri terbentuk dari empat karb#n terminal asam lemak selama terjadinya

#ksidasi3. K#ndensasi aset#asetil3K#7 dengan m#lekul lain asetil3K#7 #leh *3

hidr#ksi3*3metilglutaril3K#7 sintase membentuk hidr#ksi *3metilglutaril3K#7

(terlepas dari HMG3K#7 karena aktifitas dari enFim hidr#ksi *3metilglutaril3

17


18/41

K#7 yang menyisakan aset#asetat bebas. 7t#m3at#m karb#n yang terlepas di

m#lekul asetil3K#7 berasal dari aset#setil3K#7. /r#ses ket#genesis akan terjadi

apabila kedua enFim0 yaitu *3hidr#ksi3*3metilglutaril3K#7 sintase dan *3

metilglutaril3K#70 berada di mit#k#ndria. &alam keadaan ket#sis0 &(33*3

hidr#ksibutirat se5ara kuantitatif merupakan bahan ket#n utama yang terdapat

dalam darah dan urin.-*

7set#asetat yang terbentuk tadi hanya dapat direaktivasi se5ara langsung di

sit#s#l sebagai prekurs#r dan sintesis k#lester#l. Hal ini yang mengakibatkan

pembentukan nett# badan ket#n #leh hati. &i jaringan ekstrahepatik0 aset#asetat

diaktifkan menjadi aset#asetil3K#7 #leh suksinil3K#73aset#asetat K#7

transferase0 dimana K#7 dipindahkan dari suksinil K#7 untuk membentuk aset#asetil3K#7. 9alu0 aset#asetil3K#7 dipe5ah menjadi asetil K#7 #leh enFim

ti#lase dan di#ksidase pada silus asam sitrat. ika kadarnya dalam darah

meningkat0 misalnya sekitar -+mm#lC90 dimana kadar n#rmalnya adalah +

mm#lC90 maka badan3badan ket#n ini akan menyebabkan perangkat #ksidatif ini

mengalami kejenuhan sehingga #ksigen yang dibutuhkan #leh tubuh semakin

banyak.-*

/ada banyak kasus0 ket#nemia disebabkan #leh meningkatnya pr#duksi badan

ket#n #leh hati dan bukan karena defisiensi pemakaiannya #leh jaringan di luar

hati. 7set#asetat dan &(33*3hidr#ksibutirat mudah di#ksidasi #leh jaringan

ekstrahepatik0 namun aset#n sulit di#ksidasi se5ara in viv# dan biasanya

dikeluarkan #leh paru. /ada ket#nemia m#derat0 pengeluaran badan ket#n melalui

urin hanya sebagai gambaran bagaimana pr#duksi dan pemakaian badan ket#n

t#tal.-*

Tiga tahapan penting dalam ket#genesis0 pertama pada pr#ses ket#sis tidak

terjadi in viv#0 ke5uali terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas dalam darahyang berasal dari lip#lisis triasilgliser#l di jaringan adip#se. 7sam lemak

merupakan prekus#r badan ket#n di hati. Hati sendiri memiliki tugas mengektrasi

sekitar *,A asam lemak bebas yang mele6atinya dalam keadaan kenyang atau

puasa.-*

Setelah diserap #leh hati0 asam lemak bebas mengalami #ksidasi3 menjadi

B"+ atau badan ket#n teresterfikasi menjadi triasilgliser#l dalam f#sf#lipid.

Masuknya asam lemak ke jalur #ksidatif diatur #leh karnitin palmit#iltransferase '

(B/T3' sedangkan asam lemak yang lainnya diesterfikasi. /ada keadaan kenyang0

18


19/41

aktivitas B/T3' rendah sehingga #ksidasi asam lemak berkurang sedangkan pada

keadaan puasa terjadi sebalikanya. Mal#nin3K#70 Fat antara a6al dalam pr#ses

##ksidasi asam lemak yang dibentuk #leh asetil3K#7 karb#ksilase dalam keadaan

kenyang0 bekerja sebagai inhibit#r p#ten bagi B/T3'. /ada k#ndisi ini0 asam lemak

bebas masuk ke sel hati dalam k#nsebtrasi rendah dan hampir semua teresrefikasi

menjadi asil3gliser#l dan diangkut keluar hati dalam bentuk lip#pr#tein

berdensitas (berat jenis sangat rendah ($ery lo+ density lipoproteins,-.D./01

/ada saat meningkatnya k#nsentrasi asam lemak bebas pada saat lapar0 asetil3

K#7 karb#ksilase dihambat #leh asil3K#7 se5ara langsung dan pr#duksi Mal#nil3

K#7 menurun. &isini membebaskan B/T3' dan asil3K#7 yang mengalami

#ksidasi semakin banyak. Karena k#ndisis kelaparan juga ditandai denganmenurunnnya rasi# insulin terhadap glu5ag#n0 #ksidasi dari asam lemak bebas

dik#ntr#l #leh gerbang masuk B/T3' ke dalam mit#k#ndria dan asam lemak bebas

yang tidak di#ksidasi pun diesterefikasi. /ada keadaan kenyang0 aktivitas B/T3'

rendah sehingga #ksidasi asam lemak berkurang sedangkan pada keadaan puasa

terjadi sebaliknya. Mal#nin3K#70 Fat antara a6al dalam pr#ses #ksidasi asam

lemak.-*

Selanjutnya asetil3K#7 yang dibentuk dalam #ksidasi3 di#ksidasi dalam

siklus asam sitrat0 memasuki jalur ket#genesis untuk membentuk badan ket#n.

Semakin meningkat kadar asam lemak bebas0 semakin banyak yang di#ksidasi

menjadi B"+. &iantara jalur ket#genik dan jalur #ksidasi menjadi B"+ 0 terjadi

pemisahan asetil3K#7 dan energi bebas t#tal yang terserap dalam 7T/ akan

k#nstan.-*

7danya badan ket#n dalam jumlah yang melebihi kadar n#rmal dalam tubuh

disebut ket#sis0 dimana dalam keadaan lapar berupa kekurangan karb#hidrat yang

tersedia diikuti dengan pergerakan asam lemak bebas.

-*

umlah benda ket#n yang digunakan #leh jaringan sebanding dengan

k#nsentrasinya dalam arteri sampai k#nsentrasi ini mele6ati ?, mgCdl. &i atas

k#nsentasi ini pr#ses #ksidasi telah jenuh. ;ila dalam keadaan ket#sis dimana

k#nsentrasi badan3badan ket#n tinggi menyebabkan pemanfaatannya menjadi

berkurang bahkan menjadi t#ksik. "leh karena itu badan ket#n yang berlebihan

harus diekskresikan dari tubuh melalui urin. 7set#n yang dipr#duksi juga

dieksresikan #leh paru3paru pada 6aktu k#nsentrasi benda ket#n arteri tinggi0 dan

baunya dikenal dari nafas pasien yang menderita ket#sis.-*

19


20/41

Gambar


21/41

Gambar >) Mekanisme lipid0 karb#hidrat0 dan pr#tein dalam membentuk

siklus kreb

/eranan Siklus krebs adalah sebagai berikut)

-. Menghasilkan sebagian besar B"+

+. Metab#lisme lein yang menghasilkan B"+ misalnya jalur pent#sa ph#spat

atau /* (pent#sa ph#spat path6ay atau kalau di harper heks#sa

m#n#f#sfat.

*. Sumber enFym3enFym tereduksi yang mend#r#ng $$

. Menyediakan prekurs#r3prekurs#r penting untuk sub3sub unit yang

diperlukan dalam sintesis berbagai m#lekul

. Menyediakan mekanisme pengendalian langsung atau tidak langsung

untuk lain3lain sistem enFym

21


22/41

Gambar ) Siklus Krebs

Substrat siklus krebs adalah asetyl B#37. 7setyl B#37 akan bereaksi dengan

#ksal# asetat ("77 sehingga hasilnya sitrat . 7sam sitrat rumusnya beda dengan

sam ask#rbat (vitamin B0 kalau vitamin B itu rumusnya lebih mirip gluk#sa.

Manusia tidak bisa menghasilkan vitamin B karena ada suatu reaksi yang terputus

dimana manusia itu tidak mempunyai enFim 93glun#luase #ksidase yang

meng#ksidasi gluk#sa menjadi vitamin B. &ari is#sitrat ke 3ket#glutarat

membebaskan B"+ dan 47&H (k#enFim. Kalau menghasilkan 47&H pasti

membutuhkan 47&. 47& dalam bentuk ter#ksidasi sementara 47&H dalam

bentuk tereduksi. 47& merupakan derivat vitamin ; yang terdiri dari ;-

(thiamin0 ;+ (rib#flavin dan ;* (niasin. K#enFim yang terkait dengan 7T/

hanya vitamin ;+ dan ;*. Kekurangan vitamin ; akan mengganggu metab#lisme

energi. 47&H akan masuk ke rantai respirasi melepaskan hidr#gen dan

menghasilkan * 7T/. Sedangkan !7&H menghasilkan + 7T/. &ekarb#ksilasi

#ksidasi akan melepaskan B"+. &ari 3ket# menjadi suksinil B#37 melalui

pr#sesnya dekarb#ksilasi #ksidasi. &ari su55ynyl B#37 menjadi su55inate

langsung dihasilkan 7T/. $eaksi yang menghasilkan 7T/ langsung) siklus krebs0

glik#lisis0 f#sf#rilasi #ksidatif0 dan rantai respirasi. 9emak penghasil 7T/ paling

22


23/41

banyak tapi tidak menghasilkan 7T/ se5ara langsung. 9emak banyak

menghasilkan 47&H dan !7&H. &ari su55inate menjadi fumarate dihasilkan

!7&H+0 membutuhkan k#enFim !7& (derivat vitamin ;+0 dihasilkan + 7T/. &ari

malate ke #al#a5etat dihasilkan 47&H * 7T/. T#tal 7T/ untuk - putaran (-

asetyl B#37 siklus krebs -+ 7T/. Karb#hidrat disimpan di dalam be5ak3ber5ak

sit#plasma di dalam hepar. Hepar dapat bertahan menyimpan glik#gen sebanyak

,0> gram

adi pemakaian 5adangan karb#hidrat dan lemak menyebabkan #ksidasi lemak

tidak sempurna. Karena #ksidasi lemak yang tidak sempurna dan terjadi

penumpukan asam aset#n3asetik0 asam hidr#ksibutirik dan aset#n sehingga

menyebabkan ket#sis. Salah satu gejalanya adalah bau aset#n pada nafas. 7sam

aset#asetat dan asam beta3hidr#ksibutirat digunakan untuk bahan bakar #tak dan

#t#t0 tapi tubuh tidak dapat meme5ah aset#n karena itu mengeluarkannya dalam

urin sehingga terjadi ket#nuria.

/ada pemeriksaan lab#rat#rium pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat

diper#leh peningkatan relative hem#gl#bin dan hemat#krit0 hip#natremia0 badan

ket#n dalam darah dan pr#teinuria.

Kekurangan 5airan0 dan kehilangan 5airan karena muntah menyebabkan

dehidrasi sehingga 5airan ekstraseluler dan plasma berkurang. 4atrium dan

khl#rida air kemih turun.

Terganggunya keseimbangan elektr#lit seperti hip#kalemia akibat muntah dan

ekskresi yang berlebihan selanjutnya dapat menambah frekuensi muntah dan

merusak hepar0 selaput lendir es#phagus dan lambung dapat r#bek (sindr#m

Mall#ry38eiss sehingga terjadi perdarahan gastr#intestinal. /ada umumnya

r#bekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. arang sampai

diperlukan transfusi atau tinadakan #peratif.

=

+'7' .la5ifi8a5i

Hiperemesis gravidarum0 menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam

tiga tingkatan0 yaitu)

-. Tingkat ' ) $ingan

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita0 timbul

int#leransi terhadap makanan dan minuman0 ibu merasa lemah0 nafsu makan

23


24/41

tidak ada0 berat badan menurun 0 merasa nyeri pada epigastrium0 muntah pertama

keluar makanan0 lendir dan sedikit 5airan empedu0 dan yang terakhir keluar darah.

4adi meningkat sekitar -,, per menit0 tekanan darah sist#lik menurun0 turg#r

kulit menurun0 lidah mengering dan mata 5ekung0 dan urin sedikit tapi masih

n#rmal.


25/41

Selain itu dari anamnesis juga dapat diper#leh inf#rmasi mengenai hal3hal

yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum seperti stres0

lingkungan s#sial pasien0 asupan nutrisi dan ri6ayat penyakit sebelumnya

(hipertir#id0 gastritis0 penyakit hati0 diabetes mellitus0 dan tum#r serebri. -,

+. /emeriksaan !isik

/ada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien0 tanda3tanda vital0

tanda dehidrasi0 dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan

pemeriksaan tir#id dan abd#minal untuk menyingkirkan diagn#sis banding.-,

/ada fungsi vital nadi meningkat -,, kali per menit0 tekanan darah menurun

pada keadaan berat0 subfebril dan gangguan kesadaran (apatis3k#ma0 dehidrasi0

kulit pu5at0 ikterus0 sian#sis0 berat badan menurun0 pada vaginal t#u5ber uterus

besar sesuai besarnya kehamilan0 k#nsistensi lunak0 pada pemeriksaan inspekul#

serviks ber6arna biru (livid.<

*. /emeriksaan /enunjang

/emeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagn#sis

dan menyingkirkan diagn#sis banding. /emeriksaan yang dilakukan adalah darah

lengkap0 urinalisis0 gula darah0 elektr#lit0 %SG (pemeriksaan penunjang dasar0

analisis gas darah0 tes fungsi hati dan ginjal. /ada keadaan tertentu0 jika pasien

di5urigai menderita hipertir#id dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tir#id dengan

parameter TSH dan T,3,A terjadi penurunan kadar TSH. ika di5urigai terjadi infeksi

gastr#intestinal dapat dilakukan pemeriksaan antib#di (elicobacter pylori.-,

/emeriksaan lab#rat#rium umumnya menunjukan tanda3tanda dehidrasi dan

pemeriksaan berat jenis urin0 ket#nuria0 pr#teinuria0 shi*t to the le*t 0 peningkatan

blood urea nitrogen0 kreatinin dan kenaikan relatif hem#gl#bin dan hemat#krit.

/emeriksaan %SG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda

ataupun m#la hidatid#sa.-,

Muntah3muntah yang tidak membaik dengan peng#batan biasa harus

di5urigai disebabkan #leh penyakit lain0 seperti gastritis0 k#lesistitis0 pan5reatitis0

hepatitis0 ulkus peptikum0 piel#nefritis dan fatty liver.-,

+'' Geala 8li%i5

25


26/41

Gejala klinik yang sering dijumpai adalah nausea0 muntah0 penurunan berat

badan0 ptialism (salivasi yang berlebihan0 tanda3tanda dehidrasi termasuk

hip#tensi p#stural dan takikardi. /emeriksaan lab#rat#rium dapat dijumpai

hip#natremi0 hip#kalemia0 dan peningkatan hemat#krit. Hipertir#id dan 9!T yang

abn#rmal juga dapat dijumpai.<

Selama trimester pertama0 tubuh menyesuaikan diri terhadap kehamilan.

/ada a6al kehamilan0 meskipun kehamilan belum nampak tetapi aktivitas h#rm#n

akan mulai berpengaruh dalam berbagai hal. /ada trimester pertama kehamilan

ini0 akan terdapat perasaan enek (nausea. Mungkin ini akibat kadar h#rm#n

estr#gen yang meningkat. T#nus #t#t3#t#t traktus digestivus menurun0 sehingga

m#tilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Makanan lebih lama berada didalam lambung dan apa yang telah di5ernakan lebih lama berada dalam usus. Hal

ini mungkin baik untuk res#rbsi0 akan tetapi menimbulkan pula #bstipasi0 yang

memang merupakan salah satu keluhan utama 6anita hamil. Tidak jarang

dijumpai pada bulan3bulan pertama kehamilan gejala muntah (emesis. ;iasanya

terjadi pada pagi hari0 dikenal sebagai morning sickness-<

Hiperemesis gravidarum menyebabkan tidak seimbangnya 5airan0 elektr#lit0

asam3basa0 defisiensi nutrisi dan kehilangan berat badan yang 5ukup berat. /ada

hiperemesis gravidarum dapat terjadi dehidrasi0 asid#sis akibat kelaparan0

alkal#sis akibat hilangnya asam hidr#kl#rida pada saat muntah0 hip#kalemia dan

ket#nuria0 sehingga mengharuskan pasien masuk dan dira6at di rumah sakit.->

+'' Ri5i86

[email protected] Maternal

7kibat defisiensi tiamin (;- akan menyebabkan terjadinya dipl#pia0

palsi nervus ke30 nistagmus0 ataksia0 dan kejang. ika hal ini tidak segera

ditangani0 akan terjadi psik#sis K#rsak#ff (amnesia0 menurunnya kemampuan

untuk beraktivitas0 ataupun kematian. "leh karena itu0 untuk hiperemesis

tingkat ''' perlu dipertimbangkan terminasi kehamilan.<

+.@.+ !etal

/enurunan berat badan yang kr#nis akan meningkatkan kejadian

gangguan pertumbuhan janin dalam rahim ('%G$.<

+'9 Pe%;e&aha%

/rinsip pen5egahan adalah meng#bati emesis agar tidak terjadi hiperemesis

gravidarum.

26


27/41

/en5egahan terhadap hiperemesis gra$idarum diperlukan dengan jalan

memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu pr#ses

yang fisi#l#gis. Memberikan keyakinan bah6a mual dan kadang3kadang muntah

merupakan gejala yang fisi#l#gik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah

kehamilan < bulan. &engan memberikan inf#rmasi dan edukasi tentang

kehamilan pada ibu3ibu dengan maksud menghilangkan fakt#r psikis rasa takut.

uga tentang diet ibu hamil0 makan dalam p#rsi ke5ilC sedikit namun sering.

angan tiba3tiba berdiri 6aktu bangun pagi0 akan terasa d#y#ng0 mual dan

muntah sehingga di anjurkan untuk makan r#ti kering dengan teh hangat. Selain

itu hindari makan yang berminyak dan berbau lemak serta menyajikan makanan

jangan terlalu panasCdingin. Menghindari kekurangan karb#hidrat merupakan

fakt#r penting0 dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula. &efekasi

juga hendaknya diusahakan teratur.>

+.=.- &iet Hiperemesis Gravidarum

-. Tujuan

&iet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti

persediaan glik#gen tubuh dan meng#ntr#l assid#sis se5ara

berangsur memberikan makanan berenergi dan Fat giFi yang 5ukup.

+. Syarat

&iet hiperemesis gravidarum memeiliki beberapa syarat0

diantaranya adalah)

- Karb#hidrat tinggi

+ 9emak rendah

* /r#tein sedang

Makanan mudah 5erna0 tidak merangsang saluran pen5ernaan0

dan diberikan sering dalam p#rsi ke5il ;ila makan pagi dan siang sulit diterima0 pemberian

di#ptimalkan pada makan malam dan selingan malam.

? Makanan se5ara berangsur ditingkatkan dalam p#rsi dan nilai

giFi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien.

*. Ma5am3ma5am &iet

7da tiga ma5am diet pada hiperemesis gravidarum0 yaitu )

- &iet Hiperemesis '

27


28/41


29/41

*. ;ila perlu0 berikan -, mg d#ksilamin dik#mbinasikan dengan -, mg

vitamin ; hingga < tabletChari (misalnya + tablet saat akan tidur0 -

tablet saat pagi0 dan - tablet saat siang.

,3-,, mg per

#ral atau sup#sit#ria0 3-, mg *3

< kali sehari per #ral atau sup#sit#ria.

>. ;ila masih belum teratasi0 tapi tidak terjadi dehidrasi0 berikan salah

satu #bat di ba6ah ini)

o Kl#rpr#maFin -,3+> mg per #ral atau >,3-,, mg 'M tiap 3-, mg per #ral atau 'M atau sup#sit#ria tiap 3@

jamo /r#metaFin -+0>3+> mg per #ral atau 'M tiap 3-, mg per #ral atau 'M tiap @ jam

o "ndansetr#n @ mg per #ral tiap -+ jam

. ;ila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi0 pasang kanula

intravena dan berikan 5airan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan

kebutuhan 5airannya0 lalu)

o ;erikan suplemen multivitamin 'E

o ;erikan dimenhidrinat >, mg dalam >, ml 4aBl ,0=A 'E selama

+, menit0 setiap 3>, mg 'E tiap 3-, mg 'E tiap 3@ jam

3 /r#metaFin -+0>3+> mg 'E tiap 3-, mg tiap @ jam per #ral

o ;ila perlu0 tambahkan metilprednis#l#n ->3+, mg 'E tiap @ jam

atau #ndansetr#n @ mg selama -> menit 'E tiap -+ jam atau - mgC

jam terus3menerus selama +< jam.

+.-,.+ Medikament#sa

;erikan #bat3#batan seperti yang telah dikemukakan diatas. 4amun

harus diingat untuk tidak memberikan #bat yang terat#genik. "bat3#batan

29


30/41

yang dapat diberikan diantaranya suplemen multivitamin0 antihistamin0

d#pamin antag#nis0 ser#t#nin antag#nis0 dan k#rtik#ster#id. Eitamin yang

dianjurkan adalah vitamin ;- dan ; seperti pyrido'ine (vitamin ;.

/emberian pyrido'in 5ukup efektif dalam mengatasi keluhan mual dan

muntah. 7nti histamin yang dianjurkan adalah do'ylamine dan dipendyramine.

/emberian antihistamin bertujuan untuk menghambat se5ara langsung kerja

histamin pada resept#r H- dan se5ara tidak langsung mempengaruhi sistem

vestibular0 menurunkan rangsangan di pusat muntah.=

Selama terjadi mual dan muntah0 resept#r d#pamin di lambung berperan

dalam menghambat m#tilitas lambung. "leh karena itu diberikan #bat

d#pamine antag#nis. pamin antag#nis yang dianjurkan diantaranya

prochlorpera#ine% prometha#ine% dan metocloperamide. 3rochlorpera#in dan

prometha#ine bekerja pada resept#r &+ untuk menimbulkan efek antiemetik.=

Sementara itu metocloperamide bekerja di sentral dan di perifer. "bat ini

menimbulkan efek antiemetik dengan 5ara meningkatkan kekuatan spin5ter

es#fagus bagian ba6ah dan menurunkan transit time pada saluran 5erna.

/emberian ser#t#nin antag#nis 5ukup efektif dalam menurunkan keluhan

mual dan muntah. "bat ini bekerja menurunkan rangsangan pusat muntah di

medula. Ser#t#nin antag#nis yang dianjurkan adalah ondansetron. Odansetron

biasanya diberikan pada pasien hiperemesis gravidarum yang tidak membaik

setelah diberikan #bat3#batan yang lain. Sementara itu pemberian

k#rtik#ster#id masih k#ntr#versial karena dikatakan pemberian pada

kehamilan trimester pertama dapat meningkatkan risik# bayi lahir dengan

5a5at ba6aan.=

7ntiemetik atau #bat anti mual adalah #bat yang digunakan untuk mengatasi rasa mual dan muntah. Tujuan keseluruhan dari terapi anti3emetik

adalah untuk men5egah atau menghilangkan mual dan muntah0 seharusnya

tanpa menimbulkan efek samping. Terapi antiemetik diindikasikan untuk

pasien dengan gangguan elektr#lit akibat sekunder dari muntah0 an#reksia

berat0 memburuknya status giFi atau kehilangan berat badan. ;erikut

merupakan daftar #bat antiemetik yang digunakan pada masa kehamilan.

30


31/41

G#l#ngan "bat Kateg#ri /engaruh pada Masa Kehamilan

'bu aninCbayi

/hen#thiaFine

(/r#methaFine

!&7) B ;elum ada lap#ran

mengenai efeknya pada

fetus

Met#5l#pramide !&7) ; /enelitian pada

he6an

menunjukkan

peningkatan denyut

jantung ibu

Tidak ada bukti terjadi

5a5at ba6aan atau efek

samping lain pada fetus

atau bayi baru lahir

"ndansetr#n !&7); Tidak ada bukti efek

samping pada fetus atau

kesuburan tikus dan

kelin5i dengan d#sis iv

sampai < mgCkgChari

mperid#ne !&7);

Tabel -) &aftar #bat antiemetik pada masa kehamilan=

+.-,.* Terapi 4utrisi

/ada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung

pada derajat muntah0 berat ringannya deplesi nutrisi dan penerimaan penderita

terhadap ren5ana pemberian makanan. /ada prinsipnya bila memungkinkan

saluran 5erna harus digunakan. ;ila per#ral menemui hambatan di5#ba untuk

menggunakan nasogastric tube (4GT. Saluran 5erna mempunyai banyak

keuntungan misalnya dapat mengabs#rsi banyak nutrien0 adanya mekanisme

defensif untuk menanggulangi infeksi dan t#ksin. Selain itu dengan masuknya

sari makanan ke hati melalui saluran p#rta ikut menjaga pengaturan

h#me#stasis nutrisi.

;ila penderita sudah dapat makan pe#ral0 m#difikasi diet yang diberikan

adalah makanan dalam p#rsi ke5il namun sering0 diet tinggi karb#hidrat0

rendah pr#tein dan rendah lemak0 hindari suplementasi besi untuk sementara0

hindari makanan yang emet#genik dan berbau sehingga menimbulkan

31


32/41

rangsangan muntah. /emberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal

kal#ri sehari3hari ditambah dengan *,, kkal perharinya.

+.-,.< 's#lasi

/enderita disendirikan dalam kamar yang tenang0 5erah0 dan memiliki

peredaran udara yang baik. Sebaiknya hanya d#kter dan pera6at saja yang

diperb#lehkan untuk keluar masuk kamar penderita sampai muntah berhenti

pada penderita mau makan. Batat 5airan yang keluar dan masuk. /asien tidak

diberikan makan ataupun minum selama +< jam. ;iasanya dengan is#lasi saja

gejala3gejala akan berkurang atau hilang tanpa peng#batan.

+.-,.> Terapi psik#l#gik

/erlu diyakinkan kepada pasien bah6a penyakitnya dapat disembuhkan.

Hilangkan rasa takut #leh karena kehamilan dan persalinan karena itu

merupakan pr#ses fisi#l#gis0 kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah

dan k#nflik lainnya yang melatarbelakangi penyakit ini. elaskan juga bah6a

mual dan muntah adalah gejala yang n#rmal terjadi pada kehamilan muda0 dan

akan menghilang setelah usia kehamilan < bulan.

+.-,. Bairan parenteral

$esusitasi 5airan merupakan pri#ritas utama0 untuk men5egah

mekanisme k#mpensasi yaitu vas#k#nstriksi dan gangguan perfusi uterus.

Selama terjadi gangguan hem#dinamik0 uterus termasuk #rgan n#n vital

sehingga pas#kan darah berkurang. /ada kasus hiperemesis gravidarum0 jenis

dehidrasi yang terjadi termasuk dalam dehidrasi karena kehilangan 5airan( pure dehidration. Maka tindakan yang dilakukan adalah rehidrasi yaitu

mengganti 5airan tubuh yang hilang ke v#lume n#rmal0 #sm#laritas yang

efektif dan k#mp#sisi 5airan yang tepat untuk keseimbangan asam basa.

/emberian 5airan untuk dehidrasi harus memperhitungkan se5ara 5ermat

berdasarkan) berapa jumlah 5airan yang diperlukan0 defisit natrium0 defisit

kalium dan ada tidaknya asid#sis.

32


33/41

;erikan 5airan parenteral yang 5ukup elektr#lit0 karb#hidrat0 dan pr#tein

dengan gluk#sa >A dalam 5airan garam fisi#l#gis sebanyak +3* liter sehari.

;ila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin0 terutama vitamin ;

k#mpleks dan vitamin B0 dapat diberikan pula asam amin# se5ara intravena

apabila terjadi kekurangan pr#tein.

&ibuat daftar k#ntr#l 5airan yang masuk dan yang dikeluarkan. %rin

perlu diperiksa setiap hari terhadap pr#tein0 aset#n0 kl#rida0 dan bilirubin.

Suhu tubuh dan nadi diperiksa setiap < jam dan tekanan darah * kali sehari.

&ilakukan pemeriksaan hemat#krit pada permulaan dan seterusnya menurut

keperluan. ;ila dalam +< jam pasien tidak muntah dan keadaan umum

membaik dapat di5#ba untuk memberikan minuman0 dan lambat laun

makanan dapat ditambah dengan makanan yang tidak 5air. &engan

penanganan ini0 pada umumnya gejala3gejala akan berkurang dan keadaan

aman bertambah baik. &aldiy#n# mengemukakan salah satu 5ara menghitung

kebutuhan 5airan untuk rehidrasi inisial berdasarkan sistem p#in. 7dapun

p#in3p#in gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut ini.

4# Gejala Klinis Sk#r - Muntah -

+ -o's 4holeric (suara parau +

* 7patis -

< S#mn#len0 S#p#r0 K#ma +

> T =, mmHg -

T , mmHg +

? 4 N -+, C menit -

@ !rekuensi nafas D *, C menit -

= Turg#r kulit menurun -

-, Facies 4holerica (Mata B#6#ng -

-- 2tremitas &ingin -

-+ "asher "omen5s (and -

-* Sian#sis +

-< %sia >, L , 3-

-> %sia D , 3+

Tabel + )sk#r &aldiy#n#

umlah 5airan yang akan diberikan dalam + jam0 dapat dihitung )

&efisit O (umlah /#in C -> -, A ;; - 9iter

33


34/41

+.-,.? Terapi 7lternatif

7da beberapa ma5am peng#batan alternatif bagi hiperemesis gravidarum0

antara lain)

-. Eitamin ;

Eitamin ; merupakan k#enFim yang berperan dalam metab#lisme lipid0

karb#hidrat dan asam amin#. /eranan vitamin ; untuk mengatasi hiperemesis

masih k#ntr#versi. sis vitamin ; yang 5ukup efektif berkisar -+0>3+> mg per

hari tiap @ jam. Selain itu BFeiFel melap#rkan suplementasi multivitamin se5ara

bermakna mengurangi kejadian men5egah insiden hiperemesis gravidarum.-

Eitamin ; merupakan k#3enFim berbagai jalur metab#lisme pr#tein dimana

peningkatan kebutuhan pr#tein pada trimester ' diikuti peningkatan asupan

vitamin ;. Eitamin ; diperlukan untuk sintesa ser#t#nin dari trypt#phan.

&efisiensi vitamin ; akan menyebabkan kadar ser#t#nin rendah sehingga saraf

pan5a indera akan semakin sensitif yang menyebabkan ibu mudah mual dan

muntah. /ada 6anita hamil terjadi peningkatan kynurenic dan 'anturenic acid di

urin. Kedua asam ini diekskresi apabila jalur perubahan trypt#phan menjadi

niasin terhambat. Hal ini dapat juga terjadi karena defisiensi vitamin ;. Kadar

h#rm#n estr#gen yang tinggi pada ibu hamil juga menghambat kerja enFim

kynureninase yang merupakan katalisat#r perubahan trypt#phan menjadi niasin0

yang mana kekurangan niasin juga dapat men5etuskan mual dan muntah.

+.-,.@ Menghentikan kehamilan

;ila keadaan memburuk dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik0

manifestasi k#mplikasi #rganis adalah delirium0 takikardi0 ikterus0 anuria dan

perdarahan dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhirikehamilan keadaan yang memerlukan pertimbangan gugur kandung diantaranya.

-. Gangguan keji6aan ditandai dengan) delirium0 apatis0 s#mn#len sampai

k#ma0 terjadi gangguan ji6a.

+. Gangguan penglihatan ditandai dengan) pendarahan retina0 kemunduran

penglihatan.

*. Ganggguan faal ditandai dengan) hati dalam bentuk ikterus0 ginjal dalam

bentuk anuria0 jantung dan pembuluh darah terjadi nadi meningkat0 tekanan

darah menurun.

34


35/41

+'#0 Dia&%65i5 1a%(i%&

/enyakit3penyakit yang sering menyertai 6anita hamil dan

mempunyai gejala muntah3muntah yang hebat harus dipikirkan. ;eberapa

penyakit tersebut antara lain)

-. 7pendisitis akut

/ada pasien hamil dengan appendisitis akut keluhan nyeri tekan

pada perut sangat men#nj#l sedangkan pada pasien hamil yang tanpa

appendisitis akut keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda3tanda

de*ance musculare0 dan rebound tenderness juga bisa dijadikan petunjuk

untuk membedakan 6anita hamil dengan appendisitis akut dan tanpa

appendisitis akut.+. Ket#asid#sis diabetes

/asien di5urigai menderita ket#asid#sis diabetes jika sebelum

hamil mempunyai ri6ayat diabetes atau diketahui pertama kali saat

hamil apalagi disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan

kussmaul. /erlu dilakukan pemeriksaan ket#n urin untuk mendapatkan

badan ket#n pada urin0 pemeriksaan gula darah0 dan pemeriksaan gas

darah.

*. Gastritis dan ulkus peptikum

/asien di5urigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika

pasien mempunyai ri6ayat makan yang tidak teratur0 dan sering

menggunakan 4#n3Ster#idal 7nti 'nflammati#n &rugs (4S7'&.

Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat membedakan dengan

6anita hamil yang tanpa gastritisCulkus peptikum karena hampir semua

pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan nyeri

epigastrium yang hebat. /emeriksaan end#sk#pi perlu dihindari karena

berisik# dapat menyebabkan persalinan preterm. /asien dengan

gastr#enteritis selain menunjukkan gejala muntah3muntah0 juga biasanya

diikuti dengan diare. /asien hiperemesis gravidarum yang murni karena

h#rm#n jarang disertai diare.


36/41

peningkatan Serum Glutamic O'aloacetate 6ransaminase (SG"T dan

Serum Glutamic 3yru$ic 6ransaminase (SG/T yang nyata. Kadang3

kadang sulit membedakan pasien hiperemesis gravidarum tingkat '''

(tanda3tanda kegagalan hati yang sebelumnya tidak menderita hepatitis

dengan 6anita hamil yang sebelumnya memang sudah menderita

hepatitis. 7namnesa yang 5ermat dapat membantu menegakkan

diagn#sis.

>. /ankreatitis akut

/asien dengan pankreatitis biasanya mempunyai ri6ayat peminum

alk#h#l berat. Gejala klinis yang dijumpai berupa nyeri epigastrium0

kadang3kadang agak ke kiri atau ke kanan. $asa nyeri dapat menjalar ke

punggung0 kadang3kadang nyeri menyebar di perut dan menjalar ke

abd#men bagian ba6ah. /emeriksaan serum amylase dapat membantu

menegakkan diagn#sis.

. Tum#r serebri.

/asien dengan tum#r serebri biasanya selain gejala mual3muntah

yang hebat juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang

terjadi hampir setiap hari0 gangguan keseimbangan0 dan bisa pula

disertai hemiplegi. /emeriksaan BT s5an kepala pada 6anita hamil

sebaiknya dihindari karena berbahaya bagi janin.

+'## .6m*li8a5i

Muntah dapat berkepanjangan0 sering0 dan parah. Kadang seng plasma

menigngkat0 kadar tembaga menurun0 dan kadar magnesium tidak berubah.

Temuan3temuan a6al menyatakan bah6a sepertiga 6anita dengan hiperemesis

memperlihatkan elektr#ensefal#gram (22G yang abn#rmal.--

&apat terjadi berbagai tingkatan gagal ginjal akut akibat dehidrasi0 dankami pernah mera6at sejumlah 6anita dengan gangguan fungsi ginjal yang berat.

B#nt#h ekstrim yang dilap#rkan #leh Hil dan ka6an3ka6an adalah se#rang 6anita

yang memerlukan dialisis > hari ketika kreatinin serumnya meningkat menjadi

-,0? mgCd9.--

;aik k#mplikasi yang relatif ringan maupun berat bisa disebabkan karena

hiperemesis gravidarum. Kehilangan berat badan0 dehidrasi0 asid#sis akibat dari

36


37/41

giFi buruk0 alkal#sis akibat dari muntah3muntah0 hip#kalemia0 kelemahan #t#t0

kelainan elektr#kardi#grafi dan gangguan psik#l#gis dapat terjadi.

K#mplikasi yang mengan5am nya6a meliputi ruptur #es#phagus yang

disebabkan muntah3muntah berat. 2nsefal#pati 8erni5ke dengan gejala

nistagmus0 dipl#pia dan perubahan mental0 serta payah hati dengan gejala

timbulnya ikterus0 perdarahan retina0 kerusakan ginjal0 pneum#mediastinum

sp#ntan0 '%G$ dan kematian janin.

&aftar k#mplikasi yang p#tensi mematikan ter5antum di tabel--

;eberapa penyulit yang mengan5am nya6a dari hiperemesis gravidarum yang

sukar di#bati.

&epresi 3 penyebab versus efek $uptur es#phagus L sindr#m ;#erhaave

Hip#pr#t#mbinemia L vitamin K

/enyulit hiperalimentasi

$#bekan Mall#ry L 8eiss L perdarahan L pneum#t#raks0 pneum#mediastinum0

pneum#perikardium

Gagal ginjal 3 mungkin memerlukan dialysis

2nsel#fati 6erni5ke L defisiensi tiamin

Tabel *) ;eberapa penyulit yang mengan5am nya6a dari hiperemesis gravidarum

yang sukar di#bati.

/aling tidak dua defisiensi vitamin serius pernah dilap#rkan pada

hiperemesis gravidarum. 2n5el#fati 8erni5ke akibat defisiensi tiamin tidak jarang

terjadi. Bhi#ssi dan ka6an3ka6an mengukas kehamilan karena intak vitamin K yang tidak

adekuat yang disebabkan emesis berat dan ketidakmampuannya ment#leransi

makanan padat dan 5airan. &efisiensi vitamin K pernah dilap#rkan menyebabkan

k#agul#pati dan perdarahan intrakranium janin. &engan penggantian vitamin K0

parameter3parameter k#agulasi kembali n#rmal dan penyakit sembuh. --

37


38/41

Eas#spasme arteri serebral yang terkait dengan hiperemesis gravidarum

juga ada dilap#rkan pada beberapa pasien. Eas#spasme didiagn#sa dengan

angi#grafi Magnetic Resonance 7maging (M$'.@

+'#+ Pr6&%65i5

Gardsby melap#rkan semua 6anita dengan mual dan muntah pada

kehamilan merasakan a6al terjadinya sebelum usia kehamilan = minggu. umlah

tersebut menurun *,A pada kehamilan -, minggu0 turun lagi *,A pada

kehamilan -+ minggu0 dan menjadi *,A pada kehamilan - minggu. Sepuluh

persen mengalami mual dan muntah setelah - minggu dan hanya -A tetap

mengalaminya setelah usia kehamilan +, minggu.&engan penanganan yang baik pr#gn#sis hiperemesis gravidarum sangat

memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan sendirimya pada

usia kehamilan +,3++ minggu0 namun demikian pada tingkatan yang berat0

penyakit ini dapat membahayakan ji6a ibu dan janin.

&engan terapi yang baik0 pr#gn#sis penyakit umumnya baik. Hiperemesis

gravidarum jarang sekali menyebabkan kematian atau sampai memaksa kita

melakukan ab#rtus terapeutikus. /egangan untuk menilai berhasil3tidaknya

peng#batan pasien hiperemesis ialah hilangnya aset#nuria0 asam laktat0 dan

meningkatnya berat badan ibu.-,

38


39/41

1A1 III

PENUTUP

-. Hiperemesis dalam kehamilan didefinisikan sebagai muntah yang

berlebihan dalam kehamilan terjadi lebih dari -, kali dalam +< jam atau

setiap saat0 yang menyebabkan terjadinya ket#nuria dan penurunan berat

badan lebih dari lima persen0 sehingga menggangu kesehatan dan

pekerjaan sehari3hari.

+. /enyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui se5ara pasti0 tetapi

diperkirakan erat hubungannya dengan end#krin0 bi#kimia6i0 dan

psik#l#gis.

*. Klasifikasi hiperemesis gravidarum terbagi atas tiga tingkatan yaitu

ringan0 sedang0 dan berat.

. &engan terapi yang baik0 pr#gn#sis penyakit umumnya baik. Hiperemesis

gravidarum jarang sekalli menyebabkan kematian atau sampai memaksa

kita melakukan ab#rtus terapeutikus

39


40/41

DAFTAR PUSTA.A

-. ue5kst#5k K0 Kaestner $0 Myl#nas '. Managing hyperemesis gra$idarum8 a

multimodal challenge. ;MB Medi5ine. +,-,P@)


41/41

"bstet Gyne5#l $epr#d ;i#l.+,,@ 4#v.-

Documents

REFARAT HEG (Autosaved1).docx