ARTHRITIS SEPTIK

A. Pendahuluan

Arthritis septik merupakan suatu penyakit radang sendi yang disebabkan

oleh bakteri atau jamur, penyakit ini merusak struktur kartilago serta

menyebabkan gangguan fungsi pada persendian. Arthritis septik dapat terjadi

melalui bebrapa proses penyebaran fokus infeksi misalnya penyebaran hematogen

dari tempat yang jauh, penyebaran lokal dari osteomielitis yang dekat, penyebaran

lokal dari infeksi jaringan kulit/jaringan lunak disekitarnya, penyebaran iatrogenik

dari tindakan diagnostik/terapi ataupun karena suatu proses trauma termasuk luka

tusuk, luka sayat dan penyalahgunaan obat intravena.1

Arthritis septik biasanya mengenai hanya pada 1 sendi (monoartikular),

bgaian tubuh yang paling banyak terkena adalah lutut, panggul, pergelangan

tangan, pergelangan kaki, dan siku. Hanya sekitar 20 % kasus yang bersifat

poliartikular.1,2

Insidensi artritis septik sekitar 2-10 kasus tiap 100.000 populasi per tahun.

Insiden ini meningkat seiring dengan semakin banyaknya pasien dengan

gangguan sistem imun seperti rheumatoid arthritis dan sistemik lupus

eritematosus dan penderita dengan prostesis. Angka insidensi tertinggi terjadi

pada kelompok umur usia < 5 tahun dan > 64 tahun, terutama jika mereka sudah

memiliki kelainan pada sendi sebelumnya (riwayat trauma atau kondisi lainnya

yaitu hemofilia, osteoarthritis, atau rheumatoid arthritis). Pasien

immunocompromise untuk beberapa alasan dan penyakit seperti diabetes mellitus,

1

alkoholisme, sirosis hepatis, kanker, dan uremia dapat meningkatkan resiko

terjadinya infeksi.2

B. Insiden dan Epidemiologi

Frekuensi arthritis septik didunia adalah sekitar 2-10 kasus per 100.000

populasi. Kejadian arthritis septic di negara-negara industrii diperkirakan sekitar 6

kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jika pasien memiliki penyakit sendi yang

mendasari atau adanya prostetik sendi, maka angkat kejadian akan meningkat

sekitar 30-60 kasus per 100.000 penduduk per tahun.2,3

Terdapat dua kelompok usia yang sangat rentan terhadap arthritis septik,

yaitu anak-anak (< 5 tahun) dan orang tua ( >64 tahun). Kelompok lain yang

berisiko untuk terjadinya suatu arthritis septik adalah pasien dengan

immunocompromised, pasien dengan diabetes, pasien yang menjalankan proses

hemodialisa dan pengguna narkoba jenis suntikan.1,3

Orang-orang dengan penyakit sendi yang mendasari seperti pada orang

dengan rheumatoid arthritis, osteoarthritis memiliki risiko lebih tinggi secara

signifikan untuk mengalami sepsis intra-artikular. Orang-orang dengan status

sosial ekonomi rendah, alkoholisme, orang yang sebelumnya sering melakukan

injeksi steroid intra-artikular juga merupakan kelompok yang beresiko tinggi

terkena arthritis septik.2

2

C. Anatomi

Arthritis septik merupakan suatu penyakit yang menyerang bagian

persendian dari tubuh. Sendi adalah tempat pertemuan antara dua atau lebih

tulang. Sendi dapat diklasifikasikan berdasarkan jaringan ikat yang

menghubungkan kedua tulang, yaitu:4

a. Sendi fibosa :

kedua tulang dihungkan oleh jaringan ikat padat fiborsa, contohnya seperti

antara gigi dan rahang (gomphosis), sutura lambdoidea, sendi antara radius

dan ulna, serta tibia dan fibula (syndesmosis).

b. Sendi kartilago :

kedua tuang dihubungkan oleh kartilago, seperti pada epiphyseal plate

pada tulang yang sedang bertumbuh, sendi kostokondral, simpifisis pubis,

dan sendi diskus intervertebralis.

c. Sendi synovial :

merupakan sendi yang berisi cairan synovial di dalam cavum sinovium.

Bagian permukaan tulang yang berartikulasi dilapisi oleh kartilago.

Keseluruhan bagian sendi dilapisi oleh suatu kapsul sendi yang diperkuat

dengan berbagai macam ligament dan tendon yang membantu untuk

menggerakkan dan menstabilkan sendi dalam proses bergerak

3

gambar 1. anatomi sendi

Pada artrhritis septik lebih sering mengenai sendi-sendi sinovial (diartrodial)

yang ada pada tubuh. Sendi sinovial memiliki rongga sendi dan juga permukaan

sendi yang ditutupi oleh tulang rawan hyalin. Kapsul sendi terdiri dari suatu

selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalam yang terbentuk dari jaringan

ikat dengan struktur pembuluh darah yang banyak dan sinovium yang membentuk

suatu kantung yang melapisi seluruh bagian sendi dan membungkus tendon-

tendon yang melintasi sendi.4

Sinovium tidak meluas melampaui seluruh sendi sehingga memungkinkan

sendi untuk bergerak secara penuh, sinovium menghasilkan cairan yang sangat

kental yang membasahi seluruh permukaan sendi. Cairan sinovial yang normal

berwarna bening, tidak membeku, tidak berwarna ataupun kekuningan. Cairan

sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi. Kartilago hyalin

merupakan bagian yang menutupi bagian tulang yang menanggung beban tubuh

pada sendi sinovial. Rawan sendi tersusun dari sedikit sel dan sejumlah besar zat-

4

zat dasar yang terdiri dari kolagen tipe II dan proteoglikan yang dihasilkan oleh

sel-sel rawan. Proteoglikan yang ada bersifat hidrofilik sehingga mampu menahan

kerusakan waktu sendi menerima beban yang berat dari tubuh. Aliran darah ke

sendi banyak yang menuju ke sinovium. Pembuluh darah masuk melalui tulang

subkondral pada tingkat tepi kapsul. Sendii dipersarafi oleh saraf-saraf perifer

yang melintasi sendi, terutama sensoris nyeri dan propioreseptor.4

D. Etiopatogenesis

Tarjadinya suatu arthritis septik diketahui sebagai akibat adanya infeksi dari

suatu organisme tertentu. Organisme dapat menyerang sendi oleh inokulasi

langsung, penyebaran yang berdekatan dari jaringan periarticular yang terinfeksi,

atau melalui aliran darah (rute yang paling umum).2

Sendi yang normal memiliki beberapa komponen pelindung. Sel-sel sinovial

sehat memiliki aktivitas fagosit dan aktivitas bakterisida yang signifikan. Adanya

penyakit lain yang mendasari misalnya rheumatoid arthritis dan lupus

eritematosus sistemik dapat menghambat fungsi defensif dari cairan sinovial dan

mengurangi efek kemotaksis dan fungsi fagositosis dari leukosit

polimorfonuklear.2

Sendi yang sebelumnya rusak akibat dari rheumatoid arthritis adalah sendi

yang paling rentan terhadap infeksi. Membran sinovial pada sendi yang rusak sulit

membentuk neovaskularisasi dan akan meningkatkan faktor adhesi, kedua kondisi

ini akan mempermudah terjadinya bakteremia yang merupakan penyebab utama

terjadinya infeksi sendi. Pada orang dewasa, anastomosis arteriolar antara

5

epiphysis dan sinovium memungkinkan penyebaran osteomyelitis ke dalam ruang

sendi.2,3

Konsekuensi utama dari invasi bakteri adalah kerusakan tulang rawan

artikular. Hal ini mungkin terjadi karena sifat patologis dari organisme tertentu.

Sel-sel yang ada dapat merangsang sintesis sitokin dan produk inflamasi lainnya,

yang mengakibatkan terjadinya hidrolisis kolagen esensial dan proteoglikan.3

Karena proses destruktif yang terjadi secara terus menerus akan

mengakibatkan pembentukan pannus dan erosi tulang rawan pada margin lateral

sendi. Efusi bahkan dapat terjadi pada infeksi sendi panggul, merusak suplai darah

dan mengakibatkan nekrosis aseptik tulang.3

Patogenesis terjaidnya artritis septik merupakan suatu proses yang

multifaktorial dan tergantung pada interaksi patogen bakteri dan respon imun

hospes. Proses yang terjadi pada sendi dapat dibagi pada tiga tahap yaitu

kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes.2,3

Kolonisasi bakteri

Sifat tropism jaringan dari bakteri merupakan hal yang sangat penting untuk

terjadinya infeksi sendi. S. aureus memiliki reseptor bervariasi (adhesin) yang

memediasi perlengketan efektif pada jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini

diatur secara ketat oleh faktor genetik, termasuh regulator gen asesori (agr),

regulator asesori stafilokokus (sar), dan sortase A.3

Faktor virulensi bakteri

Selain adhesin, bahan lain dari dinding sel bakteri adalah peptidoglikan dan

mikrokapsul polisakarida yang berperan mengatur virulensi S. aureus melalui

6

pengaruh terhadap opsonisasi dan fagositosis. Mikrokapsul (kapsul tipis) penting

pada awal kolonisasi bakteri pada ruang sendi yang memungkinkan faktor adhesin

stafilokokus berikatan dengan protein hospes dan selanjutnya produksi kapsul

akan ditingkatkan membentuk kapsul yang lebih tebal yang lebih resisten terhadap

pembersihan imun hospes. Jadi peran mikrokapsul disini adalah resisten terhadap

fagositosis dan opsonisasi serta memungkinkan bakteri bertahan hidup

intraseluler.3

Respon imun hospes

Sekali kolonisasi dalam ruang sendi, bakteri secara cepat berproliferasi dan

mengaktifkan respon inflamasi akut. Awalnya sel sinovial melepaskan sitokin

proinflamasi termasuk interleukin-1b (IL-1b), dan IL-6. Sitokin ini mengaktifkan

pelepasan protein fase akut dari hepar dan juga mengaktifkan sistem komplemen.

Demikian juga terjadi masuknya sel polymorphonuclear (PMN) ke dalam ruang

sendi. Tumor necrosis factor-a (TNF-a dan sitokin inflamasi lainnya penting

dalam mengaktifkan PMN agar terjadi fogistosis bakteri yang efektif. Kelebihan

sitokin seperti TNF-a, IL-1b, IL-6, dan IL-8 dan macrophage colony-stimulating

factor dalam ruang sendi menyebabkan kerusakan rawan sendi dan tulang yang

cepat. Sel-sel fagosit mononoklear seperti monosit dan makrofag migrasi ke ruang

sendi segera setelah PMN, tetapi perannya belum jelas. Komponen lain yang

penting pada imun inat pada infeksi stafilokokus adalah sel natural killer (NK),

dan nitric oxide (NO). Sedangkan peran dari limfosit T dan B dan respon imun

didapat pada artritis septik tidak jelas.3

E. Diagnosis

7

a. Gambaran klinik

Pasien dengan arthritis septik biasanya datang dengan keluhan bengkak dan

nyeri hebat pada satu sendi. Secara umum athritis septik kebanyakan terjadi pada

sendi tunggal (85-90%), tetapi sampai 22% kasus dapat mempengaruhi lebih dari

satu sendi biasanya dalam kasus yang terjadi pada pasien dengan rheumatoid

arthritis yang terjadi infeksi. Pada pasien immunocompromised atau dengan

berkepanjangan atau bakteremia berat terdapat organisme lain yang mungkin

hadir dengan polyarticular presentation sebagai virus yang menginfeksi.5,6

Manifestasi klinis septik artritis sangat bergantung pada usia dan kondisi

dari tubuh pasien. Tapi secara umum septik artritis ditandai dengan trias gejala

akut yang tipikal dan dengan durasi gejala 1-2 minggu, disertai dengan demam

dengan suhu rendah (tanpa menggigil), nyeri pada sendi, dan penurunan

pergerakan sendi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sendi tampak bengkak,

kemerahan, nyeri tekan, dan teraba panas. Apabila sendi yang terkena adalah

sendi lutut, pemeriksaan fisik tambahan yang dapat dilkukan adalah Pattelar Tap

Test. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah didapatkan efusi pada

sendi lutut.6

Pemeriksaaan fisik umumnya dilakukan untuk membedakan inflamasi yang

terjadi merupakan intraartikular atau periartikular (bursa, kulit). Umumnya

kelaianan yang melibatkan intraartikular ditandai dengan terbatasnya gerak sendi

baikitu secara aktif maupun pasif. Sendi biasanya terhenti pada posisi maksimal

dari sebuah pergerakan sendi. Berlawanan dengan itu, inflamasi periatrikular

8

terbatasnya gerak sendi hanya oada pergerakan sendi aktif, dan disertai bengkak

yang terlokalisir.5,6

Gambar 2. pattelar tap test

b. Gambaran Radiologik

Pemeriksaan radiologis sendi dan struktur periarticular yang terkena arthritis

karena bakteri, akan memberikan informasi yang berguna untuk membantu

diagnosis dan untuk mengevaluasi komplikasi dari infeksi. Temuan gambaran ini

akan bervariasi tergantung pada teknik pencitraan yang digunakan8 :

a) Radiologi Konvensional

Radiografi konvensional masih tetap digunakan sebagai pendekatan pencitraan

awal, tetapi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah untuk infeksi akut.

9

Pada tahap awal, gambaran foto bisa normal dan inii tidak mengesampingkan

adanya infeksi .Gambaran radiografi pada septik arthritis menyerupai gambaran

dari arthritis inflamasi yaitu, osteopenia periarticular, penyempitan ruang sendi

yang merata, pembengkakan jaringan lunak, dan erosi tulang. Tidak semua

temuan dapat ditemukan secara bersamaan, dan pada kondisi akut, erosi tulang

mungkin tidak jelas.Selain itu, celah sendi pada fase akut akan melebar karena

adanya efusi. 8,9

Gambar 3. Arthritis septik pada hip joint

a. Proses inflamasi yang disebabkan oleh infeksi adalah penyebab kondisi sendi

akut ini. tulang rawan di sendi pinggul telah hancur sepenuhnya, tidak tampak

osteofit sama sekali. Fase akut arthritis telah berlalu, tulang sudah mengalami

proses penyembuhan dengan hasil akhir sclerosis reaktif.9

10

A B

b. Pada radiografi ini, trabekula dari femoralis kepala terlihat tanpa ruang celah

sendi yang terlihat, hanya terlihat aspek medial dari celah sendi. Sendi

pinggul ini telah menyatu terjadi ankylosed di akhir fase arthritis. 9

Gambar 4. arthritis pyogenic dari hip joint dengan progresitivitas perlangsungan cepat kurang dari 1 bulan

Gambar 5. osteomielitis disertai arthritis septik kronis

11

Pada gambar (5) diatas terlihat adanya osteomielitis pada bagian proximal os

femur disertai dengan arthritis septik kronis, terlihat gambaran destruksi &

fragment-fragment tulang, gambaran caput femoris yang terdestruksi disertai

subluksasi dari panggul.8

gambar 6. ankylosing yang disebabkan oleh adanya arthritis septik kronis

b) USG

USG sangat sensitif dalam mendeteksi adanya efusi pada sendi. Gambaran

USG efusi sendi mungkin berupa adanya cairan anechoic di dalam baik hipo

maupun hyperechoic dengan septa dan detritus. Tidak ada kuantitas maupun

echogenisitas untuk membedakan antara infeksi dari tiap tiap penyebab.

Gambaran efusi sendi minimal dapat tertutupi oleh kompresi berlebihan dari

transduser. 7,8

12

Gambar 7. terlihat adanya efusi sendi dan peningkatan echogenitas dari iliopsoas muscle pada anak berusia 3 tahun dengan arthritis septik disertai pyomyositosis

c) CT-Scan

pada pemeriksaan diagnostik ini memberikan keuntungan yang besar

untuk membantu diagnosis dan pengobatan dari septik arthritis, terutama di sendi

panggul atau sendi sacroiliac. Hal ini memungkinkan untuk menilai sejauh mana

kerusakan dari tulang dan jaringan lunak.7

13

Gambar 8. CT-Scan dari sendi panggul kiri, terjadi penipisan korkteks yang menandakan terjadinya suatu proses infeksi

Gambar 9. CT-Scan yang memperlihatkan gambaran gas bergelembung dengan suatu efusi pada pasien paraplegi disertai arthritis septik.

d) MRI

MRI adalah teknik pencitraan terbaik untuk membantu diagnosis septik

arthritis. MRI merupakan modalitas paling sensitif dari semua tes radiologi

dengan tingkat sensitifitasnya hampir 100% dan memungkinkan mendiagnosis

awal dari infeksi sendi, seperti 24 jam dari timbulnya infeksi. Selanjutnya MRI

memungkinkan menilai secara simultan dari tulang, tulang rawan dan jaringan

lunak. MRI dapat mendeteksi efusi sendi minimal, dapat menilai sejauh mana

proses infeksi terjadi serta teknik ini tidak memancarkan radiasi. 8,10

14

Gambar 10. gambaran MRI osteomyelitis kronis disertai arthritis septic

c. Laboratorium

Hasil tes laboratorium yang bisa mendukung diagnosa dari artritis septik

adalah peningkatan laju endap darah dan C reactive protein, walaupun keduanya

relatif tidak spesifik, dan peningkatan keduanya bisa disebabkan oleh reaksi

inflamasi sendi non infeksi.6

Hitung leukosit darah tepi biasanya meningkat pada pasien remaja, namun

bisa normal pada pasien bayi atau dewasa. Nilai hitung sell polimorfonuklear dari

aspirasi cairan sendi juga bisa dijadikan sebagai standar diagnosa.5,9

Kunci diagnosa dari septik artritis adalah dengan analisa mikroskopik dan

kultur dari cairan sinovial dari sendi yang terkena. Pemeriksaan ini selain dapat

menegakkan diagnosa septik artritis, juga dapat menyingkirkan diagnosa lain

seperti gout arthritis yang sama-sama memiliki gejala yang sama (sendi yang

bengkak, merah dan panas). Pewarnaan Gram dan kultur cairan sendi dapat

menegakkan diagnosa dari 50% kasus.2

15

Gambar 11. Teknik Aspirasi cairan sendi

F. Diferensial Diagnosa

Terdapat beberapa kelainan sendi yang perlu dipertimbangkan sebagai

diagnosis banding dari terjadinya arthitis septik seperti infeksi pada sendi yang

sebelumnya mengalami kelainan, artritis terinduksi-kristal, artrhitis reaktif dan

artritis viral.9

1. Gout dan pseudogout

Gout maupun pesudogout menyerupai gejala dan tanda artritis septik.

Sehingga cairan sendi harus diperiksa menggunakan mikroskop cahaya polarisasi

untuk melihat adanya kristal birefringen negatif (asam urat) atau birefringen

positif (kalsium pirofosfat dihidrat) untuk menyingkirkan adanya penyakit kristal

pada sendi. 2,5

16

2. Artritis reaktif

Adanya respon inflamasi sendi terhadap adanya proses infeksi bakteri di luar

sendi dikenal dengan artritis reaktif. Sering riwayat penderita adanya infeksi di

bagian distal seperti pada saluran gastrointestinal saluran genitourinaria dan

saluran respirasi.5,7

Sendi dalam keadaan inflamasi tetapi steril. Pada pemeriksaan PCR terdeteksi

antigen mikroba di dalam sendi. Adanya antigen mikroba ini mencerminkan

respon penyaringan alami dari sinovium dan dengan makin banyaknya antigen

bakteri ini akan menstimulasi inflamasi.Penderita juga sering mengalami

entesopati atau uveitis, lesi kulit atau membran mukosa.2

3. Penderita dengan penyakit sendi kronik yang mendasari

Artritis rheumatoid, osteoartritis, dan penyakit jaringan ikat lainnya

mengalami flare dan memberikan gambaran yang menyerupai artritis septik atau

mengalami infeksi sehingga memberikan prognosis yang buruk karena sering

terjadi keterlambatan diagnosis artritis septik. Sering pasien tidak mengalami

demam dan gambaran klinis yang indolen. Sehingga diagnosis artritis septik harus

selalu dipikirkan bila terjadi inflamasi mendadak pada satu atau dua sendi pada

pasien ini.2,3

4. Artritis viral

Penderita dengan artritis viral biasanya dengan manifestasi poliartritis umumnya

mengenai sendi-sendi kecil yang simetris, demam, limfadenopati dan adanya

karakteristik rash. Pada pemeriksaan cairan sendi tampak banyak sel-sel

mononuklear dan kadar glukosa yang normal.6

17

G. Penatalaksanaan

Pada fase akut, pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang

terkena. Rehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan

mengurangi morbiditas artritis septik. Rehabilitasi seharusnya sudah dilakukan

saat munculnya artritis untuk mengurangi kehilangan fungsi. Pada fase akut, fase

supuratif, pasien harus mempertahankan posisi fleksi ringan sampai sedang yang

biasanya cenderung membuat kontraktur. Pemasangan bidai kadang perlu untuk

mempertahankan posisi dengan fungsi optimal; sendi lutut dengan posisi ekstensi,

sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral, siku fleksi 900, dan

pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi. Walaupun pada fase

akut, latihan isotonik harus segera dilakukan untuk mencegah otot atropi.

Pergerakan sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan tidak lebih dari

24 jam setelah keluhan membaik.3,9

Terapi farmakologi

Sekali artritis septik diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel

untuk pemeriksaan serta pemberian terapi antibiotika yang sesuai dan segera

dilakukan drainase cairan sendi. Pemilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa

pertimbangan termasuk kondisi klinis, usia, pola dan resisitensi kuman

setempat,dan hasil pengecatan gram cairan sendi.9

Pemilihan jenis antibiotika dilakukan secara empiris. Modifikasi

antibiotika dilakukan bila sudah ada hasil kultur dan sensitivitas bakteri. Perlu

diingat bahwa vankomisin tidak dilanjutkan pada pasien dengan infeksi

stafilokokus atau streptokokus yang sensitif dengan Blaktam. Perjalanan klinik

18

pasien juga perlu sebagai bahan pertimbangan karena korelasi pemeriksaan

sensitivitas dan resistensi bakteri in vitro dengan in vivo tidak absolut sesuai.11

Secara umum rekomendasi pemberian antibiotika intravenus paling sedikit

selama 2 minggu, diikuti dengan pemberian antibiotika oral selama 1-4 minggu.

Pemberian antibiotika intravenus yang lebih lama diindikasikan pada infeksi

bakteri yang sulit dieradikasi seperti P aerogenosa atau Enterobacter spp. Pada

kasus yang Bakterimia S aureus dan arthtritis sekunder S aureus diberikan

antibiotika parenteral 4 minggu untukmencegah infeksi rekuren. Pemberian

antibiotika intra artikular tidak efektif dan justru dapat menimbulkan sinovitis

kemikal.11

Drainase cairan sendi

19

Drainase yang tepat dan adequat dapat dilakukan dengan berbagai metode. Teknik

yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum, irigasi tidal, arthroskopi

dan arthrotomi.12

H. Prognosis

Walaupun dengan terapi yang cepat dan tepat pada artritis septik tetapi

prognosisnya masih buruk. 33% dari seluruh kasus dengan keluaran sendi yang

buruk yaitu dengan amputasi, arthrodesis, bedah prostetik, atau perburukan

fungsional yang berat, mortalitas berkisar 2-14%.13

20