42
REFERAT Batu Empedu Kolesterol Disusun Oleh : Handra Juanda 0920221218 FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA Pembimbing : Dr. H. Ruswhandi Martamala, Sp.PD. DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA

Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

REFERAT

Batu Empedu Kolesterol

Disusun Oleh :

Handra Juanda

0920221218

FAKULTAS KEDOKTERAN

UPN VETERAN JAKARTA

Pembimbing :

Dr. H. Ruswhandi Martamala, Sp.PD.

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

2010

Page 2: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT yang telah

memberi petunjuk, melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis

dapat menyelesaikan referat yang berjudul Batu Empedu Kolesterol. Penulisan

referat ini dimaksudkan sebagai salah satu syarat tugas dalam menjalani

kepaniteraan di Departemen Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto.

Penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan dalam

pelaksanaan dan penysunan referat ini, meskipun demikian penulis berharap

semoga referat ini dapat bermanfaat dan dapat menambah wawasan keilmuan

bidang kedokteran serta memacu minat baca untuk melakukan penelitian lebih

lanjut mengenai Batu Empedu Kolesterol.

Jakarta, 22 September 2010

Penulis

Page 3: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

DAFTAR ISI

BAB. I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG 1

BAB. II PEMBAHASAN

DEFINISI 2

EPIDEMIOLOGI 2

ANATOMI 2

FISIOLOGI 4

PENGOSONGAN KANDUNG EMPEDU 4

ETIOLOGI 6

PATOFISIOLOGI 9

MANIFESTASI KLINIS 13

DIAGNOSIS 15

PENATALAKSANAAN 19

DAFTAR PUSTAKA 25

Page 4: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR.1 ANATOMI KANDUNG EMPEDU 3

GAMBAR.2 SALURAN EMPEDU 5

GAMBAR.3 MEKANISME TERBENTUKNYA BATU KOLESTEROL 12

GAMBAR.4 GAMBARAN NYERI KOLIK 14

GAMBAR.5 GAMBARAN KOLESISTOGRAFI 17

GAMBAR.6 GAMBARAN ULTRA SONOGRAFI 18

GAMBAR.7 KOLESISTOTOMI 20

Page 5: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

DAFTAR TABEL

TABEL 1. KOMPOSISI CAIRAN EMPEDU 6

Page 6: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

LEMBAR PENGESAHAN REFERAT

JUDUL REFERAT

BATU EMPEDU KOLESTEROL

Disusun oleh :

Handra Juanda

092.0221.218

FK UPN Veteran Jakarta

Telah disetujui pada tanggal :

Telah dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

Dr. H. Ruswhandi Martamala, Sp.PD

Page 7: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

BAB.I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat

diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada

pemeriksaan autopsy di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada

20 % wanita dan 8 % pria.1

Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui

dengan pasti, karena belum ada penelitian. Banyak penderita batu

kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada

waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk

tujuan yang lain.2

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru

USG maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan

secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi.

Semakin canggihnya peralatan dan semakin kurang invasifnya tindakan

pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan moralitas. 1

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan

keluhan bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus.

Oleh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu

bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar

bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).3

Page 8: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

BAB.II PEMBAHASAN

a. Definisi

Batu empedu kolesterol merupakan suatu keadaan dimana

terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang

memiliki bentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari

70% kolesterol.4

b. Epidemiologi

Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di

Amerika Serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia

pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang. Orang gemuk ternyata

mempunyai resiko tiga kali lipat untuk menderita batu empedu.5

Avni Sali membuktikan bahwa diet tidak berpengaruh terhadap

pembentukan batu, tetapi secara tidak langsung mempengaruhi jenis

batu yang terbentuk. Hal ini disokong oleh peneliti dari Jepang yang

menemukan bukti bahwa orang dengan diet berat biasanya menderita

batu jenis kolesterol, sedangkan yang dietnya tetap biasanya menderita

batu jenis pigmen. Faktor keluarga juga berperan dimana bila keluarga

menderita batu empedu kemungkinan untuk menderita penyakit tersebut

dua kali lipat dari orang normal.5

c. Anatomi

Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah

pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 –

10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi

dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi menjadi fundus,

corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol

Page 9: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan

dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan.

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas,

belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang

berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus

hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum

mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan

corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.Pembuluh arteri

kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan.

Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah

arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan

kandung empedu.Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici

cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh

limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan

arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju

kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.6

Gambar.1 Anatomi kandung empedu7

Page 10: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

d. Fisiologi

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas

sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu.

Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan

permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga

permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang

membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli.

Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli.

Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam

septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus

hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris

komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke

kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat

penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.6

e. Pengosongan Saluran Empedu

Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan

parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya

makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan

pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon

kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu

berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung

distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan

masuknyaempedu yang kental ke dalam duodenum. Garam – garam

empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam

usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. Proses

koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu:6

a. Hormonal

Page 11: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai

duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon

Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar

peranannya dalam kontraksi kandung empedu.

b. Neurogen

i. Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik

dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-

intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung

empedu.

ii. Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke

duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada

keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu

akan tetap keluar walaupun sedikit.Pengosongan empedu

yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal

memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

Gambar.2 Saluran Empedu8

Page 12: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Komponen Dari HatiDari Kandung

Empedu

Air 97,5 gm % 95 gm %

Garam Empedu 1,1 gm % 6 gm %

Bilirubin 0,04 gm % 0,3 gm %

Kolesterol 0,1 gm % 0,3 –

0,9

gm %

Asam Lemak 0,12 gm % 0,3 –

1,2

gm %

Lecithin 0,04 gm % 0,3 gm %

Elektrolit -   -  

Tabel.1 Komposisi Cairan Empedu5

f. Etiologi

Jenis kolesterol ini merupakan 80% dari keseluruhan batu empedu.

Penampakannya biasanya berwarna hijau, namun dapat juga putih atau

kuning. Batu kolesterol dapat terbentuk jika empedu mengandung terlalu

banyak kolesterol dibadingkan dengan garam empedu. Selain itu 2 faktor

yang berperan dalam pembentukan batu kolesterol adalah seberapa baik

kantung empedu kita berkontraksi untuk mengeluarkan empedu dan

adanya protein dalam hati yang berperan untuk menghambat masuknya

kolesterol kedalam batu empedu. Kenaikan hormon estrogen (kehamilan,

mendapat terapi hormon, dan KB) dapat meningkatkan kandungan

kolesterol dalam empedu dan mengurangi kontraksinya, sehingga

mempermudah pembentukan batu empedu.9

Page 13: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah

ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang,

semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Perubahan

komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam

pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu kolesterol

mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol

yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu (dengan cara

yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.10

Faktor resiko terjadinya batu empedu antara lain:11

a. Jenis Kelamin

Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis

dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen

berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung

empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga

meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi

dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam

kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung

empedu

b. Usia

Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan

bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung

untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang

lebih muda.

c. Berat badan (BMI)

Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko

lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya

BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan

juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/

pengosongan kandung empedu.

Page 14: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

d. Makanan

Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti

setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap

unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan

kontraksi kandung empedu.

e. Riwayat keluarga

Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko

lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.

f. Aktifitas fisik

Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko

terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung

empedu lebih sedikit berkontraksi.

g. Penyakit usus halus

Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah

crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.

h. Nutrisi intravena jangka lama

Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu

tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi

yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu

menjadi meningkat dalam kandung empedu

Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 % adalah kolesterol. Ini bisa

berupa sebagai :3

- Batu Kolesterol Murni

- Batu Kombinasi

- Batu Campuran (Mixed Stone)

Page 15: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

g. Patofisiologi

Patogenesis dari batu empedu kolesterol adalah seperti cairan

kental yang kekurangan air. Komposisi organik adalah bilirubin, garam

empedu, fosfolipid dan kolesterol. Secara umum, dibedakan dua jenis

batu empedu, yakni kolesterol dan pigmen meskipun ada tipe campuran.

Tipe pigmen sendiri ada yang coklat dan hitam.

Kelarutan dari kolesterol penting terhadap pembentukan batu

empedu kolesterol. Akan membantu bila kita memandang pembentukan

batu dari tiga tahap yaitu saturasi kolesterol, nukleasi, dan pertumbuhan

batu.  Sekresi hepatik dari kolesterol empedu tersaturasi merupakan

persyaratan terbentuknya batu empedu kolesterol. Mempertahankan

kolesterol dalam bentuk larutan, tergantung pada adanya garam empedu

dan fosfolipid dalam jumlah yang cukup dalam empedu. Perubahan dari

keseimbangan ini menimbulkan saturasi kolesterol empedu dan akhirnya

presipitasi kolesterol. Nukleasi merujuk pada proses dimana kristal

kolesterol monohidrat terbentuk dan menggumpal sehingga menjadi

makroskopik. Batu kolesterol sekitar 90% radiolusen, permukaannya

halus dan biasanya soliter. 12

Pembentukan batu Kolesterol melalui tiga fase :

c. Fase Supersaturasi

Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah

komponen yang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam

perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di

dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima

sampai tujuh kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio

kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan

normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada keadaan supersaturasi

dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 : 13.

Page 16: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.5 Kadar

kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut :5

Peradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam

empedu dan lecithin jauh lebih banyak.

Orang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi

sehingga terjadi supersaturasi.

Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol (western diet)

Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas

kolesterol jaringan tinggi.

Pool asam empedu dan sekresi asam empedu turun

misalnya pada gangguan ileum terminale akibat

peradangan atau reseksi (gangguan sirkulasi

enterohepatik).

Pemakaian tablet KB (estrogen) sekresi kolesterol

meningkat dan kadar chenodeoxycholat rendah, padahal

chenodeoxycholat efeknya melarutkan batu kolesterol dan

menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain menyatakan

bahwa tablet KB pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

d. Fase Pembentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau

heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu,

calcium bilirubinat atau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti

batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang

menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.1

e. Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.

Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus

cukup waktu untuk bisa berkembang menjadi besar. Pada

keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat

dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan

Page 17: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

dipompa keluar ke dalam usus halus. Bila konstruksi kandung

empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi

akan melekat pada inti batu tersebut.1

Hal ini mudah terjadi pada penderita Diabetes Mellitus,

kehamilan, pada pemberian total parental nutrisi yang lama,

setelah operasi trunkal vagotomi, karena pada keadaan tersebut

kontraksi kandung empedu kurang baik. Sekresi mucus yang

berlebihan dari mukosa kandung empedu akan mengikat kristal

kolesterol dan sukar dipompa keluar. 1

Kolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu

dan berpengaruh dalam pembentukan empedu. Kolesterol bersifat

tidak larut dalam air, kelarutan kolesterol sangat tergantung dari

asam empedu dan lesitin (fosfolipid).4

Page 18: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Proses degenerasi dan adanya penyakit hati

Penurunan fungsi hati

Penyakit gastrointestinal Gangguan metabolisme

↓ ↓

Mal absorpsi garam empedu ¬ Penurunan sintesis (pembentukan) asam empedu

Peningkatan sintesis kolesterol

Berperan sebagai penunjang

iritan pada kandung empedu ¬ Supersaturasi (kejenuhan) getah empedu oleh

kolesterol

↓ ↓

Peradangan dalam Peningkatan sekresi kolesterol

kandung empedu

↓ ↓

Kemudian kolesterol keluar dari getah empedu

Penyakit kandung ↓

empedu (kolesistitis)

Pengendapan kolesterol

Batu empedu

Gambar.3 Mekanisme Terbentuknya Batu Kolesterol4

Page 19: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

h. Manifestasi Klinis

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu

tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus,

sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala

(asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.3

Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang

disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-

kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus

dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung

empedu dan tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus

dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0

mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di

saluran empedu ekstra hepatic.1

Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar

pasien. Nyeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi

transient duktus sistikus oleh batu. Dengan istilah kolik bilier tersirat

pengertian bahwa mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan

inflamasi akut.

Kolik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung

lama antara 30 – 60 menit, menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah

epigastrium. Nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak,

punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina

pektoris. Kolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang

merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa

kolelitiasis.

Page 20: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Gambar.4 Gambaran nyeri kolik7

Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah

terjadinya komplikasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu

antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis,

pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu, abses

hepatik dan peritonitis karena perforasi kandung empedu. Komplikasi

tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal.1

Sebagian besar (90 – 95 %) kasus kolesititis akut disertai

kolelitiasis dan keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang

menyebabkan peradangan organ tersebut. 

Pasien dengan kolesistitis kronik biasanya mempunyai kolelitiasis

dan telah sering mengalami serangan kolik bilier atau kolesistitis akut.

Keadaan ini menyebabkan penebalan dan fibrosis kandung empedu dan

pada 15 % pasien disertai penyakit lain seperti koledo kolitiasis,

panleneatitis dan kolongitis. 11

Batu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus

melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu

Page 21: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

dapat juga terbentuk di dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer).

Perjalanan penyakit koledokolitiasis sangat bervariasi dan sulit

diramalkan yaitu mulai dari tanpa gejala sampai dengan timbulnya ikterus

obstruktif yang nyata. 

Batu saluran empedu (BSE) kecil dapat masuk ke duodenum

spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi

temporer di ampula vateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu

masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis). BSE yang tidak keluar

spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat membesar.

Gambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus

obstruktif, kolangitis dan pankreatitis.13

i. Diagnosis

a. Anamnesa

Setengah sampai dua pertiga penderita  batu empedu

adalah asimptomatik. Keluhan yang mungkin berupa dispepsia,

yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak.

Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri di

daerah epigastrium , kuadran atas kanan, atau prekordium. Rasa

nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin memanjang lebih dari

15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.

Timbul awal nyeri kebanyakan perlahan - lahan, tetapi pada

sepertiga kasus timbul tiba - tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah,

skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah.

Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri

menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis,

keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas

dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan

Page 22: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

sehingga pasien berhenti menarik nafas yang merupakan tanda

rangsang dari peritonitis setempat ( tanda murphy ).

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di

epigastrium dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti

demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat

ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul.

Pruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang

berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah tungkai

daripada di daerah badan.

Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi

keadaan kegawatan disertai syok dan gangguan kesadaran.14

b. Pemeriksaan Fisik

Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan

komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau

umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu ,

atau pankreatitis.

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum

maksimum di daerah letak anatomik kandung empedu. Tanda

murphy positif, apabila nyeri tekan bertambah sewaktu p[enderita

menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang

tersentuh ujung jari tangan pemeriksaan dan pasien berhenti

menarik napas.14

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan yang spesifik untuk batu

kandung empedu, kecuali bila terjadi komplikasi kolesistitis akut

Page 23: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

bisa didapatkan leukositosis, kenaikan kadar bilirubin darah

dan fosfatase alkali.14

Pemeriksaan Radiologi

Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan radiologi

o Foto Polos Abdomen

Kurang lebih 10 % dari batu kandung empedu

bersifat radio opak sehingga terlihat pada foto polos

abdomen.14

o Kolesistografi

Foto dengan pemberian kontras baik oral maupun

intravena diharapkan batu yang tembus sinar akan

terlihat. Jika kandung empedu tidak tervisualisasikan

sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang dengan dosis

ganda zat kontras. Goldberg dan kawan-kawan

menyatakan bahwa reliabilitas pemeriksaan

kolesistografi oral dalam mengindentifikasikan batu

kandung empedu kurang lebih 75 %. Bila kadar bilirubin

serum lebih dari 3 mg% kolesistografi tidak dikerjakan

karena zat kontras tidak diekskresi ke saluran empedu.14

Gambar.5 Gambaran Kolesistografi7

Page 24: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

o Ultra Sonografi

Penggunaan USG dalam mendeteksi batu di

saluran empedu sensitivitasnya sampai 98 % dan

spesifitas 97,7 %. Keuntungan lain dari pemeriksaan

cara ini adalah mudah dikerjakan, aman karena tidak

infasif dan tidak perlu persiapan khusus. Ditambah pula

bahwa USG dapat dilakukan pada penderita yang sakit

berat, alergi kontras, wanita hamil dan tidak tergantung

pada keadaan faal hati. Ditinjau dari berbagai segi

keuntungannya, Ugandi menganjurkan agar

pemeriksaan USG dipakai sebagai langkah pemeriksaan

awal. Dengan pemeriksaan ini bisa ditentukan lokasi dari

batu tersebut, ada tidaknya radang akut, besar batu,

jumlah batu, ukuran kandung empedu, tebal dinding,

ukuran CBD (Common Bile Duct) dan jika ada batu

intraduktal. 14

Gambar.6 Gambaran Ultra Sonografi12

o Tomografi Komputer

Keunggulan Tomografi Komputer adalah dengan

memperoleh potongan obyek gambar suara secara

menyeluruh tanpa tumpang tindih dengan organ lain.

Page 25: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Karena mahalnya biaya pemeriksaan, maka alat ini

bukan merupakan pilihan utama. 14

j. Penatalaksanaan

a. Tindakan Operatif

Terapi terbanyak pada penderita batu kandung empedu

adalah dengan operasi. Kolesistektomi dengan atau tanpa

eksplorasi duktus komunis tetap merupakan tindakan pengobatan

untuk penderita dengan batu empedu simptomatik.

Pembedahan untuk batu empedu tanpa gejala masih

diperdebatkan, banyak ahli menganjurkan terapi konservatif.

Sebagian ahli lainnya berpendapat lain mengingat “silent stone”

akhirnya akan menimbulkan gejala-gejala bahkan komplikasi,

maka mereka sepakat bahwa pembedahan adalah pengobatan

yang paling tepat yaitu kolesistektomi efektif dan berlaku pada

setiap kasus batu kandung empedu kalau keadaan umum

penderita baik.11

Indikasi kolesistektomi sebagai berikut :11

Adanya keluhan bilier apabila mengganggu atau semakin

sering atau berat.

Adanya komplikasi atau pernah ada komplikasi batu kandung

empedu.

Adanya penyakit lain yang mempermudah timbulnya komplikasi

misalnya Diabetes Mellitus, kandung empedu yang tidak

tampak pada foto kontras dan sebagainya.

Page 26: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

Gambar.7 Kolesistotomi11

Kolesistostomi

Beberapa ahli bedah menganjurkan kolesistostomi dan

dekompresi cabang-cabang saluran empedu sebagai tindakan

awal pilihan pada penderita kolesistitis dengan resiko tinggi yang

mungkin tidak dapat diatasi kolesistektomi dini.

Indikasi dari kolesistostomi adalah

Keadaan umum sangat buruk misalnya karena sepsis, dan

Penderita yang berumur lanjut, karena ada penyakit lain yang

berat yang menyertai, kesulitan teknik operasi dan

Tersangka adanya pankreatitis.

Kerugian dari kolesistostomi mungkin terselipnya batu

sehingga sukar dikeluarkan dan kemungkinan besar terjadinya

batu lagi kalau tidak diikuti dengan kolesistektomi.11

b. Tindakan Non-Operatif

i. Terapi Disolusi

Penggunaan garam empedu yaitu asam

Chenodeodeoxycholat (CDCA) yang mampu melarutkan

batu kolesterol invitro, secara invivo telah dimulai sejak

1973 di klinik Mayo, Amerika Serikat juga dapat berhasil,

hanya tidak dijelaskan terjadinya kekambuhan. 1

Pengobatan dengan asam empedu ini dengan

sukses melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 %

Page 27: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

penderita yang diobati dengan CDCA oral dalam dosis 10 –

15 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24 bulan.

Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering

timbul rekurensi kolelitiasis.

Pemberian CDCA dibutuhkan syarat tertentu yaitu :

Wanita hamil

Penyakit hati yang kronis

Kolik empedu berat atau berulang-ulang

Kandung empedu yang tidak berfungsi. 1

Efek samping pengobatan CDCA yang terlalu lama

menimbulkan kerusakan jaringan hati, terjadi peningkatan

transaminase serum, nausea dan diare. Asam

Ursodioxycholat (UDCA) merupakan alternatif lain yang

dapat diterima dan tidak mengakibatkan diare atau

gangguan fungsi hati namun harganya lebih mahal. Pada

saat ini pemakaiannya adalah kombinasi antara CDCA dan

UDCA, masing-masing dengan dosis 7,5 mg/kg berat

badan/hari. Dianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena

kejenuhan cairan empedu akan kolesterol mencapai

puncaknya pada malam hari. 1

Mekanisme kerja dari CDCA adalah menghambat

kerja dari enzim HMG Ko-a reduktase sehingga mengurangi

sintesis dan ekskresi kolesterol ke dalam empedu.

Kekurangan lain dari terapi disolusi ini selain harganya

mahal juga memerlukan waktu yang lama serta tidak selalu

berhasil. 1

ii. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)

ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana

dasar terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang

Page 28: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

kejut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. Pemecahan

batu menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya dalam

asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya

melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung empedu

juga menjadi lebih mudah. 1

Setelah terapi ESWL kemudian dilanjutkan dengan

terapi disolusi untuk membantu melarutkan batu kolesterol.

Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi

beberapa kriteria mengingat faktor efektifitas dan

keamanannya.

1. Kriteria Munich :1

Terdapat riwayat akibat batu tersebut (simptomatik).

Penderita tidak sedang hamil.

Batu radiolusen

Tidak ada obstruksi dari saluran empedu

Tidak terdapat jaringan paru pada jalur transmisi

gelombang kejut ke arah batu.

2. Kriteria Dublin :1

Riwayat keluhan batu empedu

Batu radiolusen

Batu radioopak dengan diameter kurang dari 3 cm untuk

batu tunggal atau bila multiple diameter total kurang dari

3 cm dengan jumlah maksimal 3.

Fungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu

baik. 

Terapi ESWL sangatlah menguntungkan bila

dipandang dari sudut penderita karena dapat dilakukan

secara rawat jalan, sehingga tidak mengganggu aktifitas

penderita. Demikian juga halnya dengan pembiusan dan

Page 29: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

tindakan pembedahan yang umumnya ditakutkan penderita

dapat dihindarkan. Namun tidak semua penderita dapat

dilakukan terapi ini karena hanya dilakukan pada kasus

selektif. Di samping itu penderita harus menjalankan diet

ketat, waktu pengobatan lama dan memerlukan biaya yang

tidak sedikit, serta dapat timbul rekurensi setelah

pengobatan dihentikan. Faal hati yang baik juga merupakan

salah satu syarat bentuk terapi gabungan ini , karena

gangguan faal hati akan diperberat dengan pemberian

asam empedu dalam jangka panjang.

ESWL dapat dikatakan sangat aman serta selektif

dan tidak infasif namun dalam kenyataannya masih terdapat

beberapa komplikasi yang dapat terjadi misalnya rasa sakit

di hipokondrium kanan, kolik bilier, pankreatitis, ikterus,

pendarahan subkapsuler hati, penebalan dinding dan atropi

kandung empedu. 5

c. Penatalaksanaan Diet

Prinsip perawatan diet pada penderita batu kandung

empedu adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan

mengurangi rasa sakit, juga untuk memperkecil kemungkinan batu

memasuki duktus sistikus. Di samping itu untuk memberi makanan

secukupnya untuk memelihara berat badan dan keseimbangan

cairan tubuh. 1

Pembatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada

umumnya batu kandung empedu tergolong juga ke dalam

penderita obesitas. Bahan makanan yang dapat menyebabkan

gangguan pencernaan makanan juga harus dihindarkan.3

Kadang-kadang penderita batu kandung empedu sering

menderita konstipasi, maka diet dengan menggunakan buah-

Page 30: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

buahan dan sayuran yang tidak mengeluarkan gas akan sangat

membantu.

Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu :

Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah

dicerna.

Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk

jumlah kalori dikurangi.

Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam

lemak.

Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi.

d. Pencegahan

Batu empedu sebagian besar berasal dari kolesterol, maka

dari itu sebaiknya kita mengurangi makanan yang mengandung

kolesterol tinggi seperti makanan berlemak, terutama yang

mengandung lemak hewani.9

Pada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu

ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik

mensintesis kolesterol dari metabolisme lemak, sehingga klien

dianjurkan/dibatasi dengan makanan cair rendah lemak.

Menghindari kolesterol yang tinggi terutama yang berasal dari

lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat

dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan

seperti: buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa lemak,

sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi/teh.15

DAFTAR PUSTAKA

1. C. Devid, Jr. Sabiston, 1994. Sistem Empedu, Sars MG, L John

Cameron, Dalam Buku Ajar Bedah, Edisi 2, hal 121, Penerbit EGC,

Jakarta.

Page 31: Referat Batu Empedu Kolesterol Handra

2. Lee Sp, Selijima J, Gallstone, In : Yamanda T, Alpers DH, Owying C,

Powel DW, Silverstein FE, eds. Text book of gastro enterology. New York

: J.B. Lippincot Come; 1991 : 94 : 1996 – 84.

3. Lesmana, L.A, 1995, Batu Empedu, Dalam Noer. S, Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, Jilid I ed 3, hal 380 – 83, Balai Penerbit FK UII, Jakarta.

4. Brunner & Suddart.2001.Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.Jakarta :

EGC.

5. Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-

512. Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.

6. Sherwood, Laura. 2006. Fisiologi Kandung Empedu. Fisiologi Manusia

Dari Sel ke Sistem. Jakarta; EGC.

7. Pawlina W, Olson T.E. 2006. A.D.A.M Student Atlas of Anatomy

8. http://picsicio.us/keyword/anatomi lambung

9. http://www.klikdokter.com/illness/detail/10

10.Wilkison, Judit M. 2006. Buku Saku Diagnisis Keperawatan. Jakarta :

EGC

11.Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2.

Jakarta: EGC

12.http://www.clinicalgastroenterology.com.

13.Sherlock. S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary Sistem 9 th. ed.

London : Blackwell Scientific Publication, 1993.

14.Brunicardi, F. Charles et al. Schwartzs Principles of Surgery.8th edition..

New York: McGrawHill, 2005.p.1187-1193

15.Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta: EGC.