DAFTAR ISIPendahuluan2Pembahasan1. Epidemiologi Hernia....42.
Etiologi Hernia....43. Gambaran Anatomis54. Klasifikasi
Hernia....65. Hubungan Ileus Obstruktif dengan Hernia
Inkarserata...96. Diagnosis Ileus Obstruktif Et Causa Hernia
Inkarserata...117. Penatalaksaan....138. Komplikasi159.
Prognosis...15Daftar Pustaka...16
PENDAHULUAN
Karsinoma rektum merupakan penyakit di mana sel-sel kanker
terbentuk pada jaringan rektum. Adenocarcinoma merupakan jenis
kanker rektum yang paling sering terjadi (98%) dibandingkan limfoma
(1,3%), karsinoid (0,4%), dan sarcoma
(0,3%).Medscapehttp://emedicine.medscape.com/article/281237-overview
PEMBAHASAN
I. EPIDEMIOLOGI Karsinoma rektum merupakan kanker ketiga yang
paling umum terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan.Insidens
karsinoma kolon dan rektum Insidens pada pri sbanding dengan di
Indonesia cukup tinggi, demikian juga dengan angka kematiannya.
American Cancer Society mencatat bahwa 39.670 kasus baru kanker
rektumterjadi pada tahun 2010.Kedua usus besar dan insiden kanker
dubur, serta tingkat kematian, telah menurun selama dua dekade
terakhir, dari 66,3 per 100.000 penduduk di 1985-45,5 pada tahun
2006. [3] Laju penurunan dipercepat dari tahun 1998-2006 (sampai 3%
per tahun pada pria dan 2,2% per tahun pada wanita), sebagian
karena peningkatan skrining, yang memungkinkan deteksi dan
penghapusan polip kolorektal sebelum mereka berkembang menjadi
kanker. Resiko seumur hidup mengembangkan keganasan kolorektal
adalah sekitar 6% pada populasi umum AS. Penurunan ini disebabkan
oleh kejadian menurun dan perbaikan di kedua deteksi dini dan
pengobatan.
Sebuah studi oleh Mak et al menemukan bahwa meskipun adopsi
terapi radiasi sebelum operasi untuk kanker dubur stadium lanjut,
terapi radiasi pra operasi mungkin kurang dimanfaatkan dalam
kelompok sosiodemografi tertentu. [8]
internasionalMeskipun kejadian kanker usus besar dan rektum
bervariasi menurut negara, diperkirakan 944.717 kasus ditemukan di
seluruh dunia pada tahun 2000. Insiden tinggi kasus kanker usus
besar dan dubur diidentifikasi di AS, Kanada, Jepang, bagian dari
Eropa, Selandia Baru, Israel, dan Australia. Tingkat kanker
kolorektal rendah diidentifikasi di Aljazair dan India. Sebagian
besar kanker kolorektal masih terjadi di negara-negara industri.
Kenaikan terbaru dalam insiden kanker kolorektal telah diamati di
banyak bagian dari Jepang, China (Shanghai) dan di beberapa negara
Eropa Timur.
II. ETIOLOGI HERNIATerdapat dua faktor predisposisi utama hernia
yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding
abdomen3.
Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena3:1.
Mengangkat beban berat2. Batuk PPOK3. Tahanan saat miksi BPH atau
karsinoma4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus
besar5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya
gangguan intraabdomen6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya
asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,lemak tubuh.Kelemahan
dinding abdomen terjadi karena3:1. Umur yang semakin bertambah2.
Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien
(misalnya: Vit. C)3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik4.
Abnormal metabolisme kolagen.Seringkali, berbagai faktor terlibat.
Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk
sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan
dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen
mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut3.III. GAMBARAN
ANATOMIS
Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ
dalam. pada abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum
majus3. Kemungkinan lainnya termasuk : Usus besar dan apendiks
Divertikulum Meckel Vesica Urinaria Ovarium dengan atau tanpa tuba
falopi Cairan asites
IV. KLASIFIKASIBerdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas1.
Hernia bawaan atau congenital2,3Pada hernia congenital, sebelumnya
telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah
atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten
prosesusvaginalis adalah salah satu contohnya3.2. Hernia dapatan
atau akuisita2,3Terdapat dua tipe hernia akuisita3: Hernia primer :
terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah
femoralisyang melalui kanalis femoralis. Otot dan aponeurosis yang
gagal untuk saling menutup secara normal, sepertipada regio lumbal
Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek,
sepertipada umbilicus Hernia Sekunder : terjadi pada tempat
pembedahan atau trauma pada dinding,seperti pada laparatomi dan
trauma tembus3.Hernia diberi nama menurut letaknya: diafragma,
inguinal, umbilical, femoral, dll.Hernia menurutriwayat alamiah dan
komplikasi yang terjadi :Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu
pembesaran progresif, regresiyang tidak spontan.Pengecualian untuk
hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,dimana orifisium dapat
menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannyawaktu,
hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi
yangmengancam jiwa semakin bertambah.Hernia dapat reponibel,
ireponibel, obstruksi,strangulasi, atau terjadi inflamasi3.1.
Hernia reponibelBila isi hernia dapat keluar masuk2, tetapi
kantungnya menetap3.Isinya tidak serta merta muncul secara spontan,
namun terjadi bila disokong gayagravitasi atau tekanan
intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri
ataumengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk
perut, tidak ada keluhannyeri atau gejala obstruksi usus4.
Gambar1. Hernia reponibel22. Hernia Ireponibel: bila isi kantong
tidak dapat direposisi kembali kedalam ronggaperut. Ini biasanya
disebabkan olehperlekatan isi kantong pada peritoneum
kantonghernia. Hernia ini disebut hernia akreta2.Dapat juga terjadi
karena leher yang sempitdengan tepi yang kaku (misalnya pada :
femoral, umbilical)3. Tidak ada keluhan rasanyeri ataupun sumbatan
usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besaruntuk
terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel3.
Gambar2. Hernia Ireponibel23. Hernia obstruksi/Inkerserata
Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya
obstruksi terjadipada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi
pada kedua tepi usus, cairanberakumulasi di dalamnya dan terjadi
distensi (closed loop obstruction). Biasanyasuplai darah masih
baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi3.Istilah
inkarserataterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia
yangireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi.Oleh sebab itu,
hernia ireponibel yangmengalami obstruksi dapat juga disebut dengan
inkarserata3.Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan
operasi terbanyak nomor duaoperasi darurat untuk apendisitis.
Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebabobstruksi usus
nomor satu di Indonesia2.
Gambar 3. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus24.
Hernia StrangulataSuplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian
patologis selanjutnya adalah oklusivena dan limfe; akumulasi cairan
jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebihlanjut ; dan sebagai
konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahanvena,
dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan
akhirnyamengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan
nekrosis. Jika isi herniaabdominalbukan usus, misalnya omentum,
nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapistrangulasi usus yang
paling sering terjadi danmenyebabkan nekrosis yang
terinfeksi(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi
permeabel terhadap bakteri,yang bertranslokasi dan masuk ke dalam
kantong dan dari sana menuju pembuluhdarah. Usus yang infark dan
rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher padakantong
hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju
ronggaperitonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis
dengan gagal sirkulasi dankematian3. Bila strangulasi hanya
menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebuthernia Richter.
Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan
herniatidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi.
Komplikasi herniaRichter adalah strangulasi sehingga terjadi
perforasi usus, dan pada hernia femoralistampak seperti abses di
daerah inguinal2.
Gambar 4. Hernia Strangulata2V. ILEUS OBSTRUKTIF BERHUBUNGAN
DENGAN HERNIA INKARSERATAHernia inkarserata timbul karena usus yang
masuk ke dalam kantung hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga
timbul gejala obstruksi dan strangulasi usus.1
Hernia inkarserata adalah salah satu hernia yang tidak dapat
direposisi kembali kedalam cavum abdominalis yang disertai dengan
gejala gangguan obstruksi abdomen. Keadaan ini dapat dicegah dengan
melakukan bedah elektif pada hernia yang masih bersifat reponibel.
Sekali terjadi inkarserasi , maka resiko untuk mengalami
strangulasi akan semakin besar. Hal ini terjadi karena pembengkakan
progresif akibat inkarserasi dari hernia menimbulkan obstruksi di
pembuluh vena, arteri dan pembuluh limfe di kantong hernia. Hal ini
menimbulkan edema lebih lanjut sehingga tekanan meningkat
sedemikian rupa, sehingga aliran arteri terancam dan bisa berlanjut
menjadi iskemik dan nekrosis pada bagian hernia. Jika hernia yang
sudah mengalami inkarserasi tidak dapat dilakukan reposisi
secepatnya, dapat menimbulkan strangulasi yang dapat diikuti dengan
nekrosis dan gangren usus yang bisa membahayakan.
Patofisiologi Terjadinya Ileus ObstruksiPatofisiologi obstruksi
mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi dari usus,
dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi
obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan
berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan
intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan
absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik
yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian
proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltik
yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana
frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus
berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian
proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising
usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan
intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler
terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi
translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang
disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya
gejala sistemik.4 Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat
nekrosis disertai absorpsi toksin -toksin bakteri ke dalam rongga
peritoneum dan sirkulasi sistemik.5
Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa
disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang
tertelan, sekresi usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang
banyak jika obstruksinya komplit. Bagian proksimal dari usus
mengalami distensi dan bagian distalnya kolaps. Fungsi sekresi dan
absorpsi membran mukosa usus menurun dan dinding usus menjadi edema
dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan sendirinya
secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan
fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya
dehidrasi, iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan
kematian.6,7
Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi
vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik
yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udem dan nekrosis,
memacu usus menjadi gangrene dan perforasi. 6,7
Gambar 5. Patofisiologi Obstruksi Usus 8Diagnosis1. Gejala
Klinis Gejala Hernia: Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di
tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal.
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat
dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi
hernia dpaat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal.1 Gejala
Ileus ObstruktifGejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri
kolik abdomen, mual, muntah, perut distensi dan tidak bisa buang
air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi pada obstruksi
letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala
yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila
obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat
dilatasi. 9
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut
sekitar umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi
partial bisa mengalami diare. Kadang kadang dilatasi dari usus
dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis
yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya
gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi
abdomen. Muntah jarang terjadi.7
Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul
gejala muntah. Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent
atau kolik dengan pola naik turun. Jika obstruksi terletak di
bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus (jejenum dan ileum
bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Pada tahap
awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan
elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis
takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi
kadang kadang dapat meningkat.10
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi,
hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya
obstruksi strangulate. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen
tampak distensi dan peristaltic meningkat (bunyi Borborigmi). Pada
tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltic akan
melemah dan hilang. Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan
rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intusepsi.
6,9,11
2. Pemeriksaan Penunjang2.1. LaboratoriumTes laboratorium
mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi
sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu
dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium
yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi,
leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum
amilase sering didapatkan.10 Leukositosis menunjukkan adanya
iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50%
obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non
strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi.
Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas
darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah
berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi
dan ketosis.4
2.2. Radiologik4,6,8,10Adanya dilatasi dari usus disertai
gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen
dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen
mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus,
sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.
Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan
air fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon
bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis,
maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler
dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks
tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak
dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya
perforasi.
VI. PENATALAKSANAANDasar pengobatan ileus obstruksi adalah
koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan
peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan
syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki
kelangsungan dan fungsi usus kembali normal5
1. ResusitasiDalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah
mengawasi tanda tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang
mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan
keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena
seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan
memonitor tanda tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain
pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric
tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah
aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi
abdomen.4,10
2. FarmakologisPemberian obat obat antibiotik spektrum luas
dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan
untuk mengurangi gejala mual muntah.12
3. OperatifOperasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi
nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan
laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan
dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa
kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi.13Situations
necessitating emergent operation
Incarcerated, strangulated hernias Peritonitis Pneumatosis
cystoides intestinalis Pneumoperitoneum Suspected or proven
intestinal strangulation Closed-loop obstruction Nonsigmoid colonic
volvulus Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal
signs Complete bowel obstruction
Situations necessitating urgent operation
Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative
measures are started Failure to improve with conservative therapy
within 2448 hr Early postoperative technical complications
Situations in which delayed operation is usually safe
Immediate postoperative obstruction
Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau
adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi
stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan.10Pada umumnya
dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada
obstruksi ileus.14a. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini
merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari
jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan
oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.b. Tindakan operatif
by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang
tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan
sebagainya.c. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal
dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.d. Melakukan
reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung
usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada
carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada
beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif
bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena
keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif,
mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi
usus dan anastomosis.Dan pada kasus ileus obstruksi karena hernia
inkarserata, dilakukan koreksi sederhana (simple correction).VII.
KomplikasiKomplikasi yang dapat timbul antara lain perforasi usus,
peritonitis, sepsis, syok-dehidrasi, abses, pneumonia aspirasi dari
proses muntah dan meninggal. 6,12
VIII. PrognosisMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5%
sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan
dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau
komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35%
atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan
dengan cepat.12
Daftar Pustaka
1. Widjaja,H. Anatomi abdomen, Jakarta. EGC, 2007. Hal: 21-252.
Sjamsuhidayat Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang.
Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor:
Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal:
181-1923. Henry MM, Thompson JN. 2005. Principles of surgery, 2nd
edition. Elsevier Saunders. Hal:431,4454. Yates K. Bowel
obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown
AFT, Heyworth T, editors. Textbook of adult emergency medicine. 2nd
ed. New York: Churchill Livingstone;2004. p.306-9.5. Wilson LM,
Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson
LM,editor. Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit.
Alih bahasa: dr.Peter Anugerah. Jakarta: EGC;1995. Hal.389 4126.
Anonymous. Ileus. [Online].2007 September 13 [cited 2008 May 19];[6
screens]. Available
from:URL:http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html.7. Ansari
P. Intestinal obstruction. [Online]. 2007 September [cited 2008 May
21];[4 screens]. Available from:
URL:http://www.merck.com/mmpe/sec02/choll/chollh.html.8. Price,
S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor:
Price, S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya,
Caroline. Jakarta: EGC, 1994.)9. Evers BM. Small intestine. In:
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mttox KL,editors. Sabiston
textbook of surgery. The biological basis of modern surgical
practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2004. p.1323
1342.10. Naude GP. Gastrointestinal failure in the ICU. In: Bongard
FS, Sue DY, editors. A lange medical book Current critical care
diagnosis and treatment. 2nd ed. New York : McGraw-Hill;2003. p.
383-8811. Suyono YJ,editor. Disunting oleh R.Putz & R. Pabst.
Atlas Anatomi manusia Sobotta. Ed.21. Jakarta: EGC,2003.12. Nobie
BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2008
June 2];[6 screens]. Available from:
URL:http://www.emedicine.com13. Souba, Wiley W.; Fink, Mitchell P.;
Jurkovich, Gregory J.; Kaiser, Larry R.; Pearce, William H.;
Pemberton, John H.; Soper, Nathaniel J, editors. Sigmoid volvulus
successfully decompressed by sigmoidoscopy. In : ACS Surgery:
Principles & Practice, 2007 Edition.14. Manif Niko,
Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran No.29
[Online]. 1983 [cited 2008 May 16];[3 screens]. Available from:
URL:http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf.5
