47
BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus Bentuknya seperti buah advokat atau pear yang sedikit gepeng kearah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran uterus tergantung usia dan paritas. Pada anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm dan multipara 8-9 cm. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm , lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri). Uterus terdiri atas: - Fundus uteri Adalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus. Tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri - KorpusUteri Bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut cavum uteri (rongga rahim).

referat mioma uteri

Embed Size (px)

DESCRIPTION

mioma uteri

Citation preview

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi UterusUterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus Bentuknya seperti buah advokat atau pear yang sedikit gepeng kearah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran uterus tergantung usia dan paritas. Pada anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm dan multipara 8-9 cm. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm , lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).Uterus terdiri atas: Fundus uteriAdalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus. Tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri KorpusUteriBagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut cavum uteri (rongga rahim). ServiksTerdiri atas: Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio Parssupravaginalis servisisi uteri adalah bagian serviks yang berada diatas vaginaSaluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis berbentuk lonjong dengan panjang 2,5 cm, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut uteri internum dan pintu vagina disebut ostium uteri eksternum.

Uterus mempunyai dinding yang terdiri dari 3 lapisan yaitu:1. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri; terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkelok-kelok. Tebal dan fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormone ovarium secara siklis, selama menstruasi endometrium mengalami perubahan tertentu, sedang pada kehamilan endometrium berubah menjadi desidua. Endometrium melapisi seluruh cavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan masa sekretorik. Setelah mentruas iselesai, tebal endometrial menjadi 0,5mm. Mendekati akhir endometrial (mendekati masa mentruasi dimulai) tebalnya kira-kira 5mm (kurangdariinchi)2. Myometrum lapisan halus berotot yang mempunyai 3 lapisan lapisan luar berbentuk longitudinal, lapisan dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ditempat itu, sehingga perdarahan berhenti. Myometrium lebih tebal di daerah fundus, tipis saat mendekati istimus dan paling tipis daerah serviks.3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan lapisan dinding uterus sebelah luar dan mudah dilepaskan pada plika vesikouterina dan pada daerah perlekatan ligamentum latum.

Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut. Ligamentum cardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, mencegah supaya uterus tidak turun. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain venna dan arteria uterina. Ligamentumsakro-uterina kiri dan kanan yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah os sacrum kiri dan kanan. Ligamentumrotundum kiri dan kanan, menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan kanan. Ligamentumlatums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus kearah lateral. Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang menahan tubafalopi. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari uteri. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk didaerah suatu rongga yang disebut cavum douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus ascedens dan ramus decendens, arterio varika sinitra dektra, kontraksi otot Rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis frankenhauser yang terletak pada pertemuan ligamentum sacrouterinum. Tekanan pada ganglion ini dapat mempengaruhi his dan terjadinya reflek mengejan.

Perubahan Anatomi dan Uterus Pada Saat Kehamilan Uterus (rahim)Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis. Uterus yang semula sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000 gr pada akhir kehamilan. Pada minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi, bertambah panjang serta lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh yang disebut Tanda Hegar. Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan perkembangan janin menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis membentuk segmen bawah rahim (SBR). Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga uterus bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek. Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron sering terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi uterus yang disebut Tanda Braxton Hicks. Serviks Uteri Peningkatan hormon estrogen danprogesteron menyebabkan serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut Tanda Hegar. Pada korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot sedangkan serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat kolagen, hanya 10% jaringan otot. Hal ini memungkinkan serviks terbuka mengikuti tarikan-tarikan korpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin sehingga terjadi pembukaan lengkap pada kala I persalinan.

3.2 Definisi mioma uteriMioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal. 1,3,5Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. 1,3,5

3.2 Epidemiologi mioma uteriBerdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara. 2,3,6

3.3 Etiologi mioma uteriSampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. 4,51. Teori Reseptor estrogen dan teori stimulasi estrogenMioma uteri tumbuh pada masa reproduksi, mioma uteri dijumpai setelah menarche6. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada menopause dan pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.2. Teori Cell Nest dari Meyer dan De Snoo Teori ini tentang asal mioma dari sel imatur bukan dari selaput otot yang matur. Teori ini diperkuat oleh penelitian dari Lipschutz bahwa sel imatur di dalam cell nest yang bila dipengaruhi oleh estrogen secara terus menerus yang akan menyebabkan pertumbuhan mioma uteri.2

3. Teori Human Growth Hormone (HGH)Dasarnya adalah level HGH yang meninggi pada pemberian estrogen dan selama kehamilan, dimana pada saat itu mioma mulai tumbuh atau pembesaran mioma itu sudah ada54. Teori mutasi7Mutasi ini mencakup rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhanFaktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.51. EstrogenBeberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.2. ProgesteronProgesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.3. Hormon pertumbuhanLevel hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,, yaitu : 4,51. UmurMioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.3. Faktor ras dan genetikPada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.

5. Indeks Massa Tubuh (IMT)Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).

3.4 Patofisiologi mioma uteri

Teori StimulasiStimulasi EstrogenEtiologiproliferasi di uterusHiperplasia endometriumMioma UteriTeori Cellnestsel-sel otot imaturPemberian estrogentumor fibromatosaMioma Uteri

Faktor Resiko:UmurParitasObesitasRiwayat KeluargaKehamilanEtiologi: Estrogen, Progesteron dan Growth Hormon (mempengaruhi kontrol proliferasi sel dan ekspresi yang berlebihan dari growth factor lain/reseptornyaTGF- (Transforming Growth Factor)

bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor)

PDGF (Platelet Derived Growth Factor)

VEGF (vascular Endothelial Growth Factor)

IGF (Insulin Growth Factor)

Berperan dalam menghambat/stimulator reeplikasi sel dan regulasi jaringan matriks ekstraselular

Fibrosis

Jaringan Myometrium

Proliferasi sel otot polos, sel myometrial

Mempengaruhi vaskularisasi otot polos dan mempengaruh sintesis DNA Proliferasi Sel

Peningkatan Permeabilitas vaskular Menginduksi Proliferasi Sel

Proliferasi, Diferensiasi, Survival dari sel endotel

Myometrium React

Perubahan Patologis pada bagian sub endometrial-myometrium

Junctional Zone Hyperplasia

Terbentuk Jaringan Fibroid

Mempengaruhi Lingkungan Endometrium

Transportasi Sperma

Implantasi Embrio

Gangguan Vaskularisasi

Perdarahan Uterus Abnormal

Timbul benjolan dan nyeri perut

Infertilitas dan Abortus

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). 5Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.5

3.5 Klasifikasi Mioma UteriKlasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.1. Lokasi Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.1,3,5

2. Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :1,3,5 Mioma Uteri SubmukosaBerada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

Mioma Uteri SubserosaLokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma Uteri IntramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma intraligamenterMioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri. 1,3

3.6 Gejala Klinis Mioma UteriHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :2,41) Perdarahan abnormalGangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.2) Rasa nyeriRasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.3) Gejala dan tanda penekananGangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya. Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing. Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior. Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis. Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior yang besar.Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas bawah4) Infertilitas dan abortusInfertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi. Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat menutup pars interstisialis tuba. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi. Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural hal ini disebabkan oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

3.7 Diagnosis Mioma UteriANAMNESISTumor ini biasanya tanpa gejala, kadang-kadang penderita merasakan adanya benda dalam perut bagian bawah. Kadang bisa tumbuh nyeri, perdarahan patologis pervaginam. Nyeri tidak khas pada mioma, timbulnya nyeri dan sakit pada mioma uteri mungkin disebabkan gangguan peredaran darah disertai nekrosis setempat atau disebabkan proses radang dengan perlekatan ke omentum usus.Pada myoma geburt yang kecil penderita mengeluh adanya massa di vagina. Sedangkan pada myoma geburt yang berukuran besar akan menekan kandung kencing sehingga menimbulkan gejala-gejala gangguan berkemih. Tekanan yang berlarut-larut dapat menyebabkan hidroureternephrosis serta menyebabkan konstipasi dan nyeri waktu defekasi dan gangguan pencernaan lainnya. Dapat juga terjadi edema tungkai karena penekanan pada vena cava inferior.8,9 Pemeriksaan Fisika. Inspeksi abdomen1 Terdapat benjolan dibagian bawah.b. Palpasi abdomen15Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas dalam rongga abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.c. Perkusi abdomenPada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan apabila penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak terlampau besar maka terdengar suara timpani di sisi perut kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping. Daerah pekak ini tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri.1

d. Auskultasi abdomenAuskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kehamilan. Pada mioma terdengar bising uterus sedangkan pada kehamilan yang cukup tua terdengar bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.1

PEMERIKSAAN GINEKOLOGISPada myoma geburt didapatkan pada pemeriksaan :a. Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor tersebut terlahir hingga keluar dari vaginab. Inspekulo : tampak massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil maka sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUEc. Pemeriksaan BimanualDengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus yang umumnya terletak digaris tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol.1,3,5 Bila korpus uteri digerakkan maka akan terasa portio bergerak. Pada myoma geburt teraba massa padat kenyal yang bertangkai asalnya dari dalam kavum uteri.d. Pemeriksaan dengan sondaseDilakukan apabila diagnosis kehamilan telah disingkirkan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengukur besarnya perbedaan kavum uteri.1,3,5

PEMERIKSAAN KHUSUS1. Pemeriksaan Laboratorium5Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED. Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi anemia pada mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan sebagainya hanya dilakukan bila ada indikasi.102. Paps Smear13Untuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda keganasan pada mulut rahim dan korpus uteri serta untuk mengetahui fungsi hormonal estrogen dan progesteron.3. HCG (Human Chorionic Gonadotrophine)11Pemeriksaan ini untuk mengesampingkan tanda-tanda diagnosis banding kehamilan. 4. Pemeriksaan sinar XDapat menunjukkan kalsifikasi leiomioma yang khas pada wanita pasca menopause15.5. USGUSG sangat membantu diagnosis. Dengan USG dapat terlihat gambaran perbesaran uterus dengan batas kapsul mioma jelas dan terdapat gambaran penampang seperti spindel.11

Gambar 4. Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien yang dicurigai mioma

6. Dilatasi dan kuretasePemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fase perkembangan endometrium dan menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan dan hyperplasia endometrium, bila terjadi gejala perdarahan15. Selain itu juga dapat digunakan untuk terapi yaitu mengurangi perdarahan yang berat dalam beberapa kasus. 7. MRI ( Magnetic Resonance Imaging)5Tindakan akurat untuk menentukan jumlah, besar dan lokasi dari tumor, tapi pemeriksaan ini tidak terlalu dibutuhkan. Pemeriksaan ini juga memberikan gambaran yang sangat baik dari uterus.8. Patologi AnatomiGambaran histopatologi mioma uteri adalah sebagai berikut :Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran - ;ingkatan konsentrik di dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara tunggal tetapi kebiasaannya terjadi secara multipel dan bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berlainan. Perubahan sekunder pada mioma uteri antara lain Atrofi. Sesudah kehamilan atau sesudah menopause mioma uteri menjadi lebih kecil Degenerasi hyalin. Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktrur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau sebagian kecil daripadanya seolah olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik. Dapat meliputi daerah kecil maupun luas di mana sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan yang tidak teratur berisi agar agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous degeneration)Terutama terjadi pada wanita yang berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (Carneous Degeneration)Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis terjadinya diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumopr pada uterus yang membesar dan nyeri saat diraba. Degenerasi lemakJarang terjadi dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hyalin (Prawirohardjo, 2007).Menurut Novak, et all (2011), pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mioma uteri adalah kombinasi dari Trans Vaginal Ultra Sonography, SIS, histeroskopi, dan MRI.

3.8 Diagnosis Banding Kehamilan Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan. HematometraDisebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra. AdenomiosisGejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis. Uterus bikornusUntuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG. EndometriosisGejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa pelvis. Kehamilan ektopikEktopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan Penyakit Radang Panggul KronikRiwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus terfiksir dengan ukuran normal. Tumor jinak ovariumSubserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi. Tumor ganas ovariumFibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa. Karsinoma EndometriumDapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. Miomatous polipPenonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.

3.9 Penatalaksanaan Mioma UteriTidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. 2,7,8Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif :7,81. Konservatifa. Konservatif dengan pemeriksaan periodikTidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang. 1,2,3Pada wanita menopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Bahkan pertumbuhan mioma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut (2). Estrogen harus digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran mioma pada masa post menopause, harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total.1,2,3b. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon Agonist)Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat perdarahan).Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron5.Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma mengecil dan anemia membaik.5GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko osteoporosis.Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.6Androgens.Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan androgen.Danazol, sintetik testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah, dysphoria, jerawat, sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya.5Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan mioma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh mioma.52. OperatifPenanganan operatif, bila:8 Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu. Pertumbuhan tumor cepat. Mioma subserosa bertangkai dan torsi. Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya. Hipermenorea pada mioma submukosa. Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :a. MiomektomiMiomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut : Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas. Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang.b. HisterektomiHisterektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per-abdominal atau per-vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut: Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. Perdarahan uterus berlebihan : Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari. Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : Nyeri hebat dan akut. Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis. Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan infeksi saluran kemih.c. Penanganan Radioterapi Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient). Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu. Bukan jenis submukosa. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum. Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause. Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

Mioma

Besar > 14 mggBesar < 14 mgg

Tanpa keluhanDengan keluhan

OperatifKonservatif

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.8d. Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma UteriMerupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke mioma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, mioma akan menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami perdarahan hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi.Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.6

Gambar 3.Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri7

Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari leiomioma yang mengalami infark setelah prosedur ini.

Komplikasi 1. Degenerasi ganas.Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.72. Torsi (putaran tangkai).Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksiSarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

Gambar 4. Ringkasan komplikasi Mioma Uteri7

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain: 2 AtrofiSesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialinPerubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistikDapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcereus degeneration)Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Degenerasi merah (carneus degeneration)Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini pertanda dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari insufisiensi vaskuler karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang ukurannya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8 cm sering berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam kehamilan. Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta. Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada 1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif) 2. Lokasi pada segmen bawah rahim 3. Volume (> 200 cc) 4. Struktur yang echogenic.Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri. Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester kedua dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan degeneratif dari mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran

Mioma uteri dan kehamilanPengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :1 Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma submukosum. Dapat menyebabkan kelainan letak janin Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :1 Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan. Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.

Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.7,8Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan sewaktu sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang dilakukan dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil melakukan.Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri sub serosa memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi dan menutup dasar dari mioma. Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis sehingganya prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman.Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah : 1. Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman2. Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif3. Jarak mioma uteri dengan cofum endometrium lebih dari 5mm.4. Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini5. Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19 kehamilan.Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea. Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomiLace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya besar, maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan setelah seksio sesarea. Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk terjadi peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa laporan memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi sampai sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus dilaporkan aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-hati dan pada pasien yang terseleksi.Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian terhadap luaran kehamilan yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-hati pada beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan, 12 (92,3%) dari kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa komplikasi terhadap kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus sehari setelah operasi dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi abortus. Dari yang 11 kasus itu persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850 gr A/S yang baik). Serta satu kasus dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan karena plasenta previa. Tidak ada dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita yang dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien yang melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio. (Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan 14 minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri yang hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi kadang-kadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan menimbulkan nyeri yang ekstrim.

Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-92. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of the uterine corpus. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2006.3. Uterine masses. In: Berek and Novaks gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007.p.469-71.4. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Benign general gynecology. In: Williams gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2008.5. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In: Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey: The Phartenon Publishing Group; 1992.p.1 8.6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In: Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins; 2001.p.3168.7. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2003.h.151-6.8. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids. In : Marie Chesmy, Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.p.314 315.