Referat Mioma Uteri - Dr. Hj. Putri Sri Lasmini, SpOG -Edit OK - Copy

UNDIAGNOSEDUNDIAGNOSED POLIP ENDOMETRIUM POLIP ENDOMETRIUM

Laporan KasusLaporan Kasus

UNIVERSITAS ANDALASUNIVERSITAS ANDALAS

Oleh

Ahmad Caesar TanyaNo. CHS : 19309

Pembimbing

Dr. Hj. Putri Sri Lasmini, SpOG (K)

BAGIANBAGIAN // SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGISMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNANDFAKULTAS KEDOKTERAN UNAND

RSRSUPUP Dr. M. Dr. M. DJAMIL PADANGDJAMIL PADANG20122012

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... i

DAFTAR GAMBAR............................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................................1

BAB II LAPORAN KASUS..............................................................................................................3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................................24

A. Perdarahan Uterus Abnormal.....................................................................................24

B. Mioma Uteri...................................................................................................................25

1. Definisi......................................................................................................................25

2. Frekuensi..................................................................................................................25

3. Etiologi dan Patogenesis........................................................................................25

4. Klasifikasi..................................................................................................................26

5. Gejala-Gejala...........................................................................................................27

6. Diagnosis..................................................................................................................29

C. Polip Endometrium.......................................................................................................30

BAB IV DISKUSI..............................................................................................................................32

BAB V KESIMPULAN....................................................................................................................35

DAFTAR PUSTAKA

i

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 USG tanggal 31 Desember 2011................................................................................10Gambar 2 USG tanggal 4 Januari 2012.......................................................................................15Gambar 3 Histeroskopi...................................................................................................................19Gambar 4 Klasifikasi Mioma...........................................................................................................27

ii

BAB IPENDAHULUAN

Pembesaran uterus yang paling umum dan yang paling sering

disebabkan oleh karena kehamilan dan mioma uteri. Mioma uteri merupakan

tumor jinak yang berasal dari miometrium. Berbentuk bulat, putih seperti mutiara,

firm, rubbery tumor dan apabila dilakukan pemotongan tampak whorled pattern.

(Cunningham 2008). Mioma bervariasi dalam ukuran, jumlah dan berkembang

secara lambat. (http://www.uterine-fibroids.org/myoma.html). Mioma uteri

terdiagnosa pada saat pemeriksaan fisik atau pada saat pelvic imaging. (Berek

2007). Kebanyakan mioma uteri berkembang pada usia produktif, mioma uteri

tidak akan berkembang sebelum tubuh memproduksi estrogen. Sedangkan pada

kehamilan, mioma akan berkembang lebih cepat karena ada estrogen yang

berlebih saat kehamilan. Mioma akan berhenti berkembang atau akan mengecil

ukurannya bila kehilangan hormon estrogen. (Cunningham 2008). Mioma bisa

menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak

dan penekanan pada pelvis. (Berek 2007).

Dari hasil penemuan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25

tahun mempunyai sarang mioma, dengan alasan yang belum diketahui wanita

Afrika-Amerika ditemukan lebih banyak dengan insiden 3-9 kali lebih banyak

dibanding wanita kulit putih. Insiden mioma uteri sebelum menars belum pernah

dilaporkan, sedangkan setelah menopause kira-kira hanya 10%. Diperkirakan

insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita. (Berek 2007). Di

Indonesia, penderita ginekologi yang dirawat dengan mioma uteri sebayak 2.39-

11.7%. (Wiknjosastro 2008). Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur

35-45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita

post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan

untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah

hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri

berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. (Berek

2007)

Penyebab pasti mioma belum diketahui. Klasifikasi mioma berdasarkan

dari lokasi dan arah perkenbangannya. Mioma yang berkembang ke arah serosa

uterus disebut mioma subserosa. Apabila mioma tersebut mempunyai tangkai

1

http://www.uterine-fibroids.org/myoma.html

maka disebut pedunculated myomas. Mioma intramural berkembang didalam

otot uterus, bisa berdiri sendiri (single) atau banyak (multiple). Mioma

submukosum berkembang ke arah endometrium sehingga memenuhi kavum

uteri serta memberikan keluhan perdarahan pervaginam, begitu juga dengan

mioma intramural yang perkembangannya kearah mukosa maka akan

memberikan keluhan perdarahan pervaginam. (Cunningham 2008)

Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 38 tahun dengan

diagnosa menometrohargia ec DUB dengan anemia dan infertilitas primer 9

tahun, yang dalam perjalanannya dilakukan USG didapatkan mioma uteri yang

kemungkinan berasal dari submukosa. Dalam perawatan dilakukan USG ulangan

didapatkan kesan pedunculated submucosal myoma. Kemudian dilakukan

histeroskopi diagnostik + laparoskopi + kromotubasi pada pasien. Selanjutnya

akan dibahas apakah diagnosa, tindakan, penatalaksaaan ini sudah tepat dan

sesuai dengan literatur.

2

BAB IILAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Fetmawati Nama Suami : Erwin

Umur : 38 tahun Umur : 40 tahun

Status : Kawin Pekerjaan : Buruh

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : Tamat SLTP

Pendidikan : Tamat SD

Alamat : Tabing Banda Gadana

MR : 76.74.99

Anamnesis

Keluhan Utama

Pasiendenganusia38tahun, masuk zgl ginekologi RSUP Dr. M. Djamil

pada tanggal 27 Desember 2011 pukul10.25 WIB, dengan keluhan utama keluar

darah dari kemaluan sejak 15 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 15 hari yang lalu, berwarna

merah kehitaman, berbongkah, ganti duk 4-5/hari.

Keluar darah dari kemaluan diluar siklus haid sejak 1 siklus terakhir.

HPHT : 01 Des 2011.

Riwayat bengkak pada perut disangkal.

Riwayat berurut disangkal.

Riwayat demam (-), trauma (-), keputihan (-).

Pasien sudah menikah selama 9 tahun akan tetapi belum mempunyai anak.

BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal, DM, dan hipertensi.

3

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular,

dan kejiwaan.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2002

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 0 / 0 / 0

Pasien sudah menikah selama 9 tahun akan tetapi belum mempunyai anak.

Riwayat Kontrasepsi : tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Status Umum

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 90 x / menit

Frekuensi nafas : 20 x / menit

Suhu : 37 ˚C

Mata : Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5 - 2 cmH2O

Toraks : Cor dan pulmo status interna

Abdomen : Status ginekologi

Genitalia : Status ginekologi

Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Status obstetrikus

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, fundus uteri tidak teraba, massa tidak ada,

ada nyeri tekan di perut bagianbawah, nyeri lepas

tidak ada

Perkusi : Timpani

4

Auskultasi : BU (+) normal

Genitalia

Inspeksi : Vulva dan urethra tenang

Inspekulo

Vagina : Tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) terdapat darah warna

merah

kehitaman menumpuk difornik posterior

Porsio : Nulliparous, ukuran sebesar jempol tangan dewasa,

tumor (-),

laserasi (-), fluxus (+), darahmerah kehitaman merembes

dari

kanalis servikalis, OUE tertutup.

Sondase : AF, ukuran 7 cm

VT bimanual

Vagina : Tumor (-)

Portio : MP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, nyeri

goyang tidak ada, OUE tertutup

CUT : AF, ukuran sebesar telur ayam

AP : Lemas kiri dan kanan

CD : Tidak menonjol

Pemeriksaan Laboratorium

Plano test : Negatif

Darah rutin

Hb : 3.2 gr%

Leukosit : 6.300 /mm3

Hematokrit : 11.4 %

Trombosit : 262.000 /mm3

Kimia darah

PT : 12.9 “

APTT : 26.3 “

Ureum : 27.3 mg/dl

Kreatinin : 0.7 mg/dl

5

Natrium : 140 mg/dl

Kalium : 3.3 mg/dl

Klorida : 107 mg/dl

Hitung jenis

Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 %

Batang : 2 %

Segmen : 78 %

Limfosit : 16

Monosit : 4

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : Hipokrom, anisositosis, anulosit (+)

Leukosit : Jumlah dalam batas normal, neutrofilia shift to the right.

Trombosit : Kesan jumlah cukup

Diagnosis

Menometrohargia ec AUB + anemia gravis + IP 9 tahun

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Siapkan darah PMI

Transfusi darah PRC 1 kantong per hari

Terapi

Transamin 3 x 1 amp iv

Vitamin C 3 x 1 amp iv

Vitamin K 3 x 1 amp iv

Rencana

Perbaiki keadaan umum

Perjalanan Penyakit

6

Tanggal 28 Desember 2011

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa

Demam tidak ada, BAK (+), BAB (+), PPV (-)

Pemeriksaan Fisik


Kesadaran : Kompos mentis kooperatif




Suhu : 37 ˚C


Abdomen : Status ginekologis

Genitalia


PPV (-)

Diagnosa

Menometrohargia ec AUB + anemia dalam perbaikan + IP 9 tahun +

Perawatan hari I

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV


Terapi




Rencana



7

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari II

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV


Terapi




Rencana


USG Fetomaternal


8

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari III

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV


Cek laboratorium besok pagi

Terapi




Rencana


USG Fetomaternal besok

Konsul Repman setelah USG


9

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari IV

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV


Terapi




Rencana


USG Fetomaternal

Pemeriksaan Penunjang

10

Laboratorium

Darah rutin

Hb : 9.9 gr%


Hematokrit : 31.3 %

Trombosit : 251.000/mm3

Hasil USG Fetomaternal

Gambar 1 USG tanggal 31 Desember 2011

Ekspertise

11

Uterus ukuran 8.2 x 3.4 x 4.1 cm

Tampak massa hipoechoic dengan batas tegas pada korpus belakang

yang meluas ke kavum uteri dengan ukuran 2.4 x 2.1 x 2.2 cm

Kedua adneksa dalam batas normal

Penilaian : Mioma uteri kemungkinan submukosa

Tanggal 1 Januari 2012

Pukul 08.00 WIB

Anamnesa

Demam tidak ada, BAK (+), BAB (+), PPV (+) sedikit

PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (+) sedikit

Diagnosa

Menometrohargia ec mioma uteri + anemia dalam perbaikan + IP 9 tahun +

Perawatan hari V

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi

SF3 x 1 tab

Rencana

12



Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari VI

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi

SF 3 x 1 tab

Rencana



13

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari VII

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Konsul endokrin

Terapi

SF 3 x 1 tab

Rencana

Kuret PA


14

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari VIII

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi

SF 3 x 1 tab

Rencana

Kuret PA hari ini

Pukul 09.00 WIB

15

Hasil keputusan konferensi

Dilakukan pemeriksaan USG ulangan

Gambar 2 USG tanggal 4 Januari 2012

Dari hasil pemeriksaan USG ulangan didapatkan kesan pedunculated submucosal myoma

16

Rencana dilakukan histeroskopi diagnostik + laparoskopi + kromotubasi

Kemudian dilakukan informed consent ulangan mengenai tindakan yang akan dilakukan, keluarga setuju

Rencana tindakan akan dilakukan pada hari sabtu tanggal 7 Januari 2012


Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari IX

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi

SF 3 x 1 tab

Rencana

Histeroskopi diagnostik + laparoskopi + kromotubasi


17

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari X

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi

SF 3 x 1 tab

Rencana

Histeroskopi diagnostik + laparoskopi + kromotubasi

Tanggal 7Januari 2012

18

Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C



Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


Perawatan hari XII

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi

SF 3 x 1 tab

Rencana

Hari ini dilakukan histeroskopi diagnostik + laparoskopi + kromotubasi

Pukul 11.20 WIB

Dilakukan histeroskopi

Kesan : Polip endometrium

Dilanjutkan dengan laparoskopi diagnostik dengan kromotubasi

Kesan : Kedua tuba fallopii paten

Rencana dilakukan kuretase

19

Gambar 3 Histeroskopi

Pukul 12.20 WIB

Dilakukan kuretase diagnostik

Diagnosa

Post histeroskopi + kromotubasi + Kuretase atas indikasi polip endometrium

Sikap

Awasi paska tindakan

Perawatan post tindakan

Kontrol keadaan umum, vital sign dan PPV

Pasien tidur terlentang

IVFD RL : Dextrose 5% = 3 : 1 28 tetes / menit

Ceftriaxon 2 x 1 gr

Pronalges supp k/p

Pasien dipuasakan hingga bising usus (+) minum bertahap


20

Pukul 08.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C


Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit, luka operasi tertutup

verband

Palpasi : Supel, fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan tidak ada,

nyeri

lepas tidak ada, defans muskular tidak ada

Perkusi : Timpani


Genitalia


PPV (-)

Diagnosa


+ Perawatan hari I

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi

Ceftriaxon 2 x 1 gram

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Benovit C 1 x 1

Pemeriksaan Penunjang

21

Laboratorium

Darah rutin

Hb : 10.1 gr%


Hematokrit : 32 %

Trombosit : 326.000 /mm3


Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Abdomen


verband


nyeri


Perkusi : Timpani


Genitalia


PPV (-)

Diagnosa

22


+ Perawatan hari II

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi


Asam Mefenamat3 x 500 mg

Benovit C 1 x 1


Pukul 07.00 WIB

Anamnesa


PemeriksaanFisik






Suhu : 37 ˚C


Abdomen


verband


nyeri


Perkusi : Timpani


Genitalia


PPV (-)

Diagnosa

23


+ Perawatan hari III

Sikap

Kontrol KU, VS, PPV

Terapi


Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Benovit C 1 x 1

Rencana

Pulang hari ini


Hasil Patologi anatomi

Mikroskopik

Dalam sediaan yang kami terima tampak potongan jaringan endometrium

dengan stroma longgar sebagian mengandung perdarahan dan adanya

kelenjar-kelenjar yang berbentuk tubulus dilapisi selapis epitel thoraks,

sebagian kelenjar ada yang berkelok, ada kelenjar dalam kelenjar (glendin

gland), ada yang tumbuh back to back, sebagian potongan jaringan ini

dikelilingi oleh epitel selapis thorak.

Kesimpulan

Endometrial Polyp

Tak tampak tanda ganas dalam sediaan ini

24

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan uterus abnormal merupakan suatu kelainan perdarahan

pervaginam yang disebabkan oleh karena gangguan fungsi mekanisme kerja

hipotalamus-hipofise ovarium dan endometrium (tanpa ditemukan kelainan

organik) maupun perdarahan yang disebabkan oleh karena kelainan organik.

Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal (PUA) atau

Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil dalam usia

reproduksi banyak terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan

tidak konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya metode standar

untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri. (Malcolm

2011).

Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique

onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara

universal dan membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan,

dan prediksi terjadinya kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini

menggunakan istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab

Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja

gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari

grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam

benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh FIGO

tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya

istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional.

(Malcolm 2011)

Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie

et d’sistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan

kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip,

adenomiosis, leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati,

gangguan ovulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan.

Secara umum, komponen dari kelompok PALM adalah kelainan

struktural yang terukur secara visual, dengan menggunakan teknik-teknik

pencitraan, dan dengan menggunakan histopatologi sementara kelompok

25

COEIN berkaitan dengan kelainan yang tidak dapat diidentifikasi oleh

pencitraan atau histopatologi (struktural). (Kristen AM 2009 ; Malcolm 2011).

B. Mioma Uteri

1. Definisi

Leiomyoma adalah neoplasma jinak otot polos yang biasanya

berasal dari miometrium. Mereka sering disebut sebagai mioma uterus,

dan sering disebut secara salah dengan fibroid karena sebenarnya terdiri

dari sejumlah besar kolagen yang terkandung menciptakan konsistensi

berserat. Sebuah pseudokapsul tipis terdiri dari jaringan areolar dan serat

otot yang terkompresi mengelilingi tumor. (De Cherney 2007;

Cunningham 2008).

Mioma uteri biasanya akan membesar sehingga menyebabkan

distorsi ukuran kavum uterus, sering multipel dan biasanya kurang dari 15

cm tetapi dalam beberapa kasus yang jarang dapat mencapai proporsi

yang sangat besar, dengan berat lebih dari 45 kg. (De Cherney 2007)

2. Frekuensi

Mioma uteri paling banyak ditemukan pada usia 35 tahun (20-

25%). Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang

kurang subur dan pada wanita berkulit hitam dibandingkan dengan wanita

kulit putih, ras hispanik atau asia. Resiko menderita mioma menurun

seiring dengan meningkatnya kehamilan wanita dengan dua kali

melahirkan bayi cukup bulan akan menurunkan resiko sebesar 0.5%.

Berat badan juga meningkatkan resiko mioma uteri dengan asumsi wanita

dengan obesitas memiliki kadar estrogen yang tinggi. Namun walau

estrogen memegang pengaruh besar terhadap faktor resiko mioma uteri

penggunaan kontrasepsi oral tidak meningkatakan faktor resiko mioma

uterus walaupun begitu penelitian dari Nurse Health Study melaporkan

adanya sedikit peningkatan resiko pada pengguna kontrasepsi oral yang

dimulai pada usia remaja. Faktor keturunan juga memegang peranan.

Setelah menopause hanya kira-kira 10% yang masih tumbuh. (Speroff

2005; De Cherney 2007; Cunningham 2008).

26

3. Etiologi dan Patogenesis

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan

diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma

merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik

dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai

abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan 12q13-15.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor

predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth

hormone. (Siccardi 2006; Cunningham 2008).

4. Klasifikasi

Lapisan otot uterus merupakan otot polos berwarna cenderung

merah muda dan mioma uteri cenderung lebih tampak lebih tebal

berbenjol dan cenderung agak putih. Biasanya cenderung hanya ada satu

mioma dan terdapat variasi ukuran dan lokasi dari mioma tersebut (Zaher

and Regan 2009). Beberapa mioma uteri ada yang sebesar kepala peniti

tetapi beberapa ada yang membesar bahkan ada yang hingga sebesar

buah melon atau bola sepak. Mioma uteri diklasifikasikan berdasarkan

lokasi dan arah pertumbuhannya. (De Cherney 2007; Cunningham 2008).

1. Mioma Subserosa : berasal dari pertumbuhan miosit yang terletak di

lapisan serosa uterus dan arah tumbuhnya kearah luar. Dimana

ketika hanya tersambung dengan tangkai terhadap miometrium

disebut Pedunculated Mioma. Parasitic Mioma adalah variasi dari

mioma subserosa yang tumbuh di kearah kavum pelvis dan

kemudian terlepas dari miometrium tempat asal mioma tumbuh.

2. Mioma Intramural : tumbuh ditengah-tengah lapisan miometrium.

3. Mioma Submukosa : mioma yang tumbuh dekat kearah endometrium

dan arah pertumbuhannya kearah kavum uterus.

4. Kurang lebih 0.4% tumbuh di serviks.

Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,

kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myomgeburt). Mioma

subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum

menjadi mioma intra ligamenter: Mioma subserosum dapat pula tumbuh

menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan

kemudian membebaskan diri dan uterus, sehingga disebut

27

wandering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma

saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam

saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas

otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti whorl like pattern,

dengan pseudocapsule yang terdiri dan jaringan ikat longgar yang

terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Pernah ditemukan 200

sarang mioma dalam satu uterus, namun biasanya hanya 5-20 sarang

saja. Dengan pertumbuhan mioma dápat mencapai berat lebih dan 5 kg.

Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling

banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Pertumbuhan mioma

diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran

sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh cepat. Setelah

menopause banyak mioma menjadi listit, hanya 10% saja yang masih

dapat tumbuh lebih lanjut.

Gambar 4 Klasifikasi MiomaSumber Cunningham 2008

5. Gejala-Gejala

Gejala-gejala mioma hanya terdapat pada 35-50% pasien dengan

mioma uteri. Malah kebanyakan mioma ini tidak memberikan gejala

(kebetulan ditemukan) dan bahkan mioma yang sangat besar dapat tidak

terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk. Semakin besar miomnya

semakin besar kemungkinan gejalanya timbul. Gejala mioma uteri

tergantung dari: (De Cherney 2007; Cunningham 2008).

a. Jenis mioma (subserosa, intramural, submukosa)

28

b. Besarnya mioma

c. Lokalisasi mioma

d. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi

Gejala-gejala mioma uteri sebagai berikut :

a. Perdarahan yang abnormal (menometrorhagia, dismenorrhae)

Merupakan gejala yang paling umum dan sering (+ 30%)

merupakan manifestasi klinik yang paling penting pada leiomyoma.

Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, dysmenorrhea.

Jenis mioma yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma

submukosa. Akan tetapi, Wegienke 2003, menyimpulkan bahwa

mioma subserosa dan intramural juga sama besarnya kemungkinan

menyebabkan seperti pada mioma submukosa. Mekanisme

perdarahan pada mioma ini adalah adanya tumor yang besar

menyebabkan pergeseran dan mendesak sistem vena di uterus. (De

Cherney 2007; Cunningham 2008).

b. Nyeri

Gejala ini tidak khas untuk mioma. Nyeri timbul karena

gangguan sirkulasi darah pada mioma, infeksi, nekrosis, torsi mioma

yang bertangkai atau karena kontraksi mioma subserosa dari cavum

uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari torsi atau degenerasi

merah dapat menyerupai Akut Abdomen.

Mioma yang sangat besar dapat menyebabkan “sensasi

berat (penuh)” pada daerah panggul, sensasi massa dalam pelvis,

atau sensasi massa yang dapat diraba melalui dinding perut .

Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena

penekanan terhadap urat saraf yang menjalar ke punggung,

pinggang dan tungkai bawah.

Pada mioma Geburt menyebabkan kanalis servikalis sempit

sehingga timbul dysmenorrhae. (De Cherney 2007; Cunningham

2008).

c. Akibat tekanan (Pressure effect)

Gejala penekanan sangat jarang pada myoma kecuali pada

mioma yang besar. Pada mioma intramural mungkin akan menekan

organ. Pada mioma parasitic akan menyebabkan penekasan pada

29

intestinal, bahkan jika besar akan melibatkan omentum dan usus

besar. Mioma pada serviks dapat menyebabkan sekret vaginal yang

serosanguineous, perdarahan vaginal dan dyspareunia. Mioma yang

sangat besar bisa menyebabkan kompresi pada ureter, kandung

kemih dan rektum. Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan

kerentanan kandung kemih (Bladder Irritability), pollakisuria dan

dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio urine. Bila berlarut-

larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada

rektum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi

dan kadang-kadang sakit pada waktu defekasi. Kalau besar sekali,

mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena

Cava Inferior akan terjadi oedema tungkai bawah. (De Cherney 2007;

Cunningham 2008).

d. Infertilitas

Mioma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-3%

dari pasien. Sampai saat ini belum jelas hubungan antara mioma dan

infertilitas. Diduga akibat efek oklusi ostium tuba dan gangguan

motilitas sperma menuju ovum. Dan yang paling penting adalah defek

pada kavum uteri menyebabkan gangguan implantasi dan transport

sperma. Vercilini 1999, menyimpulkan jenis mioma yang

berhubungan dengan infertilitas adalah mioma submukosa. Dari

beberapa penelitian Hart, 2001; Marchionni, 2004 fertilisasi invitro

tinggi tingkat keberhasilannya pada mioma yang tidak mengisi kavum

uteri. (De Cherney 2007; Cunningham 2008).

e. Abortus spontan

Insidens abortus spontan yang secara sekunder

berhubungan dengan mioma tidak diketahui tapi insidens ini 2 x lebih

banyak daripada wanita hamil normal. Contohnya, kejadian abortus

spontan sebelum miomektomi kira-kira 40% dan sesudah

miomektomi kira-kira 20%. Campo 2003 menyimpulkan bahwa

tingkat abortus menurun pada pasien yang di miomektomi. (De

Cherney 2007; Cunningham 2008).

f. Tumor/massa di perut bawah

30

6. Diagnosis

a. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis

mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang

terjadi. Biasanya keluhan penderita berat dan adanya benjolan pada

perut bagian bawah. Perdarahan pervaginam yang menyebabkan

anemia biasanya bermanifestasi pucat pada pasien. (Cunningham

2008).

b. Pemeriksaan fisik

Paling sering mioma uteri ditemukan pada pemeriksaan rutin

bimanual, terkadang pada pemeriksaan palpasi pada abdomen.

Uterus teraba membesar, berbenjol-benjol atau keduanya. Terkadang

pada uterus retrofleksi menyebabkan luputnya diagnosa mioma

dengan ukuran yang tidak terlalu besar. Pada pasien dengan mioma

yang besar biasanya serviks akan tertarik kearah simfisis. (De

Cherney 2007).

c. Pemeriksaan penunjang

i. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat

perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi

terkadang terjadi eritrositosis. Hematokrit akan turun menjadi

normal setelah uterus diangkat. Eritropoitin pada beberapa kasus

mioma dilaporkan meningkat. Hal ini diduga disebabkan oleh

kompresi terhadap ureter sehingga terjadi tekanan balik, sehingga

mempengaruhi produksi eritropoitin pada ginjal. (De Cherney

2007).

ii. Imaging

Pemeriksaan sonografi pelvis (De Cherney 2007).

a. Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan

homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat

sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang

terlihat tumor dengan kalsifikasi.

b. Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri

yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

31

c. MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah

mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

C. Polip Endometrium

Polip endometrium adalah tumor jinak soliter atau multipel yang lunak

berbentuk jumbai (sessile) dan bertangkai yang mengandung endometrium

hiperplastik. Gejala yang mungkin timbul antara lain adalah perdarahan dan

nyeri pelvis. Polip juga dapat menyebabkan infeksi, endometritis, dan

infertilitas. Gambaran USG paling baik dilihat pada fase proliferatif awal

siklus menstruasi atau pada fase sekretoris setelah injeksi medium saline

normal (SISH) ke dalam kavum uteri. Vaskularisasi polip ditunjang oleh

pembuluh-pembuluh yang bersal dari cabang-cabang terminal arteri uterina

dan dapat dinilai dengan USG color Doppler. (Darma 2011).

Polip endometrium jinak ditemukan sampai 30% pada perempuan di

negara-negara barat. Ukuran polip bervariasi antara 5 sampai 30 mm

diameternya dan biasanya terletak di fundus. Secara klinis dapat

asimptomatik atau simptomatik berupa perdarahan uterus abnormal yang

kadang-kadang dapat disertai nyeri abdomen dan dismenorhea, tetapi lebih

sering asimptomatik dan terdeteksi pada USG untuk indikasi lain, biasanya

infertilitas. Polip endometrium lazim ditemukan pada perempuan pasca

menopause, maka polip tersebut harus diangkat dan diperiksa

histopatologinya.

Pada USG, polip tampak sebagai massa kecil, berbatas jelas didalam

rongga endometrial. Polip dapat bersifat soliter atau multipel, biasanya lunak

dan berisi cairan. Umumnya memiliki eckhogenisitas sedikit lebih tinggi

dibanding endometrium. Kadang kala tampak seperti sarang tawon.

Dibandingkan denga hiperplasia endometrium, polip tampak hanya menebal

setempat, sedangkan hiperplasia melibatkan seluruh endometium. Polip

paling baik dievaluasi dengan sonohisterografi dan akan tampak sebagai

massa ekhogenik, licin, intra kaviter yang dikelilingi cairan. Polip memberikan

citra paling baik jika dikerjakan pada fase proloferasi awal, karena

endometrium akan terlihat tipis, sedangkan massa polip terlihat tebal. Batas

antara polip dan endometrium dapat terlihat secara langsung pada USG

transvaginal. Tekanan lembut pada probe transvaginal dapat membantu

32

visualisasi keduanya. Penekanan tersebut akan menyebabkan polip

“meluncur” diatas endometrium.

USG color Doppler dapat memvisualisasi pembuluh arteri yang

mensuplai polip yang disebut pedicle artery sign dan memperbaiki angka

deteksi sampai mendekati histerokopi denga sensitifitas 95% dan spesifisitas

80%. Penelitian mendapatkan nilai duga positif 81.3% dan nilai duga negatif

93.8% untuk diagnosis polip endometrium jika ada pedicle artery sign.

(Januadi 2007; Darma 2011).

Diagnosis mudah dibuat dengan histerokopi dan pengobatannya

adalah eksisi. Tindakan ini mudah dilakukan dengan histerokopi diikuti

kuretase tangkai. Sebuah senar kawat atau gunting dapat digunakan untuk

memotong dasar polip yang besar. Untuk menyingkirkan kanker

endometrium, lebih baik diambil sampel kanalis endoservikalis dengan

kuretase ketika mengangkat polip. Selama dilakukan D & C, lakukan

eksplorasi kavum uteri dengan foeseps polip Overstreet atau yang serupa.

Polip cenderung berulang dan histerektomi merupakan terapi definitif tetapi

jarang dilakukan untuk polip endometrium jinak. (Wijaya 2008).

33

BAB IVDISKUSI

Telah diuraikan suatu kasus seorang wanita 38 tahun dengan diagnosa

menometrohargia ec DUB dengan anemia dan infertilitas primer 9 tahun, yang

dalam perjalanannya dilakukan USG didapatkan mioma uteri yang kemungkinan

berasal dari submukosa. Dalam perawatan dilakukan USG ulangan didapatkan

kesan pedunculated submucosal myoma. Kemudian dilakukan histeroskopi

diagnostik + laparoskopi + kromotubasi pada pasien.

Ketika pasien masuk ZGL, pasien tampak anemis didapatkan hasil

laboratorium Hb 3.2 gr% dengan gambaran darah tepi eritrosit didapatkan

hipokrom, anisositosis, anulosit (+), kesan anemia kronis. Saat itu dilakukan

perawatan dengan transfusi PRC 1 unit per hari sampai didapatkan Hb 9.9 gr%.

Kemudian dilakukan USG dengan hasil mioma uteri kemungkinan submukosa.

Sebaiknya saat pasien tiba dibangsal dilakukan anamnesis ulangan,

apakah benar perdarahan yang terjadi hanya dalam 1 siklus belakangan ini saja

atau sudah ada perdarhan pervaginam diluar siklus haid yang tidak keluhkan

oleh pasien, mengingat menurut teori, mioma uteri terjadi secara perlahan,

kecuali dalam kehamilan atau mengkonsumsi obat-obatan yang mengandung

estrogen.

Menurut teori gejala perdarahan merupakan gejala yang paling umum

dan sering (+ 30%) merupakan manifestasi klinik yang paling penting pada

leiomyoma. Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, dysmenorrhea.

Jenis mioma yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma submukosa.

Akan tetapi, Wegienke 2003, menyimpulkan bahwa mioma subserosa dan

intramural juga sama besarnya kemungkinan menyebabkan seperti pada mioma

submukosa. Mekanisme perdarahan pada mioma ini adalah adanya tumor yang

besar menyebabkan pergeseran dan mendesak sistem vena di uterus. (De

Cherney 2007, Cunningham 2008)

Ketika pasien masuk di diagnosa dengan menometrohargia ec DUB

dengan anemia dan infertilitas primer 9 tahun, sebaiknya pasien di diagnosa

dengan PUA (P?A?L?M? C?O?E?I?N?) dan setelah dilakukan USG dan didapatkan

hasil mioma uteri kemungkinan submukosa, pasien di diagnosa dengan PUA (P?

A?L1M? C?O?E?I?N?). Diagnosa ini sesuai dengan Federation Internationale de

34

Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis

yang dapat diterima secara universal dan membantu dokter dalam melakukan

penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya kanker ginekologi. Ringkasnya

klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan

penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja

gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup

internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam benua.

Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh FIGO tersebut

merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya istilah

metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional.

Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et

d’sistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan

kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis,

leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan ovulasi,

endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan. (Malcolm, 2011)

Dalam perjalanannya pasien dilakukan USG ulangan dengan hasil pedunculated

submucosal myoma, kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan

histeroskopi diagnostik + laparoskopi + kromotubasi. Saat dilakukan histeroskopi

didapatkan kesan polip endometrium dan dilanjutkan dengan laparoskopi

diagnostik dengan kromotubasi dan didapatkan kesan kedua tuba fallopii paten

kemudian dilakukan kuretase.

Menurut teori diagnosis polip endometrium mudah dibuat dengan

histerokopi dan pengobatannya adalah eksisi. Tindakan ini mudah dilakukan

dengan histerokopi diikuti kuretase tangkai. Sebuah senar kawat atau gunting

dapat digunakan untuk memotong dasar polip yang besar. Untuk menyingkirkan

kanker endometrium, lebih baik diambil sampel kanalis endoservikalis dengan

kuretase ketika mengangkat polip. Selama dilakukan D & C, lakukan eksplorasi

kavum uteri dengan foeseps polip Overstreet atau yang serupa. Polip cenderung

berulang dan histerektomi merupakan terapi definitif tetapi jarang dilakukan untuk

polip endometrium jinak. (Wijaya, 2008).

Mendiagnosa polip endometrium dapat juga dengan USG, polip tampak

sebagai massa kecil, berbatas jelas didalam rongga endometrial. Polip dapat

bersifat soliter atau multipel, biasanya lunak dan berisi cairan. Umumnya memiliki

eckhogenisitas sedikit lebih tinggi dibanding endometrium. Kadang kala tampak

seperti sarang tawon. Dibandingkan denga hiperplasia endometrium, polip

35

tampak hanya menebal setempat, sedangkan hiperplasia melibatkan seluruh

endometium. Polip paling baik dievaluasi dengan sonohisterografi dan akan

tampak sebagai massa ekhogenik, licin, intra kaviter yang dikelilingi cairan. Polip

memberikan citra paling baik jika dikerjakan pada fase proloferasi awal, karena

endometrium akan terlihat tipis, sedangkan massa polip terlihat tebal. Batas

antara polip dan endometrium dapat terlihat secara langsung pada USG

transvaginal. Tekanan lembut pada probe transvaginal dapat membantu

visualisasi keduanya. Penekanan tersebut akan menyebabkan polip “meluncur”

diatas endometrium.

USG color Doppler dapat memvisualisasi pembuluh arteri yang mensuplai

polip yang disebut pedicle artery sign dan memperbaiki angka deteksi sampai

mendekati histerokopi dengan sensitifitas 95% dan spesifisitas 80%. Penelitian

mendapatkan nilai duga positif 81.3% dan nilai duga negatif 93.8% untuk

diagnosis polip endometrium jika ada pedicle artery sign. (Januadi 2007; Darma

2011).

Langkah-langkah yang diambil untuk mendiagnosa pasien ini sudah

benar, dengan dilakukan USG color Doppler. Akan tetapi diagnosa definitif polip

endometrium dapat dilakukan dengan histeroskopi.

Untuk infertilitas primer selama 9 tahun yang dialami oleh pasien masih

merupakan pertanyaan. Apakah memang polip endometrium yang menyebabkan

infertilitasnya atau memang ada penyebab lain yaitu faktor dari sperma. Menurut

teori polip juga dapat menyebabkan infeksi, endometritis, dan infertilitas. (Darma

2011). Mungkin pada kasus ini disebabkan oleh faktor sperma, karena dari hasil

kromotubasi didapatkan kedua tuba falopii paten, sehingga perlu dilakukan

analisis sperma untuk menyingkirkan salah atau faktor penyebab infertilitas

primer.

Diagnosa polip endometrium yang ditegakkan melalui histeroskopi pada

pasien ini sudah benar, diagnosa sesuai dengan hasil patologi anatomi, yaitu

dalam sediaan yang kami terima tampak potongan jaringan endometrium dengan

stroma longgar sebagian mengandung perdarahan dan adanya kelenjar-kelenjar

yang berbentuk tubulus dilapisi selapis epitel thoraks, sebagian kelenjar ada

yang berkelok, ada kelenjar dalam kelenjar (glendin gland), ada yang tumbuh

back to back, sebagian potongan jaringan ini dikelilingi oleh epitel selapis thorak.

Kesimpulan polip endometrium dan tak tampak tanda ganas dalam sediaan ini.

36

BAB VKESIMPULAN

1. Dalam mendiagnosa perdarahan uterine abnormal sebaiknya sesuai dengan

klasifikasi yang dikeluarkan oleh FIGO.

2. Untuk membedakan mioma uteri submukosum dan polip endometrium dapat

dilakukan USG dengan color Doppler.

3. Untuk diagnosa definitif, histeroskopi merupakan gold standart.

4. Tindakan histeroskopi diagnostik + laparoskopi + kromotubasi yang

dilakukan terhadap pasien ini sudah tepat.

5. Tindakan kuretase / eksisi polip endometrium pada pasien ini sudah tepat.

37

DAFTAR PUSTAKA

Berek, Jonathan S. Chapter 30, Infertility. Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Cunningham. William Gynecology. Chapter 9, Pelvic Mass. The Mc-Graw Hills Companies, 2008.

Darma, Andi. Ultrasonografi Ginekologi I. Divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2011.

Darma, Andi. Ultrasonografi Ginekologi II. Divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2011.

De Cherney, A. H. Current Obstetric & Gyneologyc Diagnosis & Treatment 10 th edition. Mc.Graw Hilll Company, 2007.

Januadi, Judi. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2007.

Karen Stein, M. a.-W. A Comprehensive Approach to the Treatment of Uterine Leiomyomata. Mount Sinai Journal Of Medicine 76:546-556, New York, 2009.

Kristen A M. Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures ; American Society for reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Elsevier, 2009.

Malcolm G M et all. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the

reproducyive years ; American Society for Reproductive Medicine, Elsevier, 2011.

Non-invasive Treatment for Uterine Fibroids. http://www.uterine-fibroids.org/myoma.html

Siccardi, Contage D. Leiomyomas. http://www.medstudents.com.br/ginob/ginob6.htm, diakses tanggal 13 Februari 2012.

Speroff, L. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7 th ed. California, Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2005.

Wijaya, Susiani. BS Obstetri dan Ginekologi edisi 9. EGC Jakarta, 2008.

Wiknjosastro. Ilmu Kandungan, edisi ke-3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2008.

http://www.medstudents.com.br/ginob/ginob6.htm

http://www.uterine-fibroids.org/myoma.html

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALISLABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGI

FK. UNAND/RS. DR. M. DJAMIL PADANG

Prsentasi Kasus

Nama : Ahmad Caesar TanyaNo. CHS : 19309Semester : III (Ginekologi)

Telah melakukan Presentasi KasusJudul : Undiagnosed Polip Endometrium

Padang, Mei 2012

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS ObginPembimbing

Dr. Hj. Putri Sri Lasmini, SpOG (K) Ahmad Caesar Tanya

MengetahuiKPS PPDS OBGIN

FK. UNAND/ RS. DR. M. DJAMIL PADANG

Dr. H. Pelsi Sulaini, SpOG (K)NIP. 140 105 562

39

Documents

Referat Mioma Uteri - Dr. Hj. Putri Sri Lasmini, SpOG -Edit OK - Copy