REFERAT
PLASENTA AKRETA Rotasi Obstetri III
Oleh :
dr. Tri GunawanPembimbing : dr. Shinta Prawitasari, Sp.OG
(K)
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UGM- RSUP. DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2014
A. PendahuluanPlasenta akreta merupakan istilah umum yang
digunakan untuk menggambarkan kondisi klinis ketika bagian dari
plasenta, atau seluruh plasenta, menginvasi dinding rahim sehingga
sulit terlepas. Ketika villi chorialis menginvasi hanya miometrium,
dikatakan plasenta inkreta; sedangkan plasenta perkreta
menggambarkan invasi miometrium dan serosa, dan kadang-kadang ke
organ-organ yang berdekatan, seperti kandung kemih. Secara klinis,
plasenta akreta menjadi masalah saat persalinan ketika plasenta
tidak sepenuhnya terpisah dari rahim dan diikuti oleh perdarahan
obstetrik yang masif, menyebabkan DIC, histerektomi, repair pada
cidera ureter, kandung kemih, usus, atau struktur neurovaskular,
sindrom gangguan pernapasan dewasa, reaksi transfusi akut;
ketidakseimbangan elektrolit, dan gagal ginjal. Hilangnya darah
rata-rata persalinan pada wanita dengan plasenta akreta adalah
3.000-5.000 ml. Sebanyak 90% pasien dengan plasenta akreta
membutuhkan transfusi darah, dan 40% membutuhkan lebih dari 10 unit
PRC. Kematian ibu dengan plasenta akreta dilaporkan setinggi 7%.
Kematian ibu dapat terjadi meskipun perencanaan yang optimal,
manajemen transfusi, dan perawatan bedah. Studi kohort dari 39.244
wanita yang menjalani sesar, peneliti mengidentifikasi 186 termyata
dlakukan cesarean hysterectomy atas indikasi yang paling sering
adalah plasenta akreta (38%).1Plasenta akreta menyebabkan 7% -10%
dari kasus kematian ibu di dunia. Plasenta perkreta adalah tipe
yang jarang, jika tidak didiagnosis dini, dapat menyebabkan
morbiditas berat maternal. Seksio sesarea sebelumnya dan operasi
intrauterin merupakan faktor risiko yang paling umum untuk plasenta
akreta maupun perkreta. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa
tingkat operasi caesar telah meningkat di AS dari 5,5% pada tahun
1970 menjadi 32,8% pada tahun 2010.2 Jika tingkat operasi caesar
terus meningkat pada tingkat saat ini, lebih dari 50% dari semua
kelahiran di AS diperkirakan dilakukan dengan operasi caesar pada
tahun 2020. Hal ini bisa mengakibatkan lebih dari 6000 kasus
plasenta previa, 4500 kasus plasenta akreta, dan 130 kematian
ibu.2B. DEFINISIIstilah plasenta adhehernt menyiratkan implantasi
abnormal plasenta ke dinding rahim dan terbagi menjadi plasenta
akreta, inkreta, dan perkreta. Plasenta akreta adalah plasenta
dimana vili dari plasenta menginvasi langsung ke miometrium;
plasenta inkreta adalah plasenta dimana vili plasenta menginvasi ke
dalam miometrium; dan plasenta perkreta adalah plasenta dimana vili
plasenta menginvasi lebih dalam dari miometrium hingga ke serosa
bahkan sampai ke organ intraabdomen lainnya misalkan kandung kemih.
Sekitar 75% dari plasenta adherent adalah plasenta akreta, 18%
inkreta, dan 7% adalah plasenta perkreta. Kedalaman dari invasi
plasenta merupakan hal yang penting secara klinis karena managemen
intervensi bergantung padanya. Plasenta akreta dapat dibagi lagi
menjadi plasenta akreta total, plasenta akreta parsial, dan
plasenta akreta fokal berdasarkan jumlah jaringan plasenta yang
terlibat dalam invasi ke miometrium.Patogenesis plasenta akreta
tidak jelas; namun ada beberapa teori yang diusulkan. Abnormal
vaskularisasi yang dihasilkan dari proses jaringan parut setelah
operasi dengan sekunder hipoksia lokal yang mengarah ke rusaknya
desidualisasi dan invasi trofoblas yang berlebihan tampaknya
menjadi hal yang paling menonjol, atau setidaknya merupakan teori
yang paling didukung sampai saat ini, menjelaskan patogenesis
plasenta akreta pada tahap ini.3C. INSIDEN DAN FAKTOR RISIKO
Insiden plasenta akreta telah meningkat dan tampaknya berbanding
lurus dengan tingkat kelahiran sesar yang meningkat. Peneliti telah
melaporkan kejadian plasenta akreta sebagai 1 dari 533 kehamilan
untuk periode 1982-2002 di Amerika. Hal ini meningkat dari laporan
sebelumnya, yang berkisar 1 dari 4.027 kehamilan pada tahun 1970,
meningkat menjadi 1 dalam 2.510 kehamilan pada tahun 1980.
Wanita yang paling berisiko mengalami plasenta akreta adalah
mereka yang telah mempunyai kerusakan miometrium yang disebabkan
oleh operasi sesar sebelumnya dengan baik plasenta previa anterior
atau posterior yang melintasi parut uterus. Para penulis dari
sebuah studi menemukan bahwa dengan adanya suatu plasenta previa,
risiko plasenta akreta adalah 3%, 11%, 40%, 61%, dan 67% untuk
pertama, kedua, ketiga, keempat, dan kelima atau lebih pada
masing-masing riwayat operasi kelahiran sesar.1 Faktor risiko
tambahan yang dilaporkan untuk plasenta akreta meliputi usia ibu
dan multiparitas, bedah rahim lain sebelumnya, kuretase uterus
sebelumnya, ablasi endometrium, Asherman syndrome, leiomyoma,
anomali rahim, hipertensi dalam kehamilan, dan merokok. Meskipun
ini dan faktor risiko lain telah dijelaskan, kontribusi nyata akan
frekuensi plasenta akreta tetap belum diketahui.4 D. DIAGNOSIS
1. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN KLINIS
Kebanyakan pasien dengan plasenta akreta tidak menunjukkan
gejala. Gejala yang berhubungan dengan plasenta akreta mungkin
termasuk perdarahan vaginal dan kram. Temuan ini sebagian besar
terlihat pada kasus dengan plasenta previa, yang merupakan faktor
risiko terkuat untuk plasenta akreta. Meskipun jarang, kasus dengan
nyeri akut abdomen dan hipotensi karena syok hipovolemik dari
ruptur uteri sekunder bisa karena plasenta perkreta. Skenario
kritis ini dapat terjadi setiap saat selama kehamilan dari
trimester pertama hingga kehamilan aterm dengan tidak adanya
tanda-tanda persalinan.Komplikasi plasenta akreta banyak dan
mencakup kerusakan pada organ-organ lokal, perdarahan pasca
operasi, emboli air ketuban, DIC, transfusi darah, sindrom gangguan
pernapasan akut, tromboemboli pasca operasi, morbiditas karena
infeksi, kegagalan multisistem organ, dan kematian. Komplikasi
genital, saluran kemih yang umum dan termasuk cystotomy pada
sekitar 15% kasus dan cidera ureter sekitar 2% kasus. Oleh karena
itu diagnosis prenatal yang akurat sangat penting untuk
meminimalkan risiko ini.32. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. UltrasonografiUltrasonografi transvaginal dan transabdominal
adalah teknik diagnostik pelengkap dan harus digunakan sesuai
kebutuhan. USG transvaginal aman untuk pasien dengan plasenta
previa dan memungkinkan lebih lengkap dalam hal pemeriksaan segmen
bawah rahim.Secara keseluruhan, ultrasonografi grayscale cukup
untuk mendiagnosis plasenta akreta, dengan sensitivitas 77-87%,
spesifisitas 96-98%, nilai prediksi positif 65-93%, dan nilai
prediksi negatif 98%. Penggunaan daya Doppler, warna Doppler, atau
pencitraan tiga dimensi tidak secara signifikan meningkatkan
sensitivitas diagnostik dibandingkan dengan yang dicapai oleh
ultrasonografi grayscale saja.1Ultrasonografi pada plasenta akreta
dapat kita lihat seperti berikut ini:
First Trimester
1) Sebuah kantung kehamilan yang terletak di segmen bawah uterus
telah berkorelasi dengan peningkatan insiden plasenta akreta pada
trimester ketiga.2) Beberapa ruang pembuluh darah yang tidak
teratur pada placental bed pada trimester pertama berkorelasi
dengan plasenta akreta.
3) Implantasi GS pada parut bekas luka caesar merupakan temuan
yang penting. Temuan sonografi implantasi bekas luka caesar
termasuk GS tertanam ke bekas luka kelahiran sesar pada daerah dari
OUI pada dasar kandung kemih (Figure 1). Jika tidak ditangani,
implantasi bekas luka caesar dapat menyebabkan kelainan utama pada
plasenta seperti plasenta akreta, perkreta, dan inkreta. Penanganan
implantasi pada bekas luka caesar termasuk injeksi langsung pada
kantung kehamilan dengan methotrexate di bawah bimbingan USG.3
Meskipun ada laporan kasus terisolasi dari plasenta akreta
didiagnosis pada trimester pertama atau pada saat abortus usia
kehamilan < 20 minggu, nilai prediktif trimester pertama USG
untuk diagnosis ini masih belum diketahui. USG pada trimester
pertama tidak boleh digunakan secara rutin untuk menegakkan atau
mengecualikan diagnosis plasenta akreta. Atau, karena asosiasi
mereka dengan plasenta akreta, wanita dengan plasenta previa atau
"plasenta letak rendah " yang melintas pada bekas luka uterus pada
awal kehamilan harus menjalani follow up pencitraan pada trimester
ketiga dengan memperhatikan adanya potensi karena plasenta
akreta.4Second and Third Trimesters
1) Beberapa vascular lacunae dalam plasenta telah memiliki
korelasi dengan sensitivitas yang tinggi (80% -90%) dan tingkat
positif palsu rendah untuk plasenta akreta (Figure 2) . Placenta
lacunae pada trimester kedua tampaknya memiliki sensitivitas dan
positive predictive value sangat tinggi dibanding marker lain untuk
plasenta akreta.2) Kehilangan zona hipoekhoik retroplasenta yang
normal, juga disebut sebagai hilangnya ruang yang jelas antara
plasenta dan rahim, adalah salah satu penanda (Figure 3). Temuan
sonografi ini telah dilaporkan memiliki tingkat deteksi sekitar 93%
dengan sensitivitas 52% dan spesifisitas 57%. Nilai rerata false
positive, bagaimanapun, telah berada di kisaran 21% atau lebih
tinggi. Penanda ini tidak boleh digunakan sendiri, karena hal ini
sangat tergantung pada sudut pengambilan saat USG dan dapat absen
pada plasenta anterior yang normal.3) Kelainan pada permukaan
antara serosa uterus dengan kandung kemih termasuk gangguan garis,
penebalan garis, ketidakteraturan garis, dan peningkatan
vaskularisasi pada pencitraan warna Doppler (Figure 4) . Normal
permukaan antara serosa uterus dengan kandung kemih adalah garis
tipis lebar yang halus tanpa ireguleritas atau vaskular yang
meningkat (Figure 5). Kelainan permukaan antara uterus
serosa-kandung kemih ini meliputi, penebalan, ireguleritas,
peningkatan vaskularisasi, seperti varises dan bulging plasenta ke
dalam dinding posterior kandung kemih.
Temuan USG di bawah ini berhubungan erat dengan sensitifitas dan
spesifisitas yang tinggi untuk plasenta akreta.
4) Ekstension dari vili ke dalam miometrium, serosa, atau
kandung kemih mengarahkan ke plasenta akreta.5) Ketebalan
miometrium retroplasenta kurang dari 1 mm merupakan temuan yang
karakteristik.6) Aliran darah turbulen melalui lacunae pada Doppler
sonografi terkait dengan plasenta akreta.Multipel vascular lacunae
dalam plasenta, atau Swiss cheese appearance, adalah salah satu
yang paling penting sonografi plasenta akreta di trimester ketiga.
Patogenesis temuan ini mungkin terkait dengan perubahan jaringan
plasenta akibat paparan jangka panjang dari pulsatile blood flow.
Ketika multipel, terutama 4 atau lebih lacunae, temuan ini telah
berkorelasi dengan tingkat deteksi 100% untuk plasenta akreta.
Penanda ini juga memiliki tingkat positif palsu rendah, tetapi
harus dicatat bahwa plasenta akreta telah dilaporkan dengan tidak
adanya multipel vascular lacunae pada plasenta.3
Kriteria USG untuk plasenta akreta menurut RCOG Guideline antara
lain yakni:
Greyscale:
Hilangnya zona sonolucent retroplasenta
Zona sonolucent retroplasenta yang tidak teratur
Penipisan atau gangguan dari hyperechoic serosa-bladder
interface Kehadiran massa exophytic fokal yang menyerang kandung
kemih
abnormal placenta lacunaeDoppler:
Difus atau fokal aliran lacunar
danau vaskular dengan aliran turbulen (peak cystolic velocity
> 15 cm /detik)
Hipervaskularisasi serosa-bladder interface
markedly dilated vessels over peripheral subplacental zon
3D Power Doppler:
Banyak koheren pembuluh darah melibatkan seluruh pertemuan
antara serosa uterus dengan kandung kemih (basal viewl)
Hipervaskularisasi (lateral view)
Sirkulasi cotyledonal dan intervilli yang tak terpisahkan,
chaotic branching, detour vessels (lateral view).5
b. Magnetic resonance imaging (MRI)Magnetic Resonance Imaging
lebih mahal daripada ultrasonografi dan membutuhkan baik pengalaman
dan keahlian dalam evaluasi invasi plasenta abnormal. Meskipun
kebanyakan studi telah menyarankan akurasi diagnostik yang
sebanding MRI dan USG untuk plasenta akreta, MRI dianggap sebagai
modalitas tambahan dan menambahkan sedikit dengan akurasi
diagnostik ultrasonografi. Namun, ketika ada temuan USG ambigu atau
kecurigaan dari akreta plasenta posterior, dengan atau tanpa
plasenta previa, ultrasonografi mungkin tidak cukup. Sebuah studi
prospektif seri dari 300 kasus yang dipublikasikan pada tahun 2005
menunjukkan bahwa MRI mampu menguraikan anatomi invasi dan
menghubungkannya dengan sistem vaskular anastomosis daerah sekitar.
Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa menggunakan MRI irisan
aksial dapat mengkonfirmasi invasi dari parametrium dan kemungkinan
keterlibatan ureter.Kontroversi seputar penggunaan berbasis kontras
gadolinium meskipun menambah spesifisitas diagnosis plasenta akreta
dengan MRI. Penggunaan kontras gadolinium MRI memungkinkan untuk
lebih jelas melukiskan permukaan relatif luar plasenta terhadap
miometrium dan membedakan antara heterogen pembuluh darah dalam
plasenta dari yang disebabkan oleh pembuluh darah ibu.
Ketidakpastian mengenai risiko efek ke janin oleh gadolinium karena
mampu melintasi plasenta dan mudah memasuki sistem peredaran darah
janin, The Contrast Media Safety Committee of the European Society
of Urogenital Radiology dari literatur terakhir menentukan bahwa
tidak ada pengaruh pada janin yang dilaporkan setelah penggunaan
media kontras gadolinium. Namun, American College of Radiology
guidance document for safe MRI practices merekomendasikan bahwa
gadolinium intravena harus dihindari selama kehamilan dan harus
digunakan hanya jika benar-benar penting.1Peran MRI dalam
mendiagnosis plasenta akreta masih diperdebatkan. Dua studi banding
terakhir telah menampilkan sonografi dan MRI sebanding: dalam studi
pertama 15 dari 32 wanita terdiagnosis akreta (sensitivitas 93%
dibandingkan 80% dan spesifisitas 71% dibandingkan 65% untuk USG
dibandingkan MRI); di studi kedua 12 dari 50 wanita akhirnya
memiliki akreta dan MRI dan Doppler menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam hal mendeteksi plasenta akreta (P = 0,74), meskipun MRI lebih
baik dalam mendeteksi kedalaman infiltrasi di kasus plasenta akreta
(P 36 minggu diperlukan terminasi emergensi karena perdarahan. Jika
tidak ada perdarahan antepartum atau komplikasi lainnya,
direncanakan terminasi saat akhir prematur dapat diterima untuk
mengurangi kemungkinan persalinan darurat yang terjadi dengan
segala komplikasinya.4 2. Manajemen preoperatifPersalinan harus
dilakukan dalam ruangan operasi dengan personil dan dukungan
pelayanan yang diperlukan untuk mengelola komplikasi potensial.
Penilaian oleh anestesi harus dilakukan sedini mungkin sebelum
operasi. Kedua teknik anestesi baik umum dan regional telah
terbukti aman dalam situasi klinis ini. Antibiotik profilaksis
diberikan, dengan dosis ulangan 2-3 jam setelah operasi atau
kehilangan darah 1.500 mL yang diperkirakan. Preoperatif Cystoscopy
dengan penempatan stent ureter dapat membantu mencegah cedera
saluran kemih. Beberapa menyarankan bahwa kateter Foley three way
ditempatkan di kandung kemih melalui uretra untuk memungkinkan
irigasi, drainase, dan distensi kandung kemih, yang diperlukan,
selama diseksi. Sebelum operasi, bank darah harus dipersiapkan
terhadap potensi perdarahan masif. Rekomendasi saat ini untuk
penggantian darah dalam situasi trauma menunjukkan rasio 1:1 PRC :
fresh frozen plasma. PRC dan fresh frozen plasma harus tersedia
dalam kamar operasi. Tambahan faktor koagulasi darah dan unit darah
lainnya harus diberikan dengan cepat sesuai dengan kondisi
tanda-tanda vital pasien dan stabilitas hemodinamik pasien.1USG
segera pra operasi untuk pemetaan lokasi plasenta dapat membantu
dalam menentukan pendekatan optimal ke dinding perut dan incisi
rahim untuk memberikan visualisasi yang memadai dan menghindari
mengganggu plasenta sebelum pengeluaran janin.43. Manajemen
operatifSecara umum, manajemen yang direkomendasikan untuk kasus
yang dicurigai plasenta akreta yakni direncanakan histerektomi
sesarea prematur dengan plasenta ditinggalkan in situ karena
pengeluaran plasenta dikaitkan dengan morbiditas akibat perdarahan
yang signifikan. Namun, pendekatan ini tidak dapat dianggap sebagai
pengobatan lini pertama untuk wanita yang memiliki keinginan yang
kuat untuk kesuburan di masa depan. Oleh karena itu, manajemen
operasi plasenta akreta dapat individual tergantung kasusnya masing
masing.Pasien ditempatkan di meja operasi dengan posisi modifikasi
dorsal litotomi dengan kemiringan lateral yang kiri untuk
memungkinkan penilaian langsung dari perdarahan vagina, menyediakan
akses untuk penempatan paket vagina, dan memungkinkan tambahan
ruang untuk asisten bedah. Karena prosedur ini diantisipasi akan
berkepanjangan, padding dan posisi untuk mencegah kompresi saraf
dan pencegahan dan pengobatan hipotermia adalah penting.
Meminimalkan kehilangan darah sangat penting. Pilihan sayatan harus
dibuat berdasarkan habitus tubuh pasien dan sejarah operasi pasien.
Penggunaan sayatan vertikal linea mediana mungkin dilakukan karena
memberikan daerah cukup jika histerektomi diperlukan. Insisi uterus
klasik, sering transfundal, mungkin diperlukan untuk menghindari
plasenta dan memungkinkan pengeluaran bayi. Ultrasound pemetaan
lokas plasenta, baik sebelum operasi atau intraoperatif, mungkin
dapat membantu. Karena positive predictive value ultrasonografi
untuk plasenta akreta berkisar dari 65% hingga 93%, adalah wajar
untuk menunggu pelepasan plasenta spontan untuk mengkonfirmasi
plasenta akreta secara klinis.Pada umumnya, tindakan manual
plasenta harus dihindari. Jika histerektomi diperlukan, pendekatan
standar yakni untuk meninggalkan plasenta in situ, dengan cepat
menggunakan "whip stitch" untuk menutup incisi histerotomi, dan
lanjutkan dengan histerektomi. Sedangkan histerektomi dilakukan
dengan cara biasa, diseksi flap kandung kemih dapat dilakukan
relatif lambat, setelah kontrol jaringan pembuluh arteri uterus
tercapai, dalam kasus akreta anterior, tergantung pada temuan
intraoperatif. Kadang-kadang, histerektomi subtotal dapat
dipertimbangkan, namun perdarahan terus-menerus dari leher rahim
mungkin menghalangi managemen ini dan membuat histerektomi total
tetap diperlukan.Ada laporan dari pendekatan alternatif untuk
pengelolaan plasenta akreta yang meliputi pengikatan tali pusat
pada fetal surface, mengambil tali pusatnya, dan meninggalkan
plasenta in situ, dengan reseksi parsial plasenta untuk
meminimalkan ukurannya. Namun, hal ini harus dipertimbangkan hanya
bila pasien memiliki keinginan yang kuat untuk kesuburan masa depan
serta stabilitas hemodinamik yang baik, status koagulasi normal,
dan bersedia menerima risiko akibat managemen ini. Pasien harus
diberi konseling bahwa hasilnya ini tidak dapat diprediksi dan
bahwa ada peningkatan risiko komplikasi yang signifikan termasuk
histerektomi. Kasus yang dilaporkan dari kehamilan yang sukses
berikutnya pada pasien yang diobati dengan pendekatan ini jarang
terjadi. Pendekatan ini harus ditinggalkan dan histerektomi
dilakukan jika perdarahan yang berlebihan. Dari 26 pasien yang
diobati dengan pendekatan ini, 21 (80,7%) berhasil terhindar dari
histerektomi, sedangkan 5 (19,3%) pada akhirnya dilakukan
histerektomi. Namun, sebagian besar dari 21 pasien yang terhindar
dari histerektomi tidak memerlukan pengobatan tambahan, termasuk
ligasi arteri hipogastrik, embolisasi arteri, methotrexate,
transfusi produk darah, antibiotik, atau kuretase. Kecuali dalam
kasus-kasus tertentu, histerektomi tetap managemen pilihan untuk
pasien dengan plasenta akreta.1Pada kasus dimana perdarahan masih
terus berlangsung saat operasi, prosedur yang dapat kita lakukan
yakni:
Pelvic artery ligation and ambolization Pelvic pressure packing
Aortic compresion and clamping.44. Manajemen postoperatifPasien
yang menjalani histerektomi untuk plasenta akreta beresiko untuk
mengalami komplikasi pasca operasi yang berhubungan dengan
intraoperatif seperti hipotensi, koagulopati persisten dan anemia,
dan operasi berkepanjangan. Disfungsi ginjal, jantung, dan organ
lainnya sering terjadi dan harus dipikirkan. Sindrom Sheehan (baik
transien dan permanen) telah dilaporkan terjadi akibat perdarahan
postpartum yang massif, dan hiponatremia mungkin merupakan tanda
awal. Jika volume besar kristaloid dan produk darah diberikan saat
intraoperatif, pasien juga berisiko untuk terjadi edema paru,
cidera paru akut terkait transfusi, dan / atau sindrom gangguan
pernapasan akut.
Perhatian khusus harus diberikan untuk sering mengevaluasi
tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut jantung dan laju
pernapasan). Output urin harus diukur melalui kateter urin.
Pemantauan vena sentral ,dan penilaian perifer oksigenasi dengan
pulse oksimetri dapat membantu dalam beberapa kasus. Koreksi
koagulopati dan anemia berat dengan produk darah harus dilakukan.
Pasien harus dievaluasi secara klinis untuk potensi kehilangan
darah dari luka sayatan perut dan vagina, dan kemungkinan
pendarahan intraabdominal berulang atau retroperitoneal. Fungsi
ginjal harus dievaluasi dan kelainan serum elektrolit harus
dikoreksi. Jika ada hematuria persisten atau anuria, kemungkinan
cedera saluran kemih yang tidak diketahui harus dipertimbangkan.
Mobilisasi awal, dan kompresi intermiten untuk mereka yang
membutuhkan bedrest, dapat mengurangi risiko komplikasi
tromboemboli.4Daftar Pustaka
1. Committee opinion, Placenta Accreta, The American College of
Obstetricans and Gynecologists, July 2012.2. Sivasankar Chitra,
Perioperative management of undiagnosed placenta percreta: case
report and management strategies, International Journal of Womens
Health,2012, USA.
3. Eliza and Alfred, Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta, The
American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013, USA.4.
Publication Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine,
Placenta Accreta, American Journal of Obstetrics and Gynaecology,
2010,Washington DC.
5. Green top Guideline No 27, Placenta praevia, placenta praevia
accreta and vasa praevia: diagnosis and management, Royal College
of Obstetricans and Gynaecologists,January 2011.
6. Cunningham,Leveno, Bloom, Hauth, Rouse,Spong, Williams
Obstetrics 23 edition, Chapter 35: Obstetrics Haemorrhage, pp
776-780, 2010.
