REFERATPENYAKIT KAWASAKI

Diajukan untuk memenuhi syarat ujian kepaniteraan di Bagian Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Disusun Oleh:

Pricilla Jemaga

406147015

Dosen Pembimbing

dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE KEPANITERAAN 29 DESEMBER 2014 - 7 MARET 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan referat dengan judul Penyakit Kawasaki.

Referat ini disusun untuk memenuhi tugas dan syarat dalam menempuh kepaniteraan klinik senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada:

1. Direktur Rumah Sakit RSPI Sulianti Saroso yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti kegiatan kepaniteraan dan mempelajari Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit RSPI Sulianti Saroso.

2. dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A selaku dosen pembimbing yang telah berkenan membimbing selama proses penyusunan laporan referat ini.

3. Orang tua yang telah membantu dalam bentuk dana dan doa.

4. Teman-teman sejawat yang telah memberikan dorongan dan masukan dalam mencari informasi dan menyelesaikan referat ini.

Penulis sangat berharap referat ini digunakan dengan sebaik-baiknya demi keperluan pengembangan pengetahuan kedokteran serta menjadi sarana acuan bagi mahasiswa kedokteran dalam belajar.

Jakarta, Januari 2015

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dosen pembimbing, referat dari:

Nama:Pricilla Jemaga

NIM :406147015

Universitas:Tarumanagara

Judul:Penyakit Kawasaki

Bagian:Ilmu Kesehatan Anak

Dosen pembimbing: dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak

Jakarta, Januari 2015

dosen pembimbing

dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................2

LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................3

DAFTAR ISI ............................................................................................................4

BAB I. PENDAHULUAN ......................................................................................5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................7

2.1 Definisi ...................................................................................................7

2.2 Epidemiologi ..........................................................................................7

2.3 Etiologi ...................................................................................................7

2.4 Patofisiologi ............................................................................................8

2.5 Manifestasi Klinis ...................................................................................9

2.6 Diagnosis...................................................................................................14

2.7 Diagnosis Banding ...................................................................................17

2.8 Penatalaksanaan .......................................................................................18

2.9 Komplikasi dan Prognosis.......................................................................20

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 22

BAB I

PENDAHULUAN

Kawasaki Disease (KD) juga dikenal sebagai sindrom Kawasaki, lymphnode syndrome dan mucocutaneous lymphnode syndrome merupakan penyakit autoimun dengan gejala pembuluh darah ukuran sedang di seluruh tubuh mengalami inflamasi. Kawasaki disease banyak terjadi pada anak usia di bawah lima tahun. Penyakit ini mempengaruhi beberapa sistem organ, terutama pembuluh darah, kulit, membran mukosa, dan kelenjar limfe. Meskipun efek ke sistem organ jarang, tetapi efek yang paling serius adalah pada organ jantung, karena dapat menyebabkan aneurisma arteri koroner pada anak yang tidak diobati. Tanpa pengobatan, terjadinya mortalitas mencapai 1% dalam waktu enam minggu dari onset. Bila dengan pengobatan, angka mortalitas kurang dari 0,01% di AS.1

Kawasaki disease pertama kali dijelaskan pada tahun 1967 oleh Dr Tomisaku Kawasaki, yang melaporkan 50 kasus penyakit khas pada anak-anak yang terlihat di pusat kesehatan palang merah Tokyo di Jepang. Anak-anak ini mengalami demam, ruam, injeksi konjungtival, limfadenitis leher, inflamasi pada rongga mulut dan bibir, eritema dan, edema pada tangan dan kaki.2

Penyakit ini awalnya di anggap ringan dan self-limited. Namun laporan berikutnya mengindikasikan bahwa hampir 2% dari pasien dengan Kawasaki disease kemudian meninggal oleh penyakitnya. Kematian terjadi pada anak usia kurang dari dua tahun. Anak-anak ini meninggal saat keadaannya berangsur membaik atau setelah mereka pulih dari sakitnya. Pemeriksaan postmortem mengungkapkan oklusi trombotik lengkap pada coronary artery aneurysms (CAAs) dengan infark miokard sebagai penyebab langsung kematian.2

Pada tahun 1976, Melish dkk pertama kali melaporkan Kawasaki disease di Amerika Serikat pada suatu kelompok yang terdiri dari dua belas anak dari Honolulu yang diteliti dari tahun 1971-1973. Kawasaki disease kini diakui di seluruh dunia, meskipun jumlah kasus terbesar berada di Jepang. Ini merupakan penyebab utama dari penyakit jantung didapat pada anak-anak di negara maju dan dapat menjadi faktor risiko penyakit jantung iskemik. Di Amerika Serikat, Kawasaki disease telah melampaui demam rematik akut sebagai penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak usia kurang dari lima tahun.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Penyakit Kawasaki (PK) atau mucocutaneous lymphnodes syndrome (MCLS) adalah suatu penyakit peradangan pada anak yang ditandai oleh demam persisten, peradangan mukokutaneus dan adenopati servikalis, radang bibir dan rongga mulut, dan eritema serta edema pada tangan dan kaki.2,3

2.2. Epidemiologi

Sejak awal ditemukan pada tahun 1967, lebih dari 170.000 anak telah didiagnosis dengan KD di Jepang. Baru-baru ini, serangkaian negara Eropa seperti Inggris dan Italia telah melaporkan kasus KD. Di Jepang, insiden tersebut diperkirakan melebihi 1000 / 1 juta anak usia di bawah 5 tahun. Di Amerika Serikat Epidemi sindrom Kawasaki terjadi terutama pada akhir musim dingin dan musim semi, dengan interval 2-3 tahun. Sekitar 3000 anak dengan sindrom Kawasaki dirawat setiap tahunnya di Amerika Serikat. Pada umur kurang dari 8 tahun, ternyata anak AmerikaAsia lebih sering diserang dari pada anak kulit hitam (3:1). Penyakit ini banyak menarik perhatian, karena mengakibatkan lesi arteri koronaria asimtomatik sebagai sekuele pada 510% kasus.1,2,3

2.3. Etiologi

Hingga saat ini penyebab pasti belum dapat diketahui, meskipun klinis, laboratorium dan epidemiologi mengacu kepada penyakit infeksi. Diduga penyakit ini dipicu oleh gangguan imun yang didahului oleh proses infeksi. Walaupun Rickettsia-like bodies telah ditemukan pada jaringan beberapa penderita, tetapi uji serologik urnumnya negatif, demikian pula biakan negatif. Penyebab lain yang juga menjadi perkiraan antara lain strain propionibacterium acnes yang dipindahkan oleh tungau ke manusia, reaksi imun abnormal terhadap virus Epstein -Barr, rubeola, rubella, hepatitis, parainfluensa, toksin yang diproduksi oleh atau reaksi imunologik terhadap streptokokus sanguis, treponema pallidum, leptospira, brucella atau mikoplasma.1,3

2.4. Patofisiologi

Pada stadium awal penyakit, sel endotelial dan lapisan tengah vaskuler (tunika media) menjadi edema, tetapi lamina elastis interna masih utuh. Lalu, kira-kira 7-9 hari setelah onset demam, masuknya netrofil pada permukaan intima, yang dengan cepat diikuti oleh proliferasi limfosit CD8+ (sitotoksik) dan sel plasma penghasil IgA. Sel-sel inflamasi mensekresi bermacam-macam sitokin (seperti tumor necrosing factor (TNF), faktor pertumbuhan endotelial vaskular, faktor kemotaksis dan aktifasi monosit), interleukin (IL, misal: IL-1, IL-4, IL-6), dan matriks metaloproteinase (MMP, terutama MMP3 dan MMP9) yang menargetkan sel-sel endotel dan menyebabkan serangkaian peristiwa yang menghasilkan fragmentasi lamina elastis internal dan kerusakan vaskular.

Selama beberapa minggu atau bulan berikutnya, sel-sel inflamasi yang aktif digantikan oleh sel fibroblas dan monosit, dan jaringan ikat fibrosa mulai terbentuk dalam dinding pembuluh darah. Dinding intima berproliferasi dan menebal. Dinding pembuluh akhirnya menjadi menyempit atau tersumbat akibat stenosis atau trombus. Sebagian besar patologi dari penyakit ini disebabkan oleh vaskulitis arteri sedang. Awalnya, neutrofil yang hadir dalam jumlah besar, tapi dengan cepat beralih dan menyusup ke sel mononuklear, limfosit T, dan imunoglobulin A (IgA)-yang memproduksi sel plasma. Semua peradangan melibatkan tiga lapisan pembuluh. Selama seluruh proses, kerusakan vaskular yang terbesar adalah ketika terjadinya peningkatan progresif jumlah trombosit dalam serum, dan ini adalah titik puncak penyakit dengan risiko yang paling signifikan adalah kematian.3

2.5. Manifestasi Klinis

Sering kali penyakit ini terlupakan dan baru terdiagnosis setelah anak menderita demam tinggi berkepanjangan dan pemeriksaan darah terhadap adanya infeksi yang rutin dikerjakan (seperti infeksi typhus, infeksi hepatitis, tuberkulosis) menunjukkan hasil yang negative. Pada saat yang bersamaan berbagai antibiotika telah dicoba. Memang sebagian anak yang terjangkit baru menunjukkan gejala Kawasaki yang khas setelah demam tinggi 5 hari. Tetapi ada petunjuk gejala inti yang bisa dipakai sebagai pegangan untuk secara dini mencurigai anak terpapar infeksi ini.5

2.5.1. Perjalanan penyakit

2.5.1.1. Fase Akut (10 hari pertama )

Anak tampak sangat sakit dan mudah tersinggung. Kriteria diagnostic mayor yang ditetapkan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adalah sebagai berikut :

a. Demam mendadak tinggi selama 5 hari atau lebih. Injeksi konjungtiva bilateral.

b. Orofaringeal eritema, lidah"Strawberry", atau bibir kering merah.

c. Eritema dan edema tangan dan kaki, deskuamasi periungal.

d. Ruam eritematus umum

e. Limfadenopati serviks lebih dari 0,6 inci (1,5 cm)

f. Perikarditis, miokarditis, kardiomegali, gagal jantung, dan efusi pleura.

g.Temuan terkait lainnya termasuk meningitis, arthritis, piuria steril,muntah dan diare

2.5.1.2. Fase Subakut (hari 11-25)

a) Gejala akut dari tahap I mereda sampai temperatur kembali normal.

b) Anak tetap mudah tersinggung dan tidak nafsu makan.

c) Kering, celah bibir pecah.

d) Deskuamasi jari tangan dan jari kaki.

e) Trombus koroner, aneurisma, infark miokard, dan gagal jantung.

f) Trombositosis puncak pada 2 minggu.

2.5.1.3. Fase Konvalesen (6 8 minggu dari awitan)

Pada fase ini laju endap darah dan hitung trombosit mencapai nilai normal kembali, dapat dijumpai garis transfersa yang dikenal sebagai Beaus line. Meskipun anak tampak menunjukkan perbaikan klinis, namun kelainan jantung dapat berlangsung terus.

Gambar 1.a.injeksi konjungtiva bilateral tanpa eksudat pada Kawasaki6

Gambar 1.b.wajah pasien penyakit kawasaki dengan injeksi konjungtiva, bibir pecah-pecah, dan skin rashes9

Gambar 2a. Lidah Strawberry9

Lidah strawberry (gambar2 B)10

Gambar 3 a.Eritem dan edema pada Kawasaki 6

Gambar3b.Bibir pecah-pecah dan pembengkakan sendi jari9

Gambar 4 a.Rash pada kawasaki6

Gambar 4 b.skin rash dismorfik pada penyakit kawasaki6

Gambar 5.Skin rash dan lymphadenopati servikal (sisi kanan, diameter >1.5 cm ).9

Gambar 6.Indurasi tempat suntikan BCG.9

Gambar 7.Deskuamasi pada Kawasaki6

Gambar 8.Beaus line pada kawasaki6

2.6.Diagnosis

Gejala-gejala penyakit Kawasaki adalah karena peradangan sistemik. Adalah penting untuk menyadari bahwa tidak semua gejala sering hadir pada saat yang sama, sehingga pemeriksaan ulang mungkin diperlukan sebelum diagnosis dapat dibuat. Diagnosis penyakit kawasaki didasarkan pada gejala klinis semata. Diagnosis penyakit kawsaki dapat ditegakkan jika ditemukan gejala demam ditambah empat dari lima kriteria lain.Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dapat memastikan diagnosis. Empat atau lebih dari gejala berikut tedapat pada (Tabel 1):7

Tabel 1. Kriteria diagnostik untuk penyakit Kawasaki

Diagnosis membutuhkan demam yang tidak jelas selama 5 hari disertai adanya 4 tanda sebagai berikut:

Perubahan Mukosa oral, termasuk bibir merah atau retak, faring eritema , atau lidah stroberi

Bilateral nonexudative konjungtivitis

Limfadenopati servikal, biasanya unilateral, dengan satu node 1,5 cm

Ruam polymorphous

Perubahan Ekstremitas (eritema pada telapak tangan dan telapak kaki, pembengkakan tangan dan kaki, deskuamasi periungual dalam fase penyembuhan)

Sumber : The Permanente Journal/ Winter 2009/ Volume 13 No. 1

Trombositosis, yang biasanya terjadi sekitar minggu kedua sampai ketiga dari awal sakit, dengan nilai rata-rata 700.000 / mm3

Tingkat abnormal lipid serum, termasuk peningkatan kadar trigliserida dan low- density lipoprotein dan penurunan tingkat high-density lipoprotein.

Hiponatremia (natrium tingkat 3 mm pada anak 4 mm pada anak yang berusia >5 tahun. Segmen arteri koroner yang sakit atau terserang dapat menunjukkan tanda ireguler, diameter yang membesar dari proksimal ke distal, dinding yang menebal atau tidak jelas atau lumen yang tidak terlihat akibat oklusi trombus. Kadang jika bagian distal dari arteri koroner terkena, menyulitkan deteksi secara ekokardiografi. Kelainan arteri koroner kiri lebih banyak dijumpai dari yang kanan. Penurunan fungsi ventrikel kiri dapat dijumpai. Regurgitasi katup trikuspid, mitral dan aorta dapat dijumpai pada 50 % anak pada fase akut, diduga akibat miokarditis, infark miokard atau oklusi arteri koroner. Dapat juga dijumpai efusi perikardium.1,8

Gambar 8. Evaluasi penyakit Kawasaki diduga tidak lengkap.1

Dengan tidak adanya gold standar untuk diagnosis, algoritma ini tidak dapat menjadi bukti melainkan mewakili pendapat komite ahli. Konsultasi dengan para ahli harus dicari bila diperlukan. Bayi > 6 bulan demam hari ke-7 tanpa penjelasan lainnya harus menjalani pemeriksaan laboratorium, jika bukti peradangan sistemik ditemukan, lakukan ekokardiogram, bahkan jika bayi tidak memiliki kriteria klinis.1

2.7. Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada kawasaki sering berkaitan dengan infeksi virus pada tahap awal pada penyakit. Berikut ini adalah tabel perbandingan antara penyakit kawasaki dengan infeksi lainnya.12

2.8 Penatalaksanaan

Oleh karena penyebab penyakit kawasaki belum diketahui, maka tidak tersedia terapi spesifik. Pengobatan biasanya bersifat suportif. Terapi untuk keterkaitan kardiovaskular sangat rumit dan tidak terdapat keseragaman cara tatalaksaanya. Berbagai regimen dianjurkan untuk pengobatan penyakit kawasaki dengan kelebihan dan kelemahannya. Untuk mengurangi resiko komplikasi, penatalaksanaan dilakukan segera setelah kemunculan gejala dan tanda, terutama apabila masih ada demam. Tujuan penatalaksanaan awal adalah menurunkan demam dan inflamasi serta mencegah kerusakan jantung. Untuk mencapai tujuan itu, penatalaksanaan awal antara lain:11

Gamaglobulin. Pemberian gamaglobulin secara intravena dapat menurunkan resiko masalah arteri koronarius. Di masa lalu, IVIG diberikan sebagai dosis rendah selama 4 hari (400 mg / kg / hari), namun studi baru telah menunjukkan bahwa dosis tunggal yang tinggi lebih efektif. Dalam prakteknya saat ini, dosisnya adalah 2 g / kg secara intravena dalam waktu 10-12 jam.

Aspirin. Aspirin dosis tinggi dapat membantu menangani inflamasi. Aspirin juga bisa mengurangi rasa sakit dan inflamasi sendi, juga menurunkan demam. Penanganan sindrom Kawasaki merupakan pengecualian terhadap aturan tidak boleh menggunakan aspirin pada anak-anak. Sebagian besar ahli menggunakan dosis tinggi aspirin untuk jangka waktu bervariasi, diikuti dengan dosis rendah aspirin untuk efek antiplatelet. Aspirin dosis tinggi (80-100 mg / kg / hari secara oral dibagi dalam 4 dosis) diberikan pada fase akut untuk efek anti-inflamasi. Hal ini berlanjut sampai hari ke-14 penyakit atau sampai pasien telah afebris untuk 48-72 jam. Setelah pasien tetap afebris untuk 48-72 jam, dosis rendah aspirin dimulai untuk aktivitas antiplatelet nya. Dosisnya adalah 3-5 mg / kg / hari untuk total 6-8 minggu selama pasien tidak menunjukkan bukti kelainan koroner. Untuk pasien yang memiliki aneurisma, aspirin harus dilanjutkan sampai aneurisma resolusi atau harus dilanjutkan tanpa batas.

Karena risiko komplikasi serius, penatalaksanaan awal biasanya diberikan di rumah sakit.

Setelah penatalaksanaan awal

Setelah demam turun pasien diberikan aspirin dosis rendah selama 6 8 minggu, dan lebih lama jika sudah mengalami aneurisma arteri koronarius. Aspirin membantu mencegah penggumpalan darah. Tetapi, jika pasien mengalami flu atau cacar air (varicella/chickenpox) selama pengobatan, aspirin harus dihentikan. Pemberian aspirin berhubungan dengan sindrom Reye, penyakit jarang dan serius yang mempengaruhi darah, hati, dan otak anak dan remaja setelah infeksi virus.

Tanpa pengobatan, sindrom Kawasaki bertahan selama kira-kira 12 hari, meskipun komplikasi jantung dapat muncul setelahnya dan bertahan lama. Dengan pengobatan, pasien dapat membaik segera setelah pemberian gamaglobulin pertama.12

Pengobatan terhadap Sindrom Kawasaki yang resisten terhadap IVIG

Pasien yang dosis kedua terapi IVIG gagal dapat diobati dengan kortikosteroid. Metilprednisolon intravena dapat diberikan 30 mg / kg selama 2-3 jam diberikan sekali sehari selama 1-3 hari.

Pengobatan alternatif adalah infliximab (Remicade) 5 mg / kg, yang merupakan antibodi monoklonal tikus-manusia chimeric diarahkan terhadap tumor necrosis factor-alpha solubel dan terikat membran. Beberapa studi telah menemukan infliximab berguna dalam mengobati penyakit Kawasaki yang tahan terhadap IVIG. Burns dkk melaporkan infliximab sama efektifnya dengan dosis kedua IVIG pada pasien yang tidak respon dengan dosis pertama IVIG.

Terapi alternatif lain untuk kasus resisten antara lain siklofosfamide dengan dan tanpa methotrexate, namun, efektivitas perawatan ini masih belum pasti karena mereka telah digunakan hanya dalam sejumlah kecil kasus. Berikut ini adalah terapi tambahan untuk pasien yang tidak merespon terapi konvensional.

Ulinastatin adalah inhibitor tripsin manusia dimurnikan dari urin manusia. Telah digunakan hanya di Jepang untuk kasus-kasus yaang sukar disembuhkan dari penyakit Kawasaki dan diyakini berfungsi dengan menghambat elastase neutrofil dan sintase prostaglandin H2 pada tingkat mRNA.

Di masa depan, dengan mengidentifikasi tanda tangan genetic untuk kelompok ini, terapi lebih agresif, seperti terapi antitoksin, plasmaferesis, atau siklosporin A, dapat digunakan untuk mengurangi komplikasi perifer.

Observasi masalah jantung

Jika pasien menunjukkan masalah jantung, pemeriksaan lanjutan untuk memeriksa jantung dilakukan sekitar enam sampai delapan minggu setelah penyakit mulai. Jika pasien mengalami masalah jantung yang berkelanjutan, pasien dapat dirujuk ke spesialis jantung anak. Pada beberapa kasus, anak dengan aneurisma arteri koronarius membutuhkan:13

Antikoagulan. Obat-obat seperti aspirin, klopidogrel, warfarin, dan heparin membantu mencegah pembentukan gumpalan darah.

Angioplasti arteri koronarius. Prosedur ini membuka arteri yang telah menyempit sampai menghambat aliran darah ke jantung.

Pemasangan stent. Prosedur ini menanam alat pada arteri yang tersumbat untuk membantu membiarkan arteri tetap terbuka dan mengurangi resiko sumbatan ulang. Pemasangan stent dapat menemani angioplasti.

Bypass graft arteri koronarius. Operasi ini membuat saluran baru melewati arteri yang tersumbat atau menyempit dengan mengambil pembuluh darah dari kaki, dada, atau tangan sebagai graft.

2.9. Komplikasi dan Prognosis

Penyakit Kawasaki adalah penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak. Sekitar 1 dari 5 anak dengan sindrom ini mengalami masalah jantung, tetapi hanya sedikit yang mengalami kerusakan permanen. Komplikasi jantung meliputi: Miokarditis, Mitral regurgitasi, Disritmia, Aneurisma arteri koronaria,vaskulitis.12

Masing-masing komplikasi dapat menyebabkan kerusakan pada jantung. Inflamasi arteri koronarius dapat menuju pelemahan dan penonjolan dinding arteri (aneurisma). Aneurisma meningkatkan resiko gumpalan darah terbentuk dan menyumbat arteri, yang dapat menyebabkan serangan jantung atau menyebabkan perdarahan internal yang mengancam nyawa. Pada sedikit anak yang mengalami masalah arteri koronarius, sindrom Kawasaki dapat berakibat fatal meskipun dengan perawatan.12

Dengan penanganan tepat dan cepat, prognosis bagus. Data terbatas, tetapi di Amerika Serikat, kematian terjadi kira-kira 1% dari anak-anak yang terkena penyakit ini. Pada anak-anak di bawah 1 tahun, tingkat kematian melebih 4%. Pada anak-anak berumur 1 tahun atau lebih, tingkat kematian kurang dari 1%. Rata-rata tingkat kematian di Jepang adalah 0,1-0,3%. Puncak kematian terjadi 15-45 hari setelah onset demam. Sampai sekarang, tidak ada kematian dilaporkan pada kasus sindrom Kawasaki pada orang dewasa.13

DAFTAR PUSTAKA

1. Jane W. Newburger, Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease, P: 1708-1728, PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004.

2. Candra K. Siregar, Kelainan Jantung Pada Penyakit Kawasaki, Lembaga Emu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ RS Ujung Pandang, Ujung Pandang. Hal : 38-40, Cermin Dunia Kedokteran No. 75, 2004

3. Noah S Scheinfeld, Kawasaki Disease , Available at: http://emedicine.medscape.com/ diakses 16 November 2011.

4. Mahr A. Kawasaki disease. Orphanet Encyclopedia, June 2004, P : 1-5

5. Rubiana S. Penyakit Kawasaki Penyebab Kelainan Pada Pembuluh Darah Koroner Anak, Staf Kardiologi Anak Pelayanan Jantung Terpadu, RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta

6. Circulation . (2001) .Diagnostic Guidelines for Kawasaki Disease. Diperoleh 19 Maret 2014, dari http://circ.ahajournals.org/content/103/2/335.full.pdf+html

7. Janelle R Cox, Recognition of Kawasaki Disease, The Permanente Journal/ Winter 2009/ Volume 13 No. 1

8. Anne H. Rowley, Kawasaki Disease, In : Richard E Behrman, Nelson Textbook of Pediatrics 17th Edition, Chapter : 156

9. Molecules to humans .(2006).Cardiovascular Lesions of Kawasaki Disease: From Genetic Study to Clinical Management .Diperoleh 19 Maret 2014.dari http:// cdn.intechopen.com /pdfs-wm/37890.pdf

10. Scheinfeld, Kawasaki Disease,(2014)http://emedicine.medscape.com/article/965367-overview#aw2aab6b2b5aa)

11. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deferding RR. Kawasaki Disease. In: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deferding RR. Lange Current Diagnosis & Treatment Pediatrics. 19th ed. USA 2009: 556-7.

12. Rowley AH, Shulmen ST. Kawasaki Disease. In: Behrman RE, Kleigemen RM, Jenson HB. Nelson text bok of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia 2007: 1036-1042.

- 22 -