RADIKULOPATI

Pendahuluan

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan

struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf

dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

Etiologi

Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati, diantaranya yaitu proses

kompresif, proses inflammatory, proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi

terjadinya proses.

a. Proses kompresif

Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan

radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus,

tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis

spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis tuberkulosa,

cervical spondilosis

b. Proses inflammatory

Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti :

Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster

b. Proses degenerative

Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati

adalah seperti Diabetes Mellitus

Epidemiologi

Frekuensi

Amerika Serikat

Radiculopati lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dimana angka kejadian

antara laki-laki dan perempuan adalah sama, meskipun laki-laki yang paling sering

terkena pada usia 40-an, sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60.

Dari mereka yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang

menetap selama lebih dari 6 minggu.

Tipe-tipe radikulopati

a. Radikulopati lumbal

Radikulopati lumbal merupakan problema yang sering terjadi yang disebabkan

oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. Ia juga sering disebut sciatica.

Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk

bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus pulposus.

Radikulopati dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering didapatkan (low back

pain)

b. Radikulopati cervical

Radikulopati cervical umunya dikenal dengan “pinched nerve” atau saraf

terjepit merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada leher.

Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis cervical.

c. Radikulopati torakal

Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi

saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok sebanyak

lumbal atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang menyebabkan

sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah

nyeri pada infeksi herpes zoster.

Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik diagnostik dan pengetahuan berbagai

penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat ditegakkan

secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral

yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut – serabut saraf sensorik di bagian radiks

posterior maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang

terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan

dermatomal radiks posterior yang bersangkutan

Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai

nyeri dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks,

menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental.

Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :

o L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot kuadriseps

femoris; fefleks patela menurun atau menghilang

o L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4; paresis otot

kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang

o L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5; paresis dan

kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga otot ekstensor

digitorum brevis; tidak ada refleks tibialis posterior

S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot peronealis

dan triseps surae; hilangnya refleks tendon Achilles

Patofisiologi

Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang

dapat melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang

akan mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh

membantu menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting

pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur

pendukung ini. Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang

belakang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.

Pada orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut

usia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau

kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis

spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5

sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen intervertebranya

lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses penuaan pada diskus intervebralis, maka

kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus

intervebralis makin menyempit, “facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus

menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh.

Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap

nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah

setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang

setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan

kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.

Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi daerah

nervus L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan

mengenai nervus daerah S1 saja.

Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan berefek

pada L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak mengenai L4.

Manifestasi Klinis Radikulopati

Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut :

1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra

hingga ke arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat

tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin.

2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.

3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi

dermatom radiks yang bersangkutan.

4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan.

5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau

bahkan menghilang.

Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada

servikal, torakal, atau lumbal). Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks

posterior tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan.

Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena

nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati

setinggi segmen torakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal

maupun lumbal. Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri

pada lengan, dada, abdomen, dan panggul.

Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :

Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan

kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin,

atau mengedan saat defekasi).

Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang

duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam

keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan.

Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan

satu tangan di punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minor’s sign).

Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan

berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan

bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak

berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring.

Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan

berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot

punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis

torakal sebagai kompensasi. Umumnya tubuh akan condong menjauhi area yang

sakit, dan panggul akan miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja

tubuh penderita akan bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari

stretching pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan

menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki

(karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk

nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi

sendi lutut disebut Neri’s sign.

Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak

lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti

keterlibatan radiks S1.

Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus.

Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi,

paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi.

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan

mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan

sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai

gangguan berkemih dan buang air besar.

Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal

Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease

Disc

space

L3-4 L4-5 L5-S1 C4-5 C6-7 C7-T1

Root

affected

L4 L5 S1 C5 C7 C8

Muscles

affected

Quadriceps Peroneals,

anterior

tibial,

extensor

hallucis

longus

Gluteus

maximus,

gastrocne

mius,

plantar

flexor of

toes

Deltoid,

biceps

Triceps,

wrist

exrensors

Intrinsic

hand

muscles

Area of

pain

Anterior

thigh,

Great toe,

dorsum of

Lateral

foot, small

Shoulder,

anterior

Thumb,

middle

Index,

fourth

and

sensory

loss

medial shin foot toe arm,

radial

forearm

fingers fifth

finger

Reflex

affected

Knee jerk Posterior

tibial

Ankle jerk Biceps Triceps Triceps

Straight

leg

raising

Many not

increase

pain

Aggravates

root pain

Aggravate

s root pain

- - -

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Pasien datang dengan nyeri pinggang

Penyebab mekanis Penyebab sistemik(peradangan) Sindrom kauda

ekuina

Gejala klinis: 1.kaku dominan (Penekanan kauda ekuina)

1.Onset mendadak 2.Onset bertahap→progresif 1.Persisten +progresif

2.berkurang dengan istirahat 3. Nyeri meningkat dgn istirahat 2.Nyeri tungkai saat

berjalan

3.Gejala unilateral 4.Tulang belakang kaku 3.denyut nadi tungkai N

4.meningkat bila batuk,bersin 5.Restriksi simetris(nyeri sendi- 4.Nyeri berkurang bila

5.riwayat nyeri punggung bawah -sakroiliaka) membungkuk ke depan

5.gejala neurologis,

berupa:

< 55 th, ada riwayat Onset baru - Gangguan BAK/BAB

>55 th/<20th Pemeriksaan penunjang: - Parapresis

-Lab darah (LED, CRP)

Berikan percobaan terapi - Leukosit, Hb

-Foto polos, MRI, CT scan MRI vertebra L/S

Tinjau setelah 3bulan

90% baik 10% simtomatik Diagnosis: Intervensi bedah

1.Neoplasia

? tanda baru cari penyebab 2.Paget desease

Mencurigakan lain 3.Abses epidural

Pemeriksaan penunjang

Dan terapi yg sesuai

Pemeriksaan Fisik

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, adalah penting untuk melakukan anamnesa

terlebih dahulu. Hal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan trauma atau infeksi

dan rekurensi. Harus ditanyakan karakter nyeri, distribusi dan penjalarannya, adanya

paresthesia dan gangguan subjektif lainnya, adanya gangguan motorik (seperti kelemahan

dan atrofi otot). Juga perlu diketahui gejala lainnya seperti gangguan pencernaan dan

berkemih, anestesia rektal/genital.

Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah penting. Penting untuk memperhatikan

abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis

harus diperhatikan :

Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan gangguan saraf

perifer atau segmental.

Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, spasme otot).

Perubahan refleks.

Prosedur diagnosa khusus untuk pemeriksaan radikulopati lumbal antara lain :

1. Lasegue’s sign

Pemeriksaan dilakukan dengan : pasien berbaring, secara pasif lakukan fleksi sendi

coxae, sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. Fleksi pada sendi coxae dengan lutut

ekstensi akan menyebabkan stretching n.iskiadikus. Dengan tes ini, pada radikulopati

lumbal, sebelum tungkai mencapai kecuraman 70°, akan didapatkan nyeri (terkadang juga

disertai dengan baal dan paresthesia) pada sciatic notch disertai nyeri dan hipersensitif

sepanjang n.iskiadikus.

Straight-leg-raising-test : dilakukan dengan metode seperti Kernig’s sign.

Bila kedua prosedur tersebut positif, mengindikasikan terdapat iritasi meningen atau

iritasi radiks lumbosakral.

Bonnet’s phenomenon merupakan modifikasi Lasegue’s test, yang mana nyeri akan

lebih berat atau lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi dan endorotasi.

Prosedur lain yang merupakan modifikasi Lasegue’s test adalah Bragard’s sign

(Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki) dan Sicard’s sign (Lasegue disertai dengan

dorsofleksi jari-1 kaki). Pada kasus yang ringan, pemeriksaan dengan Lasegue dapat

menunjukkan hasil negatif. Dengan modifikasi ini, stretching n.iskiadikus di daerah tibial

meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragard’s sign dan Sicard’s sign

disebut Spurling’s sign.

Gambar 16 . Test Lasegue

Gambar 17. Spurling’s sign

2. Test Lasegue silang

Pada beberapa pasien radikulopati lumbal, iskialgia pada tungkai yang sakit dapat

diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.

Test O’Conell : dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat dirasakan

pada sisi yang sehat (Fajersztajn’s sign), namun dengan derajat yang lebih ringan.

Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan

secara bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan

mendekati tempat tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai

dengan paresthesia.

Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini patognomonik untuk herniasi diskus

intervertebra.

3. Nerve pressure sign

Pemeriksaan dilakukan dengan : Lasegue’s test dilakukan hingga penderita merasakan

nyeri, kemudian lutut difleksikan 20°, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan

penekanan n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri. Test ini positif

bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang n.iskiadikus.

4. Test Viets dan Naffziger

Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal dapat menimbulkan nyeri

radikular pada pasien dengan space occupying lession yang menekan radiks saraf.

Tekanan dapat meningkat dengan batuk, bersin, mengedan, dan dengan kompresi vena

jugularis. Tekanan harus dilakukan hingga penderita mengeluh adanya rasa penuh di

kepalanya, dan tes ini tidak boleh dianggap negatif hingga venous return dihambat selama

2 menit. Kompresi vena jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff,

dengan tekanan 40 mmHg selama 10 menit (Naffziger’s test). Penderita dapat berbaring

atau berdiri. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada

radiks yang bersangkutan.

Sensorik

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun

seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik.

Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama

lain. Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.

Pemeriksaan Penunjang Radikulopati

Radikulopati dapat didiagnosa dari menifestasi klinis yang khas, seperti rasa nyeri,

baal, atau paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Namun demikian gejala-gejala

tersebut dapat disebabkan oleh banyak hal, sehingga untuk menentukan penatalaksanaan

radikulopati, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain :

a. Rontgen

Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan

struktural. Seringkali kelainan yang ditemukan pada foto roentgen penderita radikulopati

juga dapat ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan apapun.

b. MRI/CT Scan

MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan

diskus intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan

radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif

pada diskus intervertebra. Dibandingkan dengan CT Scan, MRI memiliki keunggulan,

yaitu adanya potongan sagital, dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus

intervertebra dan radiks saraf yang jelas; sehingga MRI merupakan prosedur skrining

yang ideal untuk menyingkirkan diagnosa banding gangguan struktural pada medula

spinalis dan radiks saraf.

CT Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik,

dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun

demikian sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih

kurang bila dibandingkan dengan MRI.

c. Myelograf

Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus

vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan penetrasi pada

ruang subarachnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai test preoperatif,

seringkali dilakukan bersama dengan CT Scan.

d. Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography (EMG)

NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk

menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal.

Selain itu pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf.

Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka

pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.

e. Laboratorium

Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor

rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium.

Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti

infeksi.

Penatalaksanaan Radikulopati

1. Informasi dan edukasi

2. Farmakoterapi

a. Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural.

b. Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).

3. Terapi nonfarmakologik

a. Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh

dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung

kasus), alat bantu (antara lain korset, tongkat).

b. Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal), latihan

kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan

aktivitas.

4. Invasif nonbedah

Blok saraf dengan anestetik lokal.

Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi pembengkakan

edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.

5. Bedah

Indikasi operasi pada HNP :

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat /

intractable / menetap / progresif.

Defisit neurologik memburuk.

Sindroma kauda.

Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan

radiologik.

Prognosis

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Ad Bonam

Quo ad Sanationam : Ad Bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.

2. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview

3. De Jong R. The neurologi examination. 4th ed. Hagerstown: Harper & Row,1979:446-448, 566-568

4. Rowland LP. Merritt’s textbook of neurology. 7th ed. Philadelphia : Lea &Febiger,1984: 304-309

5. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. EGC.Jakarta : 2006.