FOCAL RENAL LESIONS

IN PEDIATRIC PATIENTS

Disusun Oleh:

Riza Lestari Tambunan

1061050166

Pembimbing:

dr. Lidya Purba, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

PERIODE 9 NOVEMBER – 12 DESEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor

prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan ultrasonografi abdomen

sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di klinik-klinik rawat jalan, makin

banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium awal.

Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada orang

dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi pada anak-

anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa. Kira-kira 500 kasus

terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada anak-anak yang normal ;

25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan pada anak. Tumor ini responsive dalam

terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun.

Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata

kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak terjadi

pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 – 70

tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms merupakan sekitar 10%

keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3 tahun dan 10% nya merupakan lesi

bilateral.

Gejala penting dan sering dianggap remeh oleh pasien adalah hematuria yang

berulang. Hematuria ini seringkali sembuh sendiri sehingga pasien enggan untuk mencari

pengobatan, padahal tumor tetap tumbuh makin membesar dan mengadakan penyebaran.

Namun dengan semakin meluasnya penggunaan ultrasoografi abdomen sebagai salah

satu pemeriksaan screening di klinik-klinik rawat jalan, semakin banyak ditemukan kasus-

kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium awal. Pemeriksaan lain yang juga penting

dalam screening tumor ginjal secara pemeriksaan radiologi adalah foto polos abdomen,

Computed Tomography Scan (CT-Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Di dalam referat ini, akan dijelaskan tentang fisioanatomi ginjal, tumor ginjal dan

pemeriksaan radiologi yang penting untuk menegakkan diagnosis tumor ginjal serta

pencitraannya.

BAB II

PEMBAHASAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

A. Anatomi ginjal

Ginjal terletak di belakang peritoneum pada bagian belakang rongga abdomen,

mulai dari vertebra torakalis keduabelas (T12) sampai vetebra lumbalis ketiga (L3).

Ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya hati. Saat inspirasi, kedua

ginjal tertekan ke bawah karena kontraksi diafragma.

Gambar 1. Letak anatomis ginjal

Setiap ginjal diselubungi oleh lapisan-lapisan yang akan menyokong dan

memfiksasi ginjal pada tempatnya, yaitu : 3

a) Kapsula fibrosa : meliputi dan melekat erat langsung pada permukaan luar ginjal.

b) Kapsula adiposa : lapisan yang meliputi kapsula fibrosa.

c) Fascia renalis : terletak di luar kapsula adiposa, meliputi ginjal dan glandula

suprarenal. Di lateral fascia ini melanjutkan diri menjadi fascia transversalis.

d) Korpus adiposum pararenale : lapisan ini berada di luar fascia renalis dan merupakan

lapisan terluar yang membungkus ginjal. Lapisan ini selanjutnya akan membentuk lemak

retroperitoneal

Gambar 2. anatomi dan histologi ginjal

Korteks ginjal merupakan zona luar ginjal dan medula ginjal merupakan zona

dalam yang terdiri dari piramida-piramida ginjal. Bagian dasar dari tiap piramid

menghadap ke arah korteks ginjal dan puncaknya yang disebut papila renalis, menghadap

ke hilum ginjal. Korteks ginjal (renalis) adalah bagian yang berbentuk lembut dan

memanjang dari kapsula renal ke dasar piramida ginjal serta ke dalam ruang diantaranya.

Korteks ginjal dibagi menjadi zona kortikal luar dan zona juxtamedulari dalam. Bagian

dari korteks ginjal yang memanjang diantara piramida ginjal disebut kolumna renalis.

Lobus ginjal terdiri dari piramida ginjal, bagian dibawah korteks ginjal dan tiap

setengahnya berdekatan dengan kolumna renalis. Korteks ginjal dan piramida ginjal

membentuk parenchyma (bagian fungsi) ginjal secara bersama-sama. Di dalam

parenchyma terdapat 1 juta mikroskopik unit ginjal yang disebut nefron. Korteks terdiri

dari semua glomerulus dan medula terdiri dari ansa Henle, vasa rekta, dan bagian akhir

dari duktus kolektivus 3.

Pada daerah medial ginjal, terdapat celah vertikal pada margo medialis yaitu hilum

renale. Hilum renale dilalui dari depan–belakang oleh vena renalis, dua cabang arteri

renalis, ureter, cabang ketiga arteri renalis dan juga dilalui pembuluh limfa dan serabut

saraf simpatis. Hilum renale kemudian meluas dan disebut sinus renale yang di dalamnya

terdapat pelebaran ke atas ureter yang disebut pelvis renalis. Pelvis renalis terdiri dari 2-3

calices renalis majores, yang akan bercabang menjadi 2-3 calices renalis minores 3.

Di dalam abdomen, ginjal mempunyai hubungan atau tempat bersentuhan dengan

organ-organ disekitarnya : 1

1) Ginjal kanan :

a. Bagian anterior: bersentuhan dengan glandula suprarenal, hepar, pars

descendens duodenum, flexura coli dextra, dan jejenum.

b. Bagian posterior : beersentuhan dengan diafragma, recessus

costodiafragmaticus, costa XII, m. Quadratus lumborum, m. Psoas major,

m. Transversus abdominis, n. Subcostalis (T 12), n. Iliohipogastricus,

n.Ilioinguinalis (L1) berjalan ke bawah lateral.

2) Ginjal kiri :

a. Bagian anterior : bersentuhan dengan glandula suprarenalis, lien,

gaster, pancreas, flexura coli sinistra, jejenum.

b. Bagian posterior : bersentuhan dengan diafragma, recessus

costodiafragmaticus, costa XI-XII, m. Quadratus lumborum, m. Psoas

major, m. Transversus abdominis, n. Subcostalis (T 12), n.

Iliohipogastricus, n. Ilioinguinalis (L 1) berjalan ke bawah lateral.

Gambar 3. Organ disekitar ginjal

Meskipun berat ginjal lebih sedikit dari 0,5% dari total massa tubuh, ginjal dapat

menerima 20-25% hasil keluaran jantung melaui renal arteri kanan dan kiri. Pada orang

dewasa, aliran darah pada renal melalui ginjal mencapai 1200 mL/menit 4.

Tiap segmen terdiri dari beberapa cabang yang masuk ke dalam parencyma dan

melewati kolumna renal diantara piramid renal seperti arteri interlobar. Setiap arteri

terdapat di dasar piramid renal, arch arteri interlobal, diantara medula renalis dan

korteks, yang dikenal dengan sebutan arteri arcuate. Bagian arteri arcuata memproduksi

rangkaian arteri yang disebut arteri interlobular karena arteri tersebut melalui di antara

lobulus-lobulus ginjal. Arteri interlobular masuk ke dalam korteks renal dan membentuk

cabang-cabang yang disebut arteriole afferent. Tiap nefron menerima satu arteriole

afferent, yang terbagi menjadi jaringan kapiler yang berbentuk bola yang disebut

glomerulus 4.

Kapiler-kapiler glomerulus kemudian menyatu kembali ke arteriole efferent yang

membawa darah keluar dari glomerulus. Arteriole efferent terbagi untuk membentuk

kapiler peritubular yang mengelilingi bagian tubular nefron di dalam korteks renal.

Kapiler yang berbentuk lengkung dan memanjang dari arteriole afferent disebut vasa

recta yang berfungsi untuk mensuplai nefron tubular di dalam medula renalis 4.

Kapiler peritubular menyatu kembali untuk membentuk venula peritubular dan

vena interlobular, juga menerima darah dari vasa recta. Kemudian darah masuk melalui

vena arcuate ke vena interlobar yang mengalir diantara piramid renal. Darah keluar dari

ginjal melalui sebuah vena renal yang terdapat pada hillum renal dan membawa darah ke

dalam vena cava inferior 4.

Ginjal mendapat aliran limfe dari nodi aortici laterales di sekitar pangkal arteri.

Persarafan ginjal melalui plexus renalis yang seratnya berjalan bersama dengan arteri

renalis. Input dari ssitem simpatis menyebabkan vasokontriksi yang menghambat aliran

darah ke ginjal. Ginjal diduga tidak mendapat persarafan parasimpatis. Impuls sensorik

dari ginjal berjalan menuju korda spinalis segmen torakal 10-11 dan memberikan sinyal

sesuai dengan level dermatomnya. Oleh karena itu, dapat dimengerti bahwa nyeri di

daerah pinggang bisa merupakan nyeri referal dari ginjal 4.

Gambar 4. Bagian-bagian ginjal

Gambaran Umum Fungsional Ginjal

Ginjal memiliki fungsi utama pada sistem urinary. Bagian lain pada sistem tersebut

pada intinya merupakan saluran dan tempat penyimpanan. Fungsi ginjal di antaranya : 6

a) Mengatur komposisi ion darah, ginjal membantu mengatur tingkatan darah pada beberapa

ion, yang penting seperti ion sodium, ion potasium, ion kalsium, ion Clorida, dan ion

phospat.

b) Mengatur pH darah, ginjal mengeluarkan ion-ion hidrogen ke dalam urin dan

mengawetkannya sehingga mampu mengatur pH darah.

c) Mengatur volume darah, ginjal mengatur volume darah dengan air dalam urin,

mengangkat volume darah, meningkatkan tekanan darah, menurukan volume dan tekanan

darah.

d) Mengatur tekanan darah, ginjal juga membantu mengatur tekanan darah dengan car

mengeluarkan enzim renin, yang mendukung jalannya aktivitas aldosteron-angiotensin-

renin. Peningkatan jumlah renin menyebabkan peningkatan tekan darah.

e) Pemeliharaan osmolaritas darah, dalam mengatur penurunan air dan larutan dalam urin,

ginjal memelihara osmolaritas darah kontan mendekati 300 miliOsmol per liter

(mOsm/liter) dengan cara terpisah.

f) Memproduksi

g) hormon, ginjal memproduksi 2 hormon kalsitriol, yaitu hormon yang merupakan bentuk

aktif dari Vit D yang berfungsi membantu mengatur homeostatis kalsium.

h) Mengatur tingkat gula darah, seperti hati, ginjal dapat menggunakan asam amino glutamin

di dalam proses glukoneogenesis (sintesis molekul gula baru). Kemudian ginjal

melepaskan glukosa ke dalam darah agar tingkat gula dalam darah tetap normal.

i) Pengeluaran zat asing dan sampah, ginjal membantu mengeluarkan sampah dengan

membentuk urin. Zat-zat sisa yang dikeluarkan dalam bentuk urin diakibatkan oleh reaksi

metabolisme di dalam tubuh meliputi amonia dan urea dari deamination asam amino;

bilirubin dari katabolisme hemoglobin; kreatinin dari uraian creatine phospate dalam

serabut otot; dan asam urin dari katabolisme asam nukleat.

Hormon yang bekerja pada ginjal

Hormon-hormon yang mempengaruhi kerja ginjal antara lain : 6

a) Hormon antidiuretik (ADH atau vasopresin)

Merupakan peptida yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis posterior; hormon ini

meningkatkan reabsorpsi air pada duktus kolektivus

b) Aldosteron

Merupakan hormon steroid yang diproduksi oleh korteks adrenal; hormon ini

meningkatkan reabsorpsi natrium pada duktus kolektivus.

c) Peptida natriouretik

Diproduksi oleh sel jantung dan meningkatkan sekresi natrium pada duktus

kolektivus.

d) Hormon paratiroid

Merupakan protein yang diproduksi oleh kelenjar paratiroid; hormon ini

meningkatkan ekskresi fosfat, reabsorpsi kalsium, dan produksi vitamin D pada

ginjal.

Hormon yang dihasilkan oleh ginjal

Ginjal memproduksi beberapa hormon, antaranya : 6

a) Renin

Merupakan protein yang dihasilkan oleh aparatus jukstaglomerular; hormon ini

menyebabkan pembentukkan angiostensin II. Angiostensin II bekerja langsung pada

tubulus proksimal dan bekerja melalui aldosteron pada tubulus distal untuk

meningkatkan retensi natrium. Hormon ini juga merupakan vasokonstriktor kuat.

b) Vitamin D

Merupakan hormon steroid yang dimetabolisme di ginjal menjadi bentuk aktif 1,25-

dihidroksikolekalsiferol, yang terutama berperan meningkatkan absorpsi kalsium dan

fosfat dalam usus.

c) Eritropoietin

Merupakan protein yang diprodusksi di ginjal; hormon ini meningkatkan

pembentukkan sel darah merah di sumsum tulang.

d) Prostaglandin

Diproduksi di ginjal; memiliki berbagai efek, terutama pada tonus pembulus darah

ginjal.

B. Lesi-Lesi di Ginjal

Pada dasarnya lesi-lesi yang ditemukan pada ginjal anak dapat menandakan, 5 hal:

1. Gambaran anatomi normal ginjal pada masa anak

2. Lesi tersebut merupakan gambaran tumor, baik tumor jinak maupun tumor ganas

3. Lesi tersebut merupaka gambaran metastasis dari tumor lainn

4. Infeksi

5. Infark di ginjal

Definisi Tumor Ginjal

Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel jaringan ginjal. Tumor

lunak atau cyste pada umumnya tidak ganas dan yang padat ganas atau tumor. Tumor adalah

pertumbuhan sel yang tidak normal sangat cepat dan mendesak sel-sel disekitarnya 7.

Klasifikasi Tumor Ginjal

Ginjal terdiri atas parenkim ginjal dan sistem saluran ginjal/ sistem pelviocalices. Kedua

bagian ginjal itu bisa terserang tumor jinak maupun ganas, dengan gambaran klinik dan

prognosis yang berbeda. Tumor ginjal dapat berasal dari tumor primer di ginjal ataupun

merupakan tumor sekunder yang berasal daru metastasis keganasan di tempat lain 2.

1. Tumor Jinak

Tumor  mulai pada sel-sel, yang membentuk jaringan-jaringan. Jaringan-jaringan

membentuk organ-organ tubuh. Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk

membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua,

mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Kadang proses yang teratur ini

berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua

tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa

dari jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor 2.

a. Mesoblastic Nephroma

b. Multiloular Cystic Nephroma

2. Tumor Ganas

a) Nefroblastoma (tumor Wilms)

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10

tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Kurang lebih 10% tumor ini

menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Insiden puncaknya antara umur 1- 4 tahun. Anak

perempuan dan laki-laki sama banyaknya. Tumor Wilms merupakan 10% dari semua

keganasan pada anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan aniridia,

keraguan genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel,

viseromegali dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor Wilms ditemukan familial

dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor Wilms telah dilokasi pada garis p

13 kromosom 11 .

Tumor ini berasal kongenital. Timbul dalam parenkim ginjal, mungkin dari isa-sisa blastoma

nefrogen dan biasanya dari fokus tunggal, kadang-kadang leih dari satu area. Tumor wilm biasanya

dikelilingi oleh jaringan pseudokapsul yang memisahkannya dari kompresi parenkim ginjal normal.

Tumor ini besar dan mengandung banyak daerah nekrosis dan perdarahan. Hal ini jelas pada

computed tomography dan ultrasonografi. Tidak ada gambaran spesifik pada lesi ini. Untuk

membedakannya dengan hipernefroma, berbeda dengan apa yang didapat pada anak, pada orang

dewasa tumor ini berbatas tegas dan biasanya meluas ke retroperitoneum.

NWTS (National Wilm’s Tumor Study) membagi tingkat penyebaran tumor ini dalam 5

stadium:

Stage I Tumor ditemukan hanya pada ginjal dan dapat diangkat keseluruhannya.

Stage II Tumor telah menyebar keluar ginjal, yaitu ke jaringan lemak atau jaringan

lunak lain atau pembuluh darah, namun masih dapat diangkat secara

keseluruhan.

Stage III Tumor telah menyebar di dalam rongga abdomen dan tidak dapat diangkat

seluruhnya. Juga telah metastasis KGB, pembuluh darah atau peritoneum.

Stage IV Metastasis jauh ke paru, liver, tulang,vertebra dan regio paraspinal, otak atau

KGB di luar abdomen dan pelvis.

Stage V Sel tumor ditemukan pada kedua ginjal ketika tumor pertama kali didiagnosa.

3. Metastasis

4. Infark pada ginjal

C. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Dalam anamnesis pasien dengan kecurigaan tumor ginjal perlu didapatkan informasi tentang:

Keluhan utama:

a. Hematuria (makroskopis) terdapat sekitar 25% kasus, akibat infiltrasi tumor ke dalam

sistem kaliks.

b. Adanya massa dalam perut (tumor abdomen) merupakan gejala awal yang paling sering

(60%), kadang-kadang disertai nyeri perut

c. Pada beberapa pasien dapat ditemukan nyeri perut yang bersifat kolik akibat adanya

gumpalan darah dalam saluran kencing.

d. Gejala lain berupa obstipasi, penurunan berat badan, diare, demam, malaise dan anoreksia

e. gejala dan tanda sistemik berupa kelemahan, malaise, anoreksia, dan berat badan

menurun

Faktor risiko:

a) Riwayat keterpajanan zat radioaktif

b) Riwayat dalam keluarga

c) Penderita kelainan ginjal dengan riwayat hemodialise kronis

d) Kegemukan, kebiasaan minum kopi dan penggunaan diuretik dalam jangka waktu yang

lama

Pemeriksaan Fisik

a) Hipertensi (60%)

b) Demam (pada beberapa kasus)

c) Adanya masa pada abdomen (berbatas tegas yang kadang telah melewati garis tengah)

d) Nyeri tekan daerah abdomen bagian atas

Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium

Biasanya tidak ditemukan kelainan selain hematuria pada pemeriksaan urin. Anemia

dapat dijumpai sebagai tanda adanya perdarahan kronis atau pendesakan sel metastasis ke

sumsum, sedangkan uremia dapat dijumpai apabila tumor menyumbat kedua muara ureter

baik karena obstruksi tumornya sendiri ataupun limfadenopati. Pemeriksaan histologi dapat

membedakan sel-sel tumor dengan cara mengambil sampel dari jaringan dari massa yang

dicurigai tumor .

B. Pemeriksaan Radiologi

Umumnya pada kasus-kasus tumor ginjal pemeriksaan radiologis yang dilakukan

adalah pemeriksaan BNO, IVP dan kadang-kadang dilakukan CT Scan untuk menganalisa

kelainan yang lebih lanjut. Tetapi dengan melakukan pemeriksaan-pemeriksaan di atas

kadang-kadang belum dapat menemukan tanda-tanda klasik yang khas dari tumor ginjal

secara radiologis. Untuk ini memerlukan suatu pemeriksaan radiologis yang lain yaitu

pemeriksaan angiografi. Selain menganalisa penyakit yang disebabkan oleh kelainan

a.renalis (renovasculer disease), arteriografi juga dapat menyokong, menganalisa, dan

mempelajari penyakit-penyakit parenkim ginjal .

Tanda-tanda klasik dari tumor ginjal secara radiologis adalah :

1. Massa yang luas pada daerah ginjal.

2. Bentuk ginjal yang abnormal (melebar dan irreguler).

3. Space-occupaying lesion pada parenkim ginjal.

4. Kalsifikasi pada parenkim.

5. Letak pelviokalices abnormal atau terdorong.

6. Kaliks memanjang dengan bentuk yang aneh.

7. Penyempitan atau complete obliterasi dari kaliks.

8. Deformitas atau obstruksi dari uretropelvik junction.

9. Pyelectasis.

10. Bentuk irreguler dari pelvis.

BAB III

KESIMPULAN

Lesi-lesi di ginjal pada anak dapat merupakan berbagai hal, antara lain gambaran

variasi anatomi yang masih tergolong normal, adanya neoplasma baik yang jinak ataupun

yang ganas, suatu infeksi, ataupun suatu metastasis dari tumor lain.

Infeksi pada ginjal contohnya infeksi pielonefrits akut, abses ginjal serta

xantogranuolomatous pielonefritis. Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga

terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Tumor ginjal ada dua yaitu tumor

ginjal padat jinak dan tumor ginjal ganas. Tumor ginjal yang jinak adalah mesoblastic

nephroma, multilocular cystic nephroma, sedangkan yang termasuk golongan tumor ganas

ialah nefroblastoma (tumor Wilms), tumor rhabdoid serta karsinoma sel ginjal.

Disini pencitraan seperti USG, CT, ataupun MRI merupakan suatu hal yang juga

memerankan peran penting baik dalam menegakkan diagnosis secara akurat sehingga

paenangananpun dapat akurat pula

.

KEPUSTAKAAN

1. Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar urologi. Jakarta. Sagung seto. 2011

2. Guyton, A. C. , Hall J. E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta. EGC.

2007

3. Ganong, W. F. Bukun Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 20. Jakarta. EGC. 2002

4. De Jong W.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta. EGC. 2005

5. Rasad Siriraj. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2005

6. Jennifer Son, Edward Y. Lee, Ricardo Restrepo. Focal Renal Lesions in Pediatric

Patients. 199:W668-W682. AJR 2012