GENERALITATI asupra evolutia conceptelor de preparare endodontica

Obiectivele tratamentului endodontic constau in curåtarea si prepararea canalului cu o formå conicå ce respectå morfologia radicularå. De patru ani, principiile de preparare endodonticå au evoluat considerabil prin introducerea aliajelor de nichel – titaniu ce au antrenat o serie de modificåri privind: profilul de sectiune si conicitatea instrumentarului, dinamica instrumentarå si secventele tratamentului endodontic. Conceptul actual se bazeazå pe principiul crown-down (corono-apical) efectuat cu instrumentar de diferite conicitåti. Aceste noi tehnici permit o economie de timp si respectå obiectivele mecanice ale preparårii. Curåtarea si prepararea formei canalului radicular.

Scopul acestei etape de tratament este de a obtine un canal cu o formå specificå, care så permitå realizarea unei obturatii tridimensionale. Prepararea urmåreste, in egalå måsurå, si optimizarea curåtirii prin penetrarea la nivel optim a acului seringii de irigare si prin crearea unui flux hidraulic de improspåtare permanentå a solutiei folosite. Astfel, se obtine o bunå eliminare a detritusurilor si din zonele inaccesibile instrumentårii: ramificatiile canalului principal si canaliculele dentinare sectionate.

Deoarece curåtarea mecanicå prin instrumentare este realizatå concomitent cu prepararea canalarå, aceastå preparare permite si curåtarea chimicå prin actiunea solutiilor de irigare. In acest mod, este realizat practic conceptul actual de curåtare si preparare mecano-chimicå a spatiului endodontic.

Obiectivele mecanice ale preparårii endodontice

1. Conicitatea preparatiei

Preparatia finalå trebuie så prezinte un aspect conic, regulat, pornind de la limita apicalå panå la orificiul coronar (la nivelul camerei pulpare). Acest lucru permite:

• Actiunea controlatå a instrumentelor in zona apicalå;

• Irigarea corespunzåtoare prin penetrarea optimå in spatiul endodontic si improspåtarea permanentå a solutiei prin circuit hidrodinamic;

• Obturarea radicularå tridimensionalå (inchidere etanså) prin posibilitatea ajustårii precise a materialului la nivelul zonei apicale: convergenta peretilor la acest nivel permite blocarea preciså la limita apicalå a preparatiei;

• Accesul instrumental optim panå la nivel apical indiferent de tehnica de lucru.

2. Respectarea morfologiei canalare initiale

Forma canalului preparat trebuie så reproducå in linii mari forma originalå a acestuia.

3. Localizarea limitei apicale a preparatiei

Foramenul apical trebuie mentinut in forma si pozitia sa spatialå de origine la nivelul suprafetei radiculare respectand structurile apico-periapicale. Complexitatea anatomiei radiculare si endodontice poate crea dificultåti in realizarea acestui obiectiv. Este important de retinut cå

anatomia endodonticå se poate modifica pe parcursul existentei dintilor pe arcadå (apozitie dentinarå si/sau cementarå vs rezorbtie internå sau externå).

Evolutia conceptelor de realizare a preparatiei endodontice

Debutul endodontiei moderne este legat de stabilirea normelor de standardizare si codificare ISO. Astfel, au fost definite standardele de fabricare a instrumentarului endodontic. Aceste norme au permis conceperea si aplicarea unor tehnici prestabilite de preparare endodonticå (in ordine cronologicå):

• Tehnica standardizatå se bazeazå pe conceptul aritmetic: corespondentå perfectå intre ultimul instrument endodontic utilizat la preparare si conul folosit pentru obturatie. Dar, existenta canalelor curbe (majoritatea cazurilor) si tehnicile de obturare prin compactarea gutapercii au impus noi modalitåti de preparare (noi tehnici) care så realizeze o conicitate majoratå.

• Tehnica step-back respectå pentru preparare principiile tehnicii standardizate urmate de prepararea retrogradå (apico-coronarå) cu instrumentar de diametru progresiv crescåtor.

Se realizeazå astfel, o conicitate telescopatå pornind de la limita apicalå a preparatiei. Dezavantajele constau in incapacitatea instrumentårii canalelor inguste si curbe (se respectå traiectoria canalarå initialå) ca si riscul perforatiei radiculare (ace de canal de dimensiuni diferite, din ce in ce mai rigide).

• Tehnica seriatå (Schilder) a introdus un nou concept: utilizarea unei serii de ace de raclare in cele 2/3 coronare ce pregåtesc folosirea acelor tip pilå in 1/3 apicalå, posibilitate favorizatå de suprimarea interferentelor parietale. Prepararea limitei apicale se face pasiv, cu instrumente precurbate, urmårindu-se mai mult o modalitate de instrumentare fårå riscuri a 1/3 apicale, decat realizarea conditiilor de obturare radicularå. Pornind de la principiile acestei tehnici, s-a incercat gåsirea unei modalitåti de utilizare progresivå a instrumentelor, eliminand interferentele parietale; astfel, au apårut in anii urmåtori tehnici semimecanizate: ultrasonice, Rispi, Shapers.

• Conceptul de preparare crown-down (prepararea in sens corono-apical) are avantaje nete: permite suprimarea interferentelor coronare parietale (in cele 2/3 coronare) cu posibilitatea progresiei pasive a instrumentelor in zona apicalå; permite si curåtarea intai a portiunii celei mai afectate a canalului, reducand riscurile de contaminare periapicalå prin impingerea resturilor infectate dincolo de apex.

Tehnicile step-back si crown-down, desi aparent opuse ca principii si modalitåti de realizare nu sunt de fapt contradictorii: prima realizeazå conicitatea preparatiei pornind de la limita apical prestabilitå iar ultima permeabilizeazå canalul si suprimå interferentele. Astfel, cele douå tehnici pot fi asociate in abordarea terapeuticå a canalelor, incepand prepararea crown-down si finalizand prin instrumentare tip step-back.

STUDIU ASUPRA EFICIENTEI TRATAMENTULUI ENDODONTIC DUPA TEHNICI MANUALE SI MECANICE

REZUMAT Scopul acestui studiu este de a determina eficienta tratamentului endodontic efectuat prin tehnici manuale si mecanice.

Material si metoda – studiul s-a realizat pe 30 de dinti monoradiculari extrasi care au fost împartiti în 4 loturi: primul lot este martor si este alcatuit din 6 dinti, celelalte 3 loturi sunt alcatuite din 8 dinti al caror tratament endodontic s-a efectuat cu ProTaper mecanic, cu ProTaper manual, cu ace tip K-file. Înaintea experimentului dintii au fost impregnati cu albastru de metilen si au fost cântariti. Dupa tratamentul mecanic de canal dintii au fost cântariti din nou.

Rezultate si discutii – la acelasi numar de miscari, ProTaper mecanic este mai eficace decât Protaper manual si acesta din urma mai eficient decât Kerr manual. Dentina impregnata cu albastru de metilen din canal a fost îndepartata partial în tehnica manuala cu Kerr comparativ cu tehnica ProTaper când dentina impregnata a fost îndepartata aproape în totalitate cu ProTaper manual si în totalitate cu ProTaper mecanic.

Cuvinte cheie: tratament endodontic, protaper manual, protaper mecanic, ace Kerr-file

INTRODUCERE

Realizarea diferitelor etape de tratament endo-dontic a necesitat punerea la punct a unui ansam-blu de instrumente si tehnici care s-au dezvoltat mult, mai ales în ultimii ani. Se cunosc astazi tehnici de tratament endodontic conventionale, mecanice – cu piese rotative si mixte: manuale si mecanice.

Totodata, trebuie sa tina cont de tendinta ac-tuala de a reduce trauma legata de instrumentarea si medicamentele intracanaliculare, pentru a da prioritate unor tehnici mai biologice.

MATERIAL SI METODA

Studiul s-a realizat pe 30 de dinti monoradicu-lari extrasi. Dupa extractie dintii au fost spalati,curatati, uscati si s-a evidat continutul pulpar. Înaintea experimentului, dintii au fost impregnati cu albastru de metilen si uscati la 37°C timp de 6 ore, apoi au fost cântariti cu un cântar electronic farmaceutic.

În functie de tratamentul efectuat, dintii au fost împartiti în 4 loturi: primul lot este martor si este alcatuit din 6 dinti, al doilea lot este alcatuit din 8 dinti al caror tratament endodontic s-a efectuat cu ProTaper mecanic, al treilea lot este alcatuit din 8 dinti al caror tratament endodontic s-a efectuat cu ProTaper manual, al patrulea lot este alcatuit din 8 dinti al caror tratament endodontic s-a efectuat cu ace tip K-file.

S-a actionat cu fiecare ac al trusei ProTaper me-canic (6 ace) câte 10 secunde, în total 1 minut – ceea ce corespunde la 300 de turatii. Pentru tratamentul mecanic manual s-au folosit câte 6 ace ProTaper si 6 ace tip Κ-file, cu diameter diferite, cu care s-au efectuat câte 50 de miscari (în total 300) pentru fiecare dinte.Dupa tratamentul mecanic de canal, dintii au fost cântariti din nou. Pentru a dovedi eficienta tratamentelor mecanice efectuate, am sectionat dintii preparati, i-am fotografiat spre a aprecia zona din dentina impregnata cu albastru de metilen din canal care a fost îndepartata prin tehnicile utilizate.

REZULTATE SI DISCUTII

Greutatea initiala a dintilor este de 26,35 de grame si este reprezentata în tabelul 1 si grafic în fig. 1.

Tabelul 1 Greutatea initiala a dintilor

Figura 1 Reprezentarea grafica a valorilor initiale

Dupa tratamentul mecanic de canal, dintii au fost cântariti din nou si s-au obtinut valorile prezentate rezultate în tabelul 2.Prin compararea valorilor se poate afirma ca, la acelasi numar de miscari de rotatie, ProTaper mecanic este mai eficace decât ProTaper manual si acesta din urma mai eficient decât Kerr manual (fig. 2).

Tabelul 2Greutatea dintilor dupa tratament mecanic

Figura 2Diferenta dintre greutatea initiala si finala

Scopul tratamentului mecanic este de a îndeparta tesuturile impregnate de bacterii. Nerespectarea acestor reguli duce la esecul tratamentului endodontic, pe termen scurt, si la aparitia infectiilor periapicale, pe termen lung. Din multitudinea de tehnici si instrumente care se utilizeaza pentru tratamentul endodontic, medicul trebuie sa aleaga în functie de fiecare situatie clinica. Alaturi de tehnicile clasice, tratamentul endodontic utilizeaza instrumente

mecanice moderne de tipul ProTaper manuale si mecanice. ProTaper Universal reprezinta noua versiune a celor mai populare sisteme endodontice din Ni-Ti. Este solu- tia cautata de clinicieni pentru gasirea unui system unic, versatil care sa asigure rezolvarea tuturor etapelor de tratament endodontic si obturarea canalelor radiculare (1).

ProTaper prezinta avantaje precum conicitate progresiva la fiecare instrument, ceea ce duce la îndepartarea eficienta a detritusului tisular, cu facilitarea curatarii si a obturarii corecte, minimalizarea stresului asupra acului endodontic si astfel riscul fracturari sale endocanaliculare, sectiune convexa triunghiulara, diametru apical variabil,vârf partial activ, unghi activ si pas helicoidal modificat, mandrin redus pentru piesa contraunghi.Setul ProTaper universal contine 6 ace din care 3 sunt pentru fasonare si 3 pentru finisare, cu ma-rimile SX, S1, S2, F1, F2 si F3 si cu lungimea de 21 si 25 mm. Ele sunt usor de recunoscut deoareceau o singura secventa de codare coloristica, ceea ce reprezinta economie de timp si efort. Acele au forma multi-conica unica, sectiune triunghiulara,cu reducerea contactului dentina-instrument, unghiuri helicoidale variabile, vârf inactiv care nu taie (2). Raclarea canalelor se realizeaza uniform si limitat cu ajutorul ProTaper mecanic în comparative cu sistemul ProTaper manual, la care îndepartarea detritusului tisular se face în exces si neuniform. Comparând sistemul manual, clasic si ProTaper, se poate afirma ca la sistemul clasic s-a constatat cea mai mare si neuniforma pierdere de substanta dentara. Pentru a dovedi eficienta tratamentelor mecanice efectuate, am sectionat dintii preparati si i-am fotografiat spre a observa cât din dentina impregnata cu albastru de metilen din canal a fost îndepartata prin tehnicile utilizate. La martor se observa impregnarea puternica pe toata suprafata radiculara. La dintii la care tratamentul endodontic a fost realizat cu ace Kerr manual se poate vedea o fasonare inegala a canalului radicular si îndepartarea partiala a dentine impregnate. Dintii care au beneficiat de tratament endodontic cu ProTaper manual au prezentat o înde-partare aproape în totalitate a dentinei colorate si o usoara suprainstrumentare, iar ProTaper mecanic a realizat o fasonare lineara, îndepartarea în totalitate a dentinei colorate si aspect conic pe tot traiectul canalului radicular (fig. 3, 4, 5, 6).

Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Martorul Tratament endodontic cu Kerr Tratament endodontic cu Tratament endodontic cu manual ProTaper manual ProTaper mecanic CONCLUZII ProTaper manual ofera o preparare a canalului radicular eficienta si uniforma, iar ProTaper me-canic, desi prezinta dezavantajul pretului de cost ridicat si riscul depasirii constrictiei apicale, ofera o preparare a canalului radicular rapida, eficienta si uniforma. Tehnica ce utilizeaza Kerr manual nu necesita un instrumentar special, costisitor, tehnica fiind simpla, iar riscul de fracturare a acelor este mai mic, dar fasonarea este inegala si în exces.

BIBLIOGRAFIE

1. Sattapan B, Palamara JEA, Messer HH – Torque during canal instrumentation using rotary nickel titanium files. 2000, J. Endod 26: 3, 156-160. 2. Bergmans L si colab. – Progressive versus constant tapered shaft design using NiTi rotary instruments. Int Endod J., 2003, 36(4):288-95.

Extras referat, autori: Conf. Dr. Cornelia Bîclesanu, Sef Lucr. Dr. Ana Maria Pangica, Prof. Dr. Ioan Valeriu Cherlea, Asist. Univ. Dr. Anca Popescu, Asist. Univ. Dr. Raluca Giurescu, Facultatea de Medicina Dentara, Universitatea „Titu Maiorescu“, Bucurest