REFERAT ILMU BEDAH

TUMOR MAMMAE

Pembimbing

DR. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB, FINACS, K Trauma

Disusun oleh :

Michael Poryono, S.Ked

2007.04.0.0107

Jadwal Presentasi : 2 April 2013

Dipresentasikan Tanggal : 2 April 2013

SMF BEDAH RSU HAJI

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2013

1

LEMBAR PENGESAHAN

Tumor Mammae

Referat dengan judul “Tumor Mammae”, telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Bedah

Surabaya, April 2013

Pembimbing

Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp B. FINACS(K) TRAUMA, FICS

2

KATA PENGANTAR

Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat mengerjakan tugas referat yang berjudul “Tumor Mammae”, Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik dokter muda bidang Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Haji Surabaya.

Selama penyusunan tugas referat ini, penyusun telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak , sehingga dalam kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp B. FINACS(K) TRAUMA, FICS sebagai dokter pembimbing penyusunan tugas referat ini dan semua pihak lain yang telah memberikan bantuan sehingga tugas ini dapat terselesaikan sebagaimana mestinya.

Penyusun menyadari bahwa selama dalam penyusunan tugas referat ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan tugas referat ini.

Penyusun berharap tugas referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca pada umumnya dan penyusun pada khususnya

Surabaya

April, 2013

Penyusun,

Michael Poryono, S.Ked

3

DAFTAR ISI

Lembar pengesahan..............................................................................................i

Kata pengantar...................................................................................................... ii

Daftar isi................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

BAB II Kelenjar Mammae...................................................................................4

2.1 Anatomi .........................................................................................4

2.2 Fisiologi..........................................................................................7

2.3 Perkembangan dan Sistem Hormonal Payudara...........................7

BAB III Tumor Mammae.....................................................................................9

3.1 Pendahuluan..................................................................................9

3.2 Tumor Jinak Mammae...................................................................9

3.2.1 Definisi...........................................................................................9

3.2.2 Pembagian Tumor Jinak Mamma..................................................9

3.3 Lesi Jinak Non Neoplasma.............................................................13

3.4 Tumor Ganas Mamma ...................................................................16

3.4.1 Definisi ..........................................................................................16

3.4.2 Insidens dan Epidemiologi.............................................................16

3.4.3 Faktor Resiko.................................................................................17

3.4.4 Klasifikasi Histopatologi ................................................................22

3.4.5 Patogenesis...................................................................................23

4

3.4.6 Bentuk Klinis Karsinoma Mammae................................................24

3.4.7 Staging...........................................................................................29

BAB IV Diagnosa................................................................................................35

4.1 Prosedur Diagnostik.......................................................................35

4.2 Anamnesa......................................................................................35

4.3 Pemeriksaan Fisik..........................................................................36

4.4 Pemeriksaan Penunjang.................................................................43

4.5 Diagnosis .......................................................................................49

BAB V Penatalaksanaan....................................................................................51

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................58

5

BAB I

PENDAHULUAN

Dengan perubahan ekosistem yang terjadi begitu cepat, terjadi pula

transformasi pola penyakit di dunia. Di Negara berkembang, yang semula

menjadi masalah utama kesehatan adalah penyakit infeksi, kini mulai beralih ke

penyakit-penyakit degeneratif dan penyakit kanker. Di beberapa Negara maju,

perubahan gaya hidup telah berhasil menurunkan angka kematian penyakit

degeneratif di usia produktif. Tetapi insidensi penyakit kanker terus meningkat,

telah diantisipasi bahwa penyakit kanker akan menjadi masalah kesehatan

utama di dunia begitu pula di Indonesia.

Dengan kemajuan ilmu dan teknologi yang begitu pesat harapan hidup

penderita penyakit kanker semakin baik, tetapi di sisi lain prosedur pengobatan

penyakit kanker menjadi semakin rumit dan mahal. Sehingga diperlukan

informasi yang jelas dan bertanggung jawab mengenai prosedur penanganan

kanker yang benar dan sesuai standar. Kaidah dasar penanggulangan penyakit

kanker justru tidak di rumah sakit tetapi pada kegiatan anti kanker di tengah

masyarakat itu sendiri. Sesuai dengan misi pelayanan kesehatan dunia yang

dicanangkan who, declaration of alma alta (1978), Health for all by the year

2000 terjadi perubahan paradigm pelayanan kesehatan yang mendasar.

Sasaran pelayanan kesehatan tidak lagi terbatas pada pengobatan individu

yang sakit saja. Tetapi lebih luas lagi yaitu menjaga dan meningkatkan

kesehatan masyarakat secara keseluruhan1.

Tidak sedikit penderita yang datang dengan keluhan benjolan di

payudara. Pada satu penelitian disebutkan bahwa dalam kurun waktu 10 tahun

pengamatan, sedikitnya 16% wanita datang dengan keluhan benjolan di

payudaranya. Dari jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker payudara, terutama

pada usia di atas 40 tahun. Gejala subjektif yang dikeluhkan bervariasi dari

hanya benjolan yang nyeri / tidak nyeri sampai keluarnya cairan dari putting

susu.

6

Pada usia muda sebagian besar (80-90%) benjolan di payudara adalah

jinak dan biasanya disertai keluhan. Justru bila tanpa ada keluhan, harus

dicurigai kemungkinan kanker payudara. Di antara berbagai jenis tumor jinak

payudara, yang tersering adalah kista dan fibroadenoma5).

Tumor payudara yang diidentikkan dengan adanya benjolan payudara

sering dijumpai dalam kasus bedah sehari-hari dirumah sakit. Penderita

bervariasi pada usia muda hingga tua.

Berdasarkan spektrum yang luas dari hasil pemeriksaan patologi

anatomi, maka diperlukan pemeriksaan klinis yang seksama dan teliti. Secara

garis besar dapat dibedakan apakah benjolan tersebut suatu jenis neoplasma

dibedakan jinak dan ganas.

Terapi pada tumor bisa meliputi konservatif, operatif hingga terapi

adjuvant. Pemilihan terapi tentunya didasarkan atas penemuan diagnosa yang

meliputi diagnosa klinis dan histopatologinya. Perlu diketahui juga tentang

indikasi dan kontra indikasi operasi pada tumor mamma, macam-macam

operasi serta komplikasi yang mungkin timbul akibat pembedahan. Monitor

serta follow up yang teliti perlu diperhatikan guna mengoptimalkan pengobatan.

Di seluruh dunia kanker payudara sekarang merupakan kanker paling

umum didiagnosa pada wanita dan merupakan penyebab utama kematian

akibat kanker di kalangan perempuan, dengan sekitar 1,3 juta kasus baru dan

458.000 kematian diperkirakan dilaporkan pada tahun 2008. Seorang wanita

yang lahir di Amerika Serikat saat ini memiliki 1 dari 8 kesempatan memiliki

kanker payudara invasif selama masa hidupnya . resiko peningkatan kanker

payudara dengan usia4).

7

Sumber : The New England Journal of Medicine, 2011

8

BAB II

KELENJAR MAMMA

2.1. ANATOMI

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral

atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut

penonjolan Spence atau ekor payudara14).

Kelenjar mammae adalah struktur penghasil susu yang terdiri dari

sejumlah besar sel lemak. Timbunan lemak tersebut di bawah pengaruh

hormon estrogen. Saat usia remaja peningkatan hormon estrogen mendorong

proses tersebut, sedangkan testosteron mencegah hal tersebut12).

Payudara wanita terletak pada dinding anterior toraks dan membentang

ke bawah mulai dari tulang klavikula serta iga ke 2 hingga iga ke 6, dan dari

sternum melintasi linea midaksilaris. Umumnya daerah permukaan lebih

berbentuk persegi ketimbang berbentuk bundar 8). Payudara berada di atas

deep fascia pectoralis major. Di antara kelenjar mammae dengan deep fascia

pectoralis major terdapat retromammary space. Oleh karena itu kelenjar

payudara dapat bergerak bebas (tidak melekat terhadap deep fascia pectoralis) 12).

Untuk menguraikan hasil pemeriksaan klinis, payudara sering dibagi

menjadi empat kuadran menurut garis horisontal dan vertikal yang bersilangan

pada papilla mammae. Kauda aksilaris jaringan payudara membentang ke arah

lipatan aksilaris anterior.

Setiap payudara terdiri atas 15 sampai 20 lobus kelenjar yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut ductus lactiferous

(dejong). Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum

cooper yang memberi rangka untuk payudara13). Lobulus adalah kelenjar yang

dapat memproduksi ASI pada perempuan ketika mereka menerima stimulus

hormon yang cukup. Duktus lactiferous mentransport ASI dari lobulus ke

nipple14).

9

Roger A. Dashner,2012. Clinical Anatomy of the Breast.ppt

www.oucom.ohiou.edu.

Sumber : J. Dirk Iglehart, MD, 2007. Sabiston textbook of Surgery.18th Ed.Diseases of the Breast. Saunders Elsevier.

Pembagian Lokasi Kanker Mammae

10

Sumber : http://training.seer.cancer.gov/breast/abstract-code-stage/codes.html

Vaskularisasi payudara terutama berasal dari Arteri thoracic (mammary)

lateral dan medial, arteri intercostals dan arteri thoracoacromial. Arteri thoracic

lateral merupakan cabang dari arteri axilaris. arteri mammae interna cabang

dari arteri subclavia. Arteri intercostal merupakan cabang dari arteri mammae

interna. Arteri thoracoacromial cabang dari arteri axilaris.

Cabang dari perforantes v. Mammaria interna merupakan cabang

terbesar yang mengalirkan darah dari mammae. Muara vena ini pada v.

Mammaeria interna yang kemudian bermuara pada v. Innominata

Cabang dari v. Aksilaris yang terdiri dari v. Thorako akromialis, v.

Thorakalis lateralis dan v. thorakodorsalis

Vena interkostalis yang bermuara pada v. Vertebralis kemudian

bermuara pada v.Azygos (Melalui vena ini metastase dapat terjadi di Paru16).

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang plexus servikalis dan

Nerves interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf

simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan

penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n interkostobrakialis dan n

kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian

medial lateral atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan

sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Saraf N. pektoralis yang mengurus M. pektoralis mayor dan minor, N.

torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi dan N torakalis longus yang

mengurus M serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada

mastektomi dengan diseksi aksilla.

11

Aliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksilla, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada

pula aliran dari yang kekelenjar interpektoralis.

Jalur limfe yang lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang

selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju

ke aksilla kontralateral, ke M. rektus abdominis lewat ligamentum falciparum

hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral14).

2.2 FISIOLOGI

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas,

masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas

pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon

hipofise, telah menyebabkan ductus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar

hari ke 8 haid, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan

yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara

menjadi tegangdan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak

mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammgrafi tidak berguna

karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusul. Pada

kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus

alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu

diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui

duktus putting susu14).

2.3 Perkembangan dan Sistem Hormonal PayudaraTanner membagi evolusi payudara sejak masa kanak-kanak sampai

dewasa menjadi 5 fase yaitu :

Fase I (usia puber)

12

Elevasi putting payudara jaringan kelenjar yang teraba atau pigmentasi dari

areola

Fase II (usia 11 ± 1,1 tahun)

Timbulnya jaringan kelenjar di bawah areola. Putting susu dan payudara

muncul sebagai tonjolan pada dinding dada.

Fase III ( usia 12,1 ± 10,9 tahun)

Meningkatnya tonjolan pada jaringan kelenjar yang telah teraba dengan

pembesaran ukuran payudara dan membesarnya lingkaran areola. Kontour

payudara dan piuting susu serupa

Fase IV (usia 13,1 ± 1,15 tahun)

Membesar dan meningkatnya pigmentasi pada areola. Putting susu membentuk

tonjolan yang lebih tinggi dari payudara

Fase V ( usia 15,3 ± 1,7 tahun)

Terjadi perkembangan lengkap payudara dewasa dengan contour payudara

dan putting susu yang serupa.

Dalam berbagai penelitian secara in vitro, banyak hormon yang

berpengaruh dalam perkembangan payudara antara lain : perkembangan

duktus dipengaruhi oleh estrogen perkembangan lobulalalveolar diatur oleh

prolaktin serta progesteron dan proses laktasi dipengaruhi oleh hormon

prolaktin1).

13

BAB III

TUMOR MAMMA

3.1 Pendahuluan

Lesi jinak payudara adalah semua kelainan non neoplasma maupun

neoplasma tidak ganas. Tumor Payudara adalah benjolan pada payudara yang

terbentuk akibat sel-sel payudara yang membelah dan menggandakan diri

terlalu cepat. Tumor payudara dapat bersifat jinak dan ganas. Tumor jinak

payudara tidak menyebar ke jaringan sekitar maupun ke organ tubuh lain.

Tumor ganas payudara dapat menyebar ke jaringan sekitar maupun ke organ

tubuh lain. Tumor ganas payudara inilah yang disebut kanker payudara13).

3.2. Tumor Jinak Mamma

3.2.1 Definisi

Tumor jinak mamma adalah tumor jinak yang berasal dari parenkim,

stroma, areola dan papilla mamma.

3.2.2 Pembagian Tumor Jinak Mamma

Fibroadenoma

Fibroadenoma mammae (FAM) sering ditemukan pada usia yang

lebih muda, antara 20-40 tahun, dengan usia median 30 tahun.

Insidensinya tidak diketahui pasti, sekitar 50% hasil biopsi payudara

adalah FAM, berapapun usianya. Pada perabaan massanya berbatas

tegas, kenyal, dapat digoyang, tidak nyeri. Kadang sulit dibedakan

14

dengan kista payu-dara. FAM terjadi akibat proliferasi abnormal jaringan

periduktus ke dalam lobulus; dengan demikian sering ditemukan di

kuadran lateral atas karena di bagian ini distribusi kelenjar paling

banyak. Baik estrogen, progesteron, ke-hamilan, maupun laktasi dapat

merangsang pertumbuhan FAM 5).

Dahulu dilakukan biopsi ekstirpasi terhadap semua FAM. Kini,

dengan makin banyaknya data, ternyata pemeriksaan sonografi dapat

membedakannya secara akurat dari kanker payudara. Selain itu, USG

juga dapat digunakan untuk pe-mantauan berkala. Salah satu studi

prospektif pada 202 wanita berusia kurang dari 40 tahun membuktikan

bahwa pemeriksaan fisik, USG, dan biopsi jarum halus secara

bersamaan da-pat mendiagnosis 90% kasus, sehingga tidak

memerlukan tindakan bedah 5).

Setelah menopause, tumor tersebut sudah tidak ditemukan lagi.

Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah

digerakkan ke sana kemari. Kadang fibroadenoma tumbuh multipel.

Pada masa remaja, fibroadenoma dapat dijumpai dalam ukuran yang

besar. Fibroadenoma dapat sangat cepat bertumbuh, kadang ada yang

tumbuh banyak dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen

meninggi.

Fibroadenoma harus dieksisi Karena tumor jinak akan terus

membesar14). Fibroadenoma dapat berukuran sangat besar (giant

fibroadenoma), atau mempunyai stroma yang hiperseluler. Studi

epidemiologi terakhir menyebutkan bahwa fibroadenoma yang dibiarkan

berlama-lama akan memicu resiko untuk menjadi karsinoma dan resiko

ini meningkat pada wanita dengan fibroadenoma kompleks, hiperplasia

duktal, atau mempunyai riwayat keluarga yang terkena kanker payudara. 1).

Ada beberapa bentuk fibroadenoma diantaranya adalah common

fibroadenoma, juvenile fibroadenoma, dan giant fibroadenoma. Disebut

giant fibroadenoma bila diameternya > 5 cm, sedang juvenile

15

fibroadenoma timbul pada wanita yang sedang dalam pertumbuhan

(adolescent) dan umumnya tumbuh lebih cepat.

Gejala klinis 1).

1) Usia biasanya muda (decade II-III atau bahkan lebih muda)

2) Benjolan yang lambat membesar

3) Lebih sering tidak disertai rasa nyeri, sedangkan hubungannya

dengan siklus menstruasi sangat variatif

4) Benjolan padat-kenyal, sangat mobile dengan batas yang tegas

5) Dapat single atau multipel, pada satu atau kedua payudara.

Pemeriksaan

Anamnesa :

1) Merasa ada benjolan di payudara yang sudah cukup lama diketahui

2) Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tidak ada

hubungan dengan menstruasi

3) Benjolan di payudara terasa mobile

4) Usia muda (akil balik-30 tahun)

Pemeriksaan Fisik

1) Biasanya benjolan tidak terlalu besar

2) Dapat tunggal atau multipel

3) Tumor teraba padat, kenyal, berbatas tegas, permukaan halus

meskipun kadang-kadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak

nyeri tekan, dapat tunggal atau multipel dan tidak teraba pembesaran

KGB aksila ipsilateral.

Pencitraan :

Pada pemeriksaan USG payudara akan terlihat masa yang

homogeny, berbatas tegas dengan hallo sign dan internal echo yang normo

atau hiper. 1).

Kistosarkom Filoides (Tumor Phyllodes)

Kistosarkoma filoides ini merupakan salah satu tipe dari

fibroadenoma yang tumbuh sangat cepat. Tumor ini dapat membesar

dan merusak sekitarnya, karena proses pendesakan tumor. Tumor ini

16

dapat menjadi tumor ganas, sehingga dikenal dengan tipe jinak dan

ganas14).

Secara histologi dan perjalanan klinisnya tumor ini dibagi menjadi

3 tipe yaitu :

1) Jinak

2) Borderline

3) Ganas

Gejala klinis

Merupakan 2-4 % dari angka kejadian FAM

Biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari Fibroadenoma

mamma(dekade 3 atau lebih)

Benjolan dapat tumbuh lambat tetapi akhirnya tumbuh lebih cepat

Benjolan dapat sangat besar (5cm-40cm)

Anamnesa

1) Usia 30 tahun atau lebih

2) Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa

disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terdapat anamnesa cepat

membesar dalam waktu-waktu terakhir dan disertai timbulnya

ulkus

Pemeriksaan fisik’

1) Benjolan besar atau sangat besar (5cm-40cm)

2) Kulit di atas tumor mengkilat, ada phleboectasi kadang-kadang

didapatkan ulkus

3) Benjolan berdungkul-dungkul dengan konsistensi yang

heterogen, ada bagian yang padat dan banyak bagian yang

kistik

4) Meskipun besar benjolan masih mobile (mudah digerakkan)

dari jaringan sekitar atau dengan kulit dan dasarnya (dinding

dada).

5) Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB aksilla ipsilateral

walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus.

17

Sumber : Greenfield Surgery,2006

Pencitraan

Tidak khas, dengan USG atau mammografi sukar dibedakan

dengan fibroadenoma mamae1).

Papiloma Intraduktal

Lesi jinak yang berasal dari duktus lactiferus dan 75% tumbuh di

bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan

berdarah dari putting susu Konfirmasi diagnosis papiloma intraduktus

dilakukan dengan duktografi. Terapinya eksisi 14.

Lesi dapat multipel dan atau bilateral 1).Biasanya terjadi pada usia

40 tahunan. Penanganannya berupa eksisi local. Pada kasus multipel

papilloma, frekuensi untuk menjadi karsinoma papilar meningkat.

3.3 Lesi Jinak Non Neoplasma

Ginekomastia10).

Ginekomastia adalah muncul payudara seperti wanita (female-tipe

mammary gland) pada laki-laki. Keadaan ini sering terjadi dan sering

dianggap biasa. Ginekomasti fisiologik paling sering pada tiga masa

kehidupan yaitu saat masa perinatal, masa akil balik, masa tua.

Patofisiologi dari ginekomastia adalah sebagai berikut :

1) Keadaan kelebihan estrogen

Misal : didapatkan pada true hemaphroditism- germ cell

tumor- non testicular tumor- kelainan endokrin- penyakit

liver-kelainan gizi.

2) Keadaan defisiensi androgen

Klinefelter syndrome, renal failure ,dll

18

3) Pengaruh obat-obat

4) Idiopatik

Gejala klinis

Biasanya berupa benjolan lunak pada subareoalar laki, sering

asimetri, kecuali pada ginekomasti yang terjadi pada lansia, sering

bilateral

Pemeriksaan dan diagnose

Cukup dengan pemeriksaan klinis. Ada tumpukan jaringan lunak

yang lebih dari biasa subareolar. (normal sekitar 2cm di bawah

subareolar)

Penatalaksaan Terapi

Terapi obat-obat sering tidak banyak gunanya kecuali bila telah

jelas penyebabnya karena defisiensi testosterone

Obat-obat yang pernah digunakan adalah Danazol (etil testisteron

sintetik) dan Tamoksifen

Terapi terbanyak yang diberikan terutama untuk ginekomasti yang

besar adalah Mastektomi transareolar.

Mastitis

Infeksi payudara dikenal mastitis yaitu radang pada jaringan

payudara. Keradangan ini dapat akut atau kronik (biasanya disebakan

oleh kausa spesifik). Mastitis dapat terjadi pada masa laktasi atau

puerpuerium (terbanyak), atau tidak ada hubungannya dengan masa

puerpuerium.

Gejala klinis Mastitis adalah nyeri spontan dan nyeri tekan kadang

disertai panas badan atau malaise, usia produktif-muda.

Patofisiologi

Mastitis yang paling sering didapatkan adalah jenis puerpueral

(lactational mastitis). Bisa didahului oleh stasis air susu atau tanpa

disertai stasis air susu. Biasanya disebabkan oleh kuman Staphylokokus

19

auerus yang ditransmisi melalui isapan bayi dengan strain yang tahan

terhadap penisilin

Pada jenis non puerpueralis, port de entry adalah secara sistemik

atau lewat kerusakan epitel sekitar nipple-areola complex. Pada masa

laktasi mudah terjadi infeksi karena duktus relative melebar sehingga

memudahkan kuman masuk lewat nipple dan adanya stasis air susu

merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman.

Mastitis tuberkulosa dahulu diyakini sekitar 60% merupakan

kelainan tuberkulosa primer, namun saat ini harus dipikirkan bahwa

benar tidak ada hubungan dengna kelainan tuberkulosis di tempat lain.

Gejala klinis

Nyeri payudara saat menyusui, teraba benjolan kemerahan,

badan panas, keluar bila terjadi abses yang telah pecah. Massa batas

tidak tegas, nyeri tekan, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah

bening aksilla ipsilateral atau bila ada pembesaran saat diraba terasa

nyeri.

Pencitraan

USG atau mammografi akan tampak masa yang sedikit hiperdens

dengan batas yang undefined, tidak jarang didiagnosa banding dengan

proses keganasan

Diagnosa

Nyeri payudara saat menyusui, benjolan di payudara yang tak

terlalu padat disertai nyeri tekan, kadang-kadang ada fluktuasi, ada

kemerahan.

Penatalaksanaan

Bila belum ada fluktuasi (abses) diberi antibiotic amoxycillin 5-7

hari, analgetik, dan antipiretik.

Bila telah terbentuk abses, maka dilakukan insisi, yang jka sering

terjadi kekambuhan maka tindakan yang dikerjakan adalah eksisi

Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge excision atau

biopsy eksisional dilanjutkan dengan pengobatan obat-obat anti

20

tuberkulosa kombinasi, pada beberapa keadaan bahkan memerlukan

mastektomi.10).

Galaktocele

Galaktokel adalah kista retensi berisi air susu. Galaktokel

berbatas jelas dan mobil, dan biasanya timbul 6-10 bulan setelah

berhenti menyusui. Galaktokel biasanya terletak di tengah dalam

payudara atau di bawah putting. Tata laksana galaktokel adalah aspirasi

jarum untuk mengeluarkan secret susu dan pembedahan baru dilakukan

jika kista terlalu kental untuk bisa diaspirasi atau jika terjadi infeksi dalam

galaktokel tersebut14).

3.4 Tumor Ganas Mamma (Karsinoma Mamma)

3.4.1 Definisi

Adalah keganasan dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma

(termasuk tumor phyllodes maligna, tidak termasuk tumor ganas dari kulit

payudara)10).

3.4.2 Insidens dan epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22%

dari semua kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama

kematian akibat kanker di dunia (14% dari semua kematian kanker

perempuan). Insidens tertinggi dijumpai di Negara-negara maju seperti amerika

utara, eropa Barat, dan Utara, dan Australia, kecuali jepang. Insidens tinggi

kanker payudara pada perempuan juga diamati di amerika selatan terutama

Uruguay dan argentina.

Saat ini terjadi peningkatan insidens kanker payudara di Negara-negara

yang sebelumnya memiliki insidens rendah, seperti jepang dan Cina. Selain

disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia,

peningkatan ini juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor

ganas payudara14).

21

Pada tahun 2011, terdapat 230.480 wanita yang terdiagnosa kasus baru

kanker payudara invasif dan 57.650 kasus baru kanker payudara in situ. Sekitar

39.520 wanita meninggal dari kanker payudara10)

Sumber : American Cancer Society, 2011

3.4.3 Faktor Resiko10,14)

Sumber : New England Journal of

Medicine,2011.

22

Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker

payudara, antara lain faktor usia, genetik, dan familial, hormonal, gaya hidup,

lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak.

Usia

Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara

dengan semakin bertambahnya usia, insidensi kanker payudara meningkat.

Pada perempuan, besarnya insidensi akan berlipat ganda setiap 10 tahun,

tetapi kemudian akan menurun drastic setelah masa menopause. Usia >= 35

tahun meningkatkan angka kejadian tumor ganas payudara.

Genetik dan Familial

Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam

keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya

predisposisi genetik terhadap kelainan ini.

Seseorang dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik herediter

sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika 1) menderita kanker

payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun 2) menderita kanker payudara

sebelum berusia 50 tahun dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya

menderita kanker payudara atau kanker ovarium 3) menderita kanker payudara

bilateral 4) menderita kanker payudara pada usia berapapun dan dua atau lebih

kerabat tingkat pertamnya menderita kanker payudara serta 5) laki-laki yang

menderita kanker payudara.

Resiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu,

anak, kakak, atau adik kandung dan anak) menderita kanker payudara

meningkat 1,8x lipat, dan meningkat 3 kali lipat bila ada 2 orang anggota

keluarga tingkat pertama yang menderita kanker payudara, dan 4x bila ada

3/lebih anggota keluarga tingkat pertama yang menderita kanker payudara11).

23

Sumber : American Cancer Society,2011.

Reproduksi dan hormonal

Faktor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar menimbulkan

kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini yakni dibawah usia 12 tahun,

meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3x, sedangkan usia

menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan resiko

kanker payudara sebanyak 2x.

Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya > 30

tahun meningkatkan faktor resiko kejadian tumor ganas payudara10), pada usia

di atas 35 tahun mempunyai resiko tertinggi mengidap terkena kanker

payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan resikonya

sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulih hormon pasca menopause

meningkatkan resiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun dan

penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan

resiko sebesar dua kali lipat. Sebalinya, menyusui bayi menurunkan resiko

terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52

minggu. Penurunan resiko ini diperkirakan karena masa menyuusui mengurangi

masa menstruasi seseorang.

24

Gaya hidup

Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan resiko kanker

payudara, sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan resikonya.

Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar

hormon endogen. Walaupun menurunkan kadar hormon seks terikat globulin

dan menurunkan pajanan terhadap estrogen, obesitas pramenopause

meningkatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan pajanan payudara

terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause, penurunan resiko kanker

payudara yang disebabkan oleh obesitas premenopause secara bertahap

menghilang, dan peningkatan bioavailabilitas estrogen yang terjadi pada masa

ini akan meningkatkan resiko kanker payudara.

Aktivitas fisik

Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan resiko sebesar 30%.

Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga menurunkan resiko besar

sebesar 30-40%. Untuk mengurangi resiko terkena kanker payudara , American

cancer society merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap harinya.

Merokok

Merokok terbukti meningkatkan resiko kanker payudara.

Alkohol

Lebih dari 50 penelitian membutikan bahwa konsumsi alcohol secara

berlebihan meningkatkan resiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar

estrogen endogen sehingga mempengaruhi responsivitas tumor terhadap

hormon.

Lingkungan

Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani

terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin

maupun non Hodgkin, mereka beresiko menderita keganasan payudara secara

signifikan. Resiko keganasan payudara terutama meningkta jika terapi

penyinaran dilakukan pada usia dewasa muda saat payudara sedang

berkembang

25

Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga beresiko

menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut yaitu

pestisida atau DDT yang sering kali mencemari bahan makanan sehari-hari.

Jenis pekerjaan lain yang beresiko mendapat pajanan kasinogenik terhadap

timbulnya kanker payudara antara lain, piñata kecantikan kuku yang tiap

harinya menghirup uap pewarna kuku, piñata radiologi, dan tukang cat yang

sering menghirup cadmium dari larutan catnya.

Mutasi BRCA1 dan BRCA2

BRCA1 dan BRCA2 adalah gen manusia yang terkenal sebagai tumor

suppresors. Mutasi dari gen ini dapat meningkatkan perkembangan kanker

payudara dan Ca ovarium.

Resiko wanita atau laki-laki terkena kanker payudara meningkat jika

mereka mewarisi mutasi / kerusakan gen BRCA1 dan BRCA2.

Dalam sel normal, BRCA1 / BRCA2 membantu memastikan stabilitas

material genetik (DNA) dan mencegah pertumbuhan sel tidak terkontrol.

BRCA1 / BRCA 2 singkatan dari Breast Cancer susceptibility gene 1 / 2.

Kerusakan BRCA1 juga meningkatkan resiko terkena kanker kolon,

kanker cervical, uterus, dan pancreas. Kerusakan BRCA2 meningkatkan resiko

terkena kanker pancreas, perut, gall bladder, bile duct dan melanoma.

Kerusakan BRCA1 dan BRCA2 pada laki-laki juga dapat meningkatkan terkena

Ca prostat dan Ca testis.

Beberapa data mutasi BRCA1 dan BRCA2 mungkin bermacam-macam

pada ras / grup ethnic di US, termasuk ethnic afrika amerika, Hispanic, non

Hispanic, asia amerika15).

26

Sumber : American Cancer Society,2011

Faktor Resiko lain yang erat meningkatkan angka kejadian tumor ganas

payudara :

Tidak menyusui bayinya atau menyusui bayi kurang dari 4 bulan

Tidak menikah

Tidak mempunyai anak

Menderita kanker payudara kolateral.

3.4.4 Klasifikasi Histopatologi

Classification of Primary Breast Cancer

Noninvasif Epithelial Cancers    Lobular carcinoma in situ (LCIS)

  Ductal carcinoma in situ (DCIS) or intraductal carcinoma    Papillary, cribriform, solid, and comedo types

Invasif Epithelial Cancers (Percentage of Total)    Invasif lobular carcinoma (10%-15%)

   Invasif ductal carcinoma    Invasif ductal carcinoma, NOS (50%-70%)

   Tubular carcinoma (2%-3%)

27

   Mucinous or colloid carcinoma (2%-3%)

   Medullary carcinoma (5%)

   Invasif cribriform carcinoma (1%-3%)

   Invasif papillary carcinoma (1%-2%)

   Adenoid cystic carcinoma (1%)

   Metaplastic carcinoma (1%)

Mixed Connective and Epithelial Tumors

  Phyllodes tumors, benign and malignant

   Carcinosarcoma

   Angiosarcoma NOS, not otherwise specified.

Sumber : Sabiston, ed 18 tahun 2008

3.4.5 Patogenesis

Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap

tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator

minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa;

sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.

Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam

perjalan menuju keganasan. Hiperplasia duktal ditandai oleh proliferasi sel-sel

epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-

intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering

menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relative memiliki

sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak.

Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal) yang sitoplasma selnya

lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara

klinis meningkatkan risiko kanker payudara.

Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma

in situ, baik karsinoma duktal dan lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi

proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan,

tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus

membrane basal.

28

Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan

payudara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada

pencitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus

segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan

yang beragam.

Setelah sel-sel tumopr menembur membrane basal dan menginvasi

stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen

sehingga menimbulkan metastasis 14).

3.4.6 Bentuk Klinis Karsinoma Mamma:

Karsinoma in situ 1)

Karsinoma in situ berasal dari duktus atau lobular. Terdapat

beberapa gambaran morfologi dari karsinoma jenis ini, yang terpenting

adalah manifestasi kliniknya yang berupa lesi kalsifikasi mikro (hanya

terdeteksi dengan mammografi). Lesi ini biasanya tidak memberi keluhan

dan tidak teraba pada pemeriksaan fisik, sehingga dianggap sebagai

kanker yang sangat dini. Untuk memastikan jenisnya dilakukan

pembedahan dengan tuntunan radiologis (lokalisasi prosedur).

Pemeriksaan sediaan histopatologinya harus dilakukan seteliti mungkin,

juga dengan tuntunan radiologis. Bila ditangani segera, prognosa pasien

sangat baik. 1).

Ductal Carcinoma In situ18)

Istilah Intraductal carcinoma sering diistilahkan sebagai DCIS,

yang membawa Resiko tinggi berubah menjadi invasif. Karakteristik

histologi dari DCIS terjadi proliferasi epitel pada duktus minor

mengakibatkan pertumbuhan papilar sepanjang duktus lamina. Awal

perkembangan, sel kanker tidak menunjukan pleomorphism, mitosis atau

atypia, sehingga sulit untuk membedakan DCIS awal dari benign

hyperplasia. Pertumbuhan papillary akhirnya bergabung dan menigisi

duktus lumina, sisa ruangan yang bulat antara sel-sel kanker yang

atypical, yang menunjukkan hyperchromasia dan kehilangan

29

polaritasnya (cribriform growth pattern). akhirnya sel kanker pleomorphic

dengan mitosis yang sering melenyapkan lumina dan memanjang ke

ductus (solid growth pattern). Dengan pertumbuhan yang berlanjut

melampaui pembuluh darah dan menjadi nekrosis (comedo growth

pattern). Deposisi kalsium akan terjadi pada area yang nekrosis dan

akan sering tampak pada mammografi18).

Tanda klinisnya adalah terdapatnya massa yang biasanya

unilateral, dan terdapat nipple discharge. Pada pemeriksaan

mammografi didapatkan gambaran mikrokalsifikasi.

Gambar :Jenis DCIS (Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC. 2007.

Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc)

Lobular Carcinoma In situ

Awalnya berasal dari TDLU (Terminal Ductal Lobular Unit) dan

hanya berkembang pada payudara wanita. Kelainan ini dikarakteristikkan

sebagai proses distensi dan distorsi dari ductus terminal unit lobular oleh

sel kanker yang besar tetapi dengan ratio nucleus dan sitoplasma yang

normal. Sitoplasmic mucoid globules adalah gambar selular yang khusus

untuk penyakit ini. Pada LCIS ini didapatkan mikrokalsifikasi pada

jaringan-jaringan yang berdekatan saja sehingga sulit terdeteksi pada

mammografi18).

30

Gambar 17. Perbandingan antara LCIS dan DCIS (Schwartz SI, Shires GT, Spencer

FC, Husser WC. 2007. Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc)

Karsinoma invasif.

Karsinoma dengan sel-sel anaplastik yang telah menginvasi

stroma. Beberapa peneliti mengatakan bahwa kanker ini dimulai dari

bentuk in situ. Tetapi banyak peneliti lain yang menemukan sel

anaplastik tanpa melalui fase in situ.

Terdapat beberapa varian morfologi sitoarsitektur yang mungkin

berhubungan dengan prognosa penyakit, tidak jarang terjadi campuran

dari berbagai jenis morfologi1).

Klasifikasi invasif cancer berdasarkan footed an stewart18).

 I. Paget's disease of the nipple  II.   Invasive ductal carcinoma

  A.   Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) 80%

  B.   Medullary carcinoma 4%  C.   Mucinous (colloid) carcinoma 2%  D.   Papillary carcinoma 2%  E.   Tubular carcinoma (and ICC) 2%

  III.   Invasif lobular carcinoma 10%  IV.   Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

31

Carcinoma duktal Invasive / Classic (NOS = not otherwise

specification)1).

Karsinoma yang paling sering, sehingga bila disebutkan

karsinoma payudara tanpa keterangan apapun, maka hampir pasti

karsinoma tersebut termasuk dalam jenis ini. Ukuran, bentuk,

konsistensi, dan bentuk tepi tumor sangat bervariasi. Secara umum,

tumor teraba padat keras dengan tepi tidak tegas. Berwarna kuning

keabuan, tepi tumor menjulur-julur menginfiltrasi jaringan ikat dan lemak

di sekitarnya membentuk gambaran “kaki kepiting” yang terkenal sebagai

asal dari istilah cancer. Area-area nekrosis dan pendarahan tidak jarang

terdapat pada tumor yang berukuran besar. Tumor dapat menginvasif

kulit atau fascia di bawahnya.

Jumlah stroma tumor mempengaruhi konsistensinya. Pada tipe

desmoplastic di mana jumlah stromanya sangat banyak, sel-sel

anaplastik berderet-deret menginfiltrasi stroma dan membentuk

Carcinoma schirrous yang keras1).

Karsinoma Tubular1).

Biasanya terjadi pada pasien di atas usia 50 tahun. Tumor

berdiameter kecil, rata-rata 1 cm, dengan tepi tumor sangat tidak tegas

dan konsistensi tumor yang keras. Prognosa tubular karsinoma yang

murni (tidak bercampur dengan komponen lain) sangat baik, tetapi 10 %

ditemukan metastase pada kelenjar aksilla.

Karsinoma lobuler

Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar mamma

(lobulus), biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat

diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan

secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan

lain. Sekitar 25-30 % penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan

menderita kanker invasif (pada mamma yang sama atau mamma lainnya

atau pada kedua mamma)

32

Karsinoma Papiler

Kebanyakan Karsinoma Papiler adalah in situ atau predominan in

situ. Kebanyakan terjadi pada pasien post menopause, sering kali

memberi gejala nipple discharge yang bercampur darah. Karsinoma ini

mempunyai prognosis yang baik.

Karsinoma medular

Secara makroskopis tampak massa lunak dan berdarah dan

sering tampak ekzematosa kronik pada puting yang dapat berkembang

menjadi ulkus basah . Biasanya lesinya sangat dalam dan mobile, serta

kulit tertarik tumor. Penyakit paget berkaitan erat dengan DCIS ekstensif

yang menjadi keganasan yang invasif. Progresivitasnya biasanya

lambat, meskipun dapat menjadi cepat pada tumor yang nekrosis.

Secara mikroskopis tampak sebagai infiltrat limforetikuler yang

tegas dan tersusun dari limfosit dan sel plasma yang bervariasi, inti

polimorfik yang besar yang poorly diferentiated dan disertai sel yang aktif

bermitosis. Dan juga akan tampak sel paget yakni sel yang besar, pucat,

dan bervakuol.(14)

Paget’s Disease 17).

Paget’s disease merupakan 1-3% dari seluruh kanker payudara.

Kelainan ini mempunyai karakteristik perubahan eczema dari nipple

terjadi selama 6 bulan atau lebih sebelum terdiagnosa, dan sering

memiliki gejala gatal, erytema, dan nipple discharge. Paget’s disease

didiagnosa secara histology adanya sel besar dengan sitoplasma pucat

dan nucleoli prominent (sel paget’s) pada epidermis nipple. Pada tahun

1874, Sir James Paget melaporkan kondisi ini selalu diikuti kanker

payudara, biasanya dalam 1 tahun dari diagnosa. Saat ini diakui

mayoritas perempuan dengan Paget’s disease terkait dengan kanker

infiltrative atau DCIS, secara klinis dapat teraba massa atau ditemukan

pada mammografi.

33

Sumber : GreenField,2006

Inflamatory Carcinoma

Merupakan karsinoma mamma dengan infiltrasi luas ke jaringan

sekitarnya, baik kedalam stroma maupun ke jaringan kulit

mamma.Keadaan ini menimbulkan gambaran seperti keradangan

mamma (infiltrate). Mempunyai prognosa yang buruk dengan angka

harapan hidup dalam 2 tahun hanya 5%.(11)

3.4.7 Staging

T : Tumor primer

- Tis : tumor in situ

- T0 : tidak teraba tubor

- T1 : tumor diameter ≤ 2 cm tanpa infiltrasi

- T2 : diameter 2-5 cm tanpa infiltrasi

- T3 : diameter > 5 cm tanpa infiltrasi

- T4 : infiltrasi ke jaringan mamma

T4a : infiltrasi ke kulit

T4b : infiltrasi ke dinding dada

T4c : infiltrasi ke kulit dan dinding dada

N : nodus regional

- N0 : tidak teraba kelenjar

- N1 : teraba kelenjar aksila yang mobile dan soliter

- N2 : teraba kelenjar aksila yang melekat, multipel dan padat

- N3 : teraba kelenjar supraklavikula, infraklavikula, aksila kontralateral

34

M : metastase jauh

- M0 : tidak ada metastase jauh

- M1 : ada metastase jauh

Staging klinis :

-

Sumber : Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC. 2007. Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc. 227-236

35

Table 34-6   -- American Joint Committee on Cancer Stage Grouping

STAGE TNM 5-YEAR RELATIVE SURVIVAL RATE (%)[*]

0 Tis, N0, M0 100

I T1, N0, M0 100

IIA T0, N1, M0 92

T1, N1, M0

T2, N0, M0

IIB T2, N1, M0 81

T3, N0, M0

IIIA T0, N2, M0 67

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB T4, N0, M0 54

T4, N1, M0

T4, N2, M0

IIIC Any T, N3, M0 [†]

IV Any T, any N, M1 20* Breast Cancer Survival by Stage: American College of Surgeons National Cancer Data Base.

† These numbers are based on patients in whom cancer was diagnosed from 1995 to 1998. Five-year survival rates are not yet available for stage IIIC breast cancer because this stage was defined only recently.

Sumber : Sabiston,2008

3.4.8 Peran Patologi1).

Saat dokter bedah mengirimkan sediaan bahan operasi baik mastektomi

atau biopsy,mereka mengharapkan banyak informasi yang bisa didapatkan

yang dapat membantu langkah penanganan selanjutnya. Untuk sediaan biopsy

harus ditentukan jenis kelainannya, bila ganas, ditentukan pula diferensiasi dari

keganasan tersebut serta apakah tumor sudah radikal. Untuk sediaan

mastektomi selain informasi seperti pada sediaan biopsy, harus dilaporkan pula

faktor-faktor yang merupakan faktor prognosa dan prediktif.

36

Faktor prognosa mempunyai manfaat :

1) Membantu memilih terapi yang tepat

2) Memungkinkan komparasi berbagai terapi di antara sejumlah

pasien dengan resiko kekambuhan atau morbiditas serupa.

3) Meningkatkan pengetahuan tentang kanker payudara guna

mengembangkan strategi-strategi baru untuk penanganannya

Faktor prediktif membantu memberi indikasi apakah suatu tumor

akan memberi respons terhadap terapi hormonal atau kemoterapi

Faktor prognosa meliputi faktor kronologis (indikasi mengenai

berapa lama kanker telah berada dalam payudara serta berhubungan

dengan stadium tumor saat ditemukan) dan faktor biologis (berhubungan

dengan faktor intrinsic atau perilaku potensial tumor).

Faktor kronologis :

Ukuran tumor, secara langsung berhubungan dengan

keberhasilan hidup (survival). Semakin kecil ukuran tumor, semakin baik

harapan hidupnya. Status kelenjar getah bening aksilla, ada atau

tidaknya metastase pada kelenjar getah bening aksilla; berhubungan

langsung dengan ketahan hidup. Pasien dengan metastase pada organ

jauh mempunyai keberhasilan hidup yang sangat buruk.

Faktor biologis :

Jenis morfologi histopatologi; kanker dengan jenis tertentu

mempunyai keberhasilan hidup yang lebih baik daripada jenis NOS.

Grading Mikroskopik; menurut Nottingham Modified, meliputi

jumlah struktur tubular, inti pleiomorfisme, dan indeks mitosis. Tumor

dibedakan menjadi diferensiasi baik, sedang, dan buruk. Diferensiasi

tumor berhubungan langsung dengan keberhasilan hidup.

Adanya invasi ke pembuluh darah atau limfatik; berhubungan

dengan kemungkinan kekambuhan lokal terutama pada pembedahan

dengan eksisi luas. Pasien juga mempunyai resiko tinggi untuk

mengalami relaps dalam waktu singkat.

37

Faktor prediktif : meliputi : adanya reseptor estrogen, progesteron,

dan tumor marker lainnya pada permukaan sel. Reseptor ini diperiksa

dengan teknik imunohistokimia

Kadar Biokimia yang dapat dideteksi dengan imunohistokimia :

Reseptor terhadap Estrogen dan progesteron; merupakan faktor prediktif

yang paling kuat untuk menunjukan respons terhadp hormonal terapi, baik pada

kanker payudara dini ataupun yang lanjut.

Reseptor “epidermal growth faktor”, HER2/neu atau protooncogen erbB2

yang terdapat pada 15-30% kanker invasif, dan lebih dari 80% kanker non

invasif. Pasien dengan metastase kelenjar getah bening dimana sel tumornya

mengekspresikan erbB2 mempunyai prognosa yang sangat buruk. Tetapi pada

pasien tanpa metastase ke kelenjar getah bening, erbB2 kurang berarti dalam

meramalkan prognosa. Pada umunya tumor yang mengekspresikan erbB2,

kurang member respons terhadap kemoterapi dan terapi hormonal.

Reseptor HER-2/neu belakangan banyak dilaporkan merupakan faktor

prediktif untuk kemoterapi. Sel tumor yang hanya sedikit mengandung reseptor

ini akan berespons lebih baik terhadap kemoterapi daripada sel tumor yang

member ekspresi kuat terhadap reseptor HER-2/neu.

P53 merupakan produk gen yang ditemukan pada lengan pendek

kromosom no 17. Ekspresi p53 abnormal sangat sering ditemukan pada sel-sel

kanker payudara. Adanya p53 menunjukan adanya protein p53 mutasi yang

stabil; merupakan tanda prognosa yang buruk dan biasanya resisten terhadap

pengobatan.

Protease, cathepsin D; merupakan enzim protease yang mampu

menghancurkan membran basal. Adanya cathepsin D pada sel tumor

menunjukan prognosa yang buruk karena menunjukan kemampuan tumor

untuk menginvasi jaringan.

Laporan hasil pemeriksaan histopatologi yang memuat seluruh

keterangan di atas akan sangat membantu dokter dan pasien. Untuk dapat

melaporkan seluruh faktor tersebut, harus dibuat banyak irisan yang mewakili

38

seluruh gambaran yang ada, karenanya diperlukan standart pemeriksaan

tertentu1).

39

BAB IV

DIAGNOSA

4.1 Prosedur Diagnostik

Secara umum proses penegakan diagnosis suatu penyakit selalu

mempunyai tahapan sebagai berikut :

1. Data identitas penderita

2. Riwayat penyakit

3. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum dan status penampilan

b. Status lokalis

c. Status organ lain

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan radiologi

b. Pemeriksaan patologi

c. Pemeriksaan lain

Perlakuan dalam prosedur diagnostic ini dapat dibedakan menjadi suatu

prosedur yang non invasif dan invasif :

Non Invasif

Pemeriksaan fisik

USG

Mammografi

Invasif

FNAB

Core Biopsy (paraffin block)

Open Biopsy (Frozen section dan paraffin block)

Metode pemeriksaan yang invasif selalu dilakukan setelah metode

pemeriksaan non invasif.

4.2 Anamnesa

Hal-hal yang harus ditanyakan kepada pen-derita adalah letak benjolan,

sejak kapan mu-lai timbul benjolan, dan kecepatan tumbuh-nya. Selain

40

itu, perlu juga ditanya berbagai gejala penyerta, seperti ada tidaknya

nyeri, jenis dan jumlah cairan yang keluar dari puting, perubahan bentuk

dan besar payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit,

dan retraksi puting susu. Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain:

riwayat keluarga yang terkena kanker payu-dara dan atau kanker

ovarium, riwayat obste-tri dan ginekologi, terapi hormonal (termasuk

kontrasepsi hormonal), riwayat operasi/aspi-rasi benjolan di payudara

sebelumnya5).

4.3 Pemeriksaan Fisik8)

Ketika memulai pemeriksaan payudara, kita harus menyadari

adanya kekhawatiran yang mungkin dirasakan oleh wanita dan remaja

putrid. Bertindaklah dengan sikap yang menentramkan peraasaan dan

mengadopsikan cara pendekatan yang sopan serta lemah lembut.

Inspeksi yang memadai memerlukan dada yang terbuka

seluruhnya, kendati belakangan anda mungkin menemukan bahwa

dalam pemeriksaan, sebaiknya salah satu payudara ditutup ketika anda

memeriksa payudara lainnya. Karena payudara cenderung membengkak

dan menjadi lebih nodular dalam masa prahaid sebagai akibat dari

peningkatan stimulasi estrogen, saat terbaik untuk melakukan

pemeriksaan adalah 5-7 hari sesudah permulaan haid. Nodulus yang

muncul selama fase prahaid harus dievaluasi kembali setelah dimulainya

haid tersebut.

1. Inspeksi

Lakukan inspeksi payudara ketika pasien berada dalam posisi

duduk dan setelah pakaiannya diturunkan hingga batas pinggang.

Pemeriksaan payudara yang seksama meliputi inspeksi yang

cermat terhadap perubahan kulit, kesimetrisan kontur, dan retraksi

dalam 4 pandangan- kedua lengan pada sisi tubuh, kedua lengan

di atas kepala, berkacak pinggangm dan mencodongkan tubuh ke

depan.

Kedua lengan pada sisi tubuh

41

Perhatikan gambaran klinis berikut

1) Penampakan kulit yang meliputi

Warna kulit

Penebalan kulit dan pori-pori yang tampak mencolok

secara abnormal, mungkin menyertai obstruksi limfatik8).

Penebalan seperti kulit jeruk, kemerahan. Atau

penampakan yang abnormal seperti adanya nodul atau tarikan

kulit1).

2) Ukuran dan kesimetrisan payudara.

Beberapa perbedaan pada ukuran payudara yang meliputi

ukuran areola merupakan keadaan yang sering ditemukan dan

biasanya normal

3) Kontur payudara.

Cari perubahan seperti massa, cekungan (dimpling), atau

pendataran. Bandingkan payuudara satu dengan lainnya.

4) Karakteristik putting

Meliputi ukuran dan bentuknya, arah putting itu menunjuk,

setiap ruam ruam atau ulserasi, ataupun setiap pengeluaran

secret8).

5) Perhatikan mobilitas payudara saat penderita menaikkan

lengannya ke atas 1).

Kedua lengan di atas kepala; berkocak pinggang;

mencondongkan tubuh ke depan.

Untuk membuat cekungan (dimpling) atau retraksi yang tadinya

tidak terlihat menjadi dapat dilihat, minta pasien untuk mengangkat

kedua belah tangannya di atas kepala, dan kemudian berkacak pinggang

untuk membuat muskulus pektoralis berkontraksi. Lakukan inspeksi

kontur payudara dengan cermat pada setiap posisi ini. Jika payudara

pasien berukuran besar atau menggantung, kita dapat meminta pasien

berdiri dan mencondongkan tubuhnya ke depan dengan berpegangan

pada kursi atau tangan pemeriksa untuk menyangga tubuhnya8).

42

2. Palpasi

Palpasi sebaiknya dilakukan ketika jaringan payudara diratakan.

Pasien harus berbaring terlentang. Rencanakan untuk melakukan

palpasi pada suatu daerah persegi yang membentang dari klavikula

hingga plika inframammilaris atau garis BH dan dari linea midsternalis

hingga linea aksilaris posterior serta di dalam rongga aksila untuk

menemukan bagian kauda payudara8).

Pemeriksaan yang seksama memerlukan waktu 3 menit untuk

setiap payudara. Gunakan permukaan ventral jari tangan ke 2, ke 3 ke 4

dengan mempertahankan agar ketiga jari tangan tersebut berada dalam

posisi sedikit menekuk. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara

sistematik. Walaupun pada pemeriksaan dapat digunakan gerakan

dengan pola sirkuler atau pasak, kini pola garis-garis vertikal menjadi

teknik yang paling sahih untuk mendeteksi massa payudara. Lakukan

palpasi dengan gerakan melingkar kecil-kecil yang konsentris pada

setiap titik yang diperiksa, jika mungkin palpasi dilakukan dengan

tekanan yang ringan, sedang dan dalam. Anda akan perlu menekan

lebih dalam untuk menjangkau jaringan yang lebih dalam lagi pada

payudara yang berukuran besar. Pemeriksaan harus meliputi

keseluruhan payudara, termasuk bagian perifer, kauda dan aksilla.

Untuk memeriksa bagian lateral payudara, minta pasien memutar

tubuhnya pada sendi paha yang berlawanan dan meletakkan tangannya

pada dahi, namun kedua bahu tetap menempel pada tempat tidur atau

meja periksa. Posisi ini akan membuat rata jaringan payudara bagian

lateral. Mulai palpasi dari daerah aksilla dengan melakukan gerakan

mengikuti garis lurus ke bawah menuju garis BH, dan kemudian gerakan

jari-jari tangan kea rah medial serta lakukan palpasi mengikutri pola

garis-garis vertical yang saling tumpang tindih sampai mencapai daerah

putting susu, kemudian atur posisi tubuh pasien kembali untuk membuat

rata bagian medial penderita.

43

Untuk memeriksa bagian medial penderita, minta pasien

berbaring dengan kedua belah bahunya rata pada tempat tidur atau meja

periksa sementara tangannya diletakkan pada leher dan sikunya

diangkat hingga segaris dengan bahunya. Lakukan palpasi dengan

gerakan mengikuti garis lurus kebawah ulai dari putting susu hingga

garis BH, dan kemudian kembali ke daerah klavikuka dengan

melanjutkan pola garis-garis vertical ke arah midsternum.

Periksa payudara dengan cermat untuk mengetahui. Konsistensi

jaringan. Konsistensi yang normal bervariasi secara luas dan sebagian

bergantung pada proporsi relative jaringan payudara yang lebih kenyal

serta jaringan lemak yang lunak. Nodularitas fisiologik dapat ditemukan

dan meningkat dalam masa prahaid. Mungkin terdapat garis-garis

tonjolan transversal yang kenyal dari jaringan yang terkompresi di

sepanjang margo inferior payudara, khususnya pada payudara yang

berukuran besar. Garis-garis tonjolan ini bukan tumor, melainkan

tonjolan inframammilaris yang normal. Nyeri tekan seperti perasaan

penuh saat masa prahaid.

Nodulus.

Lakukan palpasi dengan cermat untuk menemukan setiap

benjolan lain atau lebih besar daripada jaringan payudara tersebut.

Keadaan ini kadang-kadang disebut massa dominan dan dapat

mencerminkan suatu perubahan patologik yang memerlukan evaluasi

melalui pemeriksaan mammografi, aspirasi, atau biopsy. Nilai dan

uraikan karakterisktik setiap nodulus :

Lokasi - dengan menyebutkan kuadaran

Ukuran – dalam sentimeter

Bentuk - memiliki kontur yang bundar atau kistik

Konsistensi – lunak , kenyal , keras

Delimitasi – batasnya tegas atau tidak.

44

Nyeri tekan.

Mobilitas – dalam hubungannya dengan kulit atau fasia pektoralis

dan dinding dada. Dengan hati-hati gerakan payudara mendekati massa

dan perhatikan apakah terjadi cekungan (dimpling).

Selanjutnya coba untuk menggerakan massa itu sendiri

sementara pasien melemaskan kedua belah tangannya dan kemudian

dalam posisi berkacak pinggang.

Putting susu

Lakukan palpasi setiap putting dengan memperhatikan

elatisitasnya.

AKSILLA8)

Meskipun aksilla dapat diperiksa saat pasien berbaring, posisi

duduk lebih disukai untuk pemeriksaan ini.

Inspeksi.

Lakukan inspeksi kulit setiap aksiilla dengan memperhatikan

gejala :

Ruam

Infeksi

Pigmentasi yang abnormal

Palpasi

Untuk memeriksa axilla sebelah kiri, minta pasien agar rileks

dengan lengan kiri tergantung. Berikan bantuan dengan menggunakan

tangan kiri anda untuk menahan pergelangan tangan kiri atau tangan kiri

pasien. Kuncupkan jari-jari tangan kanan anda dan coba menjangkau

bagian apeks aksilla setinggi-tingginya.Ingatkan pasien bahwa tindakan

ini mungkin terasa tidak menyenangkan.Jari-jari tangan anda harus

berada langsung di bawaah muskulus pektoralis dengan mengarah ke

daerah midklavikula. Sekarangm tekan jari-jari tangan anda ke arah

dinding dada dan kemudian gerakan ke bawah dengan mencoba meraba

nodus limfatikus sentral pada dinding dada.

45

Dari semua nodus limfatikus aksilaris, kelenjar limfe inilah yang

paling sering dapat diraba. Sering kali kita dapat merasakan satu atau

lebih nodus limfatikus yang lunak, berukuran kecil (kurang dari 1 cm) dan

tidak nyeri ketika ditekan.

Gunakan tangan kiri anda untuk memeriksa aksilla yang kanan.

Jika nodus limfatikus sentralnya teraba besar, keras, atau nyeri

tekan, atau jika terdapat kecurigaan lesi pada daerah drainase getah

bening untuk nodus limfatikus aksilaris, lakukan palpasi untuk meraba

kelompok nodus limfatikus aksilaris yang lain.

Nodus limfatikus pektoralis – pegang lipatan aksilaris anterior di

antara ibu jari dan jari-jari tangan anda, dan kemudian dengan jari-jari

tangan anda lakukan palpasi di sebelah dalam bagian tepi muskulus

pektoralis.

Nodus limfatikus lateralis – dari puncak aksilla lakukan palpasi

sepanjang humerus pars proksimal

Nodus limfatikus subskapularis – beralihlah ke belakang pasien

dan kemudian dengan jari–jari tangan anda, lakukan palpasi di sebelah

dalam otot lipatan aksilaris posterior.

Demikian pula, lakukan palpasi untuk meraba nodus limfatikus

infra klavikularis dan memeriksa kembali nodus limfatikus

supraklavikularis.

Pemeriksaan pengeluaran secret yang spontan dari putting

Jika terdapat riwayat pengeluaran secret yang spontan dari

putting, coba untuk menentukan asalnya dengan cara menekan areola

dengan jari telunjuk anda yang diletakan pada posisi radial sekitar

putting. Amati apakah terjadi pengeluaran secret melalui salah satu

orifisium duktus laktiferus pada permukaan putting. Perhatikan warna

sekrtet, konsistensinya, dan jumlah setiap secret yang mengalir keluar

serta lokasi sebenarnya yang menjadi tempat keluarnya secret tersebut.

46

Inspeksi

Penderita dapat diminta untuk duduk tegak atau berbaring atau

kedua-duanya. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara, warna

kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk,

ulkus dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus ke atas kelainan

terlihat lebih jelas. Bila warna kulit eritema, ada tonjolan, retraksi papilla

mammae, nodul yang luas, peague’s de orange, ulkus pada kulit

mamma, maka kita harus curiga adannyakarsinoma mamma.

Palpasi

- Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan

bantal tipis di punggung, sehingga terbentang rat. Palpasi dilakukan

dengan telapak tari tangan yang digerakan perlahan-lahan tanpa

tekanan pada tiap-tiap kuadran. Jika ditemukan suatu massa,

perhatikan letaknya di kuadran mana ukuran, bentuk

(simetris/asimetris) batas dan konsistensinya, juga tentukan

mobilitas, apakah mobile atau fixed pada kulit, otot pektoralis dan

dinding dada dengan menyuruh pasien meletakkan kedua tangan

pada panggulnya. Kemudian mengabduksikan lengannya sekuat

mungkin sehingga m.pektoralis meregang.

Tumor pada mamma harus dicurigai ganas bila ditemukan :

O konsistensi padat-keras

O fixed (melekat dinding dada)

O tanda-tanda infiltrasi kulit

- Pemijatan puting susu dapat mengetahui adanya cairan, darah atau

nanah dan harus dubandingkan antara kanan dan kiri. Perlu

diperhatikan pada cairan dari puting susu :

a. Sifat cairan

b. Ada / tidaknya sel tumor

c. Unilateral / bilateral

d. Dari satu / beberapa duktus

e. Keluar spontan setelah dipijat

47

f. Keluar bila seluruh mammae ditekan/ hanya segmen tertentu

g. Ada hubungan dengan siklus haid, pramenopause/

pascamenapause dan penggunaan obat hormon

Biasannya pada karsinoma mammae, pada pemeriksaan fisik

didapatkan :

O Nipple discharge.

O Massa dengan batas tidak tegas, bentuk tidak teratur, mobilitas

terbatas.

O Tumor dapat melekat pada kulit, m.pektoralis, dinding thoraks.

O Dan biasannya disertai dengan pembesaran KGB regional;,

terutama daerah aksila.

1. Pemeriksaan KGB regional

Harus diperiksa adakah pembesaran KGB supraclavikular,

infraclavicular dan axilla. Pemeriksaan KGb daerah axilla dilakukan

dengan cara tangan pasien diletakkaan di tangan / bahu pemeriksa

dan axilla diperiksa oleh tangan pemeriksa yang berlawanan dengan

tangan pasien.

4.4 Pemeriksaan penunjang

Untuk mendukung pemeriksaan klinis, mammografi dan

ultrasonografi dapat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan

radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen toraks, USG

abdomen (hepar), dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan

radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic

resonansi imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey14).

MAMOGRAFI

Sedapat mungkin dilakukan sebagai alat bantu diagnostik utama,

terutama pada usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi sebelumnya

normal, jika terdapat keluhan baru, maka harus dimamografi ulang.

Pada mamografi , lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah

satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi

pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas

48

dibanding-kan sekitarnya. Pada salah satu penelitian terhadap 41.427

penderita, sensitivitasnya mencapai 82,3% dengan spesifisitas 91,2%.

Walaupun demikian, bila hasilnya negatif, harus tetap dilakukan

pemeriksaan lanjutan5).

Mammografi merupakan metode pilhan deteksi kanker payudara

pada kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil

yang tidak terpalpasi (lesi samar). Indikasi mammografi antara lain

kecurigaan kinnis adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pasca

mastektomi (deteksi tumor primer kedua dan rekurensi di payudara

kontralateral), dan pasca breast conserving therapy (BCT) untuk

mendeteksi kambunya tumor primer kedua (walaupun lebih sering

dengan MRI), adanya adenokarsinoma metastatic dari tumor primer

yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mammografi

perempuan berusia dibawah 35 tahun sering sulit diinterprasi karena

padatnya jaringan kelenjar payudara. Mammografi perempuan pasca

menopause lebih mudah diinterpretasi karena jaringan payudaranya

sudah mengalami regresi. Oleh karena itu, mammografi digunakan

sebagai metode deteksi dalam program skrining perempuan menopause.

Temuan mamografi yang menunjukan kelainan yang mengarah

keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi, atau

irregularitas, mikro kalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai

pembesaran kelenjar limfa.

Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB,

corebiopsy atau biopsy bedah14).

Dengan Mammografi dapat dilihat kelainan dalam jaringan

payudara yang berupa :

Kalsifikasi

Architectural distortion

Massa dengan tanda-tanda keganasan atau bukan

Perubahan densitas yang tidak normal

49

Tanda-tanda keganasan pada mammografi adalah :

Massa dengan tepi yang irregular

Mikrokalsifikasi (clustered, terutama yang pleomorfik dan

yang tersebar sepanjang duktus)

Distorsi arsitektur kelenjar payudara setempat (focal architectural

distorsion) dan perubahan densitas fokal yang nyata.

American College of radiology (ACR) menentukan 6 kategori

dalam melaporkan diagnosis temuan dalam mammogram (BI-RADS =

Breast Imaging Reporting and Data System) yaitu :

CATEGORY DEFINITION

0 Incomplete assessment; need additional imaging evaluation

1 Negative; routine mammogram in 1 year recommended

2 Benign finding; routine mammogram in 1 year recommended

3 Probably benign finding; short-term follow-up suggested

4 Suspicious abnormality; biopsy should be considered

5 Highly suggestive of malignancy; appropriate action should be taken

Sumber : Sabiston ed 18 , 2008

Ultrasonografi.

Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan

membedakan kista dengan tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan

payudaranya dapat dipastikan dengan melakukaan pemeriksaan sitologi

aspirasi jarum halus (FNAB), core biopsy, biopsy terbuka, atau sentinel

node biopsy.

MRI

MRI dilakukan pada

1) Pasien usia muda karena gambaran mammografi yang kurang jelas

pada payudara wanita muda

2) Untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca BCT

50

3) Mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari

pemeriksaan fisik dan penunjang laninnya kurang jelas.

Imunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu

terapi target, antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR

(progesteron reseptor), c-ERB-2(HER-2 neu), cathepsin-D, p53

(bergantung situasi), Ki67, dan Bcl2

Biopsi

Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram,

biopsy harus selalu dilakukan. Jenis biopsy dapat dilakukan yaitu biopsy

jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum

besar), dan biopsy bedah. FNAB hanya memungkinkan evaluasi sitologi,

sedangkan biopsyjarum besar dan biopsy bedah memungkinan analisis

arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologis dapat menentukan

apaakah tumor bersifat invasif atau tidak

FNAB

Dengan jarum halus sejumlah keil jaringan dari tumor diaspirasi

keluar lalu diperiksa di bawah mikroskop, jika lokasi tumor terpalpasi

dengan mudah , FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor.

Namun jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas USG dapat digunakan

untuk memandu arah jarum, ada juga metode biopsy jarum stereostaktik.

Berdasarkan 2 mammogram dalam posisi yang berbeda, computer akan

menentukan letak tumor dengan tepat.

Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang tidak

dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member diagnosis

yang jelas sehingga dibutuhkan biopsy lainnya.

Core Biopsy

Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar

sehingga dapat diperoleh specimen silinder jaringan tumor yang tentu

saaja lebih bermakna disbanding FNAB. Core biopsy dapat dilakukan

51

sambil memfiksasi massa dengan palpasi, ataupun dipandu dengan

ultrasonografi, mammografi, ataupun MRI. Core biopsy yang invasif serta

grade tumor, tetapi sekitar 10% core biopsy member hasil yang

inkonklusif oleh karenannya memerlukan biopsy terbuka untuk member

diagnosis definitfnya.

Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsy kelainan yang

tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada kelainan mammografi.

Biospy terbuka

Biopsy terbuka dilakukan bila pada mammografi terlihat adanya

kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy

yang meragukan. Bila hasil mammografi positif tetapi FNAB negative

(hanya terlihat sel normal), biopsy terbuka perlu dilakukan. Bila hasil

mammografi negative (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi

klinis pasien mengarah ke kanker payudara, biopsy terbuka wajib

dilakukan.

Biopsy eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan

menyertakan sedikit jaringan sehat di sekitar massa tumor dan biopsy

insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian

dilakukan periksaan patologi anatomi. Pada kanker payudara inflamatori,

biopsy insisional dapat menyertakan sedikit biopsy kulit (skin punch

biopsy)

Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsy

eksisional yang dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang

diletakan dalam jaringan payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil

mammografi.

Sentinel node biopsy

Biopsy ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan

kelenjar limfe aksilla dan parasternal (internal mammary chain dengan

cara pemetaan limfatik. Prosedur ii menggunakan kombinasi pelacak

radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node,

diseksi kelenjar limf aksilla tidak perlu dilakukan, sebalinya jika sentinel

52

node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus dilakukan,

walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi

dengan ukuran kurang dari 0,2 mm (dapat diartikan sebagai N0). Indikasi

prosedur ini terutam adalah yang klinisi N0

Prosedur pemetaan limfatik sentinel ini terdiri atas 3 pelacak, yaitu

1) pencitraan limfoskitigraf preoperative baik fase static maupun fase

dinamik 2) injeksi blue dye preoperative 5-10 menit (intratumor,

peritumor, periareolar, dan subkutan) pada sisi tumor; 3) pemetaan

dengan probe gamma detector intra operatif dan nilai konkordinasi

masing-masing pelacak.

Prosedur ini bermanfaat untuk staging nodus dan penentuan

terapi adjuvant sitemin dan penentuan tidakan diseksi regional14).

Pemeriksaan penunjang klinis

Bila ada pemeriksaan klinis jelas suatu tumor jinak, pemeriksaan

penunjang klinis dikerjakan sebelumnya.

1. Laboratorium

- Darah lengkap

- LFT

- Petanda tumor : CEA, MCA, AFP

- Hormon reseptor : ER, PR

2. Radiologi

- X-foto thoraks

- Ultra Sono Graphy (USG)

Dapat untuk membedakan padat atau kistik, memberikan sedikit

penunjang untuk mengethaui kecurigaan keganasan.

- Mammography

Kekuatan dari pemeriksaan ini 90%, tetapi pada wanita muda dimana

jaringan payudara masih padat keakuratanya menjadi sangat

berkurang.

- Bone Scan

53

3. Patologi

- Sitologi pada cairan puting susu

- Cairan kista

- Cairan pleura

- Biopsi eksisi terbuka

Sampel diambil langsung dari hasil operasi. Hasil pemeriksaan

dapat menyingkirkan false negative dan false positive.

- Biopsi dengan jarum halus (Fine Needle Aspiration Biopsy)

Menggunakan jarum ukuran 22 gauge. Teknik ini lebih mudah,

tidak berbahaya namun biayanya lebih mahal dan membutuhkan

keahlianmsitologi. Insiden false positive 1-2 % dan insiden false

negative 10 %. Akhir-akhir ini digunakan cara ini dengan dipandu

oleh imaging radiologi

4.5 DIAGNOSIS

Semua benjolan di payudara harus diuji dengan triple test yang terdiri

dari pemeriksaan fisik, mamografi , dan biopsy (FNAB). Karena fasilitas

mamografi tidak ada di semua daerah dan USG relatif lebih mudah, maka

sebagai alternatif dapat digunakan USG payu-dara. Alur diagnosis seperti pada

skema5). Ketiga modalitas diagnostic tersebut akurasinya 93-99%. Jadi false

negatifnya lebih rendah daripada pemeriksaan fisik saja (20-40%) atau

mammografi saja (10-15%). Sedangkan false positif untuk triple diagnostic

procedure adalah 0,07%1).

54

Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

55

BAB V

PENATALAKSANAAN

Secara garis besar pelaksanaan tumor mamma, dibedakan menjadi :

Terapi lokoregional dengan operasi dan atau radioterapi

Terapi sistemik dengan kemoterapi atau hormonal terapi

Pada stadium dini (stadium I dan II, maka terapi utamanya adalah terapi

lokoregional dan terapi tambahan (adjuvant) dengan sistemik terapi. Sebaliknya

pada stadium lanjut terapi utamanya adalah terapi sistemik1). Tujuan operasi

adalah untuk membuang tumor dan menentukan stadium penyakit.

Pembedahan dan terapi radiasi pada nodus axilla dapat menyebabkan

lymphedema, dikarenakan ada penyumbatan aliran limfe.

Pembedahan tumor payudara

1. Mastektomi

Jenisnya ada beberapa macam :

Radical Mastektomi yaitu membuang seluruh jaringan payudara,

kelenjar aksila, muskulus pectoralis dan kadang-kadang kelenjar

getah bening mammaria interna.

Mastektomi radikal modifikasi adalah suatu modifikasi dari

mastektomi radikal dengan mempertahankan m.pectorales. Ada 2

cara yaitu pattey, memotong m.pectoralis minor dan Maden, tanpa

memotong pektoralis minor pada saat akan melakukan diseksi

aksila.

Simple mastectomy yaitu hanya mengangkat seluruh jaringan

payudara dapat juga disertai dengan pengambilan KGB axilla

yang terduga termetastase (toilet/sampling). Cara ini selalu

didahului atau dianjurkan dengan pengobatan local regional

seperti radiasi.(11)

Lumpektomi

56

Pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel

kanker, bukan seluruh jaringan mamma. Direkomendasikan pada

pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di

pinggir mamma3). Lumpektomi biasanya diikuti terapi radiasi, memiliki

resiko kambuh kembali .

2. Breast conservating Surgery

Yaitu eksisi dari tumor dan jaringan disekitar normal disekitar

tumor (+ 1 cm disekitar tumor) atatu lebih luas lagi, dapat juga

dilakukan pengangkatan satu kuadran dimana tumor itu terletak

(quadrantektomi) Semakin luas eksisi, maka makin semakin rendah

kekambuhan, tetapi semakin jelek kosmetiknya, Jika tumor lebih dari

4 cm, maka secara kosmetik hasilnya sangat jelek.(1)

Syarat dilakukan BCT(1):

Lesi single, baik dari pemeriksaan fisik maupun mammography

Tidak ada tanda-tanda local yang luas (T1, T2<4cm), keterlibatan

KGB regional (N0, N1) atau metastase (M0).

Dijaminnya pemberian radioterapi eksterna dengan baik

Penderita dapat di follow up dengan baik

Operator mempunyai kemampuan untuk mengerjakan BCT

Tumor tidak terlalu dekat dengan nipple

Kriteria inoperable

Karsinoma mamma dianggap inoperabel bila :

1. Tumor melekat pada dinding thoraks

2. Ada oedema lengan

3. Ada nodul satelit yang luas,sampai melampui daerah payudara

4. Suatu mastitis karsinomatosa

5. Terdapat peau d’orange yang melebihi ½ luas payudara

Radioterapi

57

Radioterapi digunakan sebagai terapi tambahan setelah operasi,

atau pada kasus kanker payudara inoperable1). Radioterapi

merupakan terapi sinar radioaktif yang dihasilkan oleh suatu mesin

(cobalt 60 atau cesium 37).Dosisnya adalah 40-50 Gy setiap hari

selama 3-5 minggu. Dosis tambahan 10-20 Gy dapat diberikan pada

tumor bed atau axilla baik lewat radiasi eksternal maupun implant

radioaktif(10). Indikasi ajuvan terapi :

Stadium IIIa dan IIIb

Stadium I dan II dengan beberapa kriteria :

o Terletak dibagian medial atau sentral

o Bila operator merasa perlu ditambahkan radiasi externa

oleh karena kemungkinan seeding pada saat operasi

o Tumor sangat dekat dengan m.pectoralis mayor

o Patologi kelenjar limfe aksila mengandung metastase10).

Hormonal atau endokrin terapi pada kanker payudara

Hormonal terapi dapat digunakan sebagai terapi utama atau terapi

tambahan. Banyak cara yang digunakan untuk hormonal terapi antara lain:

pemberian antiestrogen, ablasi ovarium dan lain-lain.

Indikasi ajuvan Hormonal terapi(11):

Post Menopause dengan ER/PR (+)

Premenopause dengan perjalanan penyakit sangan

progresif, digabungkan dengan kemoterapi.

Tamoxifen efektif pada dosis 20 mg/hari, dosis yang lebih

tinggi akan memberikan efek yang sama dengan dosis 20 mg.

obat ini efektif untuk semua usia dan bermanfaat jika tumor itu

mengandung reseptor estrogen.(11)

Estrogen adalah hormon yang dihasilkan oleh ovarium, mendukung

pertumbuhan kanker payudara. Perempuan yang menderita kanker payudara,

mempunyai tes positif terhadap reseptor hormon (ER dan PR) dapat diberikan

obat yang disebut sebagai terapi hormonal agar kadar estrogen rendah atau

memblokir efek estrogen terhadap pertumbuhan sel kanker payudara.

58

Tamoxifen dan toremifene (Fareston) adalah obat yang mencegah

estrogen terikat pada sel kanker payudara dan efektif pada pasien

postmenopause dan pre menopause.

Fulvestrant (Faslodex) adalah obat baru (diberikan secara injeksi 1x per

bulan) untuk mengurangi jumlah reseptor estrogen pada tumor payudara.

Fulvestrant sering efektif pada perempuan postmenopause meskipun kanker

payudara tidak merespon tamoxifen

Aromatase Inhibitors (AIs) juga digunakan untuk pengobatan kanker

payudara dengan reseptor hormon positif. Contoh obat AIs adalah Letrozole,

anastrozole, dan examestane. Obat ini memblokir enzim yang bertanggung

jawab untuk menghasilkan sejumlah kecil estrogen pada wanita

postmenopause. AIs tidak efektif pada wanita premenopause karena tidak

dapat menghentikan ovarium dari produksi estrogen11).

Kemoterapi pada kanker payudara1)

Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi utama pada kanker

payudara stadium lanjut (stadium IIIB dan stadium IV). Pada stadium IIIB

terutama digunakan sebagai terapi neoadjuvant , untuk meningkatkan

operabilitas dan mengurangi kemungkinan kekambuhan. Pada stadium dini

kemoterapi digunakan sebagai terapi tambahan

Indikasi kemoterapi menurut konsesus St. Gallen 2001 adalah :

Usia < 35 tahun

Reseptor hormonal yang negative (ER dan PR negative)

Tumor > 2cm

Metastase kelenjar Axilla (N+)

Differensiasi sedang atau jelek

Bila ada angioinvasi (breast physician)

Beberapa jenis kemoterapi9) :

59

Sumber : CDK 194 vol 39 no 6, 2012

Follow up

Follow up pada penderita kanker membutuhkan waktu yang cukup

la,a,bahkan untuk sebagian penderita kanker diukur dari masa bebas penyakit

(disease free interval) dan harapan hidup (survival). Keberhasilan pengobatan

juga sangat tergantung pada faktor prognosa dan prediktif yang dimiliki oleh

penderita. Faktor tersebut diantaranya adalah : stadium, umur, adanya

metastase kelenjar, status reseptor hormonal, tipe histology, grading histology,

biologic marker, adanya invasi pada limfe dan atau angioinvasi dan masih

banyak lagi.

Jadwal follow up secara umum adalah (dengan beberapa modifikasi

tergantung dari jenis keganasan, stadium, dan terapi yang diberikan):

0-1tahun post operasi : tiap bulan sekali

1-3 tahun post operasi : tiap 3 bulan sekali

3-5 tahun post operasi : tiap 6 bulan sekali

>5 tahun post operasi : tiap tahun sekali.1)

Pencegahan5)

60

Melakukan Pemeriksaan Payudara sendiri

Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan payudara yang harus

diajarkan kepada semua wanita, terutama kelompok berisiko tinggi:

1. Berdiri didepan cermin, lalu perhatikan bentuknya, simetris atau tidak, ada

tidaknya kemerahan di payudara. Perhatikan pula puting susu dan sekitarnya,

adakah luka atau puting tertarik ke dalam

(gambar 1)

Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

2. Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan telapak tangan diletakkan di

daerah bela-kang kepala, sedikit di atas leher. Dengan gerakan ini,

seharusnya payudara akan terangkat ke atas secara simetris. Perhatikan

ada tidaknya daerah yang tertarik ke dalam. Perhatikan adakah kelainan

pada kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk (gambar 2)

61

Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

62

3. Turunkan salah satu lengan, lalu raba dengan telapak jari-jari tangan

seperti tampak pada gambar 3. Berhenti sebentar, lalu raba dengan

gerakan memutar dengan sedikit penekanan pada payu-dara. Lalu geser

ke daerah lain, berhenti lagi sambil diraba dengan gerakan memutar.

Lakukan hal ini berulang-ulang sampai seluruh bagian payudara selesai

diperiksa

4. Lakukan pemeriksaan pada daerah ke-tiak dengan gerakan memutar

seperti saat memeriksa payudara. Perhatikan ada tidaknya pembesaran

kelenjar getah be-ning.

5. Pemeriksaan terakhir adalah gerakan mengurut dari arah dasar

payudara ke arah puting, lalu beri sedikit penekanan di puting susu terus

ke depan (gambar 4). Tidak perlu khawatir bila dengan gerakan ini keluar

beberapa tetes cairan jernih.

Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

63

Daftar Pustaka

1. Ario Djatmiko,dkk. 2003.Pelatihan Khusus Keterampilan Pemeriksaan Payudara Untuk Dokter Umum.Prosedur Diagnostik Keluhan Payudara.hal10-41.

2. Armando E Giuliano, MD. 2005. Current surgical diagnosis & treatment twelfth edition, McGrawHill chapter 17 benign breast disorders, p.513

3. Dixon j. Michael, 2006. ABC Of Breast Disease. 3rd Ed. London : BMJ publishing Groip. Page;1-15;21-30;38-42;55-56

4. Ellen Warner, M.D, 2011.The New England Journal of Medicine.Breast-Cancer Screening.Massachusetts Medical Society.p.1025-1032

5. Heri Fadjari, 2012. CDK-192/vol.39 no.4.Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara.www.kalbemed.com.hal 308-310

6. http://training.seer.cancer.gov/breast/abstract-code-stage/codes.html diakses tanggal 29 Maret 2013

7. J. Dirk Iglehart, MD, 2007. Diseases of the Breast.Sabiston textbook of Surgery.18th Ed. Saunders Elsevier.p 380-390

8. Lynn S. Bickley, 2009.Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Kesehatan Bates.Edisi 8. Payudara.EGC.hal 303-318.

9. Nugroho Prayogo, 2012.CDK-194/vol. 39 no.6. Simposium HOMPEDIN .www.kalbemed.com.hal469-470

10. Ario Djatmiko, 2010.Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF

IlmuBedah, Lesi Jinak Payudara.Surabaya: Rumah Skit dr. Soetomo.

11. Rick Alteri,MD, 2011.Breast CancerFacts & Figures 2011-2012. Breast Cancer Occurrence.Atlanta:American Cancer Society. Page.2

12. Roger A. Dashner, 2012. Clinical Anatomy of the Breast. http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/2012-04-24_Dashner_RPAC-BreastAnatomy.pdf

13. Walta Gautama, 2011.Tumor Payudara .http://www.mitrakeluarga.com diakses tanggal 27 Maret 2013

64

14. Wim de Jong, 2005. Buku ajar Ilmu Bedah. Payudara. Jakarta: EGC. hal 388-402

15. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet diakses tanggal 27 Maret 2013

16. H.Muchlis Ramli, 2009. kumpulan kuliah bedah. Payudara. Jakarta: Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal : 322-340

17. Monica Morrrow, 2006. Breast Disease. Greenfield’s surgery,4thEd. lippincot Williams & Wilikins.p: 1252-1290.

18. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC, 2007. Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc. P.227-236.

65