UNIVERSITATEA PITEŞTIFACULTATEA DE ŞTIINŢESPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

REFERAT LA DISCIPLINA BIOMECANICĂ

MANAGEMENTUL RECUPERĂRII CLAVICULEI DUPĂ FRACTURĂ

STUDENT:GABRIEL DOBRESCU

ANUL I

0

CUPRINSUL LUCRĂRII

Motivaţia alegerii temei …………………………………………………………………...... 2

Capitolul 1Integrarea anatomică şi biomecanică a claviculei ….……………………………………... 3

Capitolul 2Elemente generale privind fractura de claviculă: cauze, mecanisme de producere, semne şi simptome ………………………………………………………………………................. 8

Capitolul 3Managementul recuperării claviculei după fractură: tratament şi recuperare …………... 12

Capitolul 4Concluzii …………………………………………………………………………………..... 22

Bibliografie ............................................................................................................................. 23

1

Motivaţia alegerii temei

Umărul este o zonă anatomică a corpului uman cu funcţiuni complexe şi deosebit de importante. Totodată, poziţionarea sa face ca umărul să fie una dintre cele mai expuse părţi la agresiunile mecanice şi, pe de altă parte, recuperarea după traumatisme poate fi dificilă şi de lungă durată.

Compus din patru oase – humerus, scapula, acromion şi clavicula – umărul conţine patru articulaţii, puţine ligamente, tendoane şi muşchi, care alcătuiesc un tot unitar.

În anatomia umană, clavicula este singurul os lung poziţionat orizontal, care funcţionează ca un suport ce conectează centura scapulară de scheletul axial. Ea contribuie semnificativ la forţa şi stabilitatea braţului şi a umărului. Poziţionarea sa orizontală şi pe un plan exterior cutiei toracice – clavicula este palpabilă şi vizibilă sub tegument – face ca acest os să constituie unul dintre cele mai frecvente subiecte din cazuistica ortopedică: 10–12% dintre fracturile totale ale scheletului şi 44–66% dintre fracturile umărului sunt reprezentate de rupturi de claviculă; predominant la copii, adulţii tineri şi la sexul masculin, în special în timpul activităţilor sportive şi/sau recreative (ciclism, skating, ski, snowboard, fotbal, rugby, hochei, wrestling etc.).

Frecvenţa mare a fracturilor de claviculă se datorează următoarelor aspecte:● este primul os care se osifică (a 5-a saptamana de gestaţie);● costituie singura legătură osoasă între membrul superior şi trunchi;● este un os situat superficial (mecanismul direct);● este un os relativ fragil;● este un os curb în forma de S italic.Dactorită faptului că clavicula are o mobilitate funcţională de mică amplitudine şi că

forţele care acţionează asupra ei nu sunt în sens gravitaţional, fractura de claviculă este adesea tratată cu superficialitate de către pacienţi, ceea ce conduce la vindecări anfractuoase şi la consecinţe tardive de natura afectării neuromusculare şi funcţionale ale centurii scapulo-humerale.

Hipocrate a scris, în secolul al IV-lea îHr: „Când se produce fractura de claviculă, pacienţii îi acordă o importanţă mai mare decât ar trebui, considerând-o o problemă mult mai gravă decât este în realitate, iar medicii consideră că fractura este atât de dureroasă încât pacientul trebuie bandajat corespunzător. În scurt timp, însă, pacienţii, neavând durere, neîntâmpinând probleme în mers ori alimentaţie, devin neglijenţi iar medicii nu se implică, şi în acest timp fractura se osifică defectuos.”

2

Capitolul 1Integrarea anatomică şi biomecanică a claviculei

Clavicula este un os lung şi pereche situat la limita dintre torace şi gât; este orientată transversal, fiind cuprinsă între manubriul sternului şi acromion. Clavicula prezintă două curburi inegale, care îi dau forma literei S: una este medială, cu concavitatea posterioară, cealaltă laterală, cu concavitatea anterioară. Osul poate fi explorat prin palpare aproape pe toată întinderea lui.

Clavicula prezintă  pentru descriere:● două feţe (superioară şi inferioară), ● două margini (anterioară şi posterioară) şi ● două extremităţi (internă şi externă).

Figura 1. Clavicula dreaptă (vedere superioară)

Figura 2. Clavicula dreaptă (vedere inferioară)

3

Elementele anatomice descriptive ale claviculei se pot observa în figura 1 şi figura 2. Din punctul de vedere al orientării, clavicula se aşează astfel: lateral extremitatea turtită, anterior marginea concavă a acestei extremităţi, iar în jos faţa osului, prevăzută cu un şanţ.

a). Faţa superioară• este netedă în porţiunea ei mijlocie şi se poate palpa sub piele;• este rugoasă la  extremităţi unde dă inserţii musculare;• median rugozităţile dau inserţie muşchiului sternocleidomastoidian;• lateral se inseră muşchii deltoid şi trapez.b). Faţa inferioară• răspunde primei coaste;• prezintă un şanţ pe care se inseră muşchiul subclavicular;• medial de şanţ se găseşte impresiunea ligamentului costoclavicular pe care se inseră

ligamentul cu acelaşi nume;• lateral de şanţ se găsesc două proeminenţe rugoase: tuberculul conoidian, situat aproape

de marginea posterioară a osului şi linia trapezoidală situată antero-lateral faţă de tubercul. Pe tubercul se inseră ligamentul conoid, iar pe linia trapezoidală ligamentul trapezoid; ligamentele unesc clavicula cu procesul coracoidian al scapulei.

c). Marginea anterioară• este concavă în treimea laterală, unde dă inserţie muşchiului deltoid;• este convexă în treimea medială, unde dă inserţie muşchiului pectoral mare.d). Marginea posterioară• este şi ea concav-convexă, dar în sens invers faţă de marginea anterioară;• în porţiunea laterală a marginii se inseră muşchiul trapez;• în porţiunea mijlocie are raporturi cu muşchiul omohioidian, cu muşchii scaleni şi cu

trunchiurile plexului brahial (în căderile pe umăr, clavicula poate fi fracturată în porţiunea ei mijlocie iar fragmentele fracturate pot leza vasele subclaviculare şi trunchiurile plexului brahial);

e). Extremitatea medială sau sternală • este voluminoasă;• prezintă o faţă sternală  destinată articulării cu manubriul sternului.f). Extremitatea laterală sau acromială• este turtită;• prezintă o faţă acromială  destinată articulării cu acromionul.

Din punct de vedere biomecanic, membrele inferioare şi superioare au fost construite iniţial pe baza principiului simetriei, având acelaşi plan structural. Acesta s-a modificat ulterior, prin exercitarea unor funcţii diferite, şi anume:

1) membrele superioare s-au adaptat la funcţia de prehensiune, care presupune mobilitate;2) membrele inferioare la funcţia de locomoţie în poziţie ortostatică, ceea ce presupune

transmiterea greutăţii corpului pe suprafaţa de sprijin. Sub influenţa acestor modificări adaptative, centurile celor patru membre, iniţial cu

funcţie unică de asigurare a legăturii dintre membre şi scheletul axial, au suferit diferenţieri tipice. Astfel, pentru a favoriza mobilitatea membrului superior liber, centura scapulară formează un cerc discontinuu în partea superficială şi cu mari posibilităţi de alunecare pe suprafaţa cutiei toracice. Contactul cu scheletul axial se face numai prin articulaţia sternoclaviculară, iar absenţa legăturii directe cu coloana vertebrală oferă o posibilitate de amplificare a mobilităţii centurii

4

scapulare. În sens general, umărul poate fi considerat ca fiind format de totalitatea structurilor care leagă membrul superior liber de torace (figura 3).

Figura 3. Centura scapulo-humerală (stângă)

Articulaţia scapulo-humerală este una dintre cele mai mobile articulaţii din organism, dar nu poate asigura necesităţile de orientare complexă în spaţiu a membrului superior. Faptul că membrul superior poate fi poziţionat şi se poate mişca într-un spaţiu care depăşeşte dimensiunile unei hemisfere se datorează funcţionării armonioase a patru articulaţii într-un angrenaj bine sincronizat. Din acest punct de vedere este îndreptăţită comparaţia raporturilor dintre membrul superior liber şi centura scapulară cu raporturile dintre braţul unei macarale şi platforma ei de susţinere: platforma amplifică mobilitatea braţului, oferindu-i cea mai eficientă poziţie de acţiune. Orientarea angrenajului mecanic al articulaţiilor umărului urmăreşte un model piramidal care sugerează că mişcările generate rezultă din sumaţia convergentă a activităţii constituente:

• o articulaţie principală (falsă) de tip special: syssarcoza scapulo-toracică cu conducere musculară;

• două articulaţii secundare (adevărate) de tip sinovial: articulaţiile sterno-claviculară şi acromio-claviculară, cu conducere ligamentară.

• articulaţia scapulohumerala, articulaţia propriu-zisă a umărului, funcţionând pe platforma mobilă a scapulei, ceea ce o face beneficiara mobilităţii primelor trei articulaţii.

Datorită acestui mod particular de funcţionare prin mişcări sumative, nu poate fi corectă studierea izolată a biomecanicii fiecărei articulaţii în parte, decât poate din considerente didactice. Cele patru articulaţii sunt implicate concomitent în ritmul mişcărilor umărului, cu multiple variaţii care depind de anatomia individuală, de nivelul activităţii, încărcarea membrului superior, etc.

5

A. Cinematica articulaţiei sternoclaviculareClavicula funcţionează ca o pârghie mobilă, interpusă între acromion şi manubriul

sternal. Dezvoltarea ei a fost condiţionată de necesitatea păstrării unei distanţe constante între scheletul axial, situat în plan mediosagital şi membrul superior liber, situat lateral. Poziţia claviculei în spaţiu este oblică (axul lung al claviculei este înclinat cu 10° spre superior, deasupra planului orizontal şi cu 40° spre lateral, înapoia planului frontal), favorizează activitatea de prehensiune şi stabilizează joncţiunea scapulo-toracică, dar creşte, în acelaşi timp, solicitarea articulară din această joncţiune unică, dintre scheletul axial şi membrul superior.

Ca formă de organizare, articulaţia sternoclaviculară este o diartroză în formă de şa. Deşi forma suprafeţelor articulare este toroidală, ceea ce le conferă o stabilitate prin angrenare reciprocă, există un grad de instabilitate potenţială, dată de lipsa de proporţionalitate a suprafeţelor articulare: suprafeţele de recepţie de pe manubriu şi primul cartilaj costal nu reprezintă decât 25% din suprafaţa articulară claviculară (mai puţin de 2 cm2). Prezenţa meniscului articular, fixat superior pe claviculă şi inferior pe primul cartilaj costal, îmbunătăţeşte congruenţa articulară şi absoarbe şocurile. El determină apariţia a două compartimente funcţionale în cavitatea articulară:

• compartimentul medial, în care se efectuează mişcările în plan orizontal şi • compartimentul lateral, în care se realizează mişcările în plan frontal.Principalul element stabilizator al articulaţiei este ligamentul costoclavicular, cu structura

bilaminată, întins între zona juxtaarticulară rnedială a claviculei şi cartilajul coastei I.Articulaţia sternoclaviculară permite realizarea mai multor tipuri de mişcări şi de

combinaţii ale acestora, ca într-o articulaţie cu trei grade de libertate:1. Proiecţia înainte şi înapoi a umărului este o mişcare în plan orizontal, cu ax vertical

care trece prin inserţia ligamentului costoclavicular. • mişcarea de proiecţie înainte se face pe o distanţă de 10 cm spre ventral, fiind limitată

de ligamentele costoclavicular şi sternoclavicular posterior. • mişcarea de proiecţie înapoi a umărului se face pe o distanţă de 3 cm spre posterior şi

este limitată de ligamentele costoclavicular şi sternoclavicular anterior. Amplitudinea de mişcare este de 13 cm (=60°).

2. Ridicarea şi coborârea umărului este mişcarea în plan vertical cu un ax orizontal, uşor oblic dinspre antero-lateral către postero-medial, proiectat peste inserţia ligamentului costoclavicular. Mişcarea de ridicare se realizează pe o inălţime de 10 cm, fiind limitată de ligamentul costoclavicular şi activitatea muşchiului subclavicular. Mişcarea de coborâre se face pe o distanţă de 3 cm şi se blochează prin contactul cu prima coasta. Coborârea claviculei tensionează ligamentul interclavicular. Amplitudinea mişcării de ridicare şi coborâre a umărului face ca extremitatea acromială a claviculei să descrie un arc vertical de 60°.

3. Inserţia mai distanţată a capsulei articulare pe claviculă şi prezenţa discului articular conferă articulaţiei sternoclaviculare al treilea grad de libertate, permiţând apariţia mişcărilor de rotaţie axială a claviculei faţă de axul său longitudinal (amplitudine de rotaţie maximă, aproximativ 50° - Kent), mai ales la abducţia braţului.

Faţă de centrul de mişcare reprezentat de inserţia ligamentului costoclavicular, pe parcursul mişcărilor în planurile frontal şi orizontal, clavicula se comportă ca o balanţă cu braţele inegale. Angrenajul articular face ca pentru fiecare 10° de abducţie în articulaţia scapulo-humerală, clavicula să se ridice cu 4° în articulaţia sternoclaviculară. La sfârşitul unei abducţii de 90° a braţului, articulaţia sternoclaviculară realizează 30° de ridicare, dupa care mişcarea nu mai

6

progresează, deşi abducţia poate continua. Comparativ cu articulaţia acromioclaviculară, articulaţia sternoclaviculară este considerată centrul principal al mişcării de abducţie a braţului.

B. Cinematica articulaţiei acromioclaviculareArticulaţia acromioclaviculară realizează legătura dintre extremitatea laterală a claviculei

şi acromion. Ea este o diartroză planiformă în care se efectuează mişcări de translaţie şi de rotaţie. Imediat, medial de ea, ligamentele coraco-claviculare dublează legătura dintre oasele centurii scapulare, constituind o syndesmoză care are rolul de a asigura stabilitatea de la distanţă în articulaţia acromioclaviculară. Sindesmoza coraco-claviculară realizează, odată cu stabilizarea şi o funcţie de "suspendare" a scapulei. Astfel, se poate considera clavicula o bară orizontală de care scapula stă suspendată prin două puncte: articulaţiile acromioclaviculară şi coraco-claviculară. Este posibil ca sistemul de suspendare al sindesmozei să preia o parte din greutatea membrului superior, descărcând indirect articulaţia acromioclaviculară şi extremitatea laterală a claviculei.

Într-o articulaţie acromioclaviculară normală, mişcările claviculei în plan orizontal sunt limitate de ligamentul acromioclavicular. Acţiunea acestuia este întărită de ligamentul conoid, care limitează mişcările spre înainte şi de ligamentul trapezoid, care limitează mişcările spre înapoi. Ruptura ligamentului acromioclavicular în entorse permite apariţia mişcării de "sertar" antero-posterior al articulaţiei. Ligamentele coraco-claviculare controlează mai mult stabilitatea verticală a articulaţiei acromioclaviculare, astfel că ruptura lor în entorse produce coborârea acromionului sub planul extremităţii distale a claviculei.

7

Capitolul 2Elemente generale privind fractura de claviculă: cauze, mecanisme de

producere, semne şi simptome

Fracturile sunt soluţii de continuitate la nivelul oaselor. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele rutiere (mai ales cele prin cădere de pe bicicletă pe umăr), sportive, căderile de la înălţime (accidente de muncă sau casnice), zdrobirile de cauze diferite, etc.

O fractură de claviculă apare printr-un traumatism pe o mână întinsă ori prin contact direct pe claviculă sau pe umăr. Simptomele unei fracturi de clavicula: 

- durerea acuta brusca dupa lovire direct pe clavicula sau in umar - imposibilitatea de a ridica membrul respectiv din cauza durerii - senzatie de frecatura la incercarea de a ridica membrul afectat. Diagnosticul clinic, în cazul fracturilor de claviculă, se bazează pe existenţa unor semne

şi simptome precum: durerea şi crepitaţia osoasă, impotenţa funcţională a umărului, întreruperea reliefului osos al claviculei. La fracturile în treimea externă (laterală) apare semnul clapei de pian prezent. În leziunea axului vascular principal, se semnalează lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, diminuarea sau absenţa simţului tactil (hipo- sau anestezie), impotenţăfuncţională, uneori stare de şoc. În cazul când apar leziuni ale pleurei, acestea se manifestă prin emfizem subcutanat, hemopneumotorax. Pentru leziuni ale plexului brachial – paralizii sau pareze, parestezii sau anestezie în teritoriul nervos afectat.

Uneori, umărul pare detaşat şi dacă este prezentă o deformaţie, aceasta are aspect de umflătură sau gâlmă de-a lungul claviculei. Foarte rar, osul perforează pielea, dar mai des o poate împinge rezultând aspectul de cort. 

O fractură de claviculă nu este gravă de obicei. În cazuri rare, poate perfora un plămân sau poate determina fractura unei coaste ori secţionarea unor nervi sau vase. Aceste modificări pot duce la un membru palid sau rece, amorţit sau cu furnicături.

O fractură de claviculă poate fi diagnosticată prin anamneză şi examen obiectiv. Medicul va verifica: 

● aria afectată şi va căuta deformări ale osului sau gâlme; ● circulaţia periferică a braţului prin căutarea pulsului şi observarea culorii tegumentului

şi a temperaturii;● afectări ale nervilor sau vaselor de sânge;● unghiurile mişcării umărului şi altor articulaţii;● forţa musculară în membrul afectat. Medicul va recomanda o radiografie pentru a găsi locul exact al fracturii şi gradul de

severitate.

8

Clasificarea anatomică (Allman) a fracturilor claviculare – în funcţie de localizare – cuprinde 3 clase (figura 4):

I. Fractura în 1/3 proximală (internă – respectiv capătul dinspre stern) ● se produce între articulaţia sternoclaviculară şi ligamentul costoclavicular)● este forma cea mai rară de ruptură claviculară (5%).● în general este fără deplasare sau cu deplasare redusă – în funcţie de poziţia traiectului

intern/extern faţă de inserţia muşchiului sternocleidomastoidian.

II. Fractura în 1/3 medie (zona de mijloc) ● se produce între inserţia ligamentelor coracoclaviculare şi ligamentul costoclavicular; ● este cea mai frecventă fractură de claviculă (80%).● fractura în treimea medie a claviculei este de obicei simplă dar poate fi şi cominutivă,

cu al treile fragment în aripa de fluture, situat antero-inferior, cu riscuri de complicaţii prin deplasarea fragmentelor.

III. Fractura în 1/3 distală (externă – spre umăr) ● se produce între articulaţia acromio-claviculară şi inserţia ligamentelor

coracoclaviculare). ● are frecvenţă redusă (15%);● survine după aplicarea unei forţe care împinge umărul in jos.

Mecanismele de producere ale fracturii de claviculă sunt:

9

Figura 4. Clasificarea anatomică a fracturilor de claviculă

Figura 5. Mecanism de producere a fracturii claviculare

A. Directe (foarte rare) – când agentul traumatic vulnerant acționează la nivelul focarului de fractură

B. Indirecte (cele mai frecvente) – când agentul traumatic acționează la distanță de focarul de fractură:

● mecanismul de flexie ● mecanismul de torsiune ● mecanismul de tasare sau de presiune în ax ● mecanismul de tracțiune – rezultat prin acțiunea în sens divergent în axul osului a

factorilor cauzali divergenți (figura 5). Cel mai obişnuit tip de fractură claviculară se produce în urma căderii pe umăr sau cu

mâna întinsă (figura 6).

Un traumatism mecanic direct asupra claviculei poate produce, de asemenea, ruptura acesteia. În majoritatea cazurilor, lovirea directă se produce dinspre lateral către partea medială a osului. Muşchii implicaţi în rupturile de claviculă sunt: deltoid, trapezoidal, subclavicular, sternocleidomastoidian, sternohioid şi pectoralul mare. Ligamentele implicate sunt conoid şi trapezoid. Incidentele care duc la fracturarea claviculei includ accidentele de automobil, accidentele de bicicletă (foarte des întâlnite în ciclismul montan), acrobaţii sau sporturi de contact precum rugby, wrestling, fotbal.

10

Figura 6. Fractura claviculei prin cădere laterală cu mâna întinsă

Fractura pe axul claviculei (figura 7) este o leziune frecvent întâlnită şi este de obicei cauzată de un impact direct asupra porţiunii medii a osului.

O forţă de îndoire, care împinge umărul înapoi, poate de asemenea să producă fractură în zona medie a claviculei, capătul extern fiind îndoit spre înapoi.

Aceasta poate fi o fractură deschisă, atunci când capătul ascuţit al osului rupt taie tegumentul şi trece prin piele la exterior. Fracturile porţiunii medii ale claviculei pot să rezulte şi ca urmare a căderii pe mâna întinsă.

Forţa este transmisă către claviculă, care constituie pârghia de legătură dintre braţ şi restul scheletului.

Fracturile pe axul claviculei au o bună reputaţie în ceea ce priveşte vindecarea şi sunt adesea tratate non-chirurgical.

Fracturile în porţiunea externă (treimea distală) a claviculei sunt aproape întotdeauna determinate de o forţă care acţionează asupra umărului, de sus în jos, după cum se observă în figura 8.

Braţul şi omplatul sunt împinse în jos cu putere, ducând la ruperea claviculei în apropierea articulaţiei sale cu scapula (articulaţia acromio-claviculară).

Această leziune este instabilă şi de obicei toate ligamentele care conectează clavicula cu omoplatul se rup. Greutatea braţului continuă să împingă fragmentele de fractură, îndepărtându-le.

Mobilitatea în focarul de fractură îngreunează vindecarea. De aceea, acest tip de fractură este tratată de obicei pe cale chirurgicală.

11

Figura 7. Fractura în axul claviculei

Figura 8. Fractura în treimea distală a claviculei

Capitolul 3Managementul recuperării claviculei după fractură: tratament şi reabilitare

Majoritatea fracturilor de claviculă se vindecă fără nici o intervenţie. Se imobilizează braţul în faşă, astfel încât să fie reduse mişcările din umăr în timpul vindecării. Un adult va purta faşa timp de câteva zile până la o săptămână; copiii pot avea nevoie de 1 până la 3-4 săptămâni.

Pentru copii se poate folosi, de asemenea, o panglică pentru a menţine umărul în poziţia corectă. 

Orteza este un dispozitiv medical care susţine, aliniază, previne sau corectează deformările unei părţi a corpului. Scopul terapeutic al unei orteze poate fi acela de a se contrabalansa sau a asista mişcarea, de a transfera o forţă sau de a proteja o parte a corpului. Ortezele sunt de asemenea utilizate pentru a controla mişcarea excesivă sau nedorită. În figura 9 şi figura 10 sunt prezentate tipurile de orteză utilizate în ruptura de claviculă.

Imediat după fracturare, se pot începe câteva mişcări uşoare şi pe măsură ce durerea scade, se poate trece la mişcări de tonifiere. Dacă exerciţiile fizice se încep prea repede, este posibil ca osul fracturat să nu se vindece corect.

Dacă pacientul este atlet sau are un stil de viaţă activ, i se recomandă să nu înceapă activitatea până când umărul nu-i va funcţiona normal. 

12

Figura 9. Corset rigid (bandă/orteză claviculă) pentru claviculă tip Zainetto

Figura 10. Orteză tip umăr-braţ(bandaj Dessault)

Pentru calmarea durerii se pot administra medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, incluzand Aspirina, Nurofen. Paracetamolul poate ajuta de asemenea la calmarea durerii. Pentru fracturile severe, în anumite condiţtii se recomandă intervenţia chirurgicală.

În cazul fracturilor survenite la pacienţi vârstnici, taraţi (cu afecţiuni preexistente ale oaselor sau afecţiuni generale care îngreunează vindecarea, cum ar fi cancer, diabet, osteoporoză, tuberculoză osoasă etc) – tratamentul este ortopedic şi constă în imobilizare pe o perioadă de 2-3 săptămani cu bandaj toracobrahial moale.

Managementul fracturilor osoase este descris într-un document datând din perioada Egiptului Antic: „Dacă examinezi un om cu ruptură la claviculă şi dacă descoperi că acest os este scurt şi deplasat, îl vei trata. Aşează-l pe întins pe spate, pune-i ceva împăturit între omoplaţi, în aşa fel încât, umerii îndepărtându-se, clavicula ruptă se va aşeza în poziţia corectă.”

Majoritatea fracturilor de claviculă sunt tratate cu succes ortopedic (conservator): ● bandaj Dessault (pentru treimea medială, treimea laterală si treimea medie, fără

deplasare) – 2-3 săptămâni; ● bandaj în 8 Watson-Jones (6-8 săptămâni) sau imobilizare în inele Delbet. Tratamentul chirurgical are indicaţie în:• fracturile instabile cu deplasare a capătului lateral, • fracturile deschise, • fracturile cu traumatisme vasculare asociate, • fracturi costale de aceeaşi parte, • umăr în pozitie vicioasă, • politraumatisme, • fracturi bilaterale, • fracturi cu deplasare mai mare de 2 cm. Indicaţia chirurgicală este de reducere deschisă şi fixare internă folosind plăcuţe speciale

şi şuruburi (placa specială de claviculă în S italic, placa cu cârlig Dreithaller etc.)

Orice persoană care a suferit o pierdere somatică sau funcţională este capabilă să se compenseze funcţional. Pentru ca procesul compensării să fie posibil, sistemul nervos central trebuie să funcţioneze normal. Pentru a se favoriza dezvoltarea compensării, pierderea funcţională trebuie semnalată precoce. Compensarea este un proces continuu, care trebuie antrenat.

Etapele procesului de compensare vor fi progresive, respectând principiile de bază ale kinetoterapiei:

1. Primum non nocere (în primul rănd să nu faci rău/ să nu agravezi leziunea).2. Precocitatea tratamentului: tratamentul se va începe imediat după cedarea

complicaţiilor, în raport cu starea generală a pacientului şi ţinând cont de faptul că trebuie să prevenim de la bun început fixarea unor compensări greşite.

3. Gradarea efortului: se va începe cu mişcări de încălzire şi vom câştiga progresiv calitatea mişcării până la limitele normale. Depăşirea nivelului funcţional de mişcare este cea mai mare greşeală în kinetoterapie (nu trebuie să forţăm). Efortul trebuie să aibă o curbă permanent ascendentă şi să urmărească nivelul calităţii mişcării, atât în cadrul unei şedinţe cât şi de-a lungul întregii perioade de tratament. Se urmăreşte creşterea calitativă de viteză, forţă,

13

rezistenţă şi coordonare. În general nu trebuie depăşit elementul durere; bineînţeles că există şi excepţii.

4. Principiul individualizării tratamentului – în funcţie de natura afecţiunii, de localizarea problemelor motorii, dacă a fost intervenţie chirurgicală, de personalitatea, psihicul şi activitatea pacientului; trebuie câştigata încrederea pacientului în tratamentul aplicat. Un pacient care nu este obişnuit cu gimnastica trebuie abordat cu răbdare şi conştientizat de rolul acestui exerciţiu fizic. Durata tratamentului este condiţionată de: sexul pacientului (femeile recapătă mai uşor mobilitatea iar barbaţii, forţa), vârsta (la copii şi la tineri rezultatele sunt mai rapide decât la adulţi), gradul de deficienţă fizică şi eventual de natura intervenţiei chirurgicale care a avut loc anterior asupra pacientului. Trebuie acţionat în spiritul eticii corecte faţă de pacient.

5. Principiul continuării tratamentului până la recuperarea integrală. Tratamentul prin kinetoterapie este de obicei de durată. Întreruperile de tratament înainte de recuperarea totală pot avea ca urmare întreruperea proceselor de vindecare iar în situaţii mai grave, chiar un regres.

Un program de reabilitare kinetoterapeutică trebuie să cuprindă trei părţi: o parte introductivă (încălzire), o parte fundamentală şi o parte de încheiere.

1). Partea introductivă: se încălzesc treptat muşchii şi articulaţiile şi se adaptează progresiv organismul la efort; un rol important îl vor juca în prima parte exerciţiile de respiraţie. Terapeutul va evalua pacientul şi va urmări amplitudinea mişcărilor, starea generală şi evoluţia pacientului.

2). Partea fundamentală: se introduc exerciţii cu grad de complexitate din ce în ce mai mare, necesare pentru recuperarea afecţiunii respective, în general doar mişcări active, mai rar şi pasive, prin care să fie mobilizate şi solicitate toate articulaţiile şi toate grupele de muşchi.

3). Partea finală: exerciţiile revin la un ritm mai lent, insistându-se pe exerciţii de respiraţie astfel încât organismul să revină uşor la normal.

Programul se va încheia atunci când pulsul şi respiraţia au revenit la normal.La prima întâlnire cu pacientul, terapeutul trebuie să-i afle motivaţia şi să întocmească o

schemă de tratament.

Fracturile claviculei se consolidează în general în 3-4 săptămâni. Tratamentul fizical este adresat profilaxiei redorii umărului şi se începe la 2 săptămâni de la imobilizarea focarului de fractură.

În primele 2 săptămâni nu se vor depăşi amplitudinile care duc braţul mai sus de orizontală, după care programul normal de refacere a mobilităţii articulare şi a forţei musculare intră în parametrii cunoscuţi.

O atenţie particulară se acordă conservării posturii normale a gâtului, deoarece bolnavii au tendinţa instinctivă (teama de durere, teama de a nu deranja focarul de fractură) să menţină ceafa imobilă.

În tabelul 1 este prezentată o shcmeă de reabilitare a claviculei după fractură. Exerciţiile specifice vor ajuta la restabilirea mobilităţii şi forţei umărului. Specialistul poate să-i ofere pacientului şi un plan terapeutic pe care acesta să îl urmeze acasă, în paralel cu şedinţele la kinetoterapeut. Deşi este un proces lent, respectarea planului terapeutic este un factor important în recuperarea pacientului şi întoarcerea sa la activităţile obişnuite.

14

Tabe

l 1. S

chem

ă de

rea

bili

tare

a c

lavi

cule

i dup

ă fr

actu

ră

15

În procesul de reabilitare funcţională al claviculei (şi implicit al centurii scapulare), este foarte important ca umărul să fie folosit normal (sau cât se poate de normal). Iniţial, întreg umărul va fi rigid şi dureros, dar este important ca el să fie mişcat, pentru a ajuta vindecarea. Ţesuturile moi din jurul articulaţiei umărului trebuie să fie menţinute în mişcare, pentru a nu se vindeca în poziţie vicioasă. Mişcarea continuă a umărului, în cursul activităţilor zilnice, nu va afecta vindecarea şi nu va accentua procesele de inflamaţie care sunt inevitabile în astfel de leziuni, însă va determina creşterea graduală a mobilităţii articulaţiilor şi scăderea intensităţii durerii. Nu se recomandă întoarcerea la sporturile de contact cel puţin 8 săptămâni după producerea fracturii.

Clavicula şi umărul pot fi umflate şi învineţite. Durerea şi inflamaţia pot fi reduse prin aplicare de gheaţă, aproximativ 10 minute, de 3-4 ori pe zi. Se înfăşoară gheaţă într-un prosop umed, pentru a proteja pielea. Antialgicele uzuale pot de asemenea să fie utile.

Exerciţiile de recuperare trebuiesc începute cât mai repede. Prin mişcare şi redobândirea mobilităţii normale a umărului, senzaţia de rigiditate şi durerea vor scădea progresiv în intensitate, până la dispariţie. Exerciţiile sunt cu atât mai eficiente, cu cât sunt practicate regulat. Unii terapeuţi recomandă ca acestea să fie făcute de 3-4 ori pe zi, considerând că este mai eficient să se utilizeze exerciţiile înb reprize scurte şi dese, decât o singură repriză pe zi, de durată mai lungă.

Exerciţiile utilizate în reabilitarea claviculei după fractură sunt de tip activ:● Flexie cu bagheta: stând în picioare şi ţinând un băţ cu ambele mâini, în faţă, cu

palmele în jos; se întind braţele drepte, ridicându-le deasupra capului, se menţin în această poziţie 5 secunde, apoi se revine la poziţia iniţială. Acest exerciţiu se repetă de 10 ori (figura 11).

● Extensie cu bagheta: stând în picioare şi ţinând cu ambele mâini un băţ, la spate, se ridică băţul la spate, se menţine în poziţie 5 secunde, se relaxează şi se revine la poziţia iniţială. Exerciţiul se repetă de 10 ori (figura 12).

● Rotaţie externă cu bagheta: stând pe spate, se ţine un băţ cu ambele mâini, cu palmele în sus; braţele pe sol, coatele îndoite la 90º. Cu braţul neafectat se impinge către partea cu fractura. Cotul de partea afectată se menţine fix. Se menţine în această poziţie 5 secunde, apoi se relaxează. Exerciţiul se repetă de 10 ori (figura 13).

16

Figura 11. Flexie cu baghetaFigura 12. Extensie cu baghetaFigura 13. Rotaţie externă

cu bagheta

● Rotaţie internă cu bagheta: se ţine bagheta la spate, cu braţul sănătos în spatele capului şi braţul afectat în dreptul taliei; se trage bagheta în sus, deasupra capului, întinzând cotul sănătos şi îndoind cotul de partea cu fractura. Se menţine această poziţie timp de 5 secunde, apoi se revine la poziţia iniţială. Exerciţiul se repetă de 10 ori (figura 14).

● Abducţia şi adducţia umărului cu bagheta: stând în picioare, se ţine băţul cu ambele mâini, cu palmele în plan lateral, în dreptul coapselor. Cu braţul sănătos se împinge bagheta lateral, pentru a ridica braţul afectat cât mai mult posibil. Braţele trebuie să fie drepte. Se menţine poxziţia 5 secunde, apoi se revine la poziţia iniţială. Exerciţiul se repetă de 10 ori (figura 15).

● Abducţia şi adducţia orizontală cu bagheta: stând în picioare, se ţine băţul cu ambele mâini, braţele fiind în faţă, la nivelul umărului. Cu braţele întinse, se leagănă băţul spre stânga, se menţine 5 secunde, apoi se leagănă spre dreapta, se menţine 5 secunde, după care se revine la poziţia iniţială. Exerciţiul se repetă de 10 ori (figura 16).

● Flexia umărului: stând în picioare, cu braţele atârnând lateral; se întind braţele întinse, în faţă şi apoi în sus, deasupra capului, cât de mult. Se menţine poziţia 5

secunde, se revine la poziţia iniţială. Se execută două seturi de câte 15 exerciţii (figura 17).● Abducţia umărului: în picioare, cu braţele atârnând de-a lungul corpului; se ridică

braţele întinse, lateral, apoi sus către tavan. Se menţine poziţia 5 secunde, se revine la poziţia iniţială. Se repetă de 10 ori (figura 18).

● Abducţia orizontală a umărului: în picioare, cu braţele întinse în faţă, la nivelul umărului; se trag braţele către lateral, cât mai mult; se menţin în această poziţie 5 secunde, apoi

se readuc în faţă, tot la nivelul umărului. Se repetă de 10 ori (figura 19).

17

Figura 14. Rotaţie internă cu bagheta

Figura 15. Abducţia şi adducţia umărului

cu bagheta

Figura 16. Abducţia şi adducţia orizontală cu bagheta

● Extensia umărului: în picioare, cu braţele lateral de-a lungul corpului; se mişcă înapoi braţul de partea cu fractura, ţinându-l întins; se menţine 5 secunde, apoi se revine la poziţia iniţială. Se repetă exerciţiul de 10 ori (figura 20).

● Mişcarea activă a scapulei: stând în picioare, se ridică umerii, se menţin 5 secunde în poziţia ridicat; apoi se rotesc umerii spre spate şi se menţin 5 secunde; se trag în jos; se relaxează. Se repetă de 10 ori(figura 21).

● Abducţia orizontală stând pe o parte: corpul întins pe partea sănătoasă, cu braţul afectat relaxat de-a latul pieptului; se ridică încet acest braţ până la poziţia verticală. Braţul trebuie menţinut întins. Se fac 2 seturi de câte 15 exerciţii. Când exerciţiul devine mai uşor de realizat, se ţine în mână o greutate (figura 22).

● Extensia înclinată a umărului: în decubit ventral pe masă sau pe marginea patului, cu braţul de partea afectată atârnând; se ridică încet braţul întins până când ajunge paralel cu corpul; se revine la poziţia iniţială; se execută 2 seturi de câte 15 exerciţii. Când

mişcarea devine mai uşoară, se ia în mână o greutate (figura 23). ● Abducţia unilaterală a umărului: în picioare, cu braţele lateral de corp, palmele către

corp; se ridică braţul întins de partea cu fractura, se menţine 5 secunde, apoi se revine la poziţia iniţială; se repetă de 10 ori; se adaugă o greutate în mână, când exerciţiul devine uşor de executat (figura 24).

● Rotaţia internă a umărului rezistent: în picioare, lângă o uşă, cu braţul afectat către uşă. Se prinde un capăt al unei corzi elastice în uşă, la nivelul taliei, iar celălalt capăt se ţine cu mâna (de partea fracturii). Cu cotul îndoit la 90º, se roteşte antebraţul trăgând de capătul corzii.

18

Figura 17. Flexia umărului Figura 18. Abducţia umărului

Figura 19. Abducţia orizontală a umărului

Figura 20. Extensia umărului

Figura 21. Mişcarea activă a scapulei

Figura 22. Abducţia orizontală stând pe o parte

Amtebraţul trebuie să fie tot timpul paralel cu podeaua. Se execută 2 seturi de câte 15 exerciţii (figura 25).

● Flexia umărului rezistent: coarda elastică este legată de mânerul uşii, pacientul stă în picioare cu spatele la uşă, ţine capătul corzii în mâna de partea afectată şi, cu cotul întins, trage braţul înapoi, Se execută 2 seturi de câte 15 exerciţii (figura 26).

● Extensia umărului rezistent: pacientul stă cu faţa la uşă; capătul corzii se prinde în uşă la nivelul umărului; cu mâna de partea afectată se trage coarda în jos şi spre înapoi, menţinând braţul întins. Se execută 2 seturi de câte 15 exerciţii (figura 27).

● Rotaţia externă a umărului rezistent: pacientul stă în picioare cu partea sănătoasă spre uşă. Coarda este prinsă în uşă la nivelul cotului. Capătul liber al corzii este ţinut în mâna de partea afectată, cu cotul îndoit la 90º şi antebraţul lipit de stomac (figura 28). Se roteşte antebraţul, îndepărtându-l de corp şi trăgând de coardă către exterior. Cotul trebuie menţinut în unghi de 90º, iar antebraţul paralel cu podeaua. Se repetă de 10 ori.

19

Figura 23. Extensia înclinată a umărului

Figura 24. Abducţia unilaterală a umărului

Figura 25. Rotaţia internă a umărului rezistent

Exerciţiile proprioceptive pot include:● rularea unei mingi pe o suprafaţă, cu mâna● ţinerea unei greutăţi deasupra capului în timp ce se execută mişcarea umărului● flotări pe suprafaţă instabilă (figura 29)

Figura 29. Flotări pe suprafaţă instabilă

Exerciţiile avansate pot include activităţi precum:● aruncarea mingii● prinderea unui obiect deasupra capuluiPentru atleţi, sunt încurajate exerciţiile care imită mişcările rapide din sport sau activităţi

la care pacientului îi face plăcere să participe. Kinetoterapeutul, împreună cu medicul, vor decide împreună care este momentul optim de a începe exerciţiile proprioceptive avansate.

În general, forţa şi rigiditatea pe care le experimentează un individ după o fractură în zona centurii scapulare răspund extrem de bine la terapia mişcării. Deoarece presiunea exercitată în mod normal pe umăr este relativ mică, pacientul se poate întoarce la activităţile uzuale relativ repede. În cazul persoanelor cu activitaţi care solicită umărul mai mult (sportivi, muncă fizică grea), perioada de reabilitare poate să dureze chiar până la patru luni, în funcţie de localizarea şi severitatea fracturii de claviculă, precum şi de capacitatea organismului de vindecare şi recuperare.

Prevenirea pierderii densităţii osoase, respectarea indicaţiilor medicului şi exerciţul fizic sunt câteva măsuri obligatorii ce trebuie luate atunci cand se produc fracturile oasoase, pentru a permite recuperarea fără consecinţe neplăcute.

20

Figura 26. Flexia umărului rezistent

Figura 27. Extensia umărului rezistent

Figura 28. Rotaţia externă a umărului rezistent

Fracturile de care suferă persoanele în vârstă se vindecă mai greu, deoarece procesul de sudare osoasă încetineşte după vârsta de 35 de ani. Durerile, amorţelile şi metosensibilitatea se pot prelungi luni de zile şi, în unele cazuri, pot rămâne permanente după sudarea oaselor.

Capitolul 4 Concluzii

21

Creșterea numărului de accidente de diverse etiologii (rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune) a dus la creșterea frecvenței leziunilor traumatice ale aparatului locomotor.

Fractura de claviculă este una dintre cele mai comune fracturi întâlnite in practica ortopedică, apărând atât în viaţa sportivă, cât şi în viaţa cotidiană, ca urmare a unor accidente. Cel mai frecvent ea rezultă prin cădere directă laterală sau în urma unei lovituri directe asupra umărului (85%).

Cauzele cele mai frecvente până la vârsta de 30 ani sunt accidentele rutiere şi cele sportive (căderea de pe bicicletă, accidente în sporturile de contact). În studiile epidemiologice, fractura de claviculă reprezintă până la 5% din toate fracturile şi până la 44% din fracturile centurii scapulare. Incidenţa a fost estimată a fi între 29-64 cazuri/100.000 locuitori/anual. Aceasta este caracterizată şi printr-o distribuţie pe două vârste cu vârfuri sub 40 de ani şi peste 70 de ani.

Fractura treimii mijlocii a claviculei este cea mai frecvent întâlnită dintre fracturile de claviculă (69-81%), 48-73% dintre aceste fracturi fiind fracturi cu deplasare.

A doua ca şi frecvenţă este fractura laterală sau a treimii distale a claviculei, numărând 16-30% din totalul fracturilor de claviculă, iar dintre acestea, 10-52% sunt fracturi cu deplasare.

Mai putin de 3% sunt fracturi mediale sau de treime proximală a claviculei. Stabilirea structurii programului de reabilitare după fractura de claviculă ţine cont de

diagnostic şi de particularităţile individuale cu privire la starea generală, stadiul afecţiunii, existenţa complicaţiilor, pragul de durere şi capacitatea de efort a fiecărui pacientul, care beneficiază astfel de un program de exerciţii dedicat, efectuat sub supraveghere specializată. Un astfel de program cuprinde atât mişcări de gimnastică individuală, cât şi exerciţii pe aparate speciale, capabile să crească tonusul şi forţa musculară, să crească amplitudinea articulară, abilitatea şi capacitatea de a face mişcări de precizie şi/sau fineţe.

Indiferent dacă tratamentul implică şi inetrvenţie chirurgicală sau nu, vinedcarea completă a fracturii de claviculă poate dura până la câteva luni. În general, perioada de vindecare este prelungită în cazul în care pacientul are anumite afecţiuni preexistente cum ar fi diabetul, sau anumite obiceiuri nocive cum ar fi fumatul. Majoritatea pacienţilor de întorc la activităţile obişnuite în mai puţin de 3 luni după fractură, dar acest lucru se petrece numai după consultaţia de specialitate şi după ce specialistul confirmă că osul e suficient de solid pentru a suporta solicitările. Revenirea la activităţile uzuale sau ridicarea braţului înainte de solidificare pot cauza deplasarea fragmentelor osoase sau reapariţia fracturii. Odată ce clavicula este refăcută complet, pacientul poate reveni şi la activităţile sportive.

Bibliografie selectivă

Helping your clavicle to recover after a fracture – James Sullivan, Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust, 2013

22

Clavicle Fractures – Wheeless' Textbook of Orthopaedics

***

http://www.ortopedieclinica.ro/articole/traumatologie/membru_superior/fractura_de_clavicula/126

http://www.physioadvisor.com.au/10633050/clavicle-fracture-broken-collar-bone-broken-cl.htm

http://www.wheelessonline.com/ortho/clavicle_fractures

http://share.pdfonline.com/6e73fdeedf8e4549af8acba13fc73495/Microsoft%20PowerPoint%20-%20Curs%20anat%203.pdf

http://www.massgeneral.org/ortho/services/sports/rehab/Clavicle_Fracture_Protocol_Non_surgical.pdf

http://www.physioadvisor.com.au/10633050/clavicle-fracture-broken-collar-bone-broken-cl.htm

http://www.summitmedicalgroup.com/library/pediatric_health/sma_broken_collarbone_exercises/

http://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/files%5C101109clavicle.pdf

http://www.activemotionphysio.ca/Injuries-Conditions/Shoulder/Shoulder-Issues/Adult-Shoulder-Fractures/a~3803/article.html

http://www.patient.co.uk/doctor/Fractured-Clavicle.htm

http://physio-treatment.weebly.com/7/post/2011/09/clavicle-fracture-broken-collarbone.html

23