Refleksi Kasus Stase Bedah

Fraktur Clavicula 1/3 Medial Dextra,

Fraktur Calcaneus Sinistra,

& Cedera Kepala Ringan (CKR))

Disusun oleh :Disusun oleh :Clara Sita Rahmi SekundariniClara Sita Rahmi Sekundarini

4210008442100084

Identitas Pasien

NamaNama : Nn. O: Nn. O

UsiaUsia : 28 tahun: 28 tahun

PekerjaanPekerjaan : SPG: SPG

AlamatAlamat : Tirtonirmolo, : Tirtonirmolo,

YogyakartaYogyakarta

Tanggal masuk RSBTanggal masuk RSB : 29 Juli 2015: 29 Juli 2015

Anamnesis

Keluhan UtamaKeluhan Utama :: Nyeri bahu kanan dan kaki kiri.Nyeri bahu kanan dan kaki kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

OS mengaku tiba-tiba dijambret dan terjatuh ke sebelah kanan saat mengendari sepeda motor.

OS mengalami kejadian tersebut saat hendak pulang ke rumah sekitar pukul 22.00. OS tidak sadarkan diri setelah terjatuh. OS sempat dibawa ke RS PKU sebelum akhirnya di rujuk dan sampai RSB pukul 03.29.

OS mengalami kejadian tersebut saat hendak pulang ke rumah sekitar pukul 22.00. OS sempat tidak sadarkan diri setelah kejadian. OS dibawa ke RS PKU sebelum akhirnya di rujuk dan sampai RSB pukul 03.29. OS tidak sepenuhnya dapat mengingat kejadian.

Gejala penyerta : Pusing (+), Mual (+), Muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Riwayat jatuh atau kecelakaan (-) Riwayat cedera kepala (-) Riwayat mondok di RS (-)

Riwayat Operasi : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi : Obat (-), Makanan (-), Dll (-)

Life Style : Rokok (-), Alkohol (-), Olahraga

(Jarang)

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALISSTATUS GENERALISKeadaan umumKeadaan umum : Sedang (Lemas, kesakitan): Sedang (Lemas, kesakitan)KesadaranKesadaran : compos mentis: compos mentisGCS GCS : E3, V5, M6 = 14.: E3, V5, M6 = 14.

Vital sign Vital sign : : TDTD = 130/80= 130/80

HRHR = 90 x/menit= 90 x/menit

RRRR = 18 x/menit= 18 x/menit

SuhuSuhu = 36,8= 36,8OOCC

VASVAS = 7= 7

Kepala dan area wajah :

Kepala : Normocephali, VE (frontal

sinistra dan filtrum Ø 1,5 cm, luka bersih), hematoma (Palpebra sinistra), Rhinorea (+), Othorea (+ dextra & sinistra), px CN V, VII, VIII baik.

Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), px CN II, III, IV, VI baik.

Hidung : Deviasi septum (-), krepitasi (-), edema (+), darah (+)

Leher :

Jejas (-), Deformitas (-), Nyeri tekan (-),

Krepitasi (-)

Thorax :

Inspeksi Jejas (-), Deformitas (-), Retraksi dinding dada (-).

Palpasi Nyeri tekan (-).

Perkusi Paru : Sonor , Batas Jantung normal.

Auskultasi Paru : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung : S1S2 Normal, G -/-, M -/-

Abdomen :

Inspeksi Dinding abdomen simetris,

distensi (-), massa (-), jaringan

parut (-).

Auskultasi Peristaltik usus (normal).

Perkusi Timpani

Palpasi *Nyeri tekan palpasi ringan dan berat Nyeri tekan palpasi ringan dan berat (-), nyeri tekan lepas (-), defans muskuler (-).(-), nyeri tekan lepas (-), defans muskuler (-).

**Palpasi organ dalam seperti lien, Palpasi organ dalam seperti lien, hepar, ren tidak teraba, nyeri hepar, ren tidak teraba, nyeri tekan (-)tekan (-)

STATUS LOKALISSTATUS LOKALIS Ekstremitas

InspeksiInspeksi (Look):(Look): Clavicula dextra Deformitas (+), Edema Deformitas (+), Edema(+), Hematom (-).(+), Hematom (-).Pedis sinistra Deformitas (-), Edema (+), Deformitas (-), Edema (+), Hematom (-), VE (+ di dorsopedis Hematom (-), VE (+ di dorsopedis Ø 1 cmØ 1 cm).).

Palpasi (Feel)Palpasi (Feel) ::Clavicula dextra Suhu hangat; Krepitasi Suhu hangat; Krepitasi dan nyeri tekan/tenderness (+) di 1/3 medial; dan nyeri tekan/tenderness (+) di 1/3 medial; Neurovasculer Disturbance/ NVD (-) Neurovasculer Disturbance/ NVD (-) pulsasi pulsasi A. brachialis dextra (+), capillary refill < 2 A. brachialis dextra (+), capillary refill < 2 dtk, sensibilitas baik.dtk, sensibilitas baik.

Pedis sinistra Suhu hangat; Suhu hangat; Krepitasi (-); nyeri tekan (+) terutama regio calcaneus sinistra; NVD (-) NVD (-) pulsasi pulsasi A. dorsalis pedis sinistra (+), capillary A. dorsalis pedis sinistra (+), capillary refill < 2 dtk, sensibilitas baik.refill < 2 dtk, sensibilitas baik.

Gerakan (Movement) :Gerakan (Movement) : Clavicula dextra Gerakan aktif dan pasif Gerakan aktif dan pasif (terhambat), ROM art. sternoclavicularis dan (terhambat), ROM art. sternoclavicularis dan art. acromioclavicularis (terbatas), sakit bila art. acromioclavicularis (terbatas), sakit bila digerakkan.digerakkan.

Pedis sinistra Gerakan aktif dan pasif Gerakan aktif dan pasif (terhambat), ROM art. Pedis (terbatas), sakit (terhambat), ROM art. Pedis (terbatas), sakit bila digerakkan.bila digerakkan.

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen thoraxRontgen thorax

Interpretasi rontgen :

Fraktur clavicula 1/3 medial dextra

Rontgen ankle jointRontgen ankle joint

Interpretasi rontgen :

Tak tampak kelainan pada struktur os pedis

terutama tanda fracture/dislokasi

CT-Scan kepalaCT-Scan kepala

Interpretasi rontgen :

Tak tampak gambaran perdarahan. Tampak edema cerebrii, dan

fracture os nasal

LaboratoriumLaboratorium

Hb : 11,3 gr/dL (L)Hb : 11,3 gr/dL (L) Leukosit : 12,75 ribu/mmk (H)Leukosit : 12,75 ribu/mmk (H)

Hitung jenis Hitung jenis Eosinofil :0,1 % (L) Eosinofil :0,1 % (L)

Basofil : 0,2 %Basofil : 0,2 %

Segmen : 88,8 % (H)Segmen : 88,8 % (H)

Limfosit : 6,7 % (H)Limfosit : 6,7 % (H)

Monosit : 4,2 %Monosit : 4,2 % Hematokrit : 33,9 %Hematokrit : 33,9 % Eritrosit : 4,35 juta/mmkEritrosit : 4,35 juta/mmk Trombosit : 205 ribu/mmkTrombosit : 205 ribu/mmk Gol darah : BGol darah : B

Diagnosis

• Fraktur clavicula 1/3 medial dextraFraktur clavicula 1/3 medial dextra• Fraktur calcaneus sinistraFraktur calcaneus sinistra• CKRCKR

TerapiPenanganan awal :Penanganan awal : OO22 3L 3L Wound Toilet VE di frontal sinistra, filtrum, dan Wound Toilet VE di frontal sinistra, filtrum, dan dorsopedis.dorsopedis. Reposisi dan Imobilisasi calcaneus sinistra dengan Reposisi dan Imobilisasi calcaneus sinistra dengan fiksasi (gips spalk).fiksasi (gips spalk). Pemasangan Arm sling pada lengan kanan pasien Pemasangan Arm sling pada lengan kanan pasien (usaha imobilisasi clavicula dextra).(usaha imobilisasi clavicula dextra). Infus RL 500 mL.Infus RL 500 mL.Inj Piracetam 1 ampl IV Inj Piracetam 1 ampl IV Inj Ceftriaxon 1 ampl IV Inj Ceftriaxon 1 ampl IV Inj Ketesse 1 ampl IV Inj Ketesse 1 ampl IV Inj Ondancetron 1 ampl IVInj Ondancetron 1 ampl IV

Terapi

Medikamentosa lanjutan:Medikamentosa lanjutan:Inj Piracetam 2 x 3gr IV (sampai 3/8/2015)Inj Piracetam 2 x 3gr IV (sampai 3/8/2015)Inj Ceftriaxon 2 x 1 ampl IV (sampai 3/8/2015)Inj Ceftriaxon 2 x 1 ampl IV (sampai 3/8/2015)Inj Ketesse 2 x 1 ampl IV (sampai 3/8/2015)Inj Ketesse 2 x 1 ampl IV (sampai 3/8/2015)Inj Ondancetron 2 x 1 ampl IV (sampai 1/8/2015)Inj Ondancetron 2 x 1 ampl IV (sampai 1/8/2015)Asam mefenamat 3 x 500gr (Mulai 3/8/2015)Asam mefenamat 3 x 500gr (Mulai 3/8/2015)Ceftrox 2 x 1gr (Mulai 3/8/2015)Ceftrox 2 x 1gr (Mulai 3/8/2015)Ossovit 1 x 1gr (Mulai 3/8/2015)Ossovit 1 x 1gr (Mulai 3/8/2015)Meiact 2 x 200mg (Mulai 3/8/2015)Meiact 2 x 200mg (Mulai 3/8/2015)

IGD

Balance cairan :Balance cairan : RL 500ccRL 500cc

Tindakan bedah :Tindakan bedah :

-- ORIF fraktur clavicula 1/3 medial dextra (tanggal 3/8/2015).

FRAKTUR

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas Fraktur adalah terputusnya kontinuitas korteks tulang yang menimbulkan korteks tulang yang menimbulkan gerakan yang abnormal disertai gerakan yang abnormal disertai

krepitasi dan nyeri.krepitasi dan nyeri.

Universal Fracture Classification

Berdasarkan hubungannya dengan dunia luar :Berdasarkan hubungannya dengan dunia luar : fraktur tertutupfraktur tertutup : : bila tidak terdapat hubungan bila tidak terdapat hubungan

antara fragmen tulang dengan dunia luarantara fragmen tulang dengan dunia luar fraktur fraktur terbuka terbuka :: bila terdapat hubungan bila terdapat hubungan

antara fragmen tulang dengan dunia luarantara fragmen tulang dengan dunia luar

Klasifikasi fraktur terbuka (Gustilo)

Grade IGrade I Laserasi <1 cm karena tusukan Laserasi <1 cm karena tusukan

dari fragmen tulang yang dari fragmen tulang yang menembus kulitmenembus kulit

Terdapat sedikit kerusakan Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunakpada jaringan lunak

Fraktur yang terjadi biasanya Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simple, transversalbersifat simple, transversal

Grade IIGrade II Laserasi Laserasi ≥≥1 cm tetapi tidak ada 1 cm tetapi tidak ada

kerusakan jaringan yang hebat kerusakan jaringan yang hebat dengan sedikit kontaminasi dari dengan sedikit kontaminasi dari frakturfraktur

Grade IIIGrade III Terdapat kerusakan Terdapat kerusakan

yang luas pada kulit, yang luas pada kulit, jaringan lunak dan jaringan lunak dan struktur neurovaskular, struktur neurovaskular, dengan kontaminasi dengan kontaminasi yang hebat.yang hebat.

Grade IIIAGrade IIIA

Jaringan lunak cukup menutup Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun tulang yang patah walaupun kerusakan jaringan hebat. Fraktur kerusakan jaringan hebat. Fraktur bersifat segmental atau kominutif bersifat segmental atau kominutif yang hebatyang hebat

Grade IIIBGrade IIIB

fraktur disertai trauma hebat dengan fraktur disertai trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat kerusakan periosteum, tulang terbuka, kerusakan periosteum, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur kontaminasi yang hebat serta fraktur kominutif yang hebatkominutif yang hebat

Grade IIICGrade IIIC

Fraktur terbuka yang disertai kerusakan Fraktur terbuka yang disertai kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunakjaringan lunak

Fraktur clavicula

Klasifikasi fraktur klavikula (menurut Allman):

Tipe I : Fraktur pada bagian tengah clavicula. Lokasi

yang paling sering terjadi fraktur.

Tipe II : Fraktur pada bagian distal clavicula. Lokasi tersering kedua mengalami fraktur setelah midclavicula.

Tipe III: Fraktur pada bagian proksimal clavicula. Fraktur yang paling jarang terjadi dari semua jenis fraktur clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%.

Tanda dan gejala :Tanda dan gejala :a.Clavicula terlihat memendek jika dibandingkan dengan sisi satunya, dan terlihat lebih turun (deformitas).b.Edema.c.Krepitasi.d.Nyeri tekan / tenderness.e.Ekimosis.f.Parestesi dan Paralisis Jika ada cedera plexus brachialis.g.Cedera A. Subclavia Pulseless, edema, pucat.

Fraktur calcaneusKlasifikasi fraktur calcaneus (menurut Sanders):

Tipe 1 : Semua fraktur intraartikular dg dislokasi sendi < 2mm (berapapun banyaknya jumlah fraktur).

Tipe 2A: Sebuah garis fraktur primer di facet posterior bagian lateral (biasanya akan membentuk garis Y dengan corpus calcanei medial atau lateral). Biasanya disertai fraktur lain di sekitarnya.

Tipe 2B : Sebuah garis fraktur primer di facet posterior bagian central (biasanya akan membentuk garis Y dengan corpus calcanei medial atau lateral). Biasanya disertai fraktur lain di sekitarnya.

Tipe 2C: Sebuah garis fraktur primer di facet posterior bagian medial (biasanya akan diikuti fraktur tranfersal corpus calcanei). Biasanya disertai fraktur lain di sekitarnya.

Tipe 3AB : Terdapat 2 garis fraktur primer, di facet posterior bagian lateral dan central (biasanya dg depresi fragmen centralnya). Biasanya disertai fraktur lain di sekitarnya.

Tipe 3AC : Terdapat 2 garis fraktur primer, di facet posterior bagian lateral dan medial (biasanya dg depresi fragmen centralnya). Biasanya disertai fraktur lain di sekitarnya.

Tipe 3BC : Terdapat 2 garis fraktur primer, di facet posterior bagian central dan medial (biasanya dg depresi fragmen centralnya). Biasanya disertai fraktur lain di sekitarnya.

Tipe 4 : Meliputi 3 atau lebih garis fraktur primer dengan dislokasi sendi > 2mm

Tanda dan gejala :Tanda dan gejala :a.Ketidakmampuan untuk menahan berat badan pada kaki yang cedera.b.Deformitas bagian tumit atau arcus plantaris.c.Edema.d.Krepitasi.e.Nyeri tekan / tenderness.f.Ekimosis.

PEMERIKSAAN :1.Anamnesis

Keluhan, lokasi keluhan, posisi kejadian, riwayat fraktur sebelumnya, dll.

2.Px Fisik

a)Inspeksi/Look

b)Palpasi/Feel

c)Gerakan/Moving

d)Px trauma di tempat lain

3.Px Penunjang

- Laboratorium (darah rutin, golongan darah, urinalisa.

- Radiologi : Foto Ro.

PENATALAKSANAAN :1.Recognize (mengenali)

Kerusakan apa saja, mengetahui mekanisme trauma.

2.Reduction (mengembalikan)

Mengembalikan ke posisi semula.

3.Retaining (mempertahankan)

Mempertahankan hasil reposisi (imobilisasi).

4.Rehabilitation (Rehabilitasi)

Mengembalikan kemampuan anggota tubuh yg sakit agar bisa berfungsi kembali.

Cedera Kepala

Klasifikasi cedera kepala :a.BeratnyaRingan GCS 13 – 15Sedang GCS 9 – 12Berat GCS 3 - 8b.Morfologi

b. Morfologi1) Fraktur tengkorak Kalvaria Fraktur linear, bintang

(stellata), depresi, non depresi, terbuka, tertutup.

Basis Cranii Anterior, medial, posterior.

2) Lesi cranialFokal Epidural Hematom (EDH),

Subdural Hematom (SDH), Intracerebral Hematom.

Difus Commotio, contusio, laserasi.

PEMERIKSAAN :Pemeriksaan fisik

- Airway, Breathing, Circulation- KU, GCS, VS.- Cedera luar yang terlihat.

Anamnesis (Sebab trauma, derajat kesadaran, Amnesia, nyeri kepala, mual, muntah). Pemeriksaan penunjang - Laboratorium : Darah rutin, Elektrolit, ureum, kreatinin, golongan darah.

- CT scan- Ro kepala , Ro servical.

PENATALAKSANAAN :Terapi non medikamentosa

- AirwayMenjaga jalan nafas dari

sumbatan (muntahan, corpal, lidah, perdarahan,dll).

Tindakan : hiperekstensi kepala, miring, pasang ET.

- Breathing

Kelancaran pernafasan (O2).

Tindakan : Ventilasi dg respirator.- Circulation

Kontrol perdarahan dan hemodinamik.

Tindakan : RL, Transfusi darah, dll.

Terapi medikamentosa- Mengendalikan peningkatan TIK Manitol 0,5 – 1 gr/kgBB IV dalam

waktu 20 menit (menurunkan TIK). Indikasi : Pupil dilatasi, reaksi cahaya (-)Kontraindikasi : hipotensi hipovolemi. Furosemid 1 – 2 mg/kgBB.

- Koreksi gangguan elektrolit dan asam basa

- Antikonvulsan bila perlu

- Terapi simptomatik

Terapi Pembedahan1) Pada hematoma intracranial 2) Koreksi fraktur impresi (menekan)3) Edema sereri berat dg ↑ TIK

Daftar Pustaka

• American College of Surgeons.2012. Advance Trauma Life American College of Surgeons.2012. Advance Trauma Life Support Program Student Manual, Komisi Trauma ”IKABI” Support Program Student Manual, Komisi Trauma ”IKABI” (Ikatan Ahli Bedah Indonesia), 6th ed, Komisi Trauma ”IKABI”, (Ikatan Ahli Bedah Indonesia), 6th ed, Komisi Trauma ”IKABI”, Jakarta.Jakarta.

• Arsyad, Rudy Ali. 2002. Arsyad, Rudy Ali. 2002. Ultimate Surgery Revealed. Ultimate Surgery Revealed. Yogyakarta. UGM.Yogyakarta. UGM.

• Medscape. 2015. Medscape. 2015. Calcaneus Fractures. American: Medscape. . American: Medscape. Dikutip dari: Dikutip dari: http://emedicine.medscape.com/article/1232246-http://emedicine.medscape.com/article/1232246-overview [overview [12 Agustus 2015].12 Agustus 2015].

• Medscape. 2015. Medscape. 2015. Clavicle Fractures. American: Medscape. . American: Medscape. Dikutip dari: Dikutip dari: http://emedicine.medscape.com/article/92429-overview [ [12 12 Agustus 2015].Agustus 2015].

• Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. 2011. Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3Edisi 3. Jakarta. EGC.. Jakarta. EGC.