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REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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reflujo gastroesofágico medicina

Text of REFLUJO GASTROESOFÁGICO

  • 251An. sis. sanit. Navar. 2003, Vol. 26, N 2, mayo-agosto

    REVISIONES

    Enfermedad por reflujo gastroesofgicoGastroesophageal reflux disease

    A. Arn1, M.R. Iglesias2

    CorrespondenciaAntonio ArnServicio de DigestivoHospital de NavarraTfno. 948 42 21 14e-mail: [email protected]

    RESUMENEn el presente trabajo se revisa el estado actual de

    la enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE),entidad clnica de gran prevalencia en la poblacinoccidental. Se examinan los progresos realizados en elconocimiento de la patogenia de esta enfermedad,determinados en buena medida por la introduccin deexploraciones funcionales que como la manometraesofgica y la pH-metra de 24 horas han aportadoinformacin de gran inters fisiopatolgico. Se descri-ben las manifestaciones clnicas tpicas y atpicas oextraesofgicas a la vez que se realiza una puesta al dade la metodologa diagnstica. Finalmente, se revisa elmomento presente del tratamiento en sus vertientesfarmacolgica, endoscpica y quirrgica.

    Palabras clave. Reflujo gastroesofgico. Patoge-nia. Clnica. Diagnstico. Tratamiento.

    ABSTRACTThe present paper reviews the present state of

    gastro-oesophageal reflux disease (GERD), a clinicalentity of great prevalence in the western population.We examine the progress made in the understanding ofthe pathogeny of this disease, determined to a largedegree by the introduction of functional explorations,such as esophagic manometry and 24 hour pH-manometry, which have contributed information ofgreat physiopathological interest.We describe typicaland atypical or extra esophageal clinicalmanifestations, while bringing up to date thediagnostic methodology. Finally, we review the presentstate of treatment in its pharmacological, endoscopicand surgical facets.

    Key words. Gastro-oesophageal reflux. Pathogeny.Clinic. Diagnostic.Treatment.

    1. Servicio de Digestivo. Hospital de Navarra.2. Seccin de Digestivo. Hospital Virgen del

    Camino.Aceptado para su publicacin el 30 de abril de2003.

    An. sis. sanit. Navar. 2003; 26 (2): 251-268.

  • INTRODUCCIN

    La enfermedad por reflujo gastroesof-gico (ERGE) se produce como consecuen-cia del reflujo patolgico del contenidogstrico al esfago. En la actualidad cons-tituye una de las entidades nosolgicas delaparato digestivo de mayor prevalencia enla poblacin occidental. As, basndonosen los datos del estudio internacionalDIGEST se estima que un 7,7% de la pobla-cin occidental refiere sntomas de ERGE,siendo uno de los motivos de consulta msfrecuentes tanto con el digestlogo comocon el mdico de familia1-3. Sin embargo,carecemos de estudios epidemiolgicosfiables que nos permitan conocer la verda-dera prevalencia de la ERGE en nuestropas y los datos de prevalencia disponiblesde pases de nuestra rea muestran unanotable variabilidad.

    Esta dificultad para disponer de datosepidemiolgicos fiables estriba tanto en laausencia de un patrn oro que permitaconfirmar o descartar con seguridad laexistencia de ERGE como en la gran varia-bilidad clnica con que puede presentarseesta entidad (ERGE con esofagitis, ERGEsin esofagitis, pirosis funcional, etc.). Sibien la pH-metra ha supuesto un avanceen la deteccin del reflujo patolgico, noest exenta de limitaciones en cuanto asensibilidad y especificidad y, por su ele-vado coste, no es aplicable en ampliosestudios poblacionales.

    El trmino ERGE incluye tanto a pacien-tes expuestos al riesgo de presentar com-plicaciones (esofagitis) como consecuen-cia del reflujo gastroesofgico, como apacientes que experimentan un menosca-bo significativo de su bienestar (calidad devida) debido a los sntomas producidospor el reflujo4. La esofagitis por reflujo,cuya frecuencia en la poblacin general hasido estimada en un 2%5, define a un grupode pacientes que presenta lesiones histo-patolgicas secundarias al reflujo. Por otraparte, dado que muchos individuos pre-sentan sntomas leves y muy ocasionalesde reflujo se acepta, por consenso, quepara considerar que un individuo presentauna enfermedad por reflujo debe aquejarpirosis con una frecuencia de dos o msveces por semana.

    El objetivo de esta revisin es realizaruna puesta al da, tratando de actualizarconceptos relativos a la patogenia, la clni-ca, el diagnstico y el tratamiento de laERGE.

    PATOGENIA DE LA ERGE

    Las teoras sobre la patogenia de laERGE han evolucionado histricamentedesde aquellas que lo relacionaban confactores puramente anatmicos, como lahernia de hiato, hasta las teoras msrecientes que sealan la disfuncin delesfnter esofgico inferior (EEI) como lacausa fundamental del reflujo patolgico6.

    Actualmente el conocimiento msexhaustivo de la fisiopatologa de laERGE, derivado de la introduccin de losestudios funcionales (manometra esof-gica y pH-metra), permite afirmar que supatogenia es multifactorial, aceptndoseque la ERGE sera el resultado del dese-quilibrio entre factores defensivos y fac-tores agresivos al nivel de la mucosa eso-fgica (Fig. 1)7. As, la barrera anti-reflujocon sus diferentes componentes (Fig. 2),el aclaramiento esofgico que permite lanormalizacin del pH intraesofgico mer-ced al peristaltismo primario y la resis-tencia de la mucosa esofgica actuarancomo factores defensivos, mientras elcido refluido desde el estmago y, enmenor medida, la pepsina y las sales bilia-res actuaran como factores agresivos ymediadores principales de la lesin tisu-lar. La ruptura del equilibrio entre facto-res defensivos y factores agresivos se pro-ducira fundamentalmente por ladisfuncin de la barrera anti-reflujo y enmenor medida por la disfuncin del acla-ramiento esofgico.

    El paso del contenido cido y de lapepsina del estmago al esfago es el fac-tor clave en el desarrollo de la ERGE. Encondiciones normales la barrera anti-reflujo limita este paso y su disfuncin lofacilita. El contacto del material refluidodesde el estmago con la mucosa esofgi-ca ocasiona los sntomas y las lesioneshistopatolgicas caractersticas de estaenfermedad.

    A. Arn y M. R. Iglesias

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  • Mecanismos responsables de ladisfuncin de la barrera anti-reflujo

    Hipotona del esfnter esofgico infe-rior (EEI)

    En personas sanas el EEI presenta untono basal que oscila entre 12 y 30 mm deHg. Estos valores presivos muestran varia-ciones a lo largo del da y son modificablesen funcin de incrementos puntuales de lapresin intra-abdominal, de la ingesta dedeterminados alimentos y de la toma defrmacos, fundamentalmente. Existe un

    cierto solapamiento de los valores presi-vos entre pacientes y sanos.

    La hipotona esfinteriana que desenca-dena reflujo patolgico puede ser:

    - Hipotona severa, con presin basalmenor de 5 mm de Hg, que permite reflujolibre del contenido gstrico al esfago. Eneste grupo existira una buena correlacinentre la presin del EEI y la severidad de laesofagitis.

    - Hipotona moderada, con valores pre-sivos basales ligeramente superiores a 10

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    ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESFAGICO

    Factores defensivos Factores agresivos

    Barrera anti-reflujo

    Aclaramiento esofgico

    Resistencia mucosa

    Volumen y naturaleza

    del contenido refluido

    cido y pepsina

    Sales biliares

    Figura 1. Equilibrio entre factores defensivos y factores agresivos a nivel de la mucosa esofgica.

    Figura 2. Representacin esquemtica de la unin esfago-gstrica y de los componentes de la barre-ra anti-reflujo.

    Esfnter EsofgicoInferior

    Crura diafragmtica

    LigamentoFreno-esofgico

    Esfago intraabdominal

  • mm de Hg, producindose reflujo porestrs ante aumentos transitorios de lapresin intra-abdominal coincidentes condescensos de la presin esfinteriana bajoel influjo de frmacos, tabaco o de algunosalimentos8.

    Relajaciones transitorias inadecua-das del EEI

    Reciben el nombre de relajaciones tran-sitorias del EEI (RTEEI) los descensosbruscos y de gran duracin (>10 s) de lapresin esfinteriana, descensos no relacio-nados con la deglucin y que por lo tantono se acompaan, en el registro de mano-metra, de una secuencia peristltica (Fig.3). Estas relajaciones son la respuestarefleja fisiolgica a la distensin gstricapor gas o por alimentos y estn relaciona-das con el eructo. Se ha observado que unporcentaje variable de estas relajacionesse sigue de episodios de reflujo y determi-nan la mayora de los episodios de reflujoen individuos sanos.

    El aumento de la frecuencia y/o de laduracin de estas RTEEI seran responsa-

    bles del 60-90% de los episodios de reflujopatolgico y conllevaran habitualmenteuna ERGE leve9.

    Hernia de hiato

    La hernia de hiato (HH), definida comodesplazamiento de la unin esofagogstri-ca por encima del hiato esofgico del dia-fragma y que incluye una porcin mayor omenor del estmago, ha sido implicada enla patogenia de la ERGE. Su importanciarelativa ha variado con el tiempo, pasandode ser el factor patognico casi nico enpocas anteriores a la introduccin de losestudios funcionales del tubo digestivo, apermanecer en el olvido cuando la mano-metra esofgica permiti conocer laimportancia de la hipotona del EEI en elreflujo patolgico. Ms recientemente, lahernia hiatal ha vuelto a recobrar relevan-cia en la patogenia de la ERGE.

    Entre las evidencias que confirman laimportancia de la HH cabe destacar lassiguientes:

    La HH est presente en 54-90% de lospacientes con esofagitis por reflujo y en un

    A. Arn y M. R. Iglesias

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    Figura 3. Esquema de un registro simultneo de manometra esofgica y pH-metra que muestra eldescenso del valor del pH tras una RTEEI (Relajacin transitoria del esfnter esofgico infe-rior) no precedida de deglucin (ausencia de onda de contraccin farngea) y el regreso avalores basales tras una RREEI (Relajacin regular de

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