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Refluxo gastroesofágico (rge)

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  • REFLUXO GASTROESOFGICO (RGE)

    UNISA Faculdade de Fisioterapia 5o. anoMaterial preparado para o Estgio Curricular de Fisioterapia

    em Pediatria junto ao H.G. GrajaSupervisora: Profa. Ms. Dalva M. A. Marchese

    Monitoras: Andreza Viviani Suzuki e Mariana Gobbi MartinhoMaro - 2004

  • REFLUXO GASTROESOFGICO

    REFLUXO GASTROESOFAGICO (RGE) o retorno passivo do contedo gstrico para o esfago (2)

    Deve ser exaustivamente pesquisado em cas. com problemas pulmonares mesmo sem vmitos e regurgitao pode promover leses pulmonares e esofgicas irreversveis.(1)

  • REFLUXO GASTROESOFGICO

    Transio gastroesofgica vlvula eficiente entre o esfago torcico (presso negativa) e o estmago (presso positiva). (1) Barreira gastroesofgica (2)

  • REFLUXO GASTROESOFGICO Elementos anatmicos responsveis pela

    vlvula: (1) posio do esfago entre dois ramos do pilar diafragmtico

    direito inspirao traz o esofago para baixo e para a direita

    membrana frenoesofgica unindo o esfago ao diafragma, mantendo o esfago e a crdia em posio intra-abdominal

    ngulo de entrada do esfago no estmago (ngulo de Hiss)

    presso positiva abdominal sobre o esfago intra abdominal

    roseta de pregas mucosas no fundo do estmago fibras elsticas que se contraem e fecham a crdia (2)

  • Modificado de Biblioteca on-line Peditrica (10)

  • REFLUXO GASTROESOFGICO

    modificado de Koda, 1996, p. 82.

  • REFLUXO GASTROESOFGICO

    Elementos funcionais responsveis pela vlvula, sensveis a enzimas, drogas, alimentos diferentes: esfncter esofgico inferior (EEI) (1)

    EIE relaxamento induzido pela deglutio gradiente pressrico maior entre EIE e

    estmago aumenta presso intragstrica, aumenta presso EIE mecanismo vagovagal resguardo contra refluxo (2)

  • REFLUXO GASTROESOFGICO

    Elementos funcionais... mecanismo de esvaziamento gstrico no

    piora/no deflagra facilitam: gastrina, protena da carne e do leite,

    drogas colinrgicas, metoclopramida, bromopride, cisaprida e alimentos frios.

    dificultam: secretina, colecistoquinina, nicotina, prostaglandinas, progesterona, estrgeno, teofilina, isoproterenol, vasopressina, atropina, morfina, diazepam, meperidina, frutasctricas, tomate, chocolate, ch, caf, gordura e alimentos quentes. (1)

  • No RN esfago abdominal muito pequeno (1,2) ngulo de Hiss mais aberto (2) mximo tono do esfncter inferior do esfago (EIE)

    somente aps 1 ms de vida (RN = 0,5 a 1 cm; adulto = 3 a 5 cm) (1)(maiores de 1 ano = 0,75 a 3 cm) (2)

    presso no EIE diminuda nas primeiras semanas de vida menor menor massa muscular funcionante ou menor resposta ao estmulo neuro-hormonal do EIE (2)

    mamar promove alta aerofagia (1) volume alimentar do lactente alto (1)

  • QUADRO CLNICO

    dor, queimao retroesternal, gosto azedo na boca e regurgitao do contedo gstrico ao abaixar-se aps as refeies.

    disfagia, odinofagia (deglutio dolorosa), hematmese (vmito com sangue) no lactente com intenso espasmo ou estenose do esfago (1)

  • QUADRO CLNICO em lactentes

    regurgitao (passivo) relacionada ao decbito difcil diferenciar do vmito crescimento deficiente e obstipao intestinal maiores referem dor retroesternal menores: recusa alimentar, irritabilidade excessiva sangramento raro; anemia crnica comum sintomas respiratrios conseqentes aspirao

    de secreo gstrica crises asmatiformes, surtos de apnia, bronquites, BCP de repetio, sndrome da morte sbita. (1)

  • QUADRO CLNICO

    modificado de Koda, 1986, p. 89.

  • FISIOPATOLOGIA

    pode ser secundria ao comprometimento do esvaziamento gstrico

    epitlio escamoso estratificado da mucosa do esfago pouco resistente ao suco gstrico processo inflamatrio

    clareamento do esfago tempo que a secreo cida permanece em contato com a mucosa esofagiana (1)

  • CLAREAMENTO DO ESFAGO iniciada deglutio, esfago com movimentos

    peristlticos primrios + abertura do EIE esfago esvazia-se, s passagem; caso algum refluxo ondas peristlticas secundrias na zona terminal esvaziam o esfago;

    degluties seguidas de saliva completam o clareamento (2)

    saliva (por neutralizao ou estmulo da deglutio) e posio ortosttica contribuem com o clareamento (2)

  • FISIOPATOLOGIA refluxo cido + refluxo alcalino leses mais

    graves (bile promove leso da camada muscular) encurtamento do esfago (1)

    epitlio escamoso estratificado passa a epitlio colunar esfago de Barrett condio cancergena (transio epitelial alta, estenose e lceras)- confirmao por bipsia (endoscopia insuficiente) 0 10 a 50% dos casos (1)

  • DOENAS ASSOCIADAS ATRESIA DE ESFAGO relacionada malformao ou ao

    processo cirrgico (1)

    ESTENOSE CUSTICA retrao cicatricial do esfago com amnutena da estenose, mesmo com tratamento adequado (1)

    NEUROPATIAS alterao de funo dos pares cranianos disfagia (correo: gastrotomia + vlvula anti-refluxo) (1)

    SNDROME DE SANTIFER posio e movimentos bizarros ao se alimentar para fechar o esfago cervical, evitando o vmito (1)

    MUCOVISCIDOSE (FC) 25% dos pacientes > 5 anos de idade fatores predisponentes: hipotonia muscular, aumento da presso intra-abdominal devido tosse, relaxamento inapropriado do EIE (4)

  • DIAGNSTICO RGE fisiolgico em pequena extenso

    permite eructar e vomitar (1)

    idade-dependente e autolimitado, no acompanhado de complicaes secundrias; regurgitao e vmitos entre um e quatro meses de idade, melhora no segundo trimestre e desaparece no segundo ano de vida; melhora com sentar e em p, com 8 a 10 meses de vida (2)

  • DIAGNSTICO RGE patolgico necessrio quantific-lo ou

    verificar-se repercusso clnica aprecivel: 1) regurgitao alimentar > que o habitual 1. ms

    de vida sem manifestao respiratria ou atraso pondero-estatural tratamento clnico

    2) regurgitao alimentar in tensa aps 6 meses de vida, resistente ao tratamento clnico; crescimento pode no estar comprometido pesquisa obrigatria de RGE e alteraes associadas (hrnia de hiato, retardo do esvaziamento gstrico, esofagite, estenose)

    3) desenvovimento retardado, m aceitao alimentar, PNM de repetio ou crises de apnia no h regurgitao ou desproporcional gravidade do caso excludas cardiopatias, mucoviscidose, ITU pesquisa de RGE obrigatria. (1)

  • EXAMES COMPLEMENTARES

    RADIOGRAFIA CONTRASTADA muito falso negativo bom ndice de acerto nos casos evidentes permite diagnstico de hrnia de hiato, da extenso e localizao de estenoses, do esvaziamento gstrico (1) EED (4).

    ESOFAGOSCOPIA COM BIPSIA ENDOSCPICA detectar metaplasiacolunar da mucosa (esfago de Barrett); detectar conseqncias. (1)

  • EXAMES COMPLEMENTARES

    PROVA DE TUTTLE sonda a 4 cm acima da transio gastroesofagiana, em DD, com administrao de cido 30 minutos. (1)

    pHMETRIA ESOFAGIANA semelhante prova de Tuttle, ao longo de 24 horas, sem administrao de cido; + fisiolgica ap. portteis para registro em fita (1) das oscilaes de eletrodo aplicado no esfago por via nasal. DRGE = esofagite de refluxo clssica + refluxo gastrenterolgico sem esofagite; difcil diferenciar fisiolgico/patolgico em cas dificuldade na interpretao dos sintomas. Superior endoscopia e semelhante cintilografia (2,6)

  • EXAMES COMPLEMENTARES

    CINTILOGRAFIA com alimentos marcados falta padronizao adequada para pediatria (1); refeio lquida marcada com Tc-99m seguida de refeio lquida sem marcador para o clareamento; imagens tomadas do paciente em decbito dorsal, aps eructao, durante 1 hora, com intervalos de 30 a 60 segundos; mais anatmico que funcional; para aspirao brnquica, altamente especfico e de baixa sensibilidade (5)

    MANOMETRIA ESOFAGIANA baixo grau de confiabilidade e dificuldade tcnica para realizao. (1) Papel secundrio nessa investigao. (7)

  • TRATAMENTO CLNICO

    - postural reduz a freqncia e a durao dos episdios (2) bero elevado 30 na cabeceira; lactentes

    menores, permanentemente (1) 45-60 de decbito elevado (2)

    decbito dorsal (1) associado a SMS (9)

    decbito lateral esquerdo (9)

    usar suspensrio ou similar; beb conforto no serve (2)

  • TRATAMENTO CLNICO

    modificado de GRISI e ESCOBAR, p. 555.

  • TRATAMENTO CLNICO

    modificado de Koda, 1986, p. 94.

  • TRATAMENTO CLNICO diettico reduzir distenso gstrica, apressar

    esvaziamento gstrico, aumentar presso do EIE (1)reduzir estmulo secreo cida gstrica refeio pouco volumosa; aumentar consistncia (uso de

    espessante); temperatura branda, nem quente, nem gelada (1,2), comer devagar, no tomar lquidos durante ou prximo das refeies, no dormir logo aps as refeies (2)

    manter o aleitamento materno com oferecimento de papa de Epstein 15 minutos antes da amamentao (2)

    sem frutas ctricas, tomate, chocolate, ch, caf, hortalias cruas em excesso, aucares concentrados, feijes, condimentos, gorduras (1), bebidas gaseificadas (1,2) .

  • TRATAMENTO CLNICO medicamentoso aumentar tono EIE,

    acelerar esvaziamento gstrico: cloridrato de betanecol, metoclopramida,

    bromipride, domperidona, cisaprida (2)

    anticidos e antagonistas da histamina esofagite e dor retroesternal comprovadas (1,2)

    aplicado em 6 semanas em 3 semanas j reduzido vmitos e aumento de peso constatado (1)

  • TRATAMENTO CIRRGICO considerados: idade, intensidade e natureza das leses

    encontradas, patologias associadas (3) cura por tratamento clnico reduz-se com aumento da idade -

    >2anos idade, neurolgicamente normal,

  • FISIOTERAPIA

    preservar e orientar a elevao de decbito 30 mnimo em descanso (1,2); 45 mnimo em alerta (suspensrio sim; beb conforto no) (2).

    no utilizar posturas e manobras que induzam ou propiciem o RGE (drenagem em Trendelenburg; presso abdominal; AFE (8)).

  • REFERNCIA BIBLIOGRFICA 1. MATHIAS, A. L.; BRITO, I. A. Refluxo gastroesofagiano. In:

    MARCONDES, E. (coord.) PEDIATRIA BSICA. So Paulo: SARVIER, 8. Ed., 1999, v. II.

    2. KODA, Y. K. L. Refluxo gastroesofgico. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENAS GASTRENTEROLGICAS EM PEDIATRIA.So Paulo: Atheneu, 1996.

    3. MATHIAS, A. L. Tratamento cirrgico do refluxo gastroesofgico. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENAS GASTRENTEROLGICAS EM PEDIATRIA. So Paulo: Atheneu, 1996.

    4. ROZOV, T.; BARBIERI, D. Mucoviscidose (fibrose cstica). In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENAS GASTRENTEROLGICAS EM PEDIATRIA. So Paulo: Atheneu, 1996.

    5. BUCHPIGEL, C. A. Medicina nuclear em gastrenterologia peditrica. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENAS GASTRENTEROLGICAS EM PEDIATRIA. So Paulo: Atheneu, 1996.

  • REFERNCIA BIBLIOGRFICA 6. NASI, A. pHmetria esofgica prolongada. In: BARBIERI, D.; KODA,

    Y. K. L. (org.) DOENAS GASTRENTEROLGICAS EM PEDIATRIA. So Paulo: Atheneu, 1996.

    7. VELHOTE, M. C. P. Manometria esofgica e anoretal. In: BARBIERI, D.; KODA, Y. K. L. (org.) DOENAS GASTRENTEROLGICAS EM PEDIATRIA. So Paulo: Atheneu, 1996.

    8. RIBEIRO, M.A.G.O.; CUNHA, M.L.; ETCHEBEHERE, E.C.C.; CAMARGO, E.E.; RIBEIRO, J.D.; CONDINO-NETO, A. Efeito da cisapridae da fisioterapia respiratria sobre o refluxo gastroesofgico de lactentes chiadores segundo avaliao cintilogrfica. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, 2001; 77(5):393-400.

    9. GRISI, S.; ESCOBAR, A.M. Prtica Peditrica. Disponvel: www.libbs.com.br. Acessado: maro/2002

    10. Laboratrio LIBBS. Biblioteca on-line pediatria. Disponvel: www.libbs.com.br. Acessado: maro/2002.