Referat Ilmu Penyakit Mata SINDROM APEKS ORBITA
Pembimbing: dr. Mustafa K. Shahab, Sp.M dr. Agah Gadjali, Sp.M
dr. Henry A.W., Sp.M dr. Hermansyah, Sp.M dr. Gartati Ismail, Sp.M
Disusun oleh: Irma Fatma Rahayu Bimantoko H.S Gilang D (0920221110)
(0920221205) (0920221206)
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat I Raden Said Sukanto Periode 21 November 31 Desember
2011
KATA PENGANTAR
Salam Sejahtera Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang
Maha Esa karena atas rahmat dan pertolonganNya kami dapat
menyelesaikan referat ini. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas
kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas Pembangunan Nasional
yang sedang menjalani program kepaniteraan klinik di departemen
mata Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto. Dalam
referat ini akan dibahas secara menyeluruh mengenai Sindrom Apeks
Orbita. Adapun referat ini menggunakan berbagai sumber kepustakaan,
baik dari buku maupun jurnal dan artikel yang diunduh dari
internet. Penulis sangat berharap referat ini dapat memenuhi
kebutuhan pembaca dan memberikan manfaat berupa pengetahuan baru
bagi pembaca yang budiman. Kami mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan referat
ini, khususnya kepada para pembimbing, yaitu dr. Agah Gadjali,
Sp.M, dr. Henry A.W., Sp.M, dr. Hermansyah, Sp.M, dr. Gartati
Ismail, Sp.M, dan dr. Mustafa K.S, Sp.M, yang telah banyak
memberikan arahan dan masukan yang berarti. Kami menyadari bahwa
referat ini masih jauh dari sempurna dan memiliki banyak
keterbatasan. Oleh sebab itu kami menerima dengan senang hati
segala kritik dan saran yang membangun demi kepentingan kita
bersama. Akhir kata semoga referat ini dapat berguna bagi penyusun
maupun pembaca sekalian. Kiranya Tuhan memberkati kita semua.
Jakarta, Desember 2011
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA
PENGANTAR............................................................................................i
DAFTAR
ISI......................................................................................................ii
PENDAHULUAN...............................................................................................1
KESIMPULAN.................................................................................................16
DAFTAR
PUSTAKA.........................................................................................17
ii
PENDAHULUANOrbital Apex Syndrome (OAS) atau sindrom apeks orbita
merupakan sindrom yang melibatkan kerusakan saraf occulomotor (N.
III), saraf thoklear (N. IV), saraf abducens (N. VI), dan oftalmik
yang merupakan cabang dari saraf trigeminal (N. V1) gangguan.3
Insiden OAS tergantung pada penyebabnya, setiap penyebab berbeda
tergantung darimana sumbernya. Dalam tinjauan retrospektif dari 151
lesi penyebab CSS, penyebab tumor lebih sering (45 pasien, 30%).
Pada penyebab bedah meliputi trauma, etiologi iatrogenik/ traumatic
(53 pasien, 35%) lebih umum menjadi penyebab. Peradangan yang
terbatas pada seseorang merupakan penyebab ketiga (34 pasien, 23%),
sedangkan penyebab vascular, infeksi, dan penyebab lain adalah
sisanya yaitu 12% dari CSS.3 Gejala awal terdapat OAS adalah
hilangnya penglihatan. Nyeri pada daerah periorbita merupakan
keterlibatan pada nervus kranial V1 oftalmikus cabang dari
trigeminus. Nyeri periorbita juga dapet terjadi pada penyakit lain
seperti TolosaHunt syndrome suatu penyakit inflamasi apeks orbita.3
Pemeriksaan radiologi diperlukan pada pasien dengan sindrom apeks
orbita. MRI adalah modalitas terbaik dalam evaluasi pasien-pasien
dengan sindrom apeks orbiota. CT-scan juga berperan penting pada
kasus trauma atau pasien yang kontrindikasi terhadap MRI. CT-scan
lebih unggul dari MRI terutama pada gambaran anatomi tulang dan
khususnya bila terjadi fraktur pada apeks. Bila terjadi kecurigaan
pada lesi vaskular pada sinus kavernosus Magnetic resonance
angiografi (MRA) atau CTangiografi dapat membantu.3 Pada sindrom
apeks orbita berespon baik pada pemberian kortikosteroid. Pemberian
kortikosteroid disarankan hati-hati, mengingat dapat terjadi
infeksi yang tersembunyi khususnya pada infeksi jamur.3 Dalam
referat ini akan dibahas secara menyeluruh mengenai Sindrom Apeks
Orbita. Adapun referat ini dibuat sebagai penambah keilmuan ilmu
penyakit mata dan syarat kelulusan dalam kepaniteraan klinik ilmu
penyakit mata Rumah Sakit Bhayangkara tingkat I Raden Said Sukanto.
yang akan menyatu dengan saraf optik yang mengalami
1
TINJAUAN PUSTAKA1.1ANATOMI TULANG-TULANG PEMBENTUK ORBITA DAN
OTOT PENGGERAK BOLA MATA Rongga orbita adalah rongga yang berisi
bola mata dan terdapat 7 tulang yang membentuk dinding orbita yaitu
: lakrimal, etmoid, sfenoid, frontal, dan dasar orbita yang
terutama terdiri atas tulang maksila, bersama-sama tulang palatinum
dan zigomatikus.1 Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak
pada kedua sisi rongga hidung. Dinding lateral orbita membentuk
sudut 45 derajat dengan dinding medialnya.1 Dinding orbita terdiri
atas tulang :1 1. 1. 1. 2. Atap atau superior : os.frontal Lateral
: os.frontal, os. zigomatik, ala magna os. fenoid
Inferior : os. zigomatik, os. maksila, os. palatina Nasal : os.
maksila, os. lakrimal, os. etmoid Foramen optik terletak pada apeks
rongga orbita, dilalui oleh saraf
optik, arteri, vena, dan saraf simpatik yang berasal dari
pleksus karotid.1 Apeks orbita adalah tempat masuknya semua saraf
dan pembuluh darah ke mata dan tempat asal semua otot ekstraokuler
kecuali obliquus inferior.4 Fisura orbita superior di sudut orbita
atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (V), saraf frontal (V),
saraf troklear (IV), saraf okulomotor (III), saraf nasosiliar (V),
abdusen (VI), dan arteri vena oftalmik.1 Fissura orbitalis superior
terletak di antara korpus dan alae parvae dan magnae ossis
sphenoidalis. Vena oftalmik superior dan nervus lakrimalis,
frontalis, dan trabekularis berjalan melalui2
bagian lateral fissura yang terletak di luar annulus Zinn. Ramus
superior dan inferior nervus okulomotorius dan nervus abducens dan
nasosiliar berjalan melalui bagian medial dari fissura di dalam
annulus Zinn. Nervus optikus dan arteri oftalmika berjalan melalui
kanalis optikus, yang juga terletak di dalam annulus Zinn. Vena
oftalmik inferior dapat melalui bagian dari fissura orbitalis
superior termasuk bagian bersebelahan dengan korpus sphenoidalis
yang terletak inferomedial dari annulus Zinn. Vena oftalmik
inferior sering bergabung dengan vena oftalmik superior sebelum
keluar dari orbita. Fisura orbita inferior terletak di dasar tengah
temporal orbita dilalui oleh saraf infra-orbita dan zigomatik dan
arteri infra orbita.1 Fosa lakrimal terletak di sebelah temporal
atas tempat duduknya kelenjar lakrimal.1 Pemasok arteri utama ke
orbita dan bagian-bagiannya berasal dari arteri oftalmika, cabang
terbesar dari bagian intrakranial arteria carotis interna. Cabang
ini berjalan di bawah nervus optikus dan bersama melewati kanalis
optikus menuju ke orbita.4 Rongga orbita tidak mengandung pembuluh
atau kelenjar limfa.2
Gambar 1. Anatomi rongga orbita kanan tampak depan3
Sumber: :http://doctorology.com/tulang+orbita/325.htm
Otot ini menggerakkan mata dengan fungsi ganda dan untuk
pergerakkan mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan
sewaktu aksi otot.1 Otot penggerak mata terdiri atas 6 otot yaitu
:1,2 1. Oblik inferior, aksi primer - ekstorsi dalam abduksi
sekunder - elevasi dalam aduksi - abduksi dalam elevasi 2. Oblik
superior, aksi primer- intorsi pada abduksi sekunder - depresi
dalam aduksi - abduksi dalam depresi 1. Rektus inferior, aksi
primer sekunder - depresi pada abduksi
- ekstorsi pada abduksi - aduksi pada depresi
2. 3. 4.
Rektus lateral, aksi Rektus medius, aksi
- abduksi - aduksi
Rektus superior, aksi primer - elevasi dalam abduksi sekunder -
intorsi dalam aduksi - aduksi dalam elevasi
1.
Otot Oblik Inferior Oblik inferior mempunyai origo pada foss
lakrimal tulang lakrimal, berinsersi
pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula, dipersarafi
saraf okulomotor, bekerja untuk menggerakkan mata keatas, abduksi
dan eksiklotorsi.1 1. Otot Oblik Superior Oblik superior berorigo
pada anulus Zinn dan ala parva tulang sfenodi di atas foramen
optik, berjalan menuju troklea dan dikatrol batik dan kemudian
berjalan di atas otot rektus superior, yang kemudian berinsersi
pada sklera dibagian temporal belakang4
bola mata. Oblik superior dipersarafi saraf ke IV atau saraf
troklear yang keluar dari bagian dorsal susunan saraf pusat.1
Mempunyai aksi pergerakan miring dari troklea pada bola mata dengan
kerja utama terjadi bila sumbu aksi dan sumbu penglihatan search
atau mata melihat ke arch nasal. Berfungsi menggerakkan bola mata
untuk depresi (primer) terutama bila mata melihat ke nasal, abduksi
dan insiklotorsi.1 Oblik superior merupakan otot penggerak mata
yang terpanjang dan tertipis.1 3. Otot Rektus Inferior Rektus
inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik
inferior dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang
limbus yang pada persilangan dengan oblik inferior diikat kuat oleh
ligamen Lockwood.1 Rektus inferior dipersarafi oleh n. III Fungsi
menggerakkan mata - depresi (gerak primer) - eksoklotorsi (gerak
sekunder) - aduksi (gerak sekunder) Rektus inferior membentuk sudut
23 derajat dengan sumbu penglihatan.1 4. Otot Rektus Lateral Rektus
lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah
foramen optik. Rektus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan
pekerjaan menggerakkan mata terutama abduksi.1 5. Otot Rektus
Medius Rektus medius mempunyai origo pada anulus Zinn dan
pembungkus dura saraf optik yang sering memberikan dan rasa sakit
pada pergerakkan mata bila terdapat neuritis retrobulbar, dan
berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius merupakan otot
mata yang paling tebal dengan tendon terpendek.1 otot rektus medius
dipersyarafi N.III.4 Menggerakkan mata untuk aduksi (gerak
primer).15
6. Otot Rektus Superior Rektus superior mempunyai origo pada
anulus Zinn dekat fisura orbita superior beserta lapis dura saraf
optik yang akan memberikan rasa sakit pada pergerakkan bola mata
bila terdapat neuritis retrobulbar. Otot ini berinsersi 7 mm di
belakang limbus dan dipersarafi cabang superior N.III.1 Fungsinya
menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral :1
- aduksi, terutama bila tidak melihat ke lateral - insiklotorsi
Gambar 2. Otot-otot penggerak bola mata Sumber:
http://pakarmataku.com//anatomiototpenggerakmata.html Pasokan darah
otot ekstraokuler berasal dai cabang-cabang muskular dari arteri
oftalmik. Muskulus rektus lateralis dan obliquus inferior juga
dipasok berturut-turut oleh cabang-cabang dari arteri lakrimalis
dan arteri infra orbitalis.4 Topografi nervus III, IV, V Nervus
Okulomotorius (III) Nervus okulomotorius berasal dari antara
pedunculus cerebri dan berjalan dekat arteri communicans posterior
dari circulus Willis. Lateral terhadap glandula pituitaria, saraf
ini dekat pada traktus optikus, dan menembus dura untuk berjalan di
dinding lateral sinus kavernosus. Saat meninggalkan sinus
kavernosus, saraf ini membelah menjadi cabang superior dan
inferior. Cabang superior memasuki orbita6
di dalam annulus Zinn pada puncaknya dan dekat pada nervus
throklearis. Cabang inferior memasuki bagian bawan annulus Zinn dan
berjalan di bawah nervus optikus untuk mempersyarafi muskulus
rektus medialis dan inferior. Sebuah cabang besar dari cabang
inferior terjulur ke depan untuk mempersarafi obliquus inferior.
Sebuah cabang kecil dari ujung proksimal nervus ke obliquus
inferior membawa serat-serat parasimpatis ke ganglion siliaris.4
Nervus Trokhlearis (IV) Nervus trokhearis merupakan bagian
intrakranial paling panjang, dan juga merupakan satu-satunya saraf
yang berasal dari permukaan dorsal batang otak tepat sebelum
colliculus inferior. Nervus ini menembus dura di belakang sella
tursica dan berjalan di dalam dinding lateral sinus karotikus untuk
memasuki fissura orbitalis superior, medial terhadap nervus
frontalis. Lalu berjalan di periorbita dari atap di atas muskulus
levator ke permukaan atas muskulus obliquus superior. Nervus
Trigeminus (V) Nervus trigeminus berasal dari pons, dan akar
sensorisnya membentuk ganglion trigeminus. Cabang pertama
(oftalmikus), dari tiga cabang yang ada, berjalan melalui dinding
laterak sinus kavernosus dan bercabang menjadi nervus lakrimalis,
frontalis, dan nasosiliar. Nervus lakrimalis berjalan melalui aspek
lateral atas dari fissura orbitalis superior, di luar annulus Zinn,
dan melanjutkan jalur lateralnya dalam orbita untuk berakhir di
glandula lakrimalis. Sedikit medial dari nervus lakrimalis di dalam
fissura orbitalis superior. Nervus frontalis merupakan cabang
terbesar dari cabang pertama nervus trigeminus. Saraf ini juga
menyilangi annulus Zinn dan berjalan di atas levator ke aspek
medial orbita, tempat saraf ini bercabang menjadi nervus
supraorbitalis dan supratrokhlearis. Nervus nasosiliar adalah saraf
sensoris mata dan merupakan cabang terminal.4 Divisi kedua
(maksilaris) nervus trigeminus berjalan melalui foramen rotundum
dan memasuki orbita melalui fissura orbitalis inferior. Nervus
maksilaris berjalan melalui kanalis infra orbitalis menjadi nervus
infraorbitalis dan keluar melalui foramen infraorbitalis, untuk
sensasi palpebra inferior dan pipi berdekatan. Nervus
infraorbitalis sering cedera pada fraktur dasar orbita.4 Nervus
Abducens (VI)
7
Nervus abducens muncul diantara pons dan medula dan menempuh
jalan di atas clivus ke klonid posterior, menembus dura, dan
berjalan di dalam sinus kavernosus. Setelah melalui fissura
orbitalis superior di dalam annulus Zinn, nervus berlanjut ke
lateral untuk mempersarafi muskulus rektus lateralis.4
1.2
EPIDEMIOLOGI3 Insiden OAS tergantung pada penyebabnya, setiap
penyebab berbeda tergantung darimana sumbernya. Dalam tinjauan
retrospektif dari 151 lesi penyebab CSS, penyebab tumor lebih
sering (45 pasien, 30%). Pada penyebab bedah meliputi trauma,
etiologi iatrogenik/ traumatic (53 pasien, 35%) lebih umum menjadi
penyebab. Peradangan yang terbatas pada seseorang merupakan
penyebab ketiga (34 pasien, 23%), sedangkan penyebab vascular,
infeksi, dan penyebab lain adalah sisanya yaitu 12% dari CSS.
Tinjauan retrospektif dari 130 kasus SOFS yang diterbitkan
meperlihatkan etiologi peradangan pada 45 dari 63 pasien (73%) yang
meneruskan evaluasi neuroradiologi. Penyebab neoplasma dan hematoma
terdapat pada 5 dari 63 pasien (8%). Penyebab yang tidak
teridentifikasi pada 8 dari 63 pasien (13%).
1.3
ETIOLOGI3 proses vascular.
OAS dapat disebabkan oleh peradangan, infeksi, neoplasma,
iatrogenic/ traumatik, atau Peradangan dapat disebabkan, antara
lain: Sarcoidosis Lupus Erimatosus Sistemik Sindrom Churg-Strauss
Weneger granulomatosis THS Giant cell arteritis Pseudotumor orbital
inflamatori Thyroid orbitopathy
Infeksi dapat disebabkan, antara lain:
-
Fungi: Aspergillosis, Mucormycosis8
-
Bakteri: Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Actinomyces spp,
Gramnegative bacilli, anaerobes, mycobacterium tuberculosis.
Spirocetes: Traponema pallidum Virus: Herpes Zoster
Neoplasma dapat disebabkan, antara lain:
-
Tumor pada kepala dan leher: karsinoma nasofaringeal, karsinoma
adenoid kistik, karsinoma sel skuamosa. Tumor neural: neurofibroma,
meningioma, ciliary neurinoma, schwanoma. Lesi metastatis:
paru-paru , payudara, sel ginjal, melanoma maligna. Hematologi:
limfoma Burkitt, non-Hodgkin lymphoma, leukaemia Invasi perineural
pada cutaneous maligna
Iatrogenik/ traumatik A. Iatrogenik Operasi sinunasal Operasi
orbita/ fasia
B. Traumatik Vaskular Lainnya Mucocele Aneurisma karotis
kavernosus Fistula karotis kavernosus Trombosis sinus kavernosus
Anemia sickle sel Luka penetrasi Luka non penetrasi Fraktur apeks
orbita Terdapat benda asing
9
1.4
PATOFISIOLOGI3
Patofisiologi OAS disesuaikan dengan etiologinya, akan dibahas
satu per satu. Peradangan Penyakit peradangan dalam apeks orbita
mungkin menimbulkan oftalmoplegia yang sangat sakit dengan atau
tanpa disertai neuropati optik. Khususnya, onset gejala tiba-tiba
dengan progres selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Kondisi
ini meliputi Wegener granulomatosis, sarcoidosis, lupus erimatosus
sistemik, dan sindrom Churg-Strauss. Arteritis Giant sel juga
mungkin menirukan OAS tetapi jarang dan diikuti dengan nyeri
periorbital dan oftalmologplegia. Dua bentuk sistemik dari Wegener
granulomatosis melibatkan paru-paru dan ginjal, dan bentuk ini
terbatas meliputi sinus kavernosus. Pada pasien ini tinggi lesi
pada sinus kavernosus dan pakimeningen mengental dipantau. Sindrom
Churg-Strauss juga bisa menyebabkan CSS. Biasanya pasien ini
terdapat riwayat asma, sakit kepala hebat, sisi kiri oftalmoplegia
progresif, dan penglihatan berkurang. Infeksi Penyakit-penyakit
infeksi termasuk sistem saraf pusat, sinus-sinus paranasal, dan
struktur periorbital mempunyai peranan penting terjadinya OAS. Hal
tersebut termasuk jamur seperti Mucormycosis dan Aspergillosis,
bakteri, dan sifilis. Mucormycosis dan Aspergillosis dicurigai pada
individu dengan predisposisi meliputi diabetes melitus, pecandu
alcohol, keganasan hematologi, dan imunosupresan. Pada penyebab
jamur pada beberapa pasien perlu dipertimbangkan pemberian
imunodilator, antineoplasma, atau terapi kortikosteroid yang lama.
Walaupun infeksi jamur di orbit dan sinus paranasal bisa
menimbulkan nyeri, invasi dan nekrosis jaringan lokal, dan gambaran
radiograpi khas. Infeksi bakteri mengakibatkan trombosis sinus
kavernosus, umumnya penyebaran infeksi terbatas pada sinus
paranasal. Bakteri yang umumnya terlibat meliputi Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumonia, streptococci yang lain, basil Gram
negatif, dan bakteri anaerob. Infeksi campuran antara S. aureus dan
Pseudomonas aeruginosa juga harus dipantau pada OAS dengan
trombosis sinus kavernosus.10
Neoplasma Kemungkinan neoplasma harus betul-betul
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding OAS, khususnya pasien
dengan riwayat kanker. Ocular primer atau tumor orbital, sinus
paranasal neoplasma, atau tumor sistem saraf pusat dapat menginvasi
ke apeks orbita. Tumor yang umumnya menjadi penyebab CSS meliputi
kanker nasofaringeal, limfoma, adenoma pituitari, meningioma, dan
penyakit metastasis. Invasi lokal pada apeks orbita berasal dari
tumor kepala dan leher yang berdekatan adalah lebih sering terjadi.
Kanker kista adenoid, kanker mukoepidermoid, kanker sel skuamosa
stadium awal juga dapat menimbulkan perkembangan primer ke apeks
orbital. Iatrogenik/ traumatik Iatrogenic sebagai penyebab OAS
dilaporkan ikutan dari prosedur operasi sinonasal dan periorbital.
OAS dilaporkan setelah ligasi arteri etmoidalis untuk epistaksis
kambuhan, ethmoidectomy intranasal untuk polip nasal, dan
septorhinoplasti. Neuropati optik saat operasi sinus dapat terjadi
kerusakan baik langsung maupun tidak lansung pada saraf optic atau
suplai darah saraf optik.
Vaskular Vascular penyebab CSS meliputi aneurisma carotid
kavernosus, fistul carotid kavernosus, dan thrombosis sinus
kavernosus. Aneurisma carotid kavernosus bisa terjadi unilateral
atau bilateral sindrom sinus kavernosus melalui kompresi dengan
saraf cranial terdekat. Fistul carotid kavernosus terjadi pulsasi
proptosis, injeksi konjungtiva hebat, dan glaukoma dari peningkatan
tekanan vena episkleral. Riwayat trauma kepala sering menimbulkan
fistul carotid kavernosus, fistul carotid kavernosus dapat terjadi
spontan dan harus dipantau pada pasien dengan hipertensi yang lama
atau kerusakan jaringan seperti sindrom Ehlers Danlos. 1.5
MANIFESTASI KLINIS3 Gejala awal terdapat OAS adalah hilangnya
penglihatan dan oftalmoplegia. Nyeri pada daerah periorbita
merupakan keterlibatan pada nervus kranial V111
oftalmikus cabang dari trigeminus. Nyeri periorbita juga dapet
terjadi pada penyakit lain seperti Tolosa-Hunt syndrome suatu
penyakit inflamasi apeks orbita. Sangat penting untuk memeriksa
pasien yaitu kulit periorbita dan refleks kornea untuk mendeteksi
sensasi yang asimteris. Pada kondisi inflamasi, infeksi dan
neoplasma dapat dihubungkan dengan proptosis. Atrofi optis dapat
terjadi sesudah beberapa minggu atau bulan. Diplopia yang khas
yaitu esotropia akibat kelemahan nervus occulomotorius. Beberapa
peneliti melaporkan bahwa ada hubungan antara sejumlah nervus
kranial yang terlibat dan susunan saraf pusat yang terkena. Pada
studi retrospektif dari 68 pasien yang memiliki neuropati kranial.
Nervus oculomotorius dan abdusen yang paling sering terlibat
diikuti nervus throklear.
1.6
PEMERIKSAAN PENUNJANG3
Pemeriksaan Laboratorium Pasien dengan sindrom apeks orbita
dalam pemeriksaan laboratorium disesuaikan bedasarkan etiologinya.
Pemeriksaan darah sampai kultur dapat dilakukan. Bahkan bila perlu
dilakukan biopsi.
Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan
adalah dengan CT scan dan MRI.
1.7
DIAGNOSIS3 sesuai dengan etiologinya.
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang Gejala awal yang terdapat pada OAS : o
Hilangnya penglihatan o Oftalmoplegia Tanda- tanda yang sering
muncul :. o Refleks pupil yang asimetris o Nyeri pada daerah
periorbita o Diplopia12
o Esotropia o Proptosiso
Respon yang baik terhadap steroid topikal.
Dan karena sindrom apeks orbita terdapat beberapa etiologi
penyebab maka pemeriksaan CT scan dan MRI diperlukan.
1.8 DIAGNOSIS BANDING 1. Sindrom fisura orbitalis superior
Superior orbital fissure syndrome (SOFS) atau sindrom Rochon
Duvigneud lesinya sering terletak antara anterior sampai apeks
orbita, termasuk struktur di luar annulus Zinn dan lesi sering
keluar dari annulus. Secara letak klinis, kelumpuhan multiple saraf
kranial mungkin dapat terlihat tanpa patologi saraf optik. Sindrom
fisura orbitalis merupakan sindrom dimana semua saraf perifer
ekstraokular berjalan melalui fisura orbitalis superior terkena
trauma atau tumor yang mencapai fisura ini. 3,4,9 Pada sindrom ini
dapat merupakan suatu perluasan proses yang berasal sinus
kavernosus, hal ini karena dinding sinus kavernosus melanjutkan
diri ke lateral sebagai dura yang membungkus tulang yang membentuk
fissura orbitalis superior.6,7
2. Sindrom sinus kavernosus Sinus kavernosus terdiri dari arteri
karotis yang merupakan pleksus simpatikus, nervus cranial III, IV
dan VI. Sebagai tambahan, cabang trigeminus; opthalmikus dan
maxilaris melintasi sinus kavernosus. Sindrom sinus kavernosus
adalah sekumpulan gejala yang ditandai dengan adanya oftalmoplegia,
kemosis, proprosis, peningkatan tekanan okuli, dan hilangnya
sensasi pada nervus trigeminus, yang terjadi umumnya unilateral dan
dapat bilateral pada proses keganasan. Gejala yang timbul dapat
perlahan dan progressif.5 keluhan pada pasien cenderung proptosis
dan edema pada kelopak mata dan konjungtiva.6,7 Pada hakekatnya
sindrom fissura orbitalis superior dan sindrom sinus kavernosus
tidak dapat dibedakan. Kedua simdrom ini mencakup kelumpuhan13
nervus okulomotoris, trokhlearis, dan absducens disamping
terlibatnya cabang kesatu dan kedua nervus trigeminus.6,7
1.9
EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN Pemeriksaan radiologi diperlukan
pada pasien dengan sindrom apeks orbita. MRI adalah modalitas
terbaik dalam evaluasi pasien-pasien dengan sindrom apeks orbiota.
Untuk mengevaluasi apeks orbita dan sinus cavernosus, kita lakukan
MRI otak dan orbita dengan kontras. CT-scan juga berperan penting
pada kasus trauma atau pasien yang kontraindikasi terhadap MRI.
CT-scan lebih unggul dari MRI terutama pada gambaran anatomi tulang
dan khususnya bila terjadi fraktur pada apeks. Bila terjadi
kecurigaan pada lesi vaskular pada sinus kavernosus Magnetic
resonance angiografi (MRA) atau CT-angiografi dapat
membantu.3,10,11 Pemeriksaan laboratorium untuk inflamasi atau
infeksi seperti laju endap darah, hitung darah lengkap, atau
pemeriksaan antibodi spesifik juga perlu diperhatikan pada temuan
klinis yang dicurigai.3 Ketika penyebab spesifik tidak dapat
ditemukan, pilihan tatalaksana utama adalah observasi, pemberian
kortikosteroid, dan bedah biopsi. Pengobatan steroid untuk
traumatik optik neuropati dibagi dalam beberapa kategori, yaitu
dosis sedang ( 60-100 mg prednison, dosis oral), dosis tinggi (1
gram IV metilprednisolon per hari) atau dosis mega (30 mg/kgBB
loading dose IV metilprednisolon diikuti 5,4 mg/kgBB/jam untuk 24
jam). Dimana steroid ini berguna sebagai neuroprotektif pada sistem
saraf pusat, juga sebagai antioksidan dan hambatan terbentuknya
radikal bebas yang terinduksi oleh perioksida lipid. Tidak adanya
kemungkinan tanda sistemik dari infeksi dan penyakit inflamasi,
dapat diberikan kortikosteroid dan observasi ketat. Bila pandangan
kabur atau oftalmoplegia memburuk, ulangi pemeriksaan radiologi.
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah dengan dekompresi
saraf optik pada daerah luka.3,8,10,11 Tatalaksana sindrom apeks
orbita berdasarkan pada penyebabnya.membedakan antara inflamasi,
infeksi dan neoplasma selalu sulit, dan semuanya berespon baik pada
pemberian kortikosteroid. tersembunyi khususnya pada infeksi
jamur.3,10,11 Pemberian kortikosteroid yang hati-hati disarankan,
mengingat dapat terjadi infeksi yang
14
Algoritma evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan sindrom
apeks orbita3 NyeriKelumpuhan saraf cranial Defek aferen pupil
15
Kelumpuhan saraf kranial multiple (III, IV, V1,VI) +/-
Keterlibatan III,IV,V1,VI
keterlibatan pupil keterlibatan +/- keterlibatan V2
keterlibatan V2
keterlibatan Saraf optikus
Sindrom fisura orbitalis Perlu superior pemb erian kortik oster
oid dan tinda kan pemb edah Pengobatan an berdasarkan penyakit
dasar Radiologi ulang
Sindrom apeks orbita
Sindrom sinus kavernosus Perlu
MRI atau Ct scan otak
Ya
Angiogra fi
Ya
Pemeriks a
Riwayat Traum a
LED,
positif
Terapi gagal
Pemberian immuno modulat or atau radiasi
Terapi gagal
an darah, dar LP, ah Gejala Tidak Tidak kult len menin ur gka
gitis CSS p, atau hti penya Riwayat un kit Riwayat risik g infeksi
peny o jeni Ya Tidak akit ting s, autoi gi AN Negatif miun kank A,
er RP kortikoster R, Tidak oid HIV LP dan Bone scan
Curiga ada kelain an vasku lar
KESIMPULANSindrom apeks orbita menggambarkan kelainan yang
disebabkan oleh berbagai etiologi. Penyakit sistemik seperti
infeksi, neoplasma, autoimun merupakan predisposisi terjadinya
sindrom apeks orbita. Riwayat sebelumnya16
dapat membantu dalam petunjuk diagnosis. Pemeriksaan radiologi
yang dianjurkan adalah MRI, bisa menegaskan pada temuan klinis pada
sindrom apeks orbita dan menentukan letak lesi bila diagnosa belum
jelas. Pengobatan tergantung pada etiologi dan membutuhkan tindak
pembedahan yang melibatkan banyak disiplin ilmu seperti bedah
saraf, THT, saraf dan penyakit dalam. Kortikosteroid sangat
membantu pada kasus inflamasi, namun penggunaannya harus bijaksana,
khususnya pada kasus infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta,
2009. h:1-12.
17
2. Radjiman T, dkk. Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Airlangga,
Surabaya, 1984.
h:1-8.3. Yeh Steven, Rod Foroozan. Orbital Apex Syndrome.
Dikutip 2011 Desember
10 Available from: http://sepeap.org//10126.pdf4. Vaughan D,
Asbury T. Oftalmologi Umum. Edisi 14. New York: McGraw-
Hill Companies; 2000.5. Jorge Kattah et all. Cavernous Sinus
Syndrome. Di kutip 2011 Desember 12
http://emedicine.medscape.com/article/1161710-overview#a26.
Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar,
Balai
Penerbit Dian Rakyat, Jakarta, 2008. h: 147.7. Sidharta,
Priguna. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Balai
Penerbit
Dian Rakyat, Jakarta, 2005. h: 278.8. Meyers D Arlen et
all.Traumatic Optic Neuropathy Treatment and
Management.
Di
kutip
2011
Desember
12
http://emedicine.medscape.com/article/15513-overview9. J. F.
Hallpike. Superior Orbital Fissure Syndrome. Dikutip 2011 Desember
13
http://neurosurgery.dergisi.org/pdf.php3?id=46310. A. Ravikumar
et all. Orbital Apex Syndrome In A Child. Dikutip 2011
Desember 11 http://springerlink.com/content/y19228018634178011.
Vijay Ananth J et all. Orbital Apex Syndrome: A Case Series In A
Tertiary
Care Center dikutip 2011 Desember 11
http://aios.org/proceed10/BoB10.pdf
18
