of 37 /37
BAB I PENDAHULUAN Lebih kurang 60% berat badan orang dewasa pada umumnya terdiri dari cairan (air danelektrolit). Faktor yang mempengaruhi jumlah cairan tubuh adalah umur, jenis kelamin,dan kandungan lemak dalam tubuh. Secara umum orang yang lebih muda mempunyai persentase cairan tubuh yang lebihtinggi dibanding dengan orang yang lebih tua, dan pria secara proporsional mempunyailebih banyak cairan tubuh dibanding dengan wanita. Orang yang lebih gemukmempunyai jumlah cairan yang lebih sedikit dibandingkan dengan orang yang lebi kurus, karena sel lemak mengandung sedikit air . Cairan tubuh terdiri dari dua kompartemen cairan, yaitu: ruang intra seluler (cairandalam sel) dan ruang ekstra seluler (cairan luar sel). Kurang lebih 2/3 cairan tubuh berada dalam kompartemen cairan intra sel, dan kebanyakan terdapat pada massa otot skeletal. Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan dua parameter penting, yaitu:volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ektrasel. Ginjal mengontrol volumecairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan mengontrolosmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan urine sesuaikebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut. Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa denganmengatur keluaran

REFREAT CAIRAN

Embed Size (px)

DESCRIPTION

referat cairan

Citation preview

BAB I

PENDAHULUAN

Lebih kurang 60% berat badan orang dewasa pada umumnya terdiri dari cairan (air danelektrolit). Faktoryang mempengaruhi jumlah cairan tubuh adalah umur, jenis kelamin,dan kandungan lemak dalam tubuh.Secara umum orang yang lebih muda mempunyai persentase cairan tubuh yang lebihtinggi dibanding dengan orang yang lebih tua, dan pria secara proporsional mempunyailebih banyak cairan tubuh dibanding denganwanita. Orang yang lebih gemukmempunyai jumlah cairan yang lebih sedikit dibandingkan dengan orang yang lebi kurus, karena sel lemak mengandung sedikit air.Cairan tubuh terdiri dari dua kompartemen cairan, yaitu: ruang intra seluler (cairandalam sel) dan ruang ekstra seluler (cairan luar sel). Kurang lebih 2/3 cairan tubuh berada dalam kompartemen cairan intra sel, dan kebanyakan terdapat padamassaotot skeletal.Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan dua parameter penting, yaitu:volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ektrasel. Ginjal mengontrol volumecairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan mengontrolosmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan urine sesuaikebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut.Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa denganmengatur keluaran ion hidrogen dan ion karbonat dalam urine sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam keseimbangan asam-basa adalah paru-paru dengan mengekskresikan ion hidrogen dan CO2, dan sistem dapar (buffer) kimiawi dalam cairantubuh.

Total air dalam tubuh dibagi menjadi 2 bagian : ekstraseluler danintraseluler. Cairan ekstraseluler menyusun 1/3 dari total air dalamtubuh dan 2/3 sisanya merupakan cairan intraseluler.Cairan ekstraselulermenyusun 20% dari berat badan total yang terdiri dari plasma ( 5% dariberat badan ) dan cairaninterstitial( 15 % dari berat badan ). Jumlahcairan intraseluler dihitung dengancaramengurangi total air dalam tubuhdengan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler terdiri dari 40% beratbadan total pada masing masing individudengan proporsi terbesarterdapat pada otot rangka.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI

Manusia sebagai organisme multiseluler dikelilingi oleh lingkungan luar (milieu exterior) dan sel-selnya pun hidup dalam milieu interior yang berupa darah dan cairan tubuhlainnya. Cairan dalam tubuh, termasuk darah, meliputi lebih kurang 60% dari total beratbadan laki-laki dewasa. Dalam cairan tubuh terlarut zat-zat makanan dan ion-ion yangdiperlukan oleh sel untuk hidup, berkembang dan menjalankan tugasnya. Untuk dapat menjalankan fungsinya dengan baik sangat dipengaruhi oleh lingkungan disekitarnya. Semua pengaturan fisiologis untuk mempertahankan keadaan normal disebut homeostasis. Homeostatis ini bergantung pada kemampuan tubuh mempertahankan keseimbangan antara substansi-substansi yang ada di milieu interior.

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan dua parameter penting, yaitu:volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ektrasel. Ginjal mengontrol volumecairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan mengontrolosmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan urine sesuaikebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut.Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa denganmengatur keluaran ion hidrogen dan ion karbonat dalam urine sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam keseimbangan asam-basa adalah paru-paru dengan mengekskresikan ion hidrogen dan CO2, dan sistem dapar (buffer) kimiawi dalam cairantubuh.

KOMPOSISI CAIRAN TUBUHCairan dalam tubuh meliputi lebihkurang 60% total berat badan laki-laki dewasa. Prosentase cairan tubuh ini bervariasi antara individu, sesuai dengan jenis kelamin dan umur individu tersebut. Pada wanita dewasa, cairan tubuh meliputi 50% dari total berat badan. Pada bayi dan anak-anak,prosentase ini relatif lebih besar dibandingkan orang dewasa dan lansia.Cairan tubuh menempati kompartmen intrasel dan ekstrasel. 2/3 bagian dari cairantubuh berada di dalam sel (cairan intrasel/CIS) dan 1/3 bagian berada di luar sel (cairanekstrasel/CES). CES dibagi cairan intravaskuler atau plasma darah yang meliputi 20% CES atau 15% dari total berat badan; dan cairan intersisial yang mencapai 80% CES atau 5% dari total berat badan. Selain kedua kompatmen tersebut, ada kompartmenlain yang ditempati oleh cairan tubuh, yaitu cairan transel. Namun volumenya diabaikankarena kecil, yaitu cairan sendi, cairan otak, cairan perikard, liur pencernaan, dll. Ion Na+ dan Cl- terutama terdapat pada cairan ektrasel, sedangkan ion K+ dicairan intrasel.

Anion protein tidak tampak dalam cairan intersisial karena jumlahnya paling sedikitdibandingkan dengan intrasel dan plasma. Perbedaan komposisi cairan tubuh berbagai kompartmen terjadi karena adanya barieryang memisahkan mereka. Membran sel memisahkan cairan intrasel dengan cairanintersisial, sedangkan dinding kapiler memisahkan cairan intersisial dengan plasma. Dalam keadaan normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume cairan antarkompartmen. Bila terjadi perubahan konsentrasi atau tekanan di salah satukompartmen, maka akan terjadi perpindahan cairan atau ion antar kompartemensehingga terjadi keseimbangan kembali.PERPINDAHAN SUSBTANSI ANTAR KOMPARTMENSetiap kompartmen dipisahkan oleh barier atau membran yang membatasi mereka.Setiap zat yang akan pindah harus dapat menembus barier atau membran tersebut.Bila substansi zat tersebut dapat melalui membran, maka membran tersebut permeabelterhadap zat tersebut. Jika tidak dapat menembusnya, maka membran tersebut tidakpermeabel untuk substansi tersebut.Membran disebut semipermeable (permeabelselektif) bila beberapa partikel dapat melaluinya tetapi partikel lain tidak dapatmenembusnya.Perpindahan substansi melalui membran ada yang secara aktif atau pasif. Transportaktif membutuhkan energi, sedangkan transport pasif tidak membutuhkan energi.

1. Difusi

Partikel (ion atau molekul) suatu substansi yang terlarut selalu bergerak dan cenderung menyebar dari daerah yang konsentrasinya tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah sehingga konsentrasi substansi partikel tersebut merata. Perpindahan partikel sepertiini disebut difusi. Beberapa faktor yang mempengaruhi laju difusi ditentukan sesuaidengan hukum Fick (Ficks law of diffusion). Faktor-faktor tersebut adalah, peningkatan perbedaan konsentrasi substrat, peningkatan permeabilitas, peningkatan luas permukaan diffusi, berat molekul substrat, jarak yang ditempuh untuk diffuse.

2. Osmosis

Bila suatu substansi larut dalam air, konsentrasi air dalam larutan tersebut lebih rendah dibandingkan konsentrasi air dalam larutan air murni dengan volume yang sama. Hal inikarena tempat molekul air telah ditempati oleh molekul substansi tersebut. Jadi bilakonsentrasi zat yang terlarut meningkatkan, konsentrasi air akan menurun. Bila suatu larutan dipisahkan oleh suatu membran yang semipermeabel dengan larutan yang volumenya sama namun berbeda konsentrasi zat terlarut, maka terjadi perpindahan air/zat pelarut dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih tinggi. Perpindahanseperti ini disebut dengan osmosis.

3. Filtrasi

Filtrasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara dua ruang yang dibatasi oleh membran. Cairan akan keluar dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah. Jumlah cairan yang keluar sebanding dengan besar perbedaan tekanan, luas permukaan membran dan permeabilitas membran. Tekanan yang mempengaruhi filtrasiini disebut tekanan hidrostatik.4. Transpor aktifTransport aktif diperlukan untuk mengembalikan partikel yang telah berdifusi secarapasif dari daerah yang konsentrasinya rendah ke daerah yang konsentrasinya lebih tinggi. Perpindahan seperti ini membutuhkan energi (ATP) untuk melawan perbedaankonsentrasi. Contoh: Pompa Na-K.B. KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan dua parameter penting, yaitu volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volumecairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan mengontrolosmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalamurine sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dariair dan garam tersebut.1. Pengaturan volume cairan ekstrasel.Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan tekanan darah arteridengan menurunkan volume plasma. Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstraseldapat menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri dengan memperbanyak volume plasma. Pengontrolan volume cairan ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan darahjangka panjang. Mempertahankan keseimbangan asupan dan keluaran (intake dan output) air.Untuk mempertahankan volume cairan tubuh kurang lebih tetap, maka harus adakeseimbangan antara air yang ke luar dan yang masuk ke dalam tubuh. Hal ini terjadi karena adanya pertukaran cairan antar kompartmen dan antara tubuh dengan lingkungan luarnya.Water turnoverdibagi dalam: eksternal fluidexchange, pertukaran antara tubuh dengan lingkungan luar; dan internal fluidexchange, pertukaran cairan antar pelbagai kompartmen, seperti proses filtrasidan reabsorpsi di kapiler ginjal.

Memperhatikan keseimbangan garam. Seperti halnya keseimbangan air,keseimbangan garam juga perlu dipertahankan sehingga asupan garam sama dengan keluarannya. Permasalahannya adalah seseorang hampir tidak pernahmemeprthatikan jumlah garam yang ia konsumsi sehingga sesuai dengankebutuhannya. Tetapi, seseorang mengkonsumsi garam sesuai denganseleranya dan cenderung lebih dari kebutuhan. Kelebihan garam yangdikonsumsi harus diekskresikan dalam urine untuk mempertahankankeseimbangan garam.Ginjal mengontrol jumlah garam yang dieksresi dengan cara : mengontrol jumlah garam (natrium) yang difiltrasi dengan pengaturan lajuFiltrasi Glomerulus (LFG)/ Glomerulus Filtration Rate (GFR). Mengontrol jumlah yang direabsorbsi di tubulus ginjalJumlah Na+ yang direasorbsi juga bergantung pada sistem yang berperan mengontrol tekanan darah. Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron mengatur reabsorbsi Na+ dan retensi Na+ di tubulus distal dan collecting. Retensi Na+ meningkatkan retensi airsehingga meningkatkan volume plasma dan menyebabkan peningkatan tekanan daraharteri. Selain sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron, Atrial Natriuretic Peptide (ANP) atau hormon atriopeptin menurunkan reabsorbsi natrium dan air. Hormon ini disekresi leh selatrium jantung jika mengalami distensi peningkatan volume plasma. Penurunanreabsorbsi natrium dan air di tubulus ginjal meningkatkan eksresi urine sehinggamengembalikan volume darah kembali normal.2. Pengaturan osmolaritas cairan ekstra sel

Osmolaritas cairan adalah ukuran konsentrasi partikel solut (zat terlarut) dalam suatu larutan. Semakin tinggi osmolaritas, semakin tinggi konsentrasi solute atau semakinrendah konsentrasi solutnya lebih rendah (konsentrasi air lebih tinggi) ke area yangkonsentrasi solutnya lebih tinggi (konsentrasi air lebih rendah).Osmosis hanya terjadi jika terjadi perbedaan konsentrasi solut yang tidak dapatmenmbus membran plasma di intrasel dan ekstrasel. Ion natrium menrupakan solutyang banyak ditemukan di cairan ekstrasel, dan ion utama yang berperan pentingdalam menentukan aktivitas osmotik cairan ekstrasel. Sedangkan di dalam cairanintrasel, ion kalium bertanggung jawab dalam menentukan aktivitas osmotik cairanintrasel. Distribusi yang tidak merata dari ion natrium dan kalium ini menyebabkanperubahan kadar kedua ion ini bertanggung jawab dalam menetukan aktivitas osmotikdi kedua kompartmen ini.Pengaturan osmolaritas cairan ekstrasel oleh tubuh dilakukan dilakukan melalui: Perubahan osmolaritas di nefron

Di sepanjang tubulus yang membentuk nefron ginjal, terjadi perubahan osmolaritasyang pada akhirnya akan membentuk urine yang sesuai dengan keadaan cairan tubuhsecara keseluruhan di dukstus koligen. Glomerulus menghasilkan cairan yang isosmotikdi tubulus proksimal (300 mOsm). Dinding tubulus ansa Henle pars decending sangatpermeable terhadap air, sehingga di bagian ini terjadi reabsorbsi cairan ke kapilerperitubular atau vasa recta. Hal ini menyebabkan cairan di dalam lumen tubulusmenjadi hiperosmotik.Dinding tubulus ansa henle pars acenden tidak permeable terhadap air dan secara aktifmemindahkan NaCl keluar tubulus. Hal ini menyebabkan reabsobsi garam tanpaosmosis air. Sehingga cairan yang sampai ke tubulus distal dan duktus koligen menjadihipoosmotik. Permeabilitas dinding tubulus distal dan duktus koligen bervariasibergantung pada ada tidaknya vasopresin (ADH). Sehingga urine yang dibentuk diduktus koligen dan akhirnya di keluarkan ke pelvis ginjal dan ureter juga bergantungpada ada tidaknya vasopresis (ADH). Mekanisme haus dan peranan vasopresin (antidiuretic hormone/ADH)Peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel (>280 mOsm) akan merangsang osmoreseptor di hypotalamus. Rangsangan ini akan dihantarkan ke neuronhypotalamus yang mensintesis vasopresin. Vasopresin akan dilepaskan oleh hipofisisposterior ke dalam darah dan akan berikatan dengan reseptornya di duktus koligen.ikatan vasopresin dengan reseptornya di duktus koligen memicu terbentuknyaaquaporin, yaitu kanal air di membrane bagian apeks duktus koligen. Pembentukkan aquaporin ini memungkinkan terjadinya reabsorbsi cairan ke vasa recta. Hal inimenyebabkan urine yangterbentuk di duktuskoligen menjadi sedikitdan hiperosmotikatau pekat, sehingga cairan di dalam tubuh tetap dipertahankan.selain itu, rangsangan pada osmoreseptor di hypotalamus akibat peningkatanosmolaritas cairan ekstrasel juga akan dihantarkan ke pusat haus di hypothalamus sehingga terbentuk perilaku untuk membatasi haus, dan cairan di dalam tubuh kembalinormal.

Sebagai kesimpulan, pengaturan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolitdiperankan oleh system saraf dan sistem endokrin. Sistem saraf mendapat informasiadanya perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit melalui baroreseptor di arkusaorta dan sinus karotikus, osmoreseptor di hypotalamus, dan volume reseptor ataureseptor regang di atrium. Sedangkan dalam sistem endokrin, hormon-hormon yangberperan saat tubuh mengalami kekurangan cairan adalah Angiotensin II, Aldosteron,dan Vasopresin/ADH dengan meningkatkan reabsorbsi natrium dan air. Sementara, jikaterjadi peningkatan volume cairan tubuh, maka hormone atriopeptin (ANP) akan meningkatkan eksresi volume natrium dan air perubahan volume dan osmolaritas cairan dapat terjadi pada beberapa keadaan. Faktorlain yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit di antaranya ialah umur,suhu lingkungan, diet, stres, dan penyakit.C. GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Fisiologis

Konsumsi air rata-rata pada orang normal kurang lebih 2000 ml, 75%dari pemasukan oral dan sisanya dariekstraksi dari makanan padat.Kehilangan air perhari terdiri dari 1 L melalui urin, 250 ml melalui feses dan 600 ml melalui Insensible loss. Insensible loss dapat terjadi melalui kulit 75% dan paru 25%berupa air murni. Insensible loss dapatmeningkat. pada banyak faktor seperti demam, hipermetabolisme danhiperventilasi. Berkeringat, pada sisi lain merupakan prosesaktif dan meliputi kehilangan elektrolit (hipotonik) dan air. Untuk membersihkan sisa produk metabolisme ginjal harus mengeksresi minimal 500-800 ml urin perharitanpa memperhatikan jumlah masukan peroral.Individu normal juga mengkonsumsi 3 5 gr garam perhari, dan diseimbangkan oleh ginjal pada hiponatremia, eksresi Nadapat diturunkan sedikitnya sedikitnya 1 Meq/d atau maksimal sampai 500 Meq/duntuk mencapai keseimbangan sebagai pengganti dari garam yang dieksresi oleh ginjal. PatologisDefisit volume ekstraseluler adalah gangguan yang seringterjadi pada pasien bedah dan dapat terjadi secara akut dan kronik. Defisit volume akut berhubungan dengan kardiovaskuler dan tanda-tanda SSP, ketika terlihat tanda-tanda defisit kronik jaringan sepertipenurunan turgor kronik dan mata yang cekung, sebagai tanda kelainan sistemkardiovaskuler dan SSP. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan N urea darahjika terjadi defisit berat sehingga menurunkan filtrasi glomerolus dan hemokonsentrasi. Osmolaritas urin biasanya lebih tinggi dari pada osmolaritas serum, dan urin Na dapat menjadi rendah, bisa kurang dari 20Meq/l. Konsentrasi Na tidak menunjukkan jumlah volume, dan olehkarena itu dapat tinggi, normal atau rendah ketika terjadi defisit volume. Etiologi yang paling sering dari defisit volume pada pasien bedah adalah kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berasal dariNasogastricsuction, muntah, diare atau fistula. Sebagai tambahan, kerusakan sukunder pada cedera jaringan lunak, lukabakar, dan proses intraabdominal seperti peritonitis, obstruksi, tindakan pembedahan yang lama juga dapat memicu terjadinya defisit volume. Kelebihan volume ekstraseluler dapat terjadi secaraiatrogenik atausekunder melalui disfungsi renal, congestif heartfailure, atau sirosis. Baik volume plasma dan volume interstitial meningkat. Gejalanya secarajelas terlihat pada pulmonal dan kardiovaskuler.Tabel 1. Tanda dan gejala dari ketidakseimbangan volume :

SistemDefisit VolumeKelebihan Volume

Secara umumKehilangan berat badanKenaikan berat badan

JantungTakikardiPeningkatan cardiac output

GinjalPenurunan turgor kulitEdema perifer

GastrointestinalOrtostatis atau hipotensiPeningkatan tekanan vena central

PulmonaryKolaps vena leher

Oliguria

Azotemia

IleusPembengkakan vena leher

Murmur

Bowel edema

Pulmonary edema

PENGATURAN VOLUMEPerubahan volume terjadi baik secaradengan osmoreseptor danbaroreseptor. Osmoreseptor dalah sensor khusus yangmendeteksiperubahan kecil pada osmolalitas cairan melaluiosmoreseptor yangterlihat pada rasa haus dan diuresismelalui ginjal. Sebagai contoh,osmolalitas plasma meningkat, rasa haus timbul dan konsumsi airmeningkat. Sebagai tambahan, hipotalamus terstimulasi untukmensekresi. vasopresin, yang meningkatkan reabsorbsi air pada ginjal.

Secara bersamaan, duamekanisme inimengembalikanosmolalitas plasma menjadi normal. Baroreseptor juga mengatur volume sebagairespon pada perubahan tekanan dan sirkulasi volume melalui tekanan sensor yang khusus yang terletak pada lengkung aorta dan sinus karotis.Respon baroreseptor baik neural, melalui simpatisdan parasimpatis, dan hormonal termasuk renin-angiotensin, aldosteron, atrial-natriureticpeptide,dan renal prostaglandin. Hasil bersih dariperubahan jumlah Naginjal dan reabsorbsi airsebagai respon untuk memperbaiki volume menjadi normalPERUBAHAN KONSENTRASI Hipovolemiaa.

Adalah kekurangan volume cairan yang terjadijikaair dan elektrolit hilang pada proporsiyang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena : Penurunan masukan, Kehilangan cairan yang abnormal melalui kulit, GIT, ginjal abnormal, Pendarahan.Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut hipovolemia. Umumnya,gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseleluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstravaskuler. Untuk untukmengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler.Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangancairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan dan pergerakancairan ke lokasi ketiga (lokasitempatcairan berpindah dan tidak mudah untukmengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat).Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial sepertipleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi.Selainitu, kondisi tertentu seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.Manifestasi Klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung pada jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai dengan ketidak seimbanganasambasa, osmolar atau elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik. Mekanis mekompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler),rasahaus, pelepasan hormone antideuritik (ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yanglamadapat menimbulkan gagal ginjal akut. Komplikasi Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan : dehidrasi, renjatan hipovolemik, kejang pada dehidrasi hipertonik.1. DehidrasiBerdasarkan klasifikasi dehidrasi WHO, maka dehidrasi dibagitigamenjadi dehidrasiringan, sedang, atau berat.a. Dehidrasi Ringan (jikapenurunan cairan tubuh 5 persendariberatbadan)Gejala :

Muka memerah Rasasangat haus Kulit kering dan pecah-pecah Volume urine berkurang dengan warna lebih gelapdaribiasanya Pusing dan lemah Kram otot terutama padakakidan tangan Kelenjar air mata berkurang kelembaban Mulut dan lidah kering dan air liur berkurangb. Dehidrasi Sedang (jikapenurunan cairan tubuh antara 5-10 persendariberatbadan) Gejala:

Gelisah, cengeng Kehausan Mata cekung Kulit keriput, misalnya kita cubit kulit dinding perut, kulit tidak segera kembali keposisi semula. Tekanan darah menurun Pingsan Kontraksi kuat pada otot lengan,kaki, perut, dan punggung Kejang Perut kembung Gagal jantung Ubun-ubun cekung Denyut nadi cepat dan lemahc. Dehidrasi berat(jikapenurunan cairan tubuh lebihdari10 persendariberatbadan)Gejala: Berakcairterus-menerus Muntah terus-menerus Kesadaran menurun, lemas luar biasa dan terus mengantuk Tidak bisa minum, tidak maumakan Mata cekung, bibir kering dan biru Cubitan kulit baru kembali setelah lebihdari2 detik Kesadaran berkurang Tidak buang air kecil Tangan dankakimenjadi dingin dan lembab Denyut nadi semakin cepat dan lemah hingga tidak teraba Tekanan darah menurun drastis hingga tidak dapat diukur Ujung kuku, mulut, dan lidah berwarna kebiruan Tidak kencing 6 jam atau lebih/frekuensi buang air kecil berkurang/kurangdari6 popok/hari. Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi2. SyokSyok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darah kejarinagn, sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. Kematian karena syok terjadibilakeadaan ini menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolisme sel. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan menghilangkan faktor penyebab.Syok didefinisikan juga sebagai volume darah sirkulasi tidak adekuat yang mengurangi perfusi, pertama padajaringannon vital (kulit, jaringan ikat, tulang, otot) dan kemudian ke organ vital (otak, jantung, paru-paru, dan ginjal). Syok atau renjatan merupakan suatu keadaan patofisiologis dinamik yang mengakibatkan hipoksiajaringandan sel.Syok secara umum dapat diklasifikasikan menjadi:

a. Syok HipovolemikSyok yang disebabkan karena tubuh :

Kehilangan darah/syok hemoragik

Hemoragik eksternal : trauma, perdarahan gastrointestinal

Hemoragik internal :hematoma, hematotoraks

Kehilangan plasma : luka bakar

Kehilangan cairan dan elektrolit

Eksternal : muntah, diare, keringat yang berlebih Internal : asites, obstruksi usus2. b. Syok KardiogenikKegaglan kerja jantungnya sendiri. Gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung misalnya : aritmia, AMI (Infark Miokard Akut).c. Syok Distributif (berkurangnya tahanan pembuluh darah perifer) Syok Septik, Syok yang terjadi karena penyebaran atau invasi kuman dan toksinnya didalam tubuhyang berakibat vasodilatasi Syok Anafilaktif, Gangguan perfusijaringanakibat adanya reaksi antigen antibodi yang mengeluarkan histaminedenganakibat peningkatanpermeabilitas membran kapilerdan terjadidilatasiarteriola sehingga venous return menurun. Misalnya : reaksi tranfusi, sengatan serangga, gigitan ular berbisa Syok Neurogenik, pada syok neurogenik terjadi gangguan perfusi jaringa yang disebabkan karena disfungsi saraf simpatis sehingga terjadi vasodilatasi. Misalnya : trauma pada tulang belakang, spinal syok.d. Syok Obtruktif (gangguan kontraksi jantung akibat diluar jantungKetidakmampuan ventrikel untuk mengisi diastole sehingga secara nyatamenurunkan volume sekuncup dan rendahnya curah jantung. Misalnya : tamponade kordis, koarktasio aorta,emboliparu, hipertensi pulmoner primer.Tabel 2. Klasifikasi syokTipe syokSeptikHipovolemikAnafilaksisKardiogenik

Tekanan darahN/-/---/---/---/--

Tekanan nadiN/+/++-/---/---/--

Denyut nadi+/+++/+++/+++

Isi nadiBesarKecilN/kecilN/kecil

Vasokonstiksi perifer-+++(-)

Suhu kulitHangatDinginDinginDingin

WarnaMerahPucatN/pucatN/pucat

Tekanan vena sentralN/rendahN/rendahN/rendahtinggi

Diuersis-/-----/--

EKGNNNAbnormal

Foto paruUdem infiltratNNUdem

Derajat syok :

a. Syok ringan, kehilangan volume darah dibwah 20 % dari volume total. Hipoperfusi hanya terjadipada organnonvital seperti kulit, jaringan lemak, otot rangka dan tulang. Gambaran klinik perasaan dingin, hipotensi postural, takikardi, pucat, kulit lembab, kolaps vena-vena leher, dan urin yang pekat. Kesadaran masih normal, diuersis mungkin berkurang sedikit dan belum terjadi asidosis metabolic.

b. Syok sedang, kehilangan 20% sampai 40% dari volume darah total. Hipoperfusi merambat ke organ non vital seperti hati, usus, ginjal, kecuali otak dan jantung. Gambaran klinik haus, hipotensi telentang, takikardi, Liguria atau anuria, dan asidosis metabolic. Kesadaran relative normal.

c. Syok berat, kehilangan lebih dari 40% dari volume darah total. Hipoperfusi terjasi juga pada jantung atau otak. Gambaran klinik penurunan kesadaran (agitasi atau delirium), hipotensi, takikardi, nafas cepat dan dalam, oligutia, asidosis metabolic. Hipervolemiaa.Keadaan dimana seorangindividumengalami atau berisiko mengalami kelebihancairan intraseluler atau interstisial. Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan oleh retensi air dannatrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana merekasecara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada peningkatankandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan airtubuh total. Hipervolemiaa ini dapat terjadijikaterdapat : Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air, Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air, Kelebihan pemberian cairan intravena, Perpindahan cairaninterstitialke plasma.Kelebihan volume cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan dan elektrolit dalamkompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang seimbang. Karena adanya retensicairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih normal. Kelebihan cairantubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum.Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan / adanya gangguan mekanismehomeostatis padaprosesregulasi keseimbangan cairan. Manifestasi Klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemiaantara lain : sesak nafas, ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisihiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida NatriuretikAtrium(PNA), menimbulkanpeningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisis elektrolit, keseimbanganasam-basa dan osmolalitas sering menyertai hipervolemia. Hipervolemia dapatmenimbulkan gagal jantung danedemapulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi kardiovaskuler.KomplikasiAkibat lanjut dari kelebihan volume cairan adalah : Gagal ginjal akut atau kronik Infark miokard Gagal jantung kongestif Penyakit katup Takikardi atau aritmia Penyakit hepar Penyakit vaskuler perifer Hiponatremia

Yang disebut salin adalah air beserta natrium dalam proposal normal atau isotonic (145-150 mEq/liter). Cairan ini berada di IVF dan ISF. Pada kekurangan salindisebut juga ECF deficit. Jikakadar natrium < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental,letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkanjikakadar < 110 mg/L makaakan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, thirdspace losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Hipovolemia intravascular dapat segera diatasi sampai kondisi perfusi perifer, nadi, tekanan darah, mendekati nilai normal. Dengan demikian diharapkan perfusi organ vital seperti otak dan jantung dapat dipertahankan. Selain itu, perfusi organ sekunder terutama organ diperut dapat kembali mendekati normal. Hipovolemia intersisial lebih perlahan teratasinya karena harus menunggu cairan intervena (IVF) merembes ke intersisial. Kembalinya turgor kulit, tegangan fontanel, basahnya mukosa lidah, dan berkurangnya haus pulih seiring dengan meningkatnya produksi urin.

Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ 125 mg/L) atau NaCl 3% sebanyak (140-X) x BB x 0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg. cairan pengganti yang sesuai dan mirip IVF adalah ringer laktat, ringer asetat, Nacl 0,9%. Oleh karena ISF dan IVF tergabung dalam ECF maka cairan replacement untuk ISF adalah ringer laktat, ringer asetat dan Nacl 0,9%. Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsunglama dilakukan secara perlahan lahan sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Hipernatremia Dapat terjadi baik dari kehilangan air bebas atau kelebihan Na. Seperti hiponatermia, hipernatremia dapat berhubungan dengan peningkatan, normal, atau penurunan volume ekstraseluler. Hipernatremia hipervolemi biasanya disebabkan oleh masuknya iatrogenic daricairanyang mengandung Na (termasuk Na bikarbonat) atau mineralokortikoid atau kelebihan mineralokortikoid yang dapat terlihat pada hiperaldosteronism, cushing sindrom, dan hyperplasia adrenal congenital.Na urin biasanya lebih dari 20 mEq/L dan osmolalitas urin biasanya lebih dari 300 mOsm/L. Hipernatremia normovolemik dapat berhubungan dengan ginjal (diabetes insipidus, diuretic, penyakit ginjal)atau bukan ginjal (gastrointestinal atau kulit) yang dapat menyebabkan kehilangan air.Hipernatremia hipovolemik dapat terjadi baik karena kehilangan air baik renal maupun non renal. Yang disebabkan oleh ginjal termasukdiabetes insipidus, diuretic osmotic, gagal ginjal,dan penyakit tubulusginjal. Konsentrasi Na urin kurang dari 20 mEq/L dan osmolalitas urinkurang dari 300-400 mOsm/L. Kehilangan airnon renal dapat terjadisecara sekunder karena kehilangan cairan gastrointestinal seperti diare,atau kehilangan cairan dari kulitseperti demam atau trakeostomi. Sebagaitambahan tirotoksikosis dapat menyebabkan kehilangan air seperti padapenggunaan cairan glukosa hipertonik untuk dialysis peritoneal. Padakehilangan air non renal Konsentrasi Na urin kurang dari 15 mEq/L dan osmolalitas urin lebih dari300-400 mOsm/L.Hipernatremia simptomatik biasanya hanya terjadi pada pasien dengangangguan rasa haus atau masukan cairan yang terbatas, rasa hausdapatterlihat pada intake air. Gejala-gejala jarang terlihat sampai konsntrasi Na serum melebihi 160 mEq/L tetapi, sekaliterjadi, berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Gejala-gejala yangberhubungan dengan hiperosmolaritas, efek terhadap system saraf pusatmenonjol. Air berpindah dari ruang intraseluler ke ruang ekstraselulersebagai respon terhadap hiperosmolar ruang ekstraseluler, yang dapatterlihat pada dehidrasi seluler.Hal ini dapat menyebabkan pembuluhdarah serebral tertarik danmenyebabkan perdarahan subarakhnoid.Gejala-gejala pada Sistem saraf pusat dapat terlihatgelisah dan kejang,koma dan kematian. Gejala klasik padahipernatremia hipovolemik(takikardi, ortostatik, dan hipotensi) dapat terjadi.Tabel 3. Perbandingan hiponatremia dan hipernatremiaSistem TubuhHiponatremiaHipernatremia

Sistem saraf pusatConfusion, hipoaktif refleks tendon dalam, kejang, komaLetargi, ataksia, spasme tonik, kejang, koma

MuskuloskeletalWeakness, fatique, muscle cramps/twitchingWeakness

GastrointestinalAnoreksia, nausea, vomitingAnoreksia, nausea, vomiting

CardiovascularHipertensi dan bradikardiTakikardi, hipotensi, sinkop

Ginjaloliguriaoliguria

HipokalemiaJika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium daricairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh.Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRSsegmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal,poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infus potasium klorida sampai 10 mEq/jam(untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat; 40 mEq/L sering menyebabkan flebitis vena. Jika diberikan per oral, KCl sangat mengiritasi lambung sehingga harus dipilih sediaan tablet salut lepas lambat. HiperkalemiaKalium yang tinggi di intravascular ini sangat berbahaya bagi jantung dan jiwa pasien. Hiperkalemia dapat disebabkan oleh ekskresi yang terhambat pada gagal ginjal atau destruksi sel berlebihan. Kadar kalium > 5,0 mEq/L harus segera diturunkan karena pada kadar kalium 6 mEq/L mudah terjadi fibrilasi ventrikel yang dapat menyebabkan henti jantung. Terapi yang dapat diberikan kalsium glukonas intravena. Obat ini bekerja sangat cepat, tetapi juga berlangsung pendek (10-15 menit saja). Natrium bikarbonat untuk mengurangi keasaman plasma. Onsetnya agak lambat, tetapi masa kerjanya lebih panjang (1-2 jam). Hemodialisa atau peritoneal dialysis jika kalium persisten >6,0 mEq/L.Tabel 4. Perbandingan hiperkalemia dan hipokalemiaBahaya

Hiperkalemia (K>4,5)Hipokalemia( K 8000 Dalton), misalnya protein. Cairan ini mengandung molekul-molekul besar berfungsi seperti albumin dalam plasma yang akan tinggal dalam intravaskuler cukup lama. Waktu paruh koloid intravascular adalah 3-6 jam, sehingga volume yang diberikan adalah sama dengan volume darah yang hilang. Contoh cairan koloid antara lain, albumin, blood product (RBC), plasma protein fraction (palsmanat) dan koloid sintetik (dextran, hetastarch).

Cairan kristaloid

Merupakan cairan yang mengandung zat dengan berat molekul yang rendah ( 40 %

Kehilantan darah(ml)s/d 750750 1500 1500 2000 > 2000

Nadi< 100> 100> 120> 140

Tekanan darahNNTurunTurun

Tek nadi (S D)N atau naikturunTurunTurun

Produksi urin(ml/jam)> 3020 30 5 15 Tak berarti

RR14 20 20 30 30 40 > 35

Status mentalSdkit cemasAgak cemasCemas.bingungBingung, lethargy

Penggantian cairan(hukum 3:1)Darah hilang 30%=Hb m3KristaloidKristaloidKristaloid + darah Kristaloid + darah

Kebutuhan cairan : Dewasa : 2000 cc

Anak : 20 cc/kgBB/24 jam

Estimated blood volume :

Neonatus : 85 cc/kgBB

Bayi: 80 cc/kgBB

Dewasa: 75 cc/kgBB (pria), 65 cc/kgBB (wanita)

E. KESEIMBANGAN ASAM BASAKeseimbangan asam-basa terkait dengan pengaturan konsentrasi ion H bebas dalam cairan tubuh. pH rata-rata darah adalah 7,4 ; pH darah arteri 7,45 dan darah vena 7,35. Jika pH < 7,35 dikatakan asidosi, dan jika pH darah >7,45 dikatakan alkalosis. Ion Hterutama diperoleh dari aktivitas metabolik dalam tubuh. Ion H secara normal dankontinyu akan ditambahkan ke cairan tubuh dari 3 sumber, yaitu:

1. Pembentukkan asam karbonat dan sebagian akan berdisosiasi menjadi ion Hdan bikarbonat2. Katabolisme zat organic3. Disosiasi asam organik pada metabolisme intermedia, misalnya padametabolisme lemak terbentuk asam lemak dan asam laktat, sebagian asam iniakan berdisosiasi melepaskan ion HFluktuasi konsentrasi ion H dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi normal sel, antara lain:1. Perubahan eksitabilitas saraf dan otot; pada asidosis terjadi depresi susunan saraf pusat, sebaliknya pada alkalosis terjadi hipereksitabilitas2. Mempengaruhi enzim-enzim dalam tubuh3. Mempengaruhi konsentrasi ion K Bila terjadi perubahan konsentrasi ion H maka tubuh berusaha mempertahankan ion Hseperti nilai semula dengan cara:1. Mengaktifkan sistem dapar kimia2. Mekanisme pengontrolan pH oleh sistem pernafasan3. Mekasnisme pengontrolan pH oleh sistem perkemihanAda 4 sistem dapar : 1. Dapar bikarbonat; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel terutama untukperubahan yang disebabkan oleh non-bikarbonat2. Dapar protein; merupakan sistem dapar di cairan ekstrasel dan intrasel3. Dapar hemoglobin; merupakan sistem dapar di dalam eritrosit untuk perubahanasam karbonat4. Dapar fosfat; merupakan sistem dapar di sistem perkemihan dan cairan intraselSistem dapat kimia hanya mengatasi ketidakseimbangan asam-basa sementara. Jikadengan dapar kimia tidak cukup memperbaiki ketidakseimbangan, maka pengontrolanpH akan dilanjutkan oleh paru-paru yang berespon secara cepat terhadap perubahankadar ion H dalam darah akinat rangsangan pada kemoreseptor dan pusat pernafasan, kemudian mempertahankan kadarnya sampai ginjal menghilangkan ketidakseimbangan tersebut. Ginjal mampu meregulasi ketidakseimbangan ion H secara lambat dengan menskresikan ion H dan menambahkan bikarbonat baru ke dalam darah karena memiliki dapar fosfat dan amonia.F. GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASAAda 4 kategori ketidakseimbangan asam-basa, yaitu:1. Asidosis respiratori, disebabkan oleh retensi CO2 akibat hipoventilasi.Pembentukkan H2CO3 meningkat, dan disosiasi asam ini akan meningkatkankonsentrasi ionH.2. Alkalosis metabolik, disebabkan oleh kehilangan CO2 yang berlebihan akibathiperventilasi. Pembentukan H2CO3 menurun sehingga pembentukkan ion H menurun.3. Asidosis metabolik, asidosis yang bukan disebabkan oleh gangguan ventilasiparu, diare akut, diabetes melitus, olahraga yang terlalu berat dan asidosisuremia akibat gagal ginjal akan menyebabkan penurunan kadar bikarbonatsehingga kadar ion H bebas meningkat4. Alkalosis metabolik, terjadi penurunan kadar ion H dalam plasma karenadefiensi asam non-karbonat. Akibatnya konsentrasi bikarbonat meningkat. Hal initerjadi karena kehilangan ion H karena muntah-muntah dan minum obat-obatalkalis. Hilangnya ion H akan menyebabkan berkurangnya kemampuan untukmenetralisir bikarbonat, sehingga kadar bikarbonat plasma meningkat.untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan asam-basa tersebut, fungsipernapasan dan ginjal sangat penting.

BAB IIIPENUTUP

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2 parameter penting, yaitu:volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volumecairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garan dan mengontrolosmolaritas ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalamurine sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dariair dan garam tersebut. Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankankeseimbangan asam-basa dengan mengatur keluaran ion hidrogen dan ion bikarbonat dalam urine sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam keseimbanganasam-basa adalah paru-paru dengan mengeksresikan ion hidrogen dan CO2 dan sistem dapar (buffer) kimia dalam cairan tubuh.

Sistem dapat kimia hanya mengatasi ketidakseimbangan asam-basa sementara. Jikadengan dapar kimia tidak cukup memperbaiki ketidakseimbangan, maka pengontrolanpH akan dilanjutkan oleh paru-paru yang berespon secara cepat terhadap perubahankadar ion H dalam darah akinat rangsangan pada kemoreseptor dan pusat pernafasan, kemudian mempertahankan kadarnya sampai ginjal menghilangkan ketidakseimbangan tersebut. Ginjal mampu meregulasi ketidakseimbangan ion H secara lambat dengan menskresikan ion H dan menambahkan bikarbonat baru ke dalam darah karena memiliki dapar fosfat dan amonia.DAFTAR PUSTAKA1. Wim de jong., Sjamsuhidajat.R., (2005). Keseimbangan cairan dan elektrolit. 2th ed. Jakarta : EGC.2. Sherwood, Lauralee. (2004). Human Physiology: From cells to system. 5th ed.California: Brooks/Cole-Thomson Learning, Inc.

3. Silverthorn, D.U. (2004). Human Physiology: An Integrated approach. 3th ed. SanFransisco: Pearson Education.4. Yang, Sutrisno. (2011). Cairan tubuh dan elektrolit. Diunduh dari http://www.slideshare.net/Nexazen/cairan-tubuh-elektrolit-dan-mineral pada tanggal 5Maret 2013.5. Bedah Undayana. (2012). Terapi cairan. Diunduh dari http://bedahudayana.wordpress.com/2012/02/23/terpi-cairan/ pada tanggal 6 maret 2013

6. Cheng, YL. (2011). Cairan tubuh, elektrolit dan mineral. Diunduh dari http://www.pssplab.com/journal/01.pdf pada tanggal 6 maret 2013.