48
REFERAT LIMFOMA MALIGNA ORBITA Pembimbing: dr. Agah Gadjali, SpM dr. Gartati Ismail, SpM dr. Henry A. W, SpM dr. Hermansyah, SpM dr. Mustafa K. Shahab, SpM Disusun oleh: A.Deza Farista 1102011001 Brenda Karina 1102010052 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

REFREAT LIMFOMA

Embed Size (px)

DESCRIPTION

limfoma

Citation preview

Page 1: REFREAT LIMFOMA

REFERAT

LIMFOMA MALIGNA ORBITA

Pembimbing:

dr. Agah Gadjali, SpM

dr. Gartati Ismail, SpM

dr. Henry A. W, SpM

dr. Hermansyah, SpM

dr. Mustafa K. Shahab, SpM

Disusun oleh:

A.Deza Farista 1102011001

Brenda Karina 1102010052

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. 1 RADEN SAID SUKANTO

PERIODE 25 MEI 2015 – 28 JUNI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Page 2: REFREAT LIMFOMA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kepada Allah swt atas selesainya referat yang berjudul

Limfoma maligna orbita. Juga kepada dr. Agah Gadjali, Sp. M, dr. Gartati Ismail, Sp. M, dr. Henry

A. Wibowo, Sp. M, dr. Hermansyah, Sp. M, dan dr. Mustafa K. Shahab, Sp. M, selaku dosen

pembimbing, kami ucapkan terimakasih banyak atas bimbingannya selama kepaniteraan kami di

Bagian Ilmu Penyakit Mata RS Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto.

Dalam referat ini kami akan mencoba membahas mengenai Limfoma maligna

orbita. Semoga pembahasan kami ini dapat membantu membuka wawasan dan pengetahuan

bagi mahasiswa klinik atupun dokter umum mengenai Limfoma maligna pada mata.

Penulis,

Jakarta, 11 Juni 2015

Page 3: REFREAT LIMFOMA

BAB I

PENDAHULUAN

Limfoma maligna merupakan transformasi neoplastik dari sel yang terdapat

pada jaringan limfoid, yang meliputi limfosit, histiosit dan precursor serta

derivatnya. Sering terdapat pada kelenjar limfe, namun dapat ditemui pada

ekstranodal misalnya kulit, sumsum tulang, orofaring dan mata.

Neoplasma limfoproliferatif menempati lebih dari 20% dari seluruh tumor

orbita dan tumor limfoid merupakan keganasan orbita primer terbanyak yang

ditemui pada dewasa. Sebagian besar limfoma malignum orbita adalah tipe Non-

Hodgkin yang muncul terutama pada kelompok umur 50 – 70 tahun.

Saat ini 70% – 80% lesi limfoproliferatif orbita dianggap sebagai limfoma

malignum berdasarkan marker permukaan sel monoklonal, sedangkan berdasarkan

penelitian genetik ditemukan sebesar 90%. Adanya massa limfoid pada orbita

dianggap abnormal karena pada jaringan lunak orbita yang normal, tidak terdapat

limfosit dan kelenjar limfe. Limfoma pada orbita dapat berupa limfoma primer atau

sekunder. Dikatakan limfoma primer bila orbita merupakan satu-satunya tempat

terdapatnya limfoma ekstranodal, sedangkan pada limfoma orbita sekunder,

limfoma timbul pada pasien yang sebelumnya sudah terdiagnosa sebagai limfoma

Non-Hodgkin atau limfoma orbita yang muncul bersamaan dengan ditemukannya

limfoma sistemik.

Limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang

bersifat padat. Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin

(LNH) setiap tahun di Amerika Serikat.

Di Indonesia sendiri, LNH bersama-sama dengan Limfoma Hodgkin dan

leukemia menduduki urutan keenam tersering.LNH mungkin dijumpai dengan

massa ekstranodul sebagai gejala utama. Saluran gastrointestinal (GI)

adalah tempat yang paling sering terjadi penyakit ekstranodul, diikuti oleh

organ non limfatik lain di daerah kepala dan leher. Limfoma non-Hodgkin sering

dijumpai dengan penyakit ekstranodul di cincin Waldeyer.Tempat yang jarang

terlibat adalah kelenjar tiroid, orbital, dan kelenjar parotis.

Page 4: REFREAT LIMFOMA

Lebih dari 20% kasus tumor orbita disebabkan oleh gangguan

lymphoproliferative dan gangguan lymphoproliferative tersebut adalah LNH.

Insidensi LNH pada orbita meningkat 3-4% setiap tahunnya dan diperkirakan

meningkat 50% dalam waktu 15 tahun ke depannya. Bahan-bahan kimia/asing yang

mengenai mata pekerja merupakan salah satu faktor risiko yang meningkatkan

insidensi penyakit ini.

Terdapat limfoma lain pada mata yaitu limfoma intraokuler primer. Limfoma

intraokuler primer sering terjadi pada retina dan vitreous. Gejala yang seing muncul

yaitu pandangan kabur, floaters, fotofobia dan nyeri pada mata.Patogenesis dari

limfoma ini tidak diketahui perjalanan penyakitnya.

Page 5: REFREAT LIMFOMA

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI MATA

ORBITA

Rongga orbita

Orbita digambarkan sebagai piramid berdinding empat yang berkonvergensi

ke arah belakang.Dinding medial orbita kiri dan kanan terletak paralel dan

dipisahkan oleh hidung. Pada setiap orbita, dinding lateral dan medial membentuk

sudut 45 derajat.

Tulang-tulang pembentuk orbita :

Os. Frontal

Os. Spenoidal

Os. Zygomaticus

Os. Palatinum

Os. Maxila

Os. Ethmoidales

Os. Lakrimalis

Page 6: REFREAT LIMFOMA

Tulang Orbita tampak medial

Orbita berbentuk buah pir, dengan nervus optikus sebagai tangkainya.

Lingkaran anterior lebih kecil sedikit dari pada lingkaran di bagian dalam tepiannya

yang merupakan pelindung yang kuat.

Volume orbita kira-kira 30cc dan bola mata hanya menempati seperlima

bagian ruangan, selebihnya diisi lemak dan otot.Pada bagian anterior, terdapat

septum orbitae (pemisah antara palpebra dan orbita).

Orbita berisi :

Otot penggerak bola mata

N. Optikus

Glandula Lakrimalis

Lemak

Orbita berhubungan dengan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris di

bawah, sinus ethmoidalis dan sinus sphenoid di medial.Dasar orbita yang tipis

mudah rusak oleh trauma langsung terhadap bola mata sehingga menimbulkan

'fraktur blow-out' dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris.Infeksi pada

sinus ethmoidalis dan sphenoid dapat mengikis dinding medialnya yang setipis

kertas (lamina papyracea) dan mengenai orbita. Defek pada atapnya (misal :

neurofibromatosis) dapat berakibat timbulnya pulsasi pada bola mata yang berasal

dari otak.

Page 7: REFREAT LIMFOMA

Dinding Orbita:

1. Atap orbita : terdiri dari facies orbitalis osis frontalis. Di bagian anterior

lateral atas, terdapat fosa lakrimalis yang berisi kelenjar lakrimal. Di

posterior atap, terdapat ala parva osis sphenoid yang mengandung kanalis

optikus.

2. Dinding lateral : dipisahkan dari bagian atap oleh fisura ortalis superior

yang memisahkan ala parva dan ala magna osis sphenoidalis. Bagian

anterior dinding lateral dibentuk oleh facies orbitalis osis zygomatici

(malar), merupakan bagian terkuat orbita.

3. Dasar orbita : dipisahkan dari dinding lateral oleh fisura orbitalis inferior.

Bagian dasar yang luas terbentuk dari pars orbitalis osis maksilaris

(merupakan tempat yang paling sering terjadinya fraktur). Processus

orbitalis osis platini membentuk daerah segitiga kecil pada dasar posterior.

Apeks Orbita merupakan tempat masuknya semua saraf dan pembuluh darah

ke mata serta merupakan tempat asal semua otot ekstraokuler kecuali obliquus

inferior.

1. Fisura orbitalis superior :

vena ophthalmika superior, nervus lakrimalis, frontalis, dan

trabekularis => berjalan di bagian lateral fisura (di luar anulus Zinn)

Ramus superior dan inferior nervus okulomotorius, nervus abducens

dan nasosiliaris => berjalan di bagian medial fisura (di dalam anulus

Zinn)

Vena ophthalmika superior sering bergabung dengan vena

ophthalmika inferior sebelum keluar dari orbita.

2. Kanalis Optikus (di dalam anulus Zinn) => dilalui nervus optikus dan arteri

ophthalmika

Page 8: REFREAT LIMFOMA

Perdarahan

Arteri Carotis Interna => Arteri Ophtalmika (berjalan dengan nervus

optikus menuju orbita dan bercabang)

Arteri Retina Sentralis (cabang intraorbita pertama, memasuki nervus

optikus sekitar 8-15mm di belakang bola mata.

Arteri Lakrimalis => perdarahi glandula lakrimalis dan kelopak mata

atas.

Arteri Siliaris Posterior Longa dan Brevis (cabang muskularis ke

berbagai otot orbita)

Longa => perdarahi korpus siliare dan beranastomose dengan

arteri siliaris anterior membentuk circulus arterialis mayor iris.

Brevis => perdarahi khoroid dan bagian nervus optikus

Arteri Siliaris Anterior (cabang muskularis menuju muskuli recti) =>

perdarahi sklera, episklera, limbus, konjungtiva.

Arteri Palpebralis (cabang ke kelopak mata)

ACPL (Artery Cyliaris Posterior Longus) + ACA (Artery Cyliaris Anterior) => di

pangkal iris membentuk sirkulus arteriosus mayor.

Bola Mata

Bola mata dewasa normal hampir mendekati bulat dengan diameter

anteroposterior sekita 24,5 mm. Pada saat bayi, panjangnya 16,5 mm.

Page 9: REFREAT LIMFOMA

Bola Mata

Konjungtiva

Merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus :

Permukaan posterior kelopak mata => konjungtiva palpebralis

K. Palpebralis melekat erat ke tarsus

Permukaan anterior sklera => konjungtiva bulbaris

K. bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat

berkali-kali.Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan

memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik.Kecuali di limbus (tempat

kapsul tenon menyatu dengan konjungtiva sejauh 3 mm), konjungtiva

bulbaris melekat longgar dengan kapsul tenon dan sklera di bawahnya.

Konjungtiva fornik

Perdarahan konjungtiva versal dari arteri siliaris anterior dan arteri

palpebralis.Persarafannya berasal dari cabang pertama N. V.

Kapsula Tenon (Fascia Bulbi)Kapsula Tenon merupakan membran fibrosa yang membungkus bola mata

dari limbus sampai ke nervus optikus.Di dekat limbus, konjungtiva-kapsula tenon-

dan episklera menyatu. Segmen bawah kapsula tenon tebal dan menyatu dengan

fasia muskulus rektus inferior dan muskulus obliquus inferior membentuk

ligamentum suspensorium bulbi (Ligamentum Lock-wood), tempat terletaknya bola

mata.

Page 10: REFREAT LIMFOMA

Sklera dan Episklera

SkleraSklera merupakan 5/6 bagian dinding bola mata berupa jaringan kuat yang

berwarna putih.Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh lapisan tipis jaringan

elastik halus yang disebut episklera.

Dibagian anterior, sklera bersambung dengan kornea dan dibagian belakang

bersambung dengan duramater nervus optikus.Beberapa sklera berjalan melintang

bagian anterior nervus optikus sebagai Lamina Cribrosa.Persarafan sklera berasal

dari saraf-saraf siliaris.

Episklera banyak mengandung pembuluh darah.

Lapisan pembungkus mata bagian luar :

o Episklera

o Sklera

o Lamina Fusca: lapisan berpigmen coklat pada permukaan dalam sklera yang

membentuk lapisan luar ruang suprakoroid.

KorneaKornea merupakan lapisan transparan yang melapisi 1/3 depan bola mata.

Permukaannya licin dan mengkilat.Lebih tebal di bagian pinggir dari pada

sentral.Indeks biasnya 1,337 dengan daya refraksi + 42 dioptri.

Kornea bersifat avaskuler sehingga nutrisinya berasal dari pembuluh darah

limbus, air mata, dan akuos humor.Dipersarafi oleh N. V1 (N. Ophthalmicus).

Page 11: REFREAT LIMFOMA

Lapisan kornea :

o Epitel : terdiri dari 5-6 lapis sel berbentuk kubus sampai gepeng.

o Membrana Bowman : Lapisan jernih aseluler.

o Stroma : terdiri dari kumpulan sel yang membentuk jaringan ikat yang kuat.

Mencangkup 90% lapisan kornea

o Membrana Dessement : sebuah membran jernih yang elastik, tampak amorf.

o Endotel : merupakan satu lapis sel berbentuk kubus, Tidak terjadi regenerasi

lapisan.

Bila ada infeksi kronik, kornea akan memutih dan terbentuk vaskuler pada kornea.

Uvea

Uvea merupakan lapisan vaskuler tengah mata dan dilindungi oleh sklera

dan.Bagian ini ikut memasok darah ke retina. Terdiri dari :

Iris : merupakan perpanjangan korpus siliare ke anterior. Di dalam stroma iris

terdapat sfingter dan otot dilatator. Perdarahan iris berasal dari circulus

mayor iris, persarafannya berasal dari serat di dalam nervi siliare.Iris

berfungsi mengendalikan banyak cahaya yang masuk ke dalam mata. Ukuran

pupil ditentukan oleh keseimbangan antara konstriksi akibat aktivitas

parasimpatik yang dihantarkan melalui N. Kranialis III dan dilatasi yang

ditimbulkan oleh aktivitas simpatik.

Korpus Siliare : Korpus siliare dan epitel siliaris pembungkusnya berfungsi

untuk produksi akuos humor. Muskulus siliaris tersusun dari gabungan serat

longitudinal, sirkuler, radial. Fungsi serat sirkuler adalah untuk mengerutkan

dan relaksasi serat Zonula yang berorigo di lembah di antara prosesus siliaris.

Koroid : merupakan segmen posterior dari uvea, di antara retina dan sklera.

Tersusun dari 2 lapis pembuluh darah

Lensa

Lensa merupakan struktur bikonveks, avaskuler, tak berwarna, dan hampir

transparan sempurna.Lensa Kristalin => saat neonatal bentuknya hampir bulat

dengan konsentrasi cair.Daya akomodasinya sangat kuat.Lensa kristalin ini tumbuh

seumur hidup di ekuator lensa sehingga semakin tua lensanya semakin padat dan

daya akomodasinya turun.

Page 12: REFREAT LIMFOMA

Saat dewasa, bentuknya cembung ganda, permukaan anterior lebih flat dibanding

posterior. Diameter 9 mmm, tebal 4,5-6 mm. Warnanya bening keabuan, transparan,

avaskuler. Daya refraksinya +16 dioptri, indeks bias 1,337.

Konsistensinya 65% air dan 35% protein (kristalin). Kandungan kalsium lensa lebih

banyak dari pada jaringan tubuh lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam

bentuk teroksidasi maupun tereduksi.Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah.

Menggantung pada korpus siliare melalui Zonula Zinii. Di anteriornya terdapat

akuos humor dan di posteriornya terdapat vitreus humor.

Aquaeus Humor

Aquaeus Humor pada COA dan COP

Akuos humor merupakan cairan yang mengisi COA, diproduksi oleh korpus siliare

di COP (Kamera Okuli Posterior) yang selanjutnya mengisi COA dan dieksresi

melalui trabekula. Sepuluh persennya dieksresikan melalui iris.

Fungsi :

Nutrisi lensa dan kornea sampai epitel

Pertahankan TIO normal 10-20 mmHg.

Kamera Okuli Anterior (COA)

Sudut COA merupakan terbentuk dari perifer kornea dengan akar iris,

besarnya 45'. COA berisi cairan Akuos humor yang dihasilkan corpus siliaris.

Garis Schwalbe merupakan tanda dari berakhirnya kornea.Jalinan trabekula

terdapat di atas kanalis Schlemm.

Retina

Page 13: REFREAT LIMFOMA

Retina merupakan jaringan saraf tipis yang semi transparan, membentang dari papil

saraf optic ke depan sampai Oraserata. Tebalnya 0,1 mm, dan semakin tebal pada

bagian posterior. Pada retina terdapat :

Makula => merupakan pigmentasi kekuningan (Xantofil) yang membatasi

arcade arteri retina sentralis sehingga Fovea menjadi avascular

Fovea => merupakan bagian di tengah makula, merupakan cekungan

sehingga menghasilkan pantulan khusus dengan ophthalmoscop yang

disebut refleks fovea.

Foveola => bagian paling tengah dari Fovea. Seluruhnya berupa sel Cone/

Sel kerucut (sel foto reseptor) dan semakin ke perifer digantikan oleh sel

Rod.

Vitreus

Korpus vitreus mengisi 2/3 bagian isi bola mata dan mempertahankan bentuknya

selalu bulat.Konsistensinya 99% air dan berbentuk gel.

ADNEKSA MATA

Alis Mata

Alis mata merupakan lipatan kulit menebal yang ditutupi rambut. Lipatan kulit ini

ditunjang oleh serat otot di bawahnya. Glabela merupakan prominentia tanpa

rambut di antara alis.

Palpebra

Palpebra merupakan modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi

bola mata bagian anterior. Struktur palpebra :

Lapisan Kulit => lapisan kulit luar, berbeda dengan kulit pada bagian tubuh

lain karena lebih longgar, tipis, dan elastik. Terdapat sedikit folikel rambut

dan lemak subkutan.

Muskulus Orbikularis Okuli => berfungsi untuk menutup palpebra.

Dipersarafi oleh N. Facialis.

Jaringan Alveolar => jaringan aerolar submuskular yang terdapat di bawah

muskulus orbikularis okuli.

Page 14: REFREAT LIMFOMA

Tarsus => struktur penyokong utama palpebra berupa jaringan fibrosa padat.

Terdapat tarsus superior dan inferior.

Konjungtiva tarsal => selapis membran yang melekat pada tarsus di bagian

posterior palpebra.

Tepian Palpebra :

1. Tepian Anterior

Bulu mata

Glandula Zeis => modifikasi kelenjar sebasea kecil yang bermuara ke

dalam folikel rambut pada dasar bulu mata.

Glandula Moll => modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam

satu baris dekat bulu mata.

2. Tepian Posterior => bagian posterior palpebra yang berkontak dengan mata

dan di sepanjangnya bermuara dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi

(Glandula Meibom)

3. Punktum Lakrimale

Aparatus Lakrimalis

Aparatus Lakrimalis

Page 15: REFREAT LIMFOMA

Terdiri dari glandula lakrimalis > duktus sekretori > menyebar di permukaan

mata > masuk ke punctum superior atau inferior > menuju kanalis superior atau

inferior > menyatu di kanalis komunis > sakus lakrimalis > duktus lakrimalis >

bermuara pada meatus inferior dari rongga nasal.

Pasokan darah dari aparat lakrimal berasal dari arteria lakrimalis

PERSYARAFAN MATA

Nervus Optikus

Nervus opticus merupakan kumpulan dari 1 juta serat saraf. Terdapat beberapa

bagian:

Pars Intra Okuler

Terdapat papil saraf optik berwarna merah muda dengan diameter 1,5 mm,

berbatas tegas, tempat keluar masuk arteri dan vena sentralis retina. Terdapat

cekungan (cup) normal dibanding papil (disc) dengan C/D = 0,3.

Pars Intra Orbita

Keluar dari sklera, diameter 3 mm, panjang 25-30 mm. Berbentuk S dan

berjalan dalam muskular memasuki foramen optikum 4-9 mm.

Pars Intra Kranial

Panjangnya 10 mm dan bergabung dengan nervus optikum sebelahnya

membentuk kiasma optikum

Ganglion retina dan aksonnya merupakan bagian dari susunan saraf pusat

sehingga tidak dapat beregenerasi bila terpotong.Mendapat pasokan darah

dari cabang arteri retina.

Kiasma Optikus

Kiasma dibentuk dari pertemuan kedua nervi optici dan merupakan tempat

penyilangan serat-serat nasal ke tractus optikus. Kiasma menerima perdarahan dari

circulus Willis.

Page 16: REFREAT LIMFOMA

LIMFOMA MALIGNA ORBITA

Limfoma malignum orbita biasanya unilateral, namun dapat mengenai

kedua mata dan menunjukkan predileksi pada kelenjar lakrimalis. Biasanya pasien

datang dengan proptosis dengan onset yang perlahan-lahan, pergeseran bola mata

kebawah, edema palpebra, massa yang pada palpasi teraba padat dan tidak nyeri

serta adanya ptosis.

Pemeriksaan imaging menunjukkan adanya massa, tersering ditemukan

pada bagian superior dan anterior orbita, juga dapat ditemui pada apeks orbita.

Limfoma malignum tipe Non- Hodgkin ditemukan tiga kali lebih sering dibanding

tipe Hodgkin. Keduanya dibedakan secara histopatologis, dimana pada limfoma

Hodgkin ditemukan adanya sel Reed-Sternberg.

Pada penyakit Hodgkin sering dijumpai adanya adenopati mediastinal

anterior, demam, keringatmalam, dan penurunan berat badan. Hal ini jarang

dijumpai pada tipe Non-Hodgkin. Pada Limfoma Non-Hodgkin, 20% pasien

mengalami splenomegali. Munculan awal berupa limfoma ekstranodal, dijumpai

pada 1/3 kasus dan paling sering berupa limfoma histiositik difus, yang primernya

terdapat pada traktus gastrointestinal.

Pada 1/3 kasus lainnya juga ditemukan adanya invasi ke sumsum tulang.

Pada awalnya sebagian besar pasien limfoma pada pemeriksaan darah perifer

menunjukkan hasil yang normal, namun kemudian dalam perkembangannya akan

dijumpai adanya anemia, infiltrasi sumsum tulang, perdarahan, dan hipersplenisme.

Kadang-kadang terdapat limfositosis, terutama pada limfoma limfositik well-

differentiated.

Page 17: REFREAT LIMFOMA

Secara klinis, limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin dapat dibedakan sebagai

berikut:

Perbandingan Klinis Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin

GAMBARAN MORFOLOGI

Pemeriksaan histopatologi yang akurat merupakan langkah diagnostic yang

penting dalam manajemen limfoma orbita. Seringkali perlu dilakukan open

incisional biopsy atau aspirasi jarum halus pada massa orbita yang dicurigai sebagai

suatu limfoma. Diagnosis Limfoma Malignum ditegakkan bila ditemukan sel

immatur yang difus serta limfosit yang aktif bermitosis. Pertanda histologi berupa

sel B mono clonal dikonfirmasi dengan pemeriksaan immune histokimia, dimana

menunjukkan adanya nukleoli yang menonjol, marginasi kromatin ke membran

nuklear, membran nuklear yang irregular dan sel yang tidak beraturan. Sekitar 85

sampai 90% limfoma orbita merupakan lowgrade, proliferasi difus, dan limfosit sel

B monoklonal. Sisanya, 10–15% adalah noduler atau folikuler

Page 18: REFREAT LIMFOMA

LIMFOMA MALIGNA NON-HODGKIN

1. EPIDEMIOLOGI

The National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Result

Program memperkirakan 2.390 pria dan wanita di Amerika didiagnosa menderita

kanker mata dan 240 orang meninggal pada tahun 2008. Kurang lebih 2,08% dari

angka tersebut berasal dari penderita LNH. Insiden tersebut meningkat sejak tahun

1975 sampai dengan 2001. Insidensi lymphoproliferative okular terutama limfoma

meningkat setiap tahunnya, limfoma adalah penyakit keganasan paling tinggi dalam

bidang oftalmologi di Jepang, Korea, maupun Eropa. Limfoma intraokular jarang

terjadi, kurang dari 200 kasus dilaporkan. Berdasarkan tipenya, kejadian LNH

sebesar 1 %, intrakranial tumor 1 %, dan kurang dari 1 % intraokular tumor.Insidensi

limfoma okular meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Usia rata-rata penderita

limfoma orbita ini sekitar usia 60 tahun. Berdasarkan penelitian di Amerika, penyakit

ini memiliki presentase 24% dari semua kasus tumor orbita.

2. STADIUM PENYAKIT

Penentuan stadium kanker sangat penting karena akan menentukan terapi apa

yang akan diberikan dan kemungkinan remisi dan prognosisnya. Biopsi diperlukan

untuk mengelompokkan stadium limfoma. Workup sistemik yaitu darah rutin

lengkap, tes fungsi ginjal dan hepar, pemeriksaan darah tepi, biopsi sum-sum tulang,

rontgen thoraks, CT scan orbita, thoraks, dan abdomen.

Berdasarkan sistem stadium Ann-Arbor, limfoma yang terbatas di orbita

disebut sebagai stadium I, keterlibatan struktur sekitar (sinus paranasal, tonsil, dan

hidung) menjadikannya stadium II.Stadium III adalah penyakit nodal abdominal

dibawah diafragma dan stadium IV merujuk pada keterlibatan yang tersebar dari satu

atau lebih lokasi ekstranodal (hepar, sum-sum tulang atau sistem saraf pusat) dan “E”

digunakan ketika terdapat perluasan ekstranodal lokal (cth.IE, IIE, IIIE dan IVE).

Tanda A adalah untuk tidak adanya gejala dan tanda B untuk demam (temperatur

lebih tinggi dari 380 C, keringat malam, dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan lebih dari 10% dalam 6 bulan terakhir. Mayoritas pasien (85%-90%)

dengan limfoma orbita datang dengan penyakit terlokalisir (stadium I) & keterlibatan

nodal dilaporkan pada sekitar 5% pasien. Pada berbagaiseri kasus, 10% hingga 15%

Page 19: REFREAT LIMFOMA

pasien menderita penyakit yang telah mengalami penyebaran (stadium IV) pada

presentasi awal, termasuk keterlibatan sum-sum tulang pada sekitar 5% pasien.

3. KLASIFIKASI

Terdapat berbagai klasifikasi limfoma, diantaranya menurut Rappaport yang

telah dimodifikasi tahun 1978. Kemudian klasikasi Working Formulation yang dibuat

oleh National Cancer Institute pada tahun 1982, yang mengelompokan limfoma

menurut riwayat alami, respon pengobatan dan angka harapan hidup. Dan menurut

Lukes-Collins 1974 secara histology yang dikaitkan dengan adanya sel-B, sel-T,

histiositik, dan selU (undefined)

Page 20: REFREAT LIMFOMA

4. FAKTOR RESIKO

Beberapa faktor telah dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadinya

limfoma, tetapi masih belum jelas peran apa yang dilakukannya dalam perkembangan

limfoma sebenarnya. Faktor resiko tersebut adalah sebagai berikut :

Umur: resiko NHL meningkat dengan bertambahnya umur

Infeksi :

Infeksi HIV Infeksi virus Epstein-Barr, salah satu faktor etiologi

mononukleosis Infeksi H pylori, bakteri yang hidup di traktus digestif Infeksi virus hepatitis B atau hepatitis C

Kondisi medis yang merusak sistem imun

HIV Penyakit autoimu Penggunaan terapi imunosupresif (sering digunakan setelah

transplantasi organ) Penyakit imunodefisiensi herediter (ataxia telangiectasia)

Page 21: REFREAT LIMFOMA

Paparan terhadap bahan kimia Pekerjaan petani atau pekerjaan dengan paparan terhadap bahan

kimia toksik tertentu seperti pestisida, herbisida, atau benzene. Pewarna rambut

Genetik : riwayat keluarga positif limfoma

5. MANIFESTASI KLINIS

Limfoma orbita yang paling sering terjadi akibat LNH dan mengenai usia 50 –

70 tahun. Limfoma orbita biasanya menyerang satu mata dan predileksinya di

kelenjar lakrimal. Pasien yang menderita limfoma orbita mengalami nyeri proptosis,

penurunan letak bola mata, edema kelopak mata, teraba massa orbita, dan ptosis.

Massa terletak di superior dan anterior rongga orbita.

Gambar 1. Massa pada Orbita

Limfoma orbita primer hanya terjadi pada orbita sebagai bagian dari

ekstranodul. Sedangkan, limfoma orbita sekunder merupakan manifestasi yang terjadi

akibat LNH yang telah terdiagnosis sebelumnya, dengan kata lain telah terjadi

manifestasi klinis di bagian tubuh yang lain.

Page 22: REFREAT LIMFOMA

Limfoma orbita mengganggu stuktur anatomi orbita, pergerakan otot

ekstraokular, serta penurunan penglihatan jarang terjadi. Perjalanan penyakit ini

berjalan secara perlahan dalam jangka waktu bulanan sampai tahunan. Kebanyakan

pasien dengan penyakit ini mengeluh terabanya massa pada mata (64%), ptosis

(20%), proptosis (18%), air mata yang berlebihan (16%), tajam penglihatan

berkurang (11%), dan nyeri pada mata (3%). Bagian mata yang sering terserang,

meliputi konjungtiva (55%), aparatus lakrimal (24%), otot ekstraokular (11%), dan

jaringan lunak dari kelopak mata (11%). Low grade tumor biasanya terlokalisasi di

daerah orbita, sedangkan high grade tumor mungkin mengenai tulang, sinus etmoid,

maupun otak. Limfoma kongjungtiva atau subkonjungtiva memiliki gambaran klinis

yang khas berupa gambaran salmon patch.

Gambaran Salmon Patch

6. DIAGNOSIS

Gejala dan gambaran klinis dari penyakit mata akibat LNH ini sangat tidak

jelas, sehingga dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.

Diagnosis pasti dari limfoma orbita ditegakkan dengan menggunakan CT Scan

dan/atau MRI. Limfoma orbita menunjukkan pembesaran struktur orbita. Pada CT

Scan, limfoma terlihat sebagai gambaran massa yang homogen, disertai peningkatan

kontras, dan terlihat bayangan seperti soft putty. MRI menunjukkan gambaran lesi

hipointens. Pada pemeriksaan lebih lanjut, ahli onkologi dan radiologi menggunakan

gallium yang biasa digunakan untuk melihat aktifitas sel tumor setelah pengobatan.

Page 23: REFREAT LIMFOMA

Biopsi lesi merupakan salah satu pemeriksaan yang esensial untuk menegakkan

diagnosis dan juga dapat menentukan grade dari limfoma.Biopsi dilakukan

tergantung bagian lesi, biopsi dapat dilakukan langsung pada lesi konjungtiva dan

palpebra.Orbiotomi dibutuhkan untuk lesi yang teradapat di kelenjar lakrimal atau

bagian posterior orbita.

Pencitraan

USG scan-B dapat memperlihatkan adanya massa intaokular, CT scan dan MRI

memiliki sensitifitas yang rendah untuk limfoma intraokular dan tidak dapat

membedakan uveitis atau melanoma okular. Evaluasi pasien dengan limfoma orbita

melibatkan pencitraan neuroradiologi dengan resolosi tinggi dengan kontras untuk

melihat lesi.

CT scan dan MRI dimungkinkan untuk menegakan diagnosis limfoma orbita.

Kedua pemeriksaan ini dianggap lebih mungkin dilakukan daripada USG scan-B. CT

scan orbita lebih sensitif dalam menegakkan diagnosis limfoma orbita maupun

adneksa. Pada CT scan orbita, limfoma orbita dapat dilihat secara jelas, lobular atau

nodul, massa homogen.

Gambar 3. Massa orbita isodense Homogen padaPermukaan Lateral Orbita

Kelainan pada kelenjar lakrimal dapat terjadi pada lobus orbitas maupun

palpebra. Kantong air mata dan otot ekstraokular bisa terlibat dalam proses penyakit

ini. Gambaran bergaris-garis (streaky) tampak pada pemeriksaan penunjang, akibat

adanya infiltrasi iregular mikrofasial pada daerah retrobulbar, kalsifikasi jarang

terlihat. Lesi heterogen mengindikasikan terjadinya limfoma high grade. Lesi

bilateral mungkin terjadi pada penyakit sistemik.

7. DIAGNOSIS BANDING

Limfoma konjungtiva seharusnya didiagnosis banding dengan konjungtivitis

kronik.Tanda dan gejala yang menetap dari konjungtivitis yang tidak membaik

Page 24: REFREAT LIMFOMA

dengan standar pengobatan, sebaiknya dibiopsi untuk menentukan diagnosis lebih

lanjut.

Limfoma orbita juga didiagnosis banding dengan pseudomotor inflamasi

hiperplasia limfoid orbita, sarkoidosis orbita, granulomatosis Wegener, dan

dakriodenitis kronik.

Limfoma memiliki lokasi yang khas di orbita yang dapat membantu dalam

menegakkan diagnosis yang tepat.Lokasi tersebut umumnya melibatkan kuadran

superior; secara spesifik kuadran superolateral. Terdapat beberapa penyakit sebagai

diagnosa banding limfoma orbita pada lokasi tersebut yaitu :

Abses : menunjukkan massa berisi cairan yang tampak homogen pada CT scan dengan lingkar tepi yang tegas.

Limfoma : melekat pada stuktur yang mengelilinginya dan umumnya tanpa erosi tulang

Pseudotumor : juga melekat ke struktur sekitar dengan disertai infiltrasi dan retikulasi jaringan lemak retrobulbar. Pada MRI, sinyal T2 yang hipointensitas membantu dalam membedakan dengan tumor lain.

Sarkoidosis : merupakan inflamasi granulomatosa nonkaseosa. Umumnya disertai manifestasi ekstraokular seperti granuloma paru. Terdapat infiltrasi difus struktur orbita dan penebalan dural.

Dermoid : terletak pada garis sutura dan komposisinya berlemak dan terdapat erosi tulang. Lesi kistik ini memiliki densitas yang berbeda pada CT scan dan intensitas yang berbeda pada MRI dengan massa jaringan lunak.

Metastasis : jarang dan terutama berasal dari payudara, paru atau kulit. Hiperintensitas pada sinyal T2 MRI dan massa heterogen yang tegas merupakan gambaran yang khas. Dapat terjadi destruksi tulang.

Tumor kelenjar lakrimal : dapat jinak atau maligna. Karsinoma memiliki intensitas sinyal heterogen pada gambaran T1 dan T2. Remodelling struktur tulang dan kalsifikasi pungtata kadangkala dapat terlihat

8. PENATALAKSANAAN

RADIOTERAPI. Radioterapimerupakan terapi limfoma orbita dimana efikasi

dan toksisitas jangka intermediet dan panjang telah banyak dilaporkan. Tanpa melihat

subtipe histopatologik limfoma, limfoma MALT dan limfoma derajat rendah atau

tinggi, radioterapi menghasilkan tingkat kontrol yang sangat tinggi dari area

oftalmologis dengan tingkat kontrol lokal dari 86% hingga 100%, dan tingkat

rekurensi lokal antara 0% dan 15%. Hasil yang nampak sangat baik ini harus

diinterpretasikan dalam 2 sudut pandang. Pertama, radioterapi dihubungkan toksisitas

yang terdiri terutama dari reaksi kutaneus atau konjungtiva yang segera dan

Page 25: REFREAT LIMFOMA

komplikasi akhir seperti katarak, xeroftalmia, glaukoma dan retinopati iskemik.

Kedua, rekurensi metastasis setelah radioterapi telah dilaporkan pada 6% hingga 50%

pasien, dengan suatu rata-rata tingkat rekurensi metastsies sebesar 17%.

Secara umum, dosis radioterapi 30 Gy direkomendasikan pada limfoma derajat

rendah dan 40 Gy pada limfoma derajat intermediet. Pada kebanyakan laporan,

radioterapi orbita dosis moderat (Cth. 30 Gy dalam 15 fraksi selama 3 minggu,

hingga 35 Gy dalam 20 fraksi selama 4 minggu) sangat efektif dalam eradikasi

limfoma orbita terlokalisir, umumnya diberikan melalui sepasang metal dari portal

photon.

Katarak adalah komplikasi radiasi pada orbita. Ketika dosis pada lensa melebihi

15 Gy, terdapat kemungkinan terjadinya katarak sebesar 50%. Waktu terjadinya

katarak adalah 3 hingga 8 tahun setelah radiasi. Komplikasi radiasi yang lain pada

mata yaitu sindrom dry eye dan glaukoma. Rekurensi okular sering terjadi, dan

kebanyakan pasien menderita penyakit CNS dalam 14 hingga 84 bulan. Lagipula,

banyaknya efek samping dari radiasi telah diamati berupa pembentukan katarak,

retinopati radiasi, neuropati optik, sindrom dry eye, dan defek epitelial kornea yang

memanjang. Bagaimanapun, seri kasus lain tidak mencatat adanya komplikasi

radioterapi setelah follow-up selama 24 hingga 140 bulan.

Radiasi seluruh otak dahulu pernah menjadi terapi utama limfoma. Suatu trial

fase II, multicenter, prospektif yang memeriksa radiasi seluruh otak (40cGy dengan

booster 20 cGy pada tumor) pada 41 pasien dengan limfoma. Tingkat respons sebesar

90%, tetapi 68% pasien mengalami relaps dengan survival median hanya selama 11.6

bulan. Radiasi seluruh otak profilaktik pada absennya penyakit CNS yang tercatat

dapat diindikasikan, karena hingga 85% pasien akan menderita limfoma CNS.

Bagaimanapun, tidak terdapat bukti yang cukup untuk mengevaluasi manfaatnya.

Kontrol lokal jangka panjang limfoma orbita dapat dicapai dengan terapi

radiasi. Sekitar 85% pasien yang diterapi orbita dapat terkontrol. Resiko relaps

metastasis berkaitan dengan gambaran histopatologi. Pasien dengan limfoma kecil

difus atau sel besar memiliki relaps sistemik yang lebih tinggi dibanding limfoma

limfositik kecil.

Page 26: REFREAT LIMFOMA

KEMOTERAPI. Limfoma orbita yangtelah metastasis diterapi dengan

kemoterapi. Terapi yang terdiri dari kemoterapi agen tunggal seperti chlorambucil

atau fludarabine untuk limfoma derajat rendah dan kemoterapi kombinasi seperti

siklofosfamid, doxorubicin, vincristine, dan prednison (CHOP) atau protokol mirip-

CHOP untuk limfoma derajat tinggi. Pada beberapa pasien, profilaksis neurologis

dilakukan dengan cytarabine atau methotrexate intrathecal. Pada pasien usia lanjut

diberikan kombinasi imunoterapi rituximab (antibodi anti-CD20 monoklonal) dengan

kemoterapi siklofosfamid, adriamycin, vincristine dan prednisolon (R-CHOP)

EKSISI BEDAH DAN KEBIJAKAN OBSERVASI. Dapat terdiri dari eksisi

komplittumor, terutama pada kasus tumor kelenjar lakrimal, dimana lesi berkapsul

dapat diambil seluruhnya. Beberapa publikasi telah melaporkan total 80 pasien tanpa

terapi pelengkap, dan khususnya tanpa radioterapi, dilakukan setelah eksisi bedah.

Beberapa studi ini menunjukkan bahwa rekurensi lokal terjadi lebih sering setelah

eksisi bedah simpel daripada setelah radioterapi. Data tersebut menunjukkan bahwa

investigasi lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kebijakan observasi setelah eksisi

bedah total komplit dari limfoma.

IMUNOTERAPI. Imunoterapi limfomaorbita termasuk IFN dan rituximab,

tetapi beberapa data telah dipublikasikan mengenai kedua modalitas ini. Blasi et al

melaporkan 5 pasien dengan limfoma konjungtiva yang diterapi dengan 1.500.000

IU IFN yang diinjeksi secara subkonjungtiva intralesi 3 kali seminggu selama 4

minggu. Respons komplit didapatkan pada semua pasien. Empat pasien tidak

memiliki tanda rekurensi lokal (rentang follow up 12-36 bulan) dan 1 pasien

mengalami rekurensi setelah 11 bulan dan progresi sistemik dari limfoma. Begitupun,

beberapa data telah dilaporkan pada pasien dengan OAL yang diterapi dengan

rituximab. Rituximab adalah antibodi anti-CD20 monoklonal yang telah digunakan

secara luas pada terapi NHL sel B, tunggal atau dalam kombinasi dengan kemoterapi.

Berbagai mekanisme efektor untuk rituximab telah dilaporkan : sitolisis tergantung

komplemen, sitotoksisitas dimediasi sel tergantung antibodi, induksi apoptosis sel B

yang dipicu mAb, inhibisi proliferasi sel, efek sinergestik dengan agen sitotoksik, dan

interferon. Rituximab dengan kombinasi kemoterapi memicu suatu manfaat yang

signifikan dibanding dengan kemoterapi saja dalam hal tingkat respons, survival

Page 27: REFREAT LIMFOMA

bebas progresi, dan survival keseluruhan pada pasien dengan limfoma sel B besar dan

folikular. Rituximab memicu respons keseluruhan dan komplit sebesar 70% dan

42%,masing-masing pada pasien dengan limfoma yang relaps.

9. PROGNOSIS

Kematian dapat terjadi apabila limfoma telah menyerang sistemik. Ada atau

tidak adanya penyakit sistemik sebelumnya juga mempengaruhi prognosis dari

penyakit ini. Studi tentang limfoma adneksa, usia, jenis kelamin, dan lokasi anatomi

yang diserang tidak memperlihatkan prognosis yang berbeda selama 6 bulan-16,5

tahun. Kriteria mayor prognosis untuk limfoma adneksa, yaitu derajat dari penyakit

tersebut, tipe limfoma, penanda imunohistokimia yang menunjukan faktor

pertumbuhan tumor dan LDH level (lactate dehydrogenase).

Lokasi presentasi primer limfoma orbita nampak berhubungan dengan resiko

untuk keterlibatan sistemik. Secara umum, lokasi primer konjungtiva berhubungan

dengan resiko terendah (20%), orbita dengan resiko intermediet (35%), dan palpebra

dengan resiko tertinggi (65%) dari resiko metastasis. Hubungan antara gambaran

histopatologik dan survival masih kontroversial. Suatu penelitian besar dari Rumah

Sakit Mata Moorfield dan Rumah Sakit st. Bartholomew mengklasifikasikan 212

pasien menurut klasifikasi REAL menjadi marginal zonelymphoma (MZL), diffuse

lymphoplasmacytic/lymphoplasmacytoid lym-phoma (LPL), follicular lymphoma

(FCL),diffuse large B-cell lymphoma (DLCL) dan tipelain. MZL terdapat pada 43%

kasus, dan 72% terjadi di konjungtiva atau retroorbita. Tingkat survival penyakit

tertentu untuk 5 tahun pada MZL adalah 87%. LPL terdapat pada 23% kasus dan

memiliki tingkat survival penyakit tertentu untuk 5 tahun sebesar 78%. Frekuensi

FCL adalah 14%, dan DLCL 10% dengan tingkat survival penyakit tertentu untuk 5

tahun masing-masing sebesar 45% dan 52%.

Secara keseluruhan, prognosis untuk penyakit ini adalah baik, apabila

penatalaksanaan dilakukan secara dini. Angka kekambuhan menurun pada 2 tahun

pertama setelah terapi. Apabila penanganan yang dilakukan lambat, limfoma

intraokular dapat menyebabkan kebutaan akibat rusaknya struktur intraokular

LIMFOMA INTRAOKULAR PRIMER

Page 28: REFREAT LIMFOMA

1. DEFINISI

Limfoma intraokuler primer adalah bagian dari limfoma sistem saraf pusat

primer di mana sel-sel limfoid ganas melibatkan retina, vitreous, atau sistem saraf

optik. Limfoma intraokuler juga dikenal sebagai sarkoma mata sel retikulum.

Limfoma intraokular primer umumnya menyamar sebagai uveitis anterior kronis

2. PATOGENESIS

Patogenesis dari limfoma intraokuler primer idiopatik tidak diketahui

bagaimana perjalanan penyakitnya. Salah satu teori menyebutkan penyebabnya

akibat transformasi keganasan. Teori lain menyebutkan terjadi akibat penurunan

sistem imun seperti pada penyakit Epstein-Barr virus, Herpes simpleks atau akibat

penyakit toksoplasma gondii.

3. MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang sering muncul pada limfoma intraokuler adalah :

Pengelihatan kabur/ buram

Floaters

Fotofobia

Sakit pada mata

infiltrat subretinal kuning yang terlihat sedikit kabur akibat vitreitis atasnya

Page 29: REFREAT LIMFOMA

A.slit lamp fotografi: lembar sel vitreous terlihat pada pasien kemudian didiagnosis dengan limfoma intraokular primer melalui diagnostik pars plana vitrectomy. B. Funduskopi: lesi subretinal aktif dan tidak aktif di seluruh fundus dengan daerah nekrosis retina pada pasien didiagnosis dengan limfoma intraokuler. C. Fluorescein angiogram: daerah penyumbatan (panah putih) dari epitel pigmen retina dan tidak ada tanda-tanda yang konsisten dengan peradangan pada pasien limfoma intraokuler.

4. DIAGNOSIS

Funduskopi

Pada pemeriksaan fundus terlihat kekeruhan pada vitreous, terdapat lesi

infiltrate subretinal aktif , multifokal, dan terlihat berwarna kuning. Epitel pigmen

retina terlihat atrofi dan fibrosis.

Terdapat sel limfoid atipikal di mata.

Sel-sel limfoma ditemukan di cairan serebrospinal

Pemeriksaan sitologi rutin, cytometry, sitokin, dan analisis molekuler.

Vitrectomi

Pemeriksaan Florescein angiogram : terdapat gambaran area yang terhalang

pada sel epitel pigmen retina

Biopso retinal dan koroid

Pemeriksaan CT-Scan dan MRI :CT-scan menggambarkan lesi isodense atau

hyperdense. Pencitraan magnetik reso-nance biasanya mengungkapkan lesi

yang kurang padat pada T1 dan lebih pada t pada T2

Page 30: REFREAT LIMFOMA

5. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding dari limfoma intraokuler adalah vitritis perbedaannya

hanya pada infeksi, inflamasi dan keganasannya.

6. PENATALAKSANAAN

Pengobatan Limfoma intraokuler ditujukan untuk memberantas sel limfoma

okular dan mencegah menyebar ke SSP.

Tatalaksana yang direkomendasikan untuk penyakit ini adalah radioterapi,

apabila penyakit ini telah menyebar dapat ditatalaksana dengan kemoterapi.Radioterapi

merupakan modalitas utama untuk tindakan kuratif pada limfoma intraokuler primer.

Limfoma memiliki respon yang baik dengan terapi antibodi monoklonal

(mAb) dan penelitan lebih lanjut tentang terapi ini sedang berlangsung. Pada

tatalaksana penyakit ini, evaluasi dari ahli neurologi juga dibutuhkan untuk

menyingkirkan terlibatnya Central Nervous System (CNS) Ahli onkologi sebaiknya

Page 31: REFREAT LIMFOMA

juga melakukan follow up pada pasien untuk mengevaluasi secara menyelur setiap 6

bulan dalam 2 tahun pertama.

Terapi konvensional menggunakan :

CHOP (siklofosfamid, adriamisin, vincristine, dan prednison)

Metotreksat dosis tinggi

Radioterapi intraokuler

Kemoterapi

Transplantasi stem sel

Summary of Therapeutic Options for Initial and Recurrent Primary Intraocular Lymphoma (PIOL)

Treatment Options Regimen References

Initial PIOL

Chemotherapy Alone:

High-dose MTX 8 g/m2 induction (q14d until response), consolidation (2 doses q14d),and maintenance (11 doses q28d)

Soussain et al96 1996

Batchelor et al82 2003

Batchelor et al84 2003

High-dose Ara-C 2-3 g/m2* x 3 months for 6 cycles Strauchen et al85 1989Multiagent regimens ESHAP: cisplatin 100 mg/m2 in 96 hrs, VP-16 40 mg/m2 daily d1-d4, Soussain et al96 1996

Ara-C 2 g/m2 d5, and methylprednisolone 500 mg daily d1-d4 **Systemic and intrathecal chemotherapy Thiotepa 35 mg/m2, vincristine 1.4 mg/m2, MTX 8.4 g/m2, Sandor et al90 1998

dexamethasone 4 mg/d in 21 days, and intrathecal Ara-C 50 mg andMTX 12 mg or intrathecal Ara-C 15 mg ***

Chemotherapy and Radiotherapy:

Systemic/intrathecal chemotherapy Chemotherapy regimens included methylprednisolone, high-dose MTXand radiotherapy (intravenous and intrathecal), Ara-C, thiotepa, cisplatin, VP-16

(intravenous and intrathecal), vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin,procarbazine, CCNU, dexamethasone, etoposide; ESHAP (see above)

Peterson et al16 1993 Valluri et al86 1995 Soussain et al96 1996 Cassoux et al25 2000 Ferreri et al87 2002

Whole-brain and ocular radiation: 20-60 Gy in 8-28 fractions Hoffman et al8 2003

Refractory or Recurrent PIOL

Chemotherapy Alone:

Intravitreal MTX MTX 0.4 mg induction (biweekly until response), consolidation Fishburne et al94 1997(1 dose/wk for 1 mo) and maintenance (monthly for 1 yr) Smith et al95 2002

Intravitreal MTX and thiotepa MTX 0.4 mg and thiotepa 2 mg de Smet et al93 1999

Intrathecal MTX and Ara-C No dosages provided Mason et al89 2003

Combined Regimens:

High-dose chemotherapy and Thiotepa 250 mg/m2 daily 3, busulfan total of 10 mg/kg over 3 days, and Soussain et al91 2001stem cell rescue cyclophosphamide 60 mg/kg daily 2 followed by hematopoietic stem cell rescue

MTX (3.5 g/m2 5 cycles) and Ara-C (3 g/m2 2d for 2 cycles) followed by Abrey et al92 2003carmustine 300 mg/m2, etoposide 100 mg/m2, cytarabine 200 mg/m2, andmelphalan 140 mg/m2 followed by autologous stem cell rescue(PCNSL patients, 2 of whom had eye involvement)

MTX = methotrexateAra-C = cytarabine

Page 32: REFREAT LIMFOMA

Included 2 patients with recurrent disease. 4 of 7 patients also received high-dose MTX (5 mg/m2). * Included 1 patient with recurrent disease.

BAB III

KESIMPULAN

LNH mungkin dijumpai dengan massa ekstranodul sebagai gejala

utama. Saluran gastrointestinal (GI) adalah tempat yang paling sering

terjadi penyakit ekstranodul, diikuti oleh organ non limfatik lain di daerah kepala dan

leher. Limfoma non-Hodgkin sering dijumpai dengan penyakit ekstranodul di cincin

Waldeyer.Tempat yang jarang terlibat adalah kelenjar tiroid, orbital, dan kelenjar

parotis.

Limfoma primer pada adneksa okular menunjukkan limfoma ekstraorbita,

meliputi bagian anterior rongga orbita (kelopak, kelenjar lakrimal, dan konjungtiva

maupun bagian posterior (retrobulbar).Angka kejadian limfoma pada intraokular

lebih sering dibandingkan ekstraokular.

Limfoma orbita biasanya menyerang satu mata dan predileksinya di kelenjar

lakrimal. Pasien yang menderita limfoma orbita mengalami nyeri proptosis,

penurunan letak bola mata, edema kelopak mata, teraba massa orbita, dan ptosis.

Massa terletak di superior dan anterior rongga orbita.

Gejala dan gambaran klinis dari penyakit mata akibat LNH ini sangat tidak

jelas, sehingga dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.

Page 33: REFREAT LIMFOMA

Tatalaksana dapat dilakukan Radioterapi, Kemoterapi, eksisi bedah dan

observasi serta dapat diberikan imunoterapi.

Secara keseluruhan, prognosis untuk penyakit ini adalah baik, apabila

penatalaksanaan dilakukan secara dini. Angka kekambuhan menurun pada 2 tahun

pertama setelah terapi.

Lokasi presentasi primer limfoma orbita nampak berhubungan dengan resiko

untuk keterlibatan sistemik. Secara umum, lokasi primer konjungtiva berhubungan

dengan resiko terendah (20%), orbita dengan resiko intermediet (35%), dan palpebra

dengan resiko tertinggi (65%) dari resiko metastasis

Terdapat limfoma lain pada mata yaitu limfoma intraokuler primer. Limfoma

intraokuler primer sering terjadi pada retina dan vitreous. Gejala yang seing muncul

yaitu pandangan kabur, floaters, fotofobia dan nyeri pada mata.Patogenesis dari

limfoma ini tidak diketahui perjalanan penyakitnya.Untuk tatalaksana dapat berikan

CHOP (siklofosfamid, adriamisin, vincristine, dan prednison), metotreksat dosis

tinggi, radioterapi intraokuler, kemoterapi, dan transplantasi stem sel.

DAFTAR PUSTAKA

1. Garcia-Ferrer, F.J., Schwab, I.R., Shetlar, D.J., 2010. Limfoma. Dalam: Vaughan & Asbury. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: EGC, 209 and 259

2. SumantriR.PenyakitHodgkin.Dalam: Buku AjarIlmuPenyakitDalamJilidII.FKUI,2006:735-7.

3. Reksodiputro AH, Irawan C.LimfomaNon-Hodgkin(LNH).Dalam: Buku AjarIlmuPenyakitDalamJilidII.FKUI,2006:728-34.

4. FreedmanAS, Nadler LM.Limfoma Maligna. Dalam:Harrison,Prinsip -prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Terj. Asdie AH.Jakarta:EGC.2000:1973-88.

5. Santoso M. Diagnostik Dan Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin. SMF Penyakit Dalam RSUD Koja Departemen Penyakit Dalam FK UKRIDA. Jakarta. 2004

6. Nutting CM, Jenkins CD, Norton AJ, Cree I, Rose GE, Plowman PN. Primary Orbital Lymphoma. The Hematol J 2002; 3: 14-6.

7. Knapp C, Vaidhyanath R, Brown L, Sampath R. Orbital Lymphoma. In: Surgical Atlas of Orbital Diseases. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2008: p. 146-50

8. American Academy of Ophthalmology. Lymphoprolifertive Disorders. In: Orbits, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco: American Academy of Ophthalmology. 2011: p. 79-85.

9. Stefanovic A, Lossos IS. Extranodal marginal zone lymphoma of the ocular adnexa. Blood 2009; 114: 501-10.

10. Decaudin D, de Cremoux P, Salomon AV, Dendale R, Le Rouic LL. Ocular Adnexal

Page 34: REFREAT LIMFOMA

Lumphoma: A Review of Clinicopathologic Features and Treatment Options. Blood 2006; 108 :1451-60. Ansell S, Andjamesarmitage. Non-Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2005;80(8):1087-97.

11. Yadav BS, Sharma SC. Orbital Lymphoma: Role of radiation. Indian J Ophthalmol 2009

12. Rey PC, Perez EM, Gonzales F. Orbital Lymphomas. Presentation of Nine Cases. Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83: 95-104.

13. Bhattacharyya PC, Bhattacharyya AK, Talukdar R. Primary Orbital Lymphoma. JAPI 2003; 51: 1116-8.

14. Eckardt AM, Lemound J, Rana M, Gellrich NC. Orbital Lymphoma: Diagnostic Approach and Treatment Outcome. World J of Surgical Oncol 2013; 11: 73: 1-6.

15. Das S, Murthy R, Naik M, Honavar SG, Vemuganti G, Reddy VA. Orbital Lymphoma: Clinical Profile and Treatment Outcomes. AIOC 2009 Proceedings. Orbit/ Plastic Surgery Session-I. 403-5.

16. Galieni P, Polito E, Leccisotti A, Marotta G, Lasi S, Bigazzi C, Bucalossi A, Frezza G, Lauria F. Localized Orbital Lymphoma. Haematologica 1997; 82: 436-9.

17. Priego G, Majus C, Climent F, Muntane A. Orbital Lymphoma: imaging features and differential diagnosis. Insights Imaging 20012; 3: 337-44.

18. De Cicco L, Cella L, Liuzzi R, Solla R, Farella A, Punzo G, Tranfa F, Strianese D, Conson M, Bonavolonta G, Salvatore M, Pacelli R. Radiation Therapy in Primary Orbital Lymphoma: A Single Institution Retrospective Analysis. Radiation Oncol 2009; 4: 60; 1-6.

19. BischofM,ZierhutD,Neuhof D etal.IndolentStage IENon- Hodgkin’sLymphomaof the Orbit: Resultafter Primary radiotherapy.Ophthalmologica. 2007;221:348–52.

Page 35: REFREAT LIMFOMA