Remediile medicamentoase si mecanismul lor de actiune

Controlul infectiei in corpul uman

Eliminarea cu scucces a infectiei oportuniste din dferite zone de inoculare este posibila datorita mecanismelor defensive ale tesuturilor gazda. In mod ocazional terapia cu antibiotic sau tratamentele chirurgicale cum ar fi dreanarea puroiului sunt folosite ca metode ajutatoare pentru a sustine eforturile immune ale organismului. Eliminarea infectiei endotontice se deosebeste oricum de metodele traditionale de interventie asupra microflorei si se face prin cai cu totul specifice. Aceasta se datoreaza faptului ca raspunsul defensiv local nu este capabil sa elimine infectia din spatiul endodontic complet. Din cauza particularitatilor anatomice ale spatiului endodontic, raspunsul defensiv local trebuie combinat cu metode efective de tratament. In scopul controlului infectiei endodontice se succed citeva evenimente: Raspunsul defensive local, antibioticoterapia folosita doar in cazuri specifice, instrumentarea si irigarea canalelor, medicamente intracanalare foslosite intre vizite, obturarea definitva a canalului si restaurarea coronara.

Raspunsul defensiv local este responsabil pentru prevenirea raspindirii infectii canalare spre os si tesuturile moi. Necatind la aceasta din cauza circulatii ineficiente in aceasta zona, mecanismele defensive nu pot ajunge in interiorul spatiului endodontic spre pulpa necrotizata . Instrumentarea canalului inlatura un anumit numar de microbi din spatiul canalului radicular central, insa scopul principal al instrumentarii este de a crea conditii de irigare si inserare a medicamentelor dar si a obturatiei definitive. Irigarea ajuta de-asemenea la instrumentarea canalului prin reducerea fortei de frictiune si indepartarea microbilor din canalul radicular. Multi iriganti au efect antimicrobian astfel inlatura microbii reziduali din canal. Medicamentele antimicrobiene sunt folositi in tratamentu endodontic planificat pentru mai multe vizite.

Un studiu clasic efectuat de Sjogren dar si alti autori indicau ca canalul in timpul obturarii trebuie sa fie steril, aceasta fiind conditia de baza in tratamentul endodontic incununat de succes, iar Ca(OH)2 ca medicament intracanalar poate da un prognostic favorabil in ceea ce priveste sterilitatea canalului. Insa in acelasi timp

un numar impunator de studii au contestat aceste afirmatii, si in prezent nu exista un consens clar cu privire la folosirea medicamentelor intracanalare sau la avantajul pe care-l reprezinta. Insa fara dubii, exista un consens general, ca in conditii optimale, obiectivul endodontiei este sa inlature sau sa omoare toate microorganismele din canalul radicular si sa nutralizeze orice tip de antigeni care au ramas dupa ce microorganismele au fost distruse. Atingerea acestui scop garanteaza vindecarea leziunilor periapicale. Necatind la aceasta distrugerea completa a florei este un obiectiv greu de atins. Se stie de-asemenea ca chiar si in conditiile cind nu se obtine 100% sterilitate se obtine vindecarea clinica si radiografica. Aceasta situatie este comparabila cu parodontita marginala sau gingivita, atunci cind nu este posibil inlaturarea in totalitate a bacteriilor, tratamentul de calitate efectuat in schimb poate induce vindecarea.

Solutii antibacteriene de irigatie.

Folosirea solutiilor de irigare este o parte importanta a tratamentului endodontic. Irigantii faciliteaza inlaturarea tesutului necrotic , microorganismele si aschiile dentinare din canalul radicular. Irigantii de-asemenea mai pot preveni blocarea tesuturilor dure si moi in zona apicala si periapicala a canalului. Citeva solutii irigante sub actiunea lor dizolva atit tesututile organice cit si anorganice. Si, in final, sunt citiva iriganti de canal care au efect antimicrobian, ce se manifesta prin distrugerea activa a bacteriilor si fungilor la contactul direct cu aceste organisme. Pe de alta parte multi iriganti s-au prezentat a fi citotoxici si pot ptovoca reactii dureroase severe daca ating zona tesuturilor periapicale.

NaOCl este cel mai folosit irigant canalar. In apa NaOCl se ionizeaza si produce ioni de Na si hipoclorit, OCl, HOCl. Cuprins intre pH de 4 si 7 clorura se prezinta ca HClO, jumatatea activa, in timp ce la pH de 9, predomina OCl. Acidul hipocloros este responsabil pentru inactivarea bacteriana. El actioneaza prin intreruperea fosforilarii oxidative, sinteza ADN-ului bacterian precum si blocarea activitatilor membranare a celulei microbiene. NaOCl este folosit in concentratii diferite ce variaza intre 0,5 si 7%. Este folosita in stare nediluata la un pH de 11 in concentratiile sus numite sau diluat cu o solutie bicarbonat de 0.5-1% solutie Dakin.

NaOCl este bine cunoscut pentru activitatea sa antimicrobiana, omoara bacteriile rapid chiar si in concentratii minime. Waltimo et al a demonstrat ca Candida albicans

considerat un microorganism rezistent, la contactul cu hipocloritul de sosiu moare in 30 de secunde atit la concentratiile de 5% cit si la cele de 0.5%. Gomes et al a testat in vitro efectul a NaOCl din diferite concentratii asupra Enterococcus faecalis care a fost omorit in 30 de secunde la o concentratie a soluiei de 5.25, in timp ce la o concentratie de 2.5 si 0.5% a fost nevoie de un timp mai indelungat 10-30 minute. Experimentele efectuate pe bacteriile Gram-negative asa ca Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis si Prevotela intermedia des izolate din periodontitele apicale au o susceptibilitate inalta si toate 3 specii au fost distruse in 15 secunde la concentratii mici si mari deopotriva a NaOCl. In ceea ce priveste studiile in vivo se remarca diferente esentiale. Cauza acestei discordante este diferenta cantitativa a substantei folosite intr-un caz si in altul, precum si lipsa materialelor ce ar putea proteja bacteriile, asa cum se intimpla de fapt in vivo.

Partile slabe ale hipocloritului include: gustul neplacut, toxicitatea si incapacitatea de-a inlatura smear layer-ul din cauza efectului scazut asupra componentelor anorganice. Citeva din motivele pentru care hipocloritul ara rezulate proaste in studiile in vivo sunt: anatomia canalara si dificultatea de a iriga portiunea apicala a canalului. De-asemenea se mai evidentiaza si faptul ca NaOCl are efecte caustice puternice asupra tesuturilor sanatoase la concentratia de 5,25%

EDTA, acizii citrici si alti acizi

EDTA 17%, pH-7 are proprietati bactericide neinsemnate sau chiar fara nici-un efect antimicrobian. La expunerea directa a microorganismelor pentru un timp indelungat, EDTA elibereaza de pe suprafata bacteriilor proteine ce mai apoi se combina cu ioni metalici din membrana celulara. Aceasta poate cauza moartea microorganismelor. Mai important, insa EDTA are un efect chelational eficient in canalul radicular. Indeparteaza detritusul dentinar atunci cind actioneaza impreuna (nu simultan) cu hipocloritul de sodiu, actionind asupra componentei anorganice a dentinei. Astfel ca prin facilitarea curatirii mecanice si indepartarea tesuturilor infectate a canalelor radiculare, EDTA contribuie la eliminarea bacteriilor. S-a demonstrat ca prin inlaturarea detritusului dentinar cu ajutorul EDTA sau a acidului citric se imbunatateste efectul antimicrobian si dezinfectant a agentilor antimicrobieni prin actionarea la un nivel mai profund din stratul dentinar. Inlaturarea smear layerului

faciliteaza penetrarea sealerilor in tubii dentinari. Datorita inlaturarii acestui strat de dentina infectata se obtine o dezinfectie mai buna a peretilor canalului radicular. Atit EDTA cit si acidul citric pot efectiv inlatura smear layerul daca sunt folosite impreuna cu NaOCL

Peroxidul de hidrogen

Apa oxigenata este un antiseptic care a fost pe larg utilizata pentru dezinfectie si sterilizare. Insa, in endodntie nu a fost foarte populara, actual folosirea acesteia este in declin. Concentratia H2O2 variaza de la 1 la 30%. Aceasta produce radicali liberi HO ce ataca componentele microbiene asa ca proteinele si ADN. H2O2 are activitate antimicrobiana impotriva diferitor forme de microorganisme inclusiv virusuri, bacterii, fungi si spori. Este mai efectivi impotriva bacteriilor Gram-pozitive decit celor gram negative. Catalazele sau dismutazele superoxide produse de unele bacterii le pot proteja partial de actiunea H2O2. Folosirea in endodontie se datoreaza actiunii antimicrobiene precum si aproprieatilor de curatire. H2O2 de 30% s-a folosit ca fiind primul pas in dezinfectarea suprafetei dentare dupa curatirea mecanica. Se folosea pe larg la curatirea camerei pulpare de singe si tesuturi remanente. Sa folosit si ca irigant de canal, insa efectul antimicrobian este foarte scazut. S-a obeservat efectul sinergist intre apa oxigenata si clorhexidina documentat de Steinberg et al.

Clorhexidina

Clorhexidina digluconat este pe larg folosita ca antiseptic din cauza efectului sau antimicrobian excelent. Se bucura de popularitate in endodontie atit ca irigant de canal cit si ca medicament intracanalar. Spre deosebire de hipoclorit de Na acesta nu are miros neplacut, nu lezeasa tesuturile periapicale, insa nu poate dizolva tesuturile. Mecanismul sau de actiune se bazeaza pe faptul ca permeabilizeaza membrana citoplasmatica a microorganismului prin crearea unor canale si consecutiv degradarea celulei microbiene. In concentratii mari cauzeaza coagularea componentelor intracelulare. Din proprietatile sale mai este si faptul ca persista un timp indelungat si are proprietati toxice diminuate. Activitatea clorhexidinei este influentata de pH si se reduce in prezenta materialelor organice. Este inferior hipocloritului din cauza ca nu inlatura in totalitate biofilmul de pe peretii canalului radicular. Biofilmul din cauza structurii sale antigenice poate comunica cu spatiu

periodontal si complica tratamentul initiat, de-asemenea are un impact negativ asupra calitatii sigilarii spatiului periodontal.

Citeva studii in vitro au demonstrat ca Clorhexidina are un efect bactericid mai puternic asupra E faecalis decit hipocloritul. Timpul necesar clorhexidinei pentru distrugerea E Faecalis este mai putin de 30 de secunde in orice concentatie. Fenomenul de sinergism dintre H2O2 si CHX nu este pina la capat inteles insa rezultatele sunt uluitoare, Aceste 2 preparate au capacitatea de a eradica in toatlitate E faecalis arata un studiu in vitro ( Steinberg et al)

Iodura de potasiu

Iodura de potasiu este unul din cei mai vechi dezinfectanti care continuie sa fie destul de folositi si in prezent. Are proprietati bactericide , fungicide, bactericide si chiar sporicide. Iodura penetreaza rapid in citoplasma microorganismului si provoaca moartea celulara prin atacarea proteinelor, nucleotidelor si alte molecule cheie ale celulei microbiene. In canalul radicular, iodura de potasiu intra in contact cu substante asa ca dentina si proteine de diferit tip.. Studiile demonstreaza ca interactiunea iodurei cu mediu spatiului endodontic si in pecial cu dentina canalului radicular scade sau inhiba efectul antimicrobian impotriva E faecalis. Acesti factori fac dificila obtinerea unei sterilizari a canalului cu iodura de potasiu.

Irigatii ce contin antibiotice

MTAD SI TetraClean

MTAD este o combinatie dintre tetraciclina, acid si detergent si reprezinta o noua generatie de iriganti de canale. Tetraclean este si el un irigant asemanator MTAD. MTAD are un pH scazut 2,15 deoaree contine acid citric, indeparteaza smear layerul dupa irigatia cu NaOCl. Are si activiate antibacteriana. Beneficiile acestui produs este ca pe de-o parte inlatura detritusul din canal, pe de alta parte are efect antimicrobian. NaOCl folosit impreuna cu MTAD trebuie sa aiba o concentratie de 1,3% in timpul instrumentarii canalului, urmat de folosirea MTAD. Acest preparat solubilizeaza dentina in timp ce tesuturile pulpare ramin neafectate. Este mai putin

citotoxic decit eugenolul, apa oxigenata, hidroxidul de calciu, hipocloritul de sodiu si EDTA. Activitatea antibacteriana este reprezentata de prezenta doxycilinei in concentratii sporite ceea ce da un bun efect antibacterian