RENAL EMPHYSEMA

Rostini, Isqandar Mas’oud, Nurlaily Idris

Subdivisi traktus urinarius, bagian Radiologi FK- UNHAS

I. PENDAHULUAN

Renal emphysema atau gas dalam ginjal jarang terjadi, merupakan infeksi

supuratif yang menghasilkan gas dari system pelvocalyceal, parenkim renal,

jaringan perinephric dan retroperitoneum. Renal emphysema diklasifikasikan

menjadi dua yaitu emphysematous pyelonephritis (EPN) dan emphysematous

pyelitis ( EP). Klasifikasi ini penting untuk prognosis dan terapi.

Emphysematous pyelonephritis merupakan infeksi necrotizing yang berat

pada parenkim renal; disebabkan kuman- kuman infeksi yang menghasilkan gas

di dalam system collecting, parenkim renal, dan atau jaringan perirenal. Terjadi

pada lebih dari 90% pasien diabetes dengan kontrol gula darah yang jelek. Factor

predisposisi lainnya termasuk obstruksi traktus urinarius, polycystic renal , tahap

akhir penyakit-penyakit ginjal dan penyakit immunosupression. Sedang

emphysematous pyelitis merupakan bentuk yang lebih ringan yaitu adanya udara

hanya terbatas pada system pelvocalyceal.( 1,2,3 )

II. INSIDENS DAN PREVALENSI

Emphysematous pyelonephritis (EPN) merupakan kasus yang jarang

terjadi, hanya 1-2 kasus pertahun (USA). Biasanya mengenai orang tua pada

kelompok umur 50- 70 tahun dengan perbandingan laki-laki perempuan 1: 2

serta biasanya unilateral dibandingkan bilateral (5-7% kasus) mengenai ginjal kiri

(52%) dibandingkan ginjal kanan (43%). Lebih dari 90% kasus memiliki

riwayat DM dan berhubungan dengan obstruksi. Emphysematous pyelitis (EP)

umumnya berhubungan dengan uropathy obstuksi oleh karena batu, striktur atau

neoplasma.( 4,5 )

1

III. ETIOPATOGENESIS ( 3,4,5 ,16 )

Penyebabnya adalah organisme yang sering ditemukan pada infeksi tractus

urinarius bagian atas. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak (68%),

organisme lainnya termasuk, klebsiella pneumonia (9%), proteus mirabilis,

pseudomonas, enterobacter, candida dan species clostridia. Infeksinya bisa berupa

infeksi tunggal dengan penyebabnya hanya satu mikroorganisme tapi bisa juga

organisme campuran. Baru-baru ini entamoeba histolytica dan aspergillus

fumigates pernah dilaporkan sebagai penyebab EPN.

Beberapa factor resiko yang turut berperan dalam terjadinya EPN maupun

EP adalah infeksi kronik tractus urinarius bagian atas, infeksi yang berulang,

pasien DM dengan kadar glukosa tidak terkontrol, pasien dengan gangguan

system imun, obstruksi ureter oleh karena batu maupun stenosis serta gagal ginjal

pada tahap akhir dan polycystic renal.

Pada tahun 1889, Muller pertama kali mengidentifikasi nitrogen, hydrogen

dan karbon dioksida pada pasien dengan pneumaturia. Schainuck dan kawan-

kawan menyatakan bahwa hasil fermentasi dari nekrosis jaringan menghasilkan

karbon dioksida. Sebagai kesimpulan dari berbagai hasil penelitian menyatakan

komponem utama gas pada EPN dan EP meliputi nitrogen (60%), hydrogen

( 15%), karbon dioksida (5 %) dan oksigen (8 %)

Patogenesis terjadinya emphysematous pyelonephritis belum jelas, namun

ada 4 faktor yang terlibat termasuk :

1. Bakteri yang menghasilkan gas

2. Kadar glukosa yang tinggi pada jaringan

3. Gangguan perfusi pada jaringan

4. Gangguan pada respon imun

Faktor host (tuan rumah) merupakan factor yang penting untuk

pembentukan gas / udara dan penyebarannya. Iskemia jaringan, kandungan

2

glukosa yang tinggi dan obstruksi merupakan factor yang mendukung

pertumbuhan mikroorganisme sedang produksi gas intraparenkim adalah karena

fermentasi glukosa dalam jaringan yang terinfeksi dan nekrotik.

IV. ANATOMI

Manusia memiliki dua buah ginjal yang terletak di sebelah kiri dan kanan

kolumna vertebralis. Bentuknya menyerupai kacang merah dengan

ukuran panjang 11 cm, lebar 6 cm, tebal 3 cm. Berat kira-kira 135-150 gr.

Berwarna agak   kecoklatan. Mempunyai ekstremitas kranialis dan ekstremitas

inferior, facies anterior dan facies medialis. Pada pertengahan margo medialis

terbentuk suatu cekungan yang dinamakan hilum renale, merupakan tempat

masuk arteria renalis dan serabut-serabut saraf serta tempat keluarnya vena renalis

dan ureter. Kedua ginjal dibungkus oleh suatu jaringan ikat (kapsula fibrosa).

Kapsula fibrosa dibungkus oleh jaringan lemak (adipose tissue) yang bersama-

sama dengan jaringan ikat membentuk fascia renalis.(6 )

Gbr. 1. Anatomi renal .(7)

3

Struktur ginjal terdiri atas korteks renalis dan medula renalis, yang

masing-masing berbeda dalam warna dan bentuk. Korteks renalis berwarna pucat,

mempunyai permukaan yang kasar. Medula renalis terdiri atas piramidalis renalis

(Malpighii) berjumlah antara 12-20 buah, berwarna agak gelap. Basis

dari bangunan piramid ini disebut basis piramidis berada pada korteks, dan

apeksnya dinamakan papilla renalis yang terletak menghadap ke arah medial,

bermuara pada kaliks minor.(6 )

Diantara satu piramid dengan piramid lainnya terdapat jaringan korteks

yang berbentuk kolumna, disebut kolumna renalis Bertini. Pada basis dari

tiap piramid terdapat deretan jaringan medula yang meluas ke arah korteks disebut

medullary rays. Tiap piramid bersama-sama dengan kolumna renalis bertini

yang berada di sampingnya membentuk lobus renalis, berjumlah antara 5-14 buah.

Pada tiap papilla renalis bermuara 10-40 buah duktus yang mengalirkan

urine ke kaliks minor. Daerah tersebut berlubang-lubang dan dinamakan area

kribrosa. Hilum renalis meluas membentuk sinus renalis, dan di dalam sinus

renalis terdapat pelvis renalis, yang merupakan pembesaran dari ureter ke arah

kranialis. Pelvis renalis terbagi menjadi 2-3 kalices renalis major, dan setiap kaliks

major terbagi menjadi 7-14 buah kalices renalis minors. Ginjal difiksasi pada

tempatnya oleh fascia renalis, korpus adiposum pararenale dan vasa renalis.(6 )

Vaskularisasi

Arteria renalis dipercabangkan oleh aorta abdominalis di sebelah kaudal

dari pangkal arteri mesenterika superior, berada setinggi diskus intervertebralis

antara vertebra lumbalis I dan II. Arteri renalis dekstra memberikan percabangan

yang berjalan menuju glandula suprarenalis dan ureter. Di dalam sinus renalis,

arteria renalis mempercabangkan ramus primer yang disebut ramus anterior

yang besar dan ramus posterior yang kecil. Masing-masing arteri tersebut berjalan

masuk ke dalam bagian anterior dan bagian posterior dari ginjal. Ramus

primer mempercabangkan arteria interlobaris, berada diantara piramid, lalu

berjalan pada basis piramid membentuk arkus yang disebut arteria arkuata. Dari

arteria arkuata dipercabangkan arteria interlobularis. Ujung terminal arteri arkuata

dan arteri interlobularis berjalan vertikal, paralel satu sama lain menuju ke korteks

4

renalis. Arteri interlobularis berakhir sebagai arteriola glomerularis afferens

membentuk glomerulus. Pembuluh darah yang meninggalkan glomerulus disebut

arteriola glomerulus efferens, selanjutnya membentuk pleksus arteriosus, dan dari

pleksus tersebut dipercabangkan arteriola rekta yang berjalan menuju ke pelvis

renalis.(6 )

Gambar 3. Arteri renalis (7 )

Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai

anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat

kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya

iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.(6 )

 

5

Nodus Limfatikus

Pembuluh limfe pada ren membentuk tiga buah pleksus, yakni yang berada di

dalam ren, yang berada di sebelah profunda kapsula dan yang berada di dalam korpus

adiposum pararenalis.(6 )

Innervasi

Pleksus renalis dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus. Serabut-

serabut dari pleksus tersebut tadi berjalan bersama-sama dengan vasa renalis.

Pleksus suprarenalis juga dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus.

Kadang mendapatkan percabangan dari nervus splanchnikus major dan pleksus

renalis. Pleksus renalis dan suprarenalis mengandung komponen simpatis

dan parasimpatis yang dibawa nervus vagus.(6 )

V. DIAGNOSIS

1. GAMBARAN KLINIK (8, 9 )

Pada tahap awal gambaran klinik renal emphysema mirip dengan infeksi

tractus urinarius bagian atas. Biasanya ada demam, nyeri abdominal dan nyeri

panggul , mual muntah, lethargi, dyspneu dan shock. Krepitasi pada area panggul

bisa terjadi pada kasus EPN yang lanjut. Pneumaturi bisa pula ditemukan pada

emphysematous cystitis.Baru-baru ini dilaporkan pula kejadian terjadinya

emphysema subcutan dan pneumomediastinum.

Dicurigai suatu renal emphysema bila infeksi ginjal tersebut sulit

disembuhkan dan memanjang serta biasanya berhubungan dengan massa yang

teraba pada area ginjal, diabetes atau obstruksi. Bila teraba krepitasi pada area

panggul menandakan bahwa EPN sudah pada tahap lanjut dengan ekstensi ke

perinephric space dan retroperitoneum.

Pada pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan kadar gula darah yang

tinggi ( pada pasien DM ), leukocytosis ( hitung leukosit > 12 x 103 /l ,

6

thrombocytopenia ( hitung platelet < 120 x 103 /l dan pada pemeriksaan urinalysis

didapatkan pyuria, makrohematuria dan proteinuria berat.

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK ( 3,4,7,8,9,11,12 )

A. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen merupakan pilihan untuk pemeriksaan awal pada EPN.

Pemeriksaan ini lebih baik dan lebih spesifik dalam menggambarkan adanya

udara pada system collecting renal. Pada foto polos abdomen ditemukan gas pada

parenkim renal dan perinephric space.

Gbr 2. Tampak kumpulan gas / bayangan hiperlusent berbentuk

kurvalinier pada outline pole bawah ginjal kiri. ( 4 )

7

Gbr. 3. Tampak gambaran hiperlucent ( tanda panah ) pada

retroperitoneum kiri.( 4 )

Gbr 4. Foto polos abdomen memperlihatkan pola udara / bayangan

hiperlucent yang berserakan diatas fossa renal kiri pada

emphysematous pyelonephritis.( 8 )

B. USG Abdomen

Pemeriksaan USG tidak sensitive untuk mendiagnosis adanya gas pada

ginjal, tapi berguna dalam mendiagnosis obstruksi pada traktus urinarius.

8

Gambaran yang bisa ditemukan pada USG abdomen grayscale berupa :

- Fokus echogenic didalam sinus dan parenkim ginjal dengan “ unsharp

shadowing “.

- “Ring down artifacts“ merupakan gambaran gelembung gas yang

terperangkap dalam cairan

- Udara di ruangan perinephric, yang mungkin mengaburkan ginjal.

Gbr 5. USG abdomen memperlihatkan udara yang echogenic didalam system

collecting dan posterior cortex ginjal kanan pada perempuan 52 tahun

dengan emphysematous pyelonephritis. Bayangan udara pada posterior

cortex tidak tampak jelas tertutup oleh bayangan udara pada system

collecting ginjal.(4 )

9

Gbr 6. Tampak focus echogenic dengan “ dirty shadowing “ pada parenkim ginjal,

memperlihatkan adanya udara pada parenkim renal.(8)

Gbr7. USG abdomen transversal memperlihatkan udara / bayangan hiperechoic

didalam korteks renal ( ) dan pada parenkim renal bagian dalam ( )

dengan “ Ring Down Artifact “ ( )

Gambaran udara/gas didalam ginjal atau pelvis renal mirip dengan batu

ginjal. Hal ini terutama sekali pada pasien DM yang jika pada pemeriksaan USG

dicurigai adanya batu ginjal sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan foto

polos abdomen dan CT scan abdomen untuk menghindarkan kesalahan dalam

mendiagnosis EPN yang mungkin ada. ( 3)

C. CT Scan Abdomen. ( 3,7,8,10,12,14,15 )

CT Scan abdomen merupakan pemeriksaan pilihan dalam mendiagnosis

renal emphisema. Dengan CT Scan abdomen tanpa kontraspun adanya gas

intraparenkim, intracalyceal dan intrapelvic yang meluas ke ruangan perinephric

lebih mudah terlihat.

Berdasarkan penelitian Wan dan kawan-kawan pada tahun 1998 dari

pemeriksaan CT Scan abdomen ada 2 tipe EPN yaitu :

1. Tipe I atau true EPN (33%)

10

Kerusakan parenkim ginjal dan adanya gas difus atau pola gas

yang tidak beraturan pada parenkim, dengan sedikit atau tanpa

adanya cairan.

Gas yang berbentuk crescent di subkapsuler atau perinephric.

2. Tipe II (66%)

Adanya abses renal dan perirenal dengan pola gas yang

terloculated, atau gas dalam system collecting dengan acute

bacterial nephritis ( RENAL EMPHYSEMA IN PASIENT

DIABETIC ).

Wan dan kawan-kawan menghubungkan gambaran radiologic ( CT Scan )

pada tipe I dan II dengan gambaran klinik dan prognosis dan menunjukkan bahwa

perbedaan yang didapat pada gambaran radiologik antara 2 tipe ini penting untuk

kepentingan prognosis.

Pada tahun 2000, Huang dan Tseng berdasarkan CT Scan abdomen

membagi dalam 4 kelas :

Kelas 1 : Gas hanya terbatas pada system collecting (EP)

Kelas 2 : Gas pada parenkim renal tanpa ekstensi ke extrarenal

space

Kelas 3 : Ekstensi gas atau abses ke ruangan perinephric dan

ruangan pararenal .

Kelas 4 : Emphysematous pyelonephritis (EPN) bilateral atau EPN

ginjal yang soliter.

Ruangan perinefrik merupakan daerah antara kapsul renal dan fascia renal

sedang ruangan pararenal adalah ruangan diluar fascia renal dan atau meluas ke

jaringan terdekat sekitarnya seperti otot psoas.

11

Gbr 8. CT Scan dengan kontras menunjukkan adanya udara pada pole atas cortex

ginjal kanan. Eksresi kontras pada ginjal kiri nampak normal.( 9 )

Gbr 9. CT Scan menunjukkan adanya gas pada korteks dan system collecting

ginjal dengan ekstensi ke ruangan perinephric.( 9 )

12

Gbr 10. CT Scan dengan kontras pada potongan axial menunjukkan

adanya gas dalam system collecting ginjal dan VU pada pasien yang

dilakukan intervensi urologic VU.( 11)

Gbr 11. CT Scan axial tampak akumulasi udara pada pelvis renal kanan

(EPN kelas 1). Tampak pula batu pada pevic renal ( panah ) dengan

hidronephrosis ginjal kanan.

Gbr 12. CT Scan axial tampak udara di dalam parenkim ginjal kanan

(EPN kelas 2) dan nephrolith dextra (panah) (12)

Gbr.13.CT Scan axial EPN renal kiri dengan ekstensi/ perluasan udara

ke ruangan perirenal (panah putih) dan ruangan pararenal (panah

hitam) Sesuai EPN kelas 3.

13

Gbr.14. CT Scan axial memperlihatkan akumulasi udara (panah) pada

kedua ginjal (EPN kelas 4) pada pasien dengan autosomal

dominant polikistik renal.(14)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Ulkus duodenum yang perforasi ( berdasarkan pemeriksaan CT Scan):

ditemukan kadang-kadang ada gas/ udara di “outlines“ ginjal.

Gbr.15. Tampak gambaran udara di “ outlines” ginjal (15)

2. Iatrogenik

14

Gbr 16. Tampak bayangan udara pada parenkim ginjal kiri

post nephrostomy ( 8 )

3. Batu Ginjal ( berdasarkan USG Abdomen )

Fokus echogenic yang memiliki ciri khas dengan acoustic shadow yang

tajam.

Gbr.17.batu ginjal ( 4 )

4. Nefrocalcinosis ( berdasarkan USG Abdomen )

Gambaran echogenic yang menyeluruh pada pyramid ginjal dengan

acoustic shadow atau tanpa acoustic shadow.

15

Gbr.18. Nefrocalcinosis (4)

5. Nekrosis Papilla ( berdasarkan USG Abdomen )

Cavitas cystic yang tunggal atau multiple pada pyramid medulla dan

berhubungan dengan kaliks.

Gbr.19. Nekrosis Papilla (8)

VII. TERAPI

Faktor penting pada penanganannya adalah diagnosis dini dan terapi.

Penanganan pada emphysematous pyelonephritis dan emphysematous pyelitis

berbeda. EPN sering fulminant dan dapat mengancam jiwa jika tidak diobati,

16

makanya diperlukan tindakan agresif dengan drainage perkutan dan antibiotic,

mungkin nefrectomy. Sedang pada emphysematous pyelitis dimana gas/ udara

hanya terlokalisir di duktus kolektikus dan obstruksi tidak ada, terapi antibiotic

saja sudah cukup.

Kontrol kadar gula darah ( pasien DM ) dan keseimbangan cairan yang

adekuat sebaiknya cepat dicapai. Terapi antibiotic terdiri dari ampicillin,

gentamicin dan metronidazole intravena sampai hasil sensitivitas kultur ada. Pada

pasien yang alergi penicillin bisa digantikan dengan vancomycin.

Jika ditemukan adanya obstruksi sebaiknya dilakukan perkutaneus drainage

atau pemasangan stent. Pada kasus dimana obstruksinya karena adanya batu,

maka tindakan pertama yang harus dilakukan adalah perkutaneus drainage atau

stenting. Terapi defenitif untuk batunya sebaiknya ditunda.

Terapi antibiotic dan nefrektomi merupakan pengobatan pilihan pada EPN

type I, sedang prosedur drainase CT-guiding untuk EPN tipe II.( 3,10,11,12)

VIII. PROGNOSIS

Tanpa terapi angka kematian pada EPN mendekati 100%. Dengan terapi

obat-obatan angka kematiannya menurun menjadi 70%, dengan kombinasi obat-

obatan dan intervensi bedah angka kematian dapat dikurangi sampai 30%. Sedang

pada EP angka kematiannya dapat mencapai sampai 20%.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Wan dan kawan-kawan yang

membagi EPN menjadi 2 tipe dikatakan bahwa angka kematian untuk tipe I lebih

tinggi daripada tipe II ( 69% vs 18% ), dimana tipe I lebih cenderung untuk

menjadi fulminan.( 5,7,15)

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Ioannis Tsitouridis, Michael Michaelides, Dimitrios Sidiropoulos, Mary :

Case Report Renal emphysema in diabetic Patients : CT evaluation.

Diagnostic Intervensi Radiology.2010; 16 : 221-226

2. Joseph RC, Amendola MA, Artze ME, et al. Genitourinary tract gas:

imaging evaluation.

Radiographics 1996; 16:295–308.

3. Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological

classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med

. 2000; 160:797–805.

4. Winnie CW Chu, MBChB, FRCR. Emphysematous pyelonephritis. In

Diagnostic Imaging Ultrasound Ahuja 1st edition. Utah: Amirsys / Elsevier

Inc.. 2007. p. 5-74

18

5 Shetty S, Kim ED. Emphysematous pyelonephritis [ cited 2012 february

12 ] available at : emedicine.medscape.com/article/457306-overview

6 Luhulima JW. Anatomi Ginjal. Dalam : Anatomi sistem urogenitalia.

Makassar: Bagian Anatomi FK UNHAS; 2004. Hal.11-4

7 Netter FH. Anatomy of kidney. In : Atlas of human anatomy. 4 th edition.

Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p 329,334-5

8 Nawaz A, Lin EC. Imaging in emphysematous pyelonephritis [ cited 2012

february 16 ] available at : http: // www.

emedicine.medscape.com/.../378197-overvie

9 R. Brooke Jeffrey, MD.Emphysematous pyelonephritis. In Diagnostic

Imaging Emergency 1 st edition . Utah : Amirsys Inc.2007. p. II-3-168

10 Kua CH, Abdul Aziz YF. Case Report Air in kidney : between

emphysematous pyelitis and pyelonephritis [ cited 2012, march 13 ]

available at : http://www.biij.org/2008/3/e24

11 Sakamoto F, Taki H, Yamagata T, et all. Emphysematous cystitis with

severe hemorrhagic anemia resulting from diabetes mellitus type 2 [ cited

2012, February 11] available at :

http://www.naika.or.jp/im2/43/04/11c.aspx

12 Kumar VS, Lakshmi AY. Emphysematous pyelonephritis. Indian Journal

of Nephrology. 2004; 14: 192-194

13 Mitra CS, Chakravarthy S. Spectrum of renal emphysema. Indian Journal

of Nephrology. 2001; 11: 53-57

14 Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, et al. Emphysematous infections of

the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics

2002;22(3):543-561.

15 Kuo YT, Chen MT, Liu GC, et al. Emphysematous pyelonephritis:

imaging diagnosis and follow-up. Kaohsiung J Med Sci. Mar

1999;15(3):159-70

16 Portnoy O, Apter S, Koukoui O, Konen E, Amitai MM, Sella T. Gas in the

kidney: CT findings. Emerg Radiol. Jun 2007;14(2):83-7.

19

17 Emphysematous pyelonephritis. Available

at

:

http://www.learningradiology.com/notes/gunotes/emphysemapyelopage.ht

m

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki- laki

Umur : 41 thn

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan.

Dirasakan sudah sejak 3 bulan sebelum MRS. Nyeri dirasakan makin

memberat sejak 2 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan tembus sampai

ke belakang dan hilang timbul, nyeri terutama saat beraktifitas. Selama

20

ini pasien minum obat-obatan herbal, antibiotic. Ada riwayat keluar

batu saat berkemih. Ada riwayat kencing putus- putus 1 bulan.

Riwayat nyeri saat berkemih, rasa tidak puas saat berkemih, mengedan

kuat jika ingin berkemih,kencing bercampur darah , kencing nanah

serta riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat DM ( + )

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit sedang/ gizi cukup/ composmentis

Status vital : T : 110/ 60 mmHg P : 20 x/ menit

N : 80 x/ menit S : Afebris

Status lokalis ( Status Urologik )

Regio Costovertebra ( D ) :

I : Aligment tampak baik,gibbus tidak tampak, udem dan hematom

tidak tampak

P : Nyeri tekan tidak ada, ballottement ginjal tidak teraba

P : Nyeri ketok costovertebra tidak ada

Diagnosis sementara : Kolik abdomen ec suspek batu saluran kemih.

D. Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin :

WBC : 12,9 x 103 / mm3 Hb : 11,5 gr/dl

RBC : 4,29 x 106 / mm3 PLT :415.000/ mm3

LED Jam I: 104 mm

Jam II: 114 mm

Kimia Darah :

GDS : 131 mg/dl GOT : 13µ/l

Ureum : 154 mg/dl GPT : 20µ/l

Kreatinin : 3,5 mg/dl Albumin : 4,1µ/l

Urin Rutin :

21

Warna : kuning keruh Lekosit: 500

PH : 5 Blood : 250

Protein : 75 Sedimen Kristal : 20

BJ : 1,015 Sedimenlekosit:Penuh

Nitrit : positif Bakteri : ++

E. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Thoraks PA

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thoraks ini.

2. Foto polos Abdomen

22

Distribusi udara sampai ke distal colon,tampak bayangan fecal

mass pada colon descendens

Tampak bayangan opaq, bulat pada sisi lateral kanan rongga

pelvis

Psoas line kiri dan kanan intak dan simetris

Preperitoneal fat line kiri-kanan tidak tervisualisasi

Tulang-tulang intak , spondylosis lumbalis

Kesan : Suspek vesikolith DD/ phlebolith.

Usul : - USG abdomen

- CT Scan abdomen

3. USG Abdomen :

23

Hepar, GB, lien dan pancreas : dalam batas normal

Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran dalam batas normal.

Tampak echo batu dengan acoustic shadow diposteriornya.

Tampak pula beberapa lesi hiperechoic kesan pada

korteks. Tidak tampak dilatasi PCS maupun mass ,cyst

maupun lesi fokal patologik lainnya.

24

Ginjal kiri : Bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam

batas normal. Tidak tampak echo batu maupun dilatasi

PCS. Tidak tampak mass,cyst maupun lesi fokal patologik

lainnya

VU : Dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak

tampak echo batu maupun mass

Kesan : Nefrolith dextra + suspek kalsifikasi korteks renal

Usul : CT scan abdomen

4.CT Scan Abdomen

25

Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran dalam batas normal.

Tampak densitas batu didalamnya,tidak tampak dilatasi PCS,

mass maupun cyst. Tampak pula densitas udara berbentuk

bulat yang tersebar pada korteks maupun pada PCS.

Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran dalam batas normal. Tidak

tampak densitas batu maupun dilatasi PCS,mass dan cyst.

26

VU : Dinding menebal, mukosa irregular,tampak

densitas udara didalamnya. Tidak tampak echo batu maupun

mass.

Hepar, GB, lien dan pancreas dalam batas normal

Kesan :

Nefrolith dextra disertai emfisema renalis

Cystitis disertai emfisema buli- buli

F. Penatalaksanaan

IVFD RL 28 tetes/mnt

Cefriazone 1 gr/ 12 jam/IV

Metronidazole 0,5 gr/ 8 jam/ IV

Ketorolac amp/ 8 jam/IV

Ranitidine amp/8 jam/ IV

Kontrol gula darah

Pemasangan Stent

DISKUSI

Renal emphysema merupakan infeksi supuratif yang menghasilkan gas dari

system pelvocalyceal, paren kim renal, jaringan perinephric dan retroperitoneum.

Renal emphysema diklasifikasikan menjadi emphysematous pyelonephritis dan

emphysematous pyelitis. Gejala awalnya mirip dengan infeksi traktus urinarius

bagian atas dan dicurigai adanya suatu renal emphysema pada infeksi yang

memanjang dan sulit disembuhkan, terdapat DM dan obstruksi.

Pada kasus ini seorang laki- laki umur 41 tahun masuk rumah sakit dengan

nyeri pinggang kanan . Pada anamnesis didapatkan nyeri tersebut sudah

dirasakan 3 bulan sebelum MRS dan makin memberat 2 hari sebelum MRS.

Terdapat riwayat batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih, pyuria, hematuri

serta DM. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan meski itu

27

pada status urologiknya. Namun pada hasil laboratorium terdapat lekositosis

12.900/ mm3, peningkatan ureum 154 mg/dl dan kreatinin 3,4 mg/dl serta

peningkatan GDS 131 mg/dl. Pada pemeriksaan urin terdapat lekosituri 500,

hematuria 250 dan penuh dengan bakteri pada urinnya.

Pada foto polos abdomen sulit dievaluasi dengan jelas terutama pada fossa

renalis dextra karena persiapan pasien tidak bagus ( masih adanya bayangan fecal

mass yang banyak pada hipokhondrium dextra). Namun dari pemeriksaan USG

nampak adanya batu pada ginjal kanan (nephrolith dextra) dan beberapa lesi

hiperechoic pada korteks yang dicurigai suatu kalsifikasi pada pada parenkim

renal dextra. Dari pemeriksaan CT scan ditemukan adanya gambaran nefrolith

dextra disertai emphysema renalis dan cystitis dengan emphysema buli-buli. Jadi

diagnose akhir pada pasien ini adalah nefrolith dextra disertai renal emphysema

dan cystitis disertai emphysema buli- buli.

CT scan merupakan pemeriksaan pilihan dalam mendiagnosis renal

emphysema. Dengan CT scan akan nampak jelas adanya bayangan udara baik itu

pada sistem PCS, parenkim renal,jaringan perinefrik maupun pararenal.Meskipun

dari literature dikatakan bahwa foto polos abdomen merupakan pilihan untuk

pemeriksaan awal pada renal emphysema pada pasien ini foto polos abdomennya

sulit dievaluasi dengan jelas karena overlapping dengan fecal mass yang banyak

pada hipokhondrium dextra ( fossa renalis dextra) sedang pemeriksaan USG

abdomen tidak sensitive untuk mendiagnosis adanya gas pada ginjal tapi berguna

untuk mendiagnosis obstruksi traktus urinarius.

Renal emphysema pada pasien ini berhubungan dengan adanya obstruksi /

batu pada ginjal dan DM. Ini merupakan factor predisposisi untuk terjadinya

renal emphysema.Jadi merupakan hal yang penting mendapat perhatian jika ada

pasien DM dengan batu saluaran kemih serta menunjukkan adanya tanda-tanda

infeksi sebaiknya dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan CT scan abdomen.

28

Penatalaksanaanya mencakup pemberian antibiotic ( idealnya sesuai hasil

kultur), kontrol gula darah serta pemasangan stent untuk menghilangkan

obstruksinya/ batu.

29