Repetitive Levosimendan Therapie bei schwerer HI: Ein neues Therapiekonzept?

Otmar Pfister

Kardiologische Klinik

Universitätsspital Basel

Herzinsuffizienz Lunch 27. September 2016

Herzzentrum

61-jährige Patientin

Coversum 5mg Tbl po 1/2-0-0

Dilatrend 6.25mg Tbl po 1-0-1

Aldactone 25mg Tbl po 1-0-0

Torem 200mg Tbl po 1/4-0-0

Torem 10mg Tbl p.o. 2-0-0

Atorvastatin 10mg Tbl po 0-0-1

Status bei Eintritt:

- 61 jähriger Patient, BD 91/73 mmHg, P 86/min, AF 16 /min,

periphere Sauerstoffsättigung 91%, GCS 14,

- Kreislauf: Herztöne leise, rein, gestaute Halsvenen, prätibiale

Oedeme, Peripherie kalt

- Lunge: VAG, keine Hinweise für Pleuraergüsse

- GIT: spärliche Darmgeräusche, Abdomen gespannt,

epigastrische Druckdolenz. Sklerenikterus

- Allgemein verlangsamt, apathisch

Beurteilung:

Rechtsführende Dekompensation mit rechtsseitiger intra- und

extravaskulärer Hypervolämie und hepatischer Stauung und low

output mit Zeichen der Organminderperfusion

Procedere Med. Intensivstation:

- Beginn mit Simdax, 0.1 ug/min/kg/KG

- RS mit Nephrologen aktuell kein Dialyse aufgrund kardialen

Komorbidität, hatte zuvor suffiziente Diurese. Versuch mit

Lasixperfusor mit einer max. Minusbilanz pro Tag von 700-1000 ml.

- optionale Möglichkeiten: HTx, Herzersatztherapie

Kreatininverlauf unter Levosimendan und Hämofiltration

Problelm:

-Terminale Herzinsuffizienz

-Rezidivierende Dekompensationen (Rehospitalisationen)

-Limitierte Therapieoptionen (keine HTx Kandidatin)

Wie weiter ?

Herzinsuffizienz: chronisch progrediente Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität

Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G.

Gheorghiade & Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73.

Chronische Abnahme

Sterblichkeit

Akute Episoden

Krankheitsprogression

Funktion

& Lebens-

qualität

Eigenschaften von Levosimendan

Kontraktilität durch Calzium Sensitivierung von Trop C

Vasodilatation durch Öffnen der Kalium Kanäle in den

glatten Muskelzellen der Gefässe

Kardioprotektion durch Öffnen von Kalium Kanälen in

den Mitochondrien der Kardiomyozyten

Levosimendan = Inodilator

Levosimendan: Kardioprotektion

11 27.09.2013 Novartis Advisory Board

Aktivierung zellprotektiver Mechanismen bei

kritischen Zuständen wie Ischämie und Reperfusion

Das Ausmaß der Zellschädigung wird vermindert

Du Toit EF et al. A role for the RISK pathway and K(ATP) channels in pre- and post-conditioning induced by levosimendan in

the isolated guinea pig heart. Br J Pharmacol 2008; 154: 41-50.

Levosimendan im Vergleich zu Dobutamin

Levosimendan Dobutamin

Kontraktilität + +

Vasodilatation ++ +

Myokardialer O2

Verbrauch

neutral +

Intrazell. Ca neutral +

Diastol. Fkt + -

Cardiac output ++ +

Senkung Wedge P ++ +

Betablocker neutral Dobutamin Wirkung

Wirkdauer Bis 10 Tage kurz

Hämodynamisches Profil

13 27.09.2013 Novartis Advisory Board

Follath F et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart

failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360: 196-202.

Levosimendan: Keine Interaktion mit Betablocker

Follath F et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart

failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360: 196-202.

Levosimendan – Langzeitwirkung

Lilleberg J et al, Eur J Heart Fail 2007

Levosimendan: Mortalität

16

Mebazaa A et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute

decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007;

297: 1883-91.

Packer M et al. Effect of Levosimendan on the Short-Term Clinical

Course of Patients With Acutely Decompensated Heart Failure. JCHF

2013; 1: 103-11.

SURVIVE REVIVE

Verbesserung von Klinik (Symptome) und Biomarker (BNP)

Verkürzung der Hospitalisation

Levosimendan – LV-Funktion und Biomarker

Parrisis et al, Heart 2006

Repetitive use of Levosimendan (prospective randomized studies)

Dr. Gerhard Pölzl, Innsbruck

Protocol: Levo-REP Study

Altenberger, Pölzl et al, Eur J Heart Fail 2013

63 patients

57 patients

Results: Lion-Heart Study

Altenberger, Pölzl et al, Eur J Heart Fail 2013

Results: Lion-Heart Study

Altenberger, Pölzl et al, Eur J Heart Fail 2013

Levo-Rep: Patient outcome

Altenberger, Pölzl et al, Eur J Heart Fail 2013

Levo-Rep: Adverse events

Altenberger, Pölzl et al, Eur J Heart Fail 2013

Levo-Rep: Adverse events

Altenberger, Pölzl et al, Eur J Heart Fail 2013

Repetitive use of Levosimendan (prospective randomized studies)

Dr. Josip Comin-Colet

Barcelona

Protocol: Lion-Heart Study

Results: Lion-Heart Study

Lion-Heart Study: Patient outcome

Lion-Heart Study: Patient outcome

RR > 60%

Lion-Heart Study: Safety and tolerability

Survival benefit of repetitive administration of levosimendan ?

Silvetti S et al, Int J Cardiol 2016

Survival with administration of dobutamin ?

Tackray S et al, Eur J Heart Fail 2002

Repetitive levosimendan therapy in end stage HF: Which patient?

Repetitive levosimendan therapy in end stage HF: Which dosage?

Repetitive levosimendan therapy in end stage HF: Measures of caution

Repetitive levosimendan therapy in end stage HF: Monitoring

Repetitive levosimendan therapy in end stage HF