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J Chir 2006,143, N°4 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Revue de presse

B. Dousset

1

, Ph. de Mestier

2

, C. Vons

3

1. Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris.

e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hop-paris.fr

2. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.

e-mail : ph.demestier@wanadoo.fr

3. Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart.

e-mail : corinne.vons@abc.ap-hop-paris.fr

Résection laparoscopique pour carcinome hépatocellulaire périphérique sur hépatopathie chronique

D. Cherqui, A. Laurent, C. Tayar, S. Chang, J.T. VanNhieu, J. Loriau, M. Karoui, C. Duvoux, D. Dhumeaux,P.L. Fagniez

Laparoscopic liver resection for peripheral hepato-cellular carcinoma in patients with chronic liverdisease: midterm results and perspectives

Ann Surg 2006;243:499-506.

De mai 1996 à août 2003, 27 malades ont eu une résection hé-patique laparoscopique pour un carcinome hepatocellulaire(CHC) sur hépatopathie chronique, représentant 32 % des ma-lades opérés pour un CHC. Vingt-deux hommes et 5 femmes,âgés en moyenne de 63 ans (40 à 76 ans) avaient une tumeurunique de moins de 5 cm : 33 mm en moyenne (20 à 50 mm).Sept malades avaient une hépatite chronique et 20 avaient unecirrhose Child A (bilirubunémie totale moyenne 14,4

μ

mol/l(5 à 39

μ

mol/l) ; TP 81 % (62 à 100 %), varices oesophagiennesde grade < 2, plaquettes > 100

×

10

9

/L). Toutes les tumeursétaient périphériques. Toutes, sauf deux, étaient situées dansles secteurs antérieurs et latéraux du foie (9 dans le III, 5 dansle IV, 2 dans le V, et 9 dans le VI). Deux tumeurs étaient situéesdans le VII.

Toutes les résections ont été limitées à moins de 3 segments,sauf dans un cas (1 hépatectomie droite). Il y a eu 17 résectionsanatomiques (63 %) et 10 résections non anatomiques (> 1 seg-ment) (37 %). Il y a eu 7 conversions (26 %). Il n’y a eu aucuneconversion en cas de résection latérale et gauche, mais 50 %de conversions en cas de tumeur située plus à droite, dans lessegments V et VII. Les conversions ont été nécessaires en rai-son d’une hémorragie sans choc dans 5 cas, et de difficultéstechniques dans 2 cas. La durée opératoire moyenne a été de240 min (150 à 360 min) et la durée de clampage intermittentde 54 min (15 à 117 min). Les pertes sanguines ont été supé-rieures à 1 000 ml chez 6 malades et en moyenne, pour lesautres, de 338 ml. Trois malades ont été transfusés (15 %).

Il n’y a pas eu de mortalité. Neuf malades (33 %) ont eu11 complications : 2 malades (7 %) ont eu des complicationsspécifiques de la maladie hépatique (ascite et encéphalopathiegrade I) ; ces 2 malades avaient eu une conversion. Parmi les20 malades n’ayant pas eu de conversion, 3 seulement ont euun ictère modéré et transitoire (bilirubine > 70

μ

mol/l)), maisaucun n’a eu d’ascite, ni d’encéphalopathie, ni de trouble de lacoagulation. Enfin 6 malades ont eu des complications nonspécifiques. La durée d’hospitalisation a été de 15 jours enmoyenne (4 à 76 jours). En l’absence de complication elle a étéde 7,8 jours (4 à 13 jours).

Après un suivi moyen de 2 ans, 8 malades on eu une récidive(30 %). Quatre malades (50 %) ont été traités (transplantationhépatique, hépatectomie droite, radiofréquence, chimioembo-lisation). Chez les deux malades opérés, il n’a pas été mis en

évidence d’adhérence. Les survies globale et sans récidive à2 ans ont été respectivement de 93 et 64 %.Les auteurs recommandent la résection de petits (<3 cm) CHCpériphériques chez des malades ayant une hépatopathie chro-nique avec une fonction hépatique préservée, soit comme trai-tement exclusif d’un CHC ou comme traitement d’attenteavant la transplantation hépatique en alternative à la radio-fréquence.

Commentaires

1) Il s’agit de la plus importante série de CHC réséqués parlaparoscopie jamais publiée. Sept séries, déjà publiées, avaientinclus plus de 10 malades mais moins de 20 [1-6].2) La faisabilité est importante avec un taux de conversion ac-ceptable, lorsque les malades sont sélectionnés (CHC de moinsde 5 cm et périphériques) Manifestement, les résections hépa-tiques par laparoscopie sont plus faciles à gauche et exposentmoins au risque de conversion, comme cela a été rapporté parChampault

et al.

[2] et Belli

et al.

[3] ce qui les limite aux lésionsdes segments II et III et IV antérieur.3) Ils montrent que les résections sont fiables, n’entraînant pasde mortalité et peu de morbidité. Ces résultats sont meilleursque ceux de la laparotomie pour petits CHC [7]. Les auteurssuggèrent que la laparoscopie diminue les complications spé-cifiques des résections hépatiques liées à la maladie hépatiquecomme l’ascite, l’ictère, l’encéphalopathie ou les troubles de lacoagulation, celles-ci n’ayant été observées que chez les maladesconvertis. Ces complications seraient réduites par l’absence desection du réseau de circulation veineuse collatérale sur la paroiabdominale. Cette faible incidence de complications liées à lamaladie hépatique a déjà été rapportée dans d’autres séries [2]mais pas toujours [3].4) Un résultat carcinologique comparable à celui observé aprèslaparotomie a été obtenu. Cependant, certaines récidiveslocales sont survenues dans le même segment réséqué chez3 malades, dont 2 avaient eu une résection non anatomique.L’importance des résections anatomiques en cas de CHC a déjàété soulignée [8] pour limiter le risque de récidive locale.5) La résection laparoscopique semble une avancée importantepour le traitement du petit CHC, qu’il s’agisse du traitementexclusif ou du traitement d’attente avant transplantation hépa-tique. Elle permet, à l’opposé de la thermoablation parradiofréquence, d’avoir une évaluation histologique dontl’importance a été soulignée [9].

Mots-clés :

Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Laparos-copie.

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