Résection sous muqueuse de la cloison nasale

Plan I. DéfinitionII.Rappel anatomiqueIII.indications IV. Contre indicationsV. Intervention a / Préparation du malade b/ Position du malade c/ Instrumentation d/ Anesthésie e/ TechniqueVI. Les soins post opératoireVII.Incidents OpératoiresVIII.Complications IX CONCLUSION

Définition

. La résection s/muqueuse est l’ablation d’une partie du squelette ostéo-cartilagineux da la cloison avec conservation de la muqueuse des fosses nasales

Cette opération porte sur la région de la cloison nasale qui peut être déviée , luxée ou épaissie

- ces déformations portent sur : -sur la surface du cartilage Sur les bords du cartilage Sur les parties osseuses- causes de ces déformations : traumatique ou congénitales- RAPPEL ANATOMIQUEINDICATIONS- Elle est indiquée chaque fois que la déformation septale

entraîne :- - un inconfort respiratoire nasal- - les complications ( obstruction tubaire- otites

céphalées……..

a-     

CONTRE INDICATIONS - infection rhino-sinusienne - trouble de la crasse sanguine Nous évitons d’opérer avant l’age de 16 ans sauf une

obstruction très importante donc une reposition de la cloison sans résection peut être pratiquée avec beaucoup de prudence dés l’age de 7 ans

V- INTERVENTION a/ Préparation du malade : - ex clinique à la recherche d’une infection rhinosinusienne - bilan préoperatoireb/ Position du malade DD la tête légèrement en proclive Le chirurgien se place à droite du malade et l’aide à

gauche c/ Instrumentation - Bistouri lame 15 - écarteur de palmer d/

- ciseaux courbe et pointu - décolleurs - spéculum de Killian - décolleur - aspirateur - 02 crochets - canule d’aspiration - pince de Luc - pince de Lubet Barbon - Gouge - ciseau frappé

Anesthésie 02 types d’anesthésie ( locale et générale ) Anesthésie locale comprend deux temps — une anesthésie de contact par un méchage des fosses nasales avec des tampons

imbibés à la xylocaine naphta 5% pendant 15 min qui a l’avantage de provoquer une rétraction de la muqueuse donc facilite l’infiltration locale

— 2ème temps : anesthésie par infiltration de la xylocaine adrénalinée à 2% . En plus de son rôle anesthésique , l’infiltration locale facilite le décollement et réduit

le saignement.. Les points d’infiltration _ le 1er point : nous le pratiquons à la partie post et inf de la cloison nasale , on

enfonce l’aiguille jusqu’au contact de l’os On voit apparaître la coloration blanchâtre qui indique que l’injection est en sous

périosté _ 2ème point au niv de la partie anteroinférieure à la jonction de la cloison nasale et

le plancher des fosses nasales _ 3ème point à la partie antérosuperieure _ 4ème point au niv du prémaxilla Il faut infiltrer les 02fosses nasales

Anesthésie générale Sous intubation et tamponnement pharyngé avec hypotension

contrôlée

L’infiltration reste nécessaire pour diminuer le saignement

e - LA TECHNIQUE A/ Incision - incision interseptocolumellaire soit transfixiante ou bien

hémitransfixiante - Elle est réalisée toujours à droit quelque soit le coté de

la déviation - - on fait une incision à 2mm en arrière et parallèlement

sur toute la longueur du bord caudal et elle est complétée en bas jusqu’au contact osseux ( incision se fait au bistouri lame 15 )

- Par approche successive , on coupe les fibres du périchondre jusqu'à ce que le cartilage apparaît , il est facilement reconnu par sa couleur blanc bleuté

- il est important d’atteindre le plan de clivage qui est s/ périchondral car le décollement est facile et évite

- les déchirures de la muqueuse

B/ Décollement :- On procède au décollement avec un décolleur dont la

surface convexe doit être tournée vers l’extérieur pour ne pas déchirer la muqueuse .

- On peut s’aider de la canule d’aspiration pour récliner la muqueuse

- Le décollement de la berge post de l’incision ne sera mené que sur quelque mm uniquement pour amorcer et reconnaître le plan de clivage puis on amorce le décollement de la face opposée

- On poursuit le décollement en profondeur au décolleur-aspirateur jusqu’au niveau de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde en arrière et au niveau du vomer en bas.

- On décolle par la suite la muqueuse controlatérale

- A la fin de ce temps les 02 faces de la cloison nasale doivent être parfaitement libérées de leur enveloppe périchondrale et on peut faire le 1er bilan des lésions .

C/ L’exposition de l’épine nasale :Des ciseaux mousses et courbes sont introduits à la partie

inf de l’incision et dirigés vers le sommet de l’angle nasolabial

Les ciseaux seront utilisés en ouverture par discision ,sans sectionner et l’autre main saisissant la lèvre entre le pouce et l’index pour s’assurer de la bonne orientation de l’instrument qui ne doit pas effondrer la muqueuse du vestibule buccal

Ce mouvement permet de décoller le plan magique ( espace clivable entre les plans cutané et musculaire devant l’épine nasale ) et permet aussi l’accès à des structures dans toutes les directions

• - On introduit les valves du spéculum dans l’espace créé ce qui permet de découvrir l’épine recouverte d’une lame périostique . la rugine appliquée contre l’épine , sectionne le périoste et le dégagé latéralement puis est dirigée en arrière et en bas vers le tunnel inf

• ( le tunnel inf se situé le long de l’angle dièdre formé par le pied de cloison osseux et le plancher )

• - la jonction des 02 tunnels permet de libérer le lambeau mucopérichondal en totalité

exposition de l’épine

nasale

D/ Chondrotomie postérieure :-Elle consiste à séparer le bord post du cartilage

de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde -On commence par la recherche de la jonction

ostéocartilagineuse par appréciation de la différence des 02 structures ( os , cartilage ), ceci est facile chez l’adulte , plus difficile chez l’enfant car l’ossification n’est pas complète

-Dés qu’on a repéré cette jonction , on fait une section qui sera abaissée perpendiculairement du bord inf du cartilage

2.

E/ Chondrotomie inférieureElle peut être facultative .C’est la libération du bord postéro inférieur du cartilage de

son socle vomerien. F/ Résection ostéocartilagineuseElle se fait en fonction des déformations rencontrées -Les résections sont contre indiquées avant l’age de 16 ans

pour éviter les troubles de la croissance

- Nous rappelons que La cloison nasale est divisée en 02 parties par une ligne verticale tendue du bord inf de l’os propre du nez à l’épine nasale .

- La partie ant : située en avant de cette ligne constitue le pilier de soutien à la pointe du nez donc la chirurgie doit être conservatrice

-La partie post : située en arrière de cette ligne n’a aucune incidence sur la morphologie nasale donc la résection ostéocartilagineuse est permise

→ au niveau du cartilage

Les résections se font à la partie post du cartilage , il faut toujours respecter une bande cartilagineuse en L correspondant à l’arête et au bord caudal

Dans la quasi-totalité des cas , l’action sur le cartilage est la

résection d’une bande inf , en cas de (rotation – avancement) du

cartilage , cette résection sera plus importante en arrière

→ au niveau de l’os

Elle consiste en une résection des parties épaissies ou déviées :

- lame perpendiculaire de l’ethmoïde

- éperon vomérien

- aileron du prémaxilla

-la lame perpendiculaire de l’ethmoïde souvent épaissie ou déviée , les résection se font à la pince de Luc pour éviter les fractures irradiées à la lame criblée de l’ethmoïde

Résection du pied de la cloison

Opérateur place sur le bord ant de l’os à enlever la lame de son burin le biseau en haut puis , pour éviter ensuite de pénétrer dans la voûte palatine , le 2ème coup de burin et les suivants seront donnés le biseau tourné vers le bas

- si les ailerons prémaxillaires sont déviées , ils sont corrigés par des résection de façon à modeler un rail médian à la cloison nasale

Les fragments ostéocartilagineux que nous avons retirés sont conservés dans du sérum . ils pourraient être réutilisés dans le temps de reconstruction de septum.

A la fin de ce temps , le cartilage est placé en position médiane sur le socle vomérien , le bord ant par un mouvement d’avancement sera placé au niveau de la columelle• G/ SUTURE • H/ TAMPONNEMENT

.

VII - INCIDENTS OPERATOIRES

1 / peropératoire

a/ Déchirure de la muqueuse

b/ Hémorragie très rare

à cause de trouble de l’hémostase ou à cause de anesthésié

c/ Pénétration du burin dans le palais osseux

2/ Post opératoire

a / Hémorragie

Elle est rare , parce que le tamponnement postopératoire fait une bonne hémostase . parfois , un léger suintement persiste pendant quelques heures

b/ Tuméfaction du nez

c’est une réaction normale après la résection sous muqueuse . cependant , dans des cas exceptionnels , le malade peut avoir une tuméfaction considérable avec œdème des paupières .

le seul traitement consistera à démécher les fosses nasales

c/ Céphalées

si elle sont violentes , on fera un déméchage précoce

d/ Hématome diffus au niveau de la voûte palatine :

le plus souvent insignifiant inquiète le malade mais disparaît spontanément après quelques jours

• VIII - COMPLICATIONS1/ locales: a- séquelles de perforation b- effondrement de l’arête nasale: parce que au moment de

l’ablation du cartilage celui-ci n’a pas été respecté au niveau de la partie antérosupérieure

c- nécrobiose de la muqueuse et périchondre:par un tamponnement trop vigoureux , ayant empêché la nutrition de la muqueuse ( rare )

d- déviation nouvelle de la cloison par inégalité de pression des deux tamponnements dans chaque fosse nasale

2/ A Distance : a – céphalées

b- hématome de la voûte : rare , se résorbe spontanément

.