Respirační infekceKurs Modulu IIC – Horečnaté stavy

Jan Smíšek © ÚLM 3. LF UK 2008

Úvod• Infekce dýchacích cest je možné

rozdělit– Infekce horních dýchacích cest

(např. rýma)– Infekce dolních dýchacích cest

(např. pneumonie)• Všeobecně platí, že závažnost infekce

se zvyšuje tím víc, čím více se blíží k plicím !!!

Etiologická agens • Původci infekcí dýchacích cest jsou

– Bakterie (např. Klebsiella pneumoniae)– Viry (např. Rhinoviry)– Mykotické organismy (např. Aspergillus

flavus)

Výtěry• Provádíme sterilním tampónem

rozlišujeme– Stěr z tonsil– Výtěr z faryngu– Výtěr z hrtanu– Výtěr z nosu– Výtěr z ucha

Stěr z tonsil

Výtěr z faryngu

Hrtan

Jícen

Jazyk

Tvrdé patro

Měkké patro

Kořen jazyka

Epiglottis

Hlasové vazy

Výtěr z hrtanu

Hrtan

Jícen

Jazyk

Tvrdé patro

Měkké patro

Kořen jazyka

Epiglottis

Hlasové vazy

Odběr sputa• Odběr sputa/aspirátu z dolních cest

dýchacích:– Sputum z expektorace, indukované

sputum

– Aspirát z dýchacích cest– Bronchoskopie + bronchoalveolární laváž

nebo stěr chráněným kartáčkem

Další materiály• Aspiráty

– Aspirát paracentézy – Aspiráty dalších chorobných dutin– Výtěr z punkce paranazálních dutin

Laboratorní vyšetření• Nevyužívá se

– klinický obraz empirická ATB terapie– anamnéza pobyt v tropech, neočkovaný

pacient• Nespecifické nálezy

– Febrilie– FW– CRP– KO – lymfocytóza

Mikroskopie• Používají se fixované barvené preparáty• Gramovo barvení

– Rozlišení základní morfologie

Mikroskopie• Ziehl – Neelsenovo barvení

–Koncentrovaným karbolfuchsinem za tepla !!!

–Základní screeningová metoda na TBC (BK – Kochův bacil)

Kultivace• Kultivace stěru

– Krevní agar s SA čárou (záchyt hemofilů)– Vhodná pro záchyt

• Stafylokoků• Streptokoků• Hemofilů

SA čára

Zóna hemolýzy

Satelitismus hemofilů

Kultivace• Kultivace na specifických půdách

– Clauberghova půda – diftérie– Bordet-Gengouova půda – pertuse– Löwenstein Jensen Holmova půda –

TBC – Sabouraudův agar – mykotické

organismy

Hemokultivace• Kultivační záchyt bakterií z krve

pacienta• Provádí se odběrem krve

přístrojová kultivace přístrojovévyhodnocení

Vyšetření citlivosti k ATB• Při pozitivním záchytu kultivace

– Vyšetření citlivosti k ATB obvykle diskovým difusním testem

meropenemmeropenem

Kultivace virů• Kultivace na tkáňových kulturách nebo

kuřecích embryích – Průkaz virů– V klinické praxi se neužívá

Průkaz protilátek• Serologické metodiky

– Průkaz specifických protilátek ASLO– Pomocí metodik KFR, ELISA, Western

blot a dalších, lze prokázat protilátky proti většině známých původců• Z důvodu vysoké ceny se využívají jen tam,

kde je nemohou nahradit levnější metody

Průkaz antigenů• Imunologické metody

–Průkaz toxinů–Serotypizace jednotlivých kmenů

• Používá se k diagnosticko-terapeutickérozvaze

Genetický průkaz• PCR• Real time – PCR

– U nás se využívá vzácně – vysoká cena

Infekce horních cest dýchacích

• Syndrom infekční rýmy• Akutní faryngitida, tonsilitida• Záškrt • Akutní epiglotitida• Laryngitida• Chřipka• Černý kašel

Syndrom infekční rýmy(Rhinitida a rhinofaryngitida)

• Etiologie:– Rhinoviry, Coronaviry, Influenzaviry

• Klinický obraz: Zduření sliznic a sekrece• Diagnostika:

– Vychází jen z klinického obrazu• Možný neinfekční – alergický původ !!!• Léčba: symptomatická (dekongesce sliznic)

Syndrom infekční rýmy(Rhinitida a rhinofaryngitida)

• Na primární onemocnění často nasedásuperinfekce – S. pneumoniae, H. influenzae

• Komplikace: – Akutní sinusitida maxilární, frontální– Meningitida, orbitocelulitida, otitis media

• V případě komplikací zahájit léčbu ATB !!!

Syndrom infekční rýmy(Rhinitida a rhinofaryngitida)

Přidružené infekce Akutní sinusitida

• Zánětlivé změny v dutinách u infekcí HCD • Etiologie:

– Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae

• Seropurulentní až purulentní nosní sekrece• Léčba: Antibiotická léčba při celkových

známkách zánětu

Přidružené infekceAkutní sinusitida a orbitocelulitida

Přidružené infekceAkutní otitida

• Etiologie: – Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae

• Diagnóza – nutná otoskopie• Léčba:

– Antibiotická léčba nekomplikovaných zánětů po dobu 5–7 dní

Přidružené infekceAkutní otitida

Akutní faryngitida, tonsilitida

• Etiologie:– VIRY – adenoviry, EBV, enteroviry, HSV…– BAKTERIE

• S. pyogenes (sk. A)• N.gonorrhoae – v poslední době stále častější !

• Klinický obraz: – Lokální – bolesti v krku, faryngitida, angína

(katarální, lakunární, povlaková), lymfadenitida– Celkové – horečka, bolest hlavy, svalů

Streptokoková angína• Diagnostika:

– Kultivace stěru– ↑ ASLO !!!

• Léčba: – Penicilin min. 10 dní !

• Komplikace:– Hnisavé:

• Peritonzilární absces– Nehnisavé („sterilní následky“)

• Revmatická horečka a glomerulonefritida

Streptokoková angína

Infekční mononukleóza• Diagnostika:• Atypické lymfocyty (lymfo-mono) v KO• ↑ mononukleáry, • ↑ ALT, AST• Pozitivní Paul-Bunnelova reakce

Záškrt (diphtheriae)• Corynebacterium diphtheriae

– Produkce toxinu– Zánět na sliznici s tvorbou pablán– Poškození nervových vláken periferních nervů

a buněk myokardu • Klinické formy:

– Diftérie hltanové branky – Diftérie laryngu – horečka– Diftérie nosní, kožní, spojivková– Resorpce toxinu → Maligní diftérie (arytmie) !!!

Záškrt (diphtheriae)• Diagnóza:

– Neočkovaný pacient nebo pacient s pozitivní epidemiologickou anamnézou

• Rychle progredující pablánový zánět na tonzilách

• Výtěr a kultivace na specifickém médiu a průkaz toxinu

Záškrt (diphtheriae)• Časné komplikace:

– Toxická myokarditida, převodní poruchy – Pablány – obstrukce dýchacích cest a dušení

• Pozdní komplikace: parézy• Léčba:

– Antitoxin – hyperimunní globulin– Antibiotika – Peniciliny– Kortikosteroidy – V některých případech je nutná tracheostomie

• Prevence: – Očkování difterickým anatoxinem od r.1946

Záškrt (diphtheriae)

Akutní epiglotitida• Těžký akutní zánět epiglotis a okolí

– Rychle progreduje hrozí obturace dýchacích cest – Časté u dětí od 1-5 let (Ø 3 roky)– Incidence klesá – očkování proti hemofilům

• Etiologie: – Haemophillus influenzae (Typ B)– Vzácně H. parainfluenzae

• Klinický obraz: – Akutní začátek – silná bolest v krku, horečka,

dysfagie, inspirační dušnost se stridorem, dítěapatické, sedí v předklonu

Akutní epiglotitida• Diagnóza: z klinického obrazu

– Ihned transport JIP, ARO – vyšetření epiglotis– Hemokultura ( + kultivace respiračních sekretů)– Laterální RTG krku

• Léčba: – Zajištění průchodnosti DC - intubace– Antibiotika - cefalosporiny III. generace – Kortikosteroidy

• Prevence: – Očkování proti H. influenzae (Typ B)

Akutní epiglotitida

Akutní laryngitida• Akutní virová laryngitida • Děti od kojenců do 3 (6) let• Etiologie:

– Parainfluenza viry typ 1,2,3– Influenza A, vzácněji RSV, influenza B– Rhinoviry, adenoviry, enteroviry, virus

spalniček– Mycoplasma pneumonie

Akutní laryngitida• Diagnóza: charakteristický klinický obraz• Izolace viru z respiračních sekretů

– Vyšetření na tkáňových kulturách – používá se vzácně

• Sérologie – specifické protilátky• Léčba:

– Sedace– Kortikosteroidy, aerosol adrenalinu– Oxygenace, zvlhčený vzduch

Akutní laryngitida

Chřipka• Etiologie a epidemiologie:

– Influenza viry typ A, B, C (orthomyxovirus)– Obal obsahuje 2 glykoproteiny

• Hemaglutinin H• Neuraminidázu N

– Typ A - mnoho H a N subtypů– Velká antigenní variabilita influenza virů: – Drift (A, B)

• malá změna H nebo N – každoroční epidemie

– Shift (A) • velká změna H nebo N nebo obou, nový subtyp viru -

pandemie

Chřipka• Klinický obraz: ID 1-3 dny, náhlý začátek příznaků:

– Systémové – horečka 1-5 dní, bolesti hlavy a svalů, únava

– Respirační – suchý kašel, sekrece z nosu, chrapot, pálení v krku

– Laboratorní nálezy: nespecifické• Diagnóza:

– Z klinického obrazu v období epidemie– Izolační pokus (kultivace viru) – výtěr z krku a nosu,

sputum, kultivace na buněčných kulturách nebo kuřecích embryích

– Průkaz antigenu chřipky A – IF– Sérologie (KFR)

Chřipka• „Léčená trvá sedm dní, neléčená až týden …“

– Léčba: symptomatická (ne salicyláty dětem - Reyův syndrom)– Virostatika, inhibitory neuraminidázy – Antibiotika při bakteriálních komplikacích

• Komplikace:– Virové:

• Primární chřipková pneumonie, myokarditida, perikarditida• Reyův syndrom

– Nasedající bakteriální superinfekce• S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae• pneumonie, sinusitida, otitida

• Prevence:– A. Inaktivovaná chřipková vakcína– B. Chemoprofylaxe: virostatika

Chřipkové pandemie• 1918-19 „Španělská chřipka" A(H1N1)

– 20 – 40 miliónů mrtvých• 1957-58 „Asijská chřipka" A(H2N2)

– 100,000 mrtvých • 1968-69 "Hong-Kongská chřipka " A(H3N2)

– 50,000 mrtvých• 2006 „Ptačí chřipka“ A(H5N1)

Černý kašel (pertusse)• Etiologie: Bordetella pertussis, B. parapertussis• Produkce toxinu !• Klinický obraz:

– I. stadium prodromální– II. st. konvulzívní - záchvatovitý kašel s cyanózou a

zvracením, kožní petechie, spojivkové hemoragie, u kojenců apnoické pauzy, intrakraniální krvácení

• Diagnóza: klinický obraz • Laboratorní: KO – lymfocytóza• Kultivace na selektivní půdě• Sérologie

Černý kašel (pertusse)• Léčba:

– Antibiotika – erytromycin– Symptomatická – antitusika, sedativa, odsávání

sekretu u kojenců, zvlhčený vzduch, kyslíkový stan• Prevence:

– Vakcinace – buněčná nebo subjednotková vakcína

Infekce dolních cest dýchacích

• Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida

• Pneumonie– Komunitní– Lobární pneumonie– Aspirační pneumonie– Atypická pneumonie.– Legionářská nemoc– Nozokomiální a ventilátorové pneumonie

• Plicní mykózy

Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida

• Respirační viry, chřipka, Mycoplasma pneumoniae

• Klinický obraz: – Příznaky KHDC, kašel suchý nebo produktivní,

bolest za sternem, horečka, bronchitickéfenomény

• Léčba: symptomatická• ATB – Mycoplasma – erytromycin,

doxycyklin

Akutní tracheitida, tracheobronchitida, bronchitida

Pneumonie• Pneumonie

– Komunitní pneumonie – běžné zápaly plic– Lobární pneumonie – typický klinický obraz– Aspirační pneumonie – komplikace – Atypická pneumonie – Mycoplasma a spol.– Legionářská nemoc – Legionella – Nozokomiální a ventilátorové pneumonie –

komplikace terapie

Pneumonie

Komunitní pneumonie• Etiologie: baktérie, viry, mykotické organismy• Predisponující faktory:

– Expozice: kontakty, cestování, zaměstnání• Věk:

– Novorozenci: Streptococcus agalactiae– Kojenci: chřipka, S.pneumoniae, H.influenzae – Děti (3m až adolescenti): S.pneumoniae, viry, H.influenzae (méně

než 5 r.), Mycopasma pneumoniae (více než 5 r.)– Mladí dospělí (18-45r): Mycoplasma spp., Chlamydia pn., chřipka– Starší lidé: S.pneumoniae, Legionella, anaeroby– Staří lidé v zařízení sociální péče: gramnegativní bb.,

S.pneumoniae, Mycobacterium TBC

Komunitní pneumonie – TBC !!!

Lobární pneumonie, bronchopneumonie

• Etiologie: S. pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catharalis, S.aureus, K.pneumoniae a další gramnegativy, anaeroby– Jedinci zdraví i oslabení – asplenie, chronické

onemocnění, alkoholizmus, imunosuprese.• Klinický obraz:

– Náhlý začátek, horečka s třesavkou, suchý kašel, pleuritické bolesti

– Kašel produktivní• Pneumokoky - "šafránové sputum„• Klebsiella – „malinové želé“

– Těžký průběh – sepse MODS– Staří pacienti – afebrilní, zmatení

Lobární pneumonie, bronchopneumonie

• RTG: – Lobární – sytý infiltrát v rozsahu laloku nebo segmentu– Bronchopneumonie – vícečetné nehomogenní skvrnité

infiltráty• Mikrobiologie:

– Sputum – mikroskopie, kultivace, citlivost na ATB– Hemokultura– Pleurální výpotek – kultivace– Masivní nález neodpovídající na ATB – bronchoskopie

mikroskopie, kultivace, onkocytologie

Lobární pneumonie, bronchopneumonie

Aspirační pneumonie• Pacienti s poruchou vědomí, poruchou

polykání při chorobách jícnu – Nejčastěji pravý dolní lalok.

• Etiologie: – Aerobní + anaerobní flóra dutiny ústní

• Klinický obraz: – Příznaky pneumonie + putridní sputum

• Diagnostika: anaerobní kultivace sputa• Léčba: Aminopeniciliny

Aspirační pneumonie

Atypická pneumonie• Atypická“

– = Nereaguje na peniciliny– = Kultivace negativní

• „Atypické patogeny“: – Mycoplasma pneumoniae– Chlamydia pneumoniae

• Klinický obraz: pozvolný začátek, subfebrilie, poslechový nález

• Diagnostika: – Sérologie – chladové aglutininy u Mycoplasma pn.

Atypická pneumonie

Legionářská nemoc, legionelózy

• Legionářská nemoc – těžké celkovéonemocnění s pneumonií

• Pontiacká horečka – mírnější chřipkovitéonemocnění bez pneumonie

• Etiologie: – Legionella pneumophila seroskup.1 a jiné

• Klinický obraz: příznaky (těžké) pneumonie s poslechovým nálezem, horečka, zvracení, průjem, zmatenost

Legionářská nemoc, legionelózy

• Diagnostika:– L. pneumophila serosk. 1 antigen v moči –

ELISA– L. pneumophila serosk. 1 ve sputu – přímá IF– Kultivace sputa, aspirátu– Sérologie – pozdní dg! opakovaný odběr

• Léčba: – Antibiotika dle vyšetření citlivosti– Intenzivní péče – kyslík, ventilace

Legionářská nemoc, legionelózy

Nozokomiální pneumonie• Pneumonie vzniklá >48h po přijetí.

– Hlavní nozokomiální infekce v intenzivní péči– 5 % hospitalizovaných pacientů, 25 % JIP

pacientů, 30 % pacientů na ventilátoru– Smrtnost 30-50 %

• Rizikové faktory: – Věk, základní chronické / akutní onemocnění– Imobilita– Hrudní a břišní operace– porucha vědomí / porucha polykání

Nozokomiální pneumonie• Etiologie:

– Časná NP – (2-5dní) – S.pneumoniae,H.influenzae, S.aureus, anaeroby

– Pozdní NP - Enterobacteriacae, Pseudomonas, Acinetobacter

– Klinický obraz: horečka, purulentnísputum/aspirát, příznaky pneumonie

• Diagnostika: – Sputum na kultivaci– Hemokultura

Ventilátorová pneumonie• Pseudomonas, Acinetobacter, S.aureus

(MRSA), Enterococcus• Zdroj infekce:

– Endogenní:• GIT:

– a) retrográdní kolonizace při poklesu pH žaludku – b) translokace baktérií přes střevní stěnu při ischémii GIT

• Hematogenní šíření ze vzdáleného zdroje – Exogenní:

• Ruce personálu, ventilátory

Ventilátorová pneumonie• Diagnostika:

– Tracheální aspirát– Bronchoskopie – Hemokultura– Kultivace pleurálního výpotku

• Léčba:– Antibiotika dle vyšetření citlivosti

Plicní mykózy• Plicní aspergilóza – A. fumigatus, A. flavus,

A.niger • Histoplazmóza • Blastomykóza • Coccidioidomykóza• Pneumocystóza – P. carini• U nás vzácné• Častější v tropech• Nově v souvislosti s AIDS

Aspergilóza