SESSÃO DE ARTIGO

THOMAS CARVALHO DA SILVAMR1 – CLÍNICA MÉDICA

04 de outubro de 2013

Introdução

• Ressuscitação volêmica é uma intervenção que está presente na medicina de doentes críticos.

• Não existe ressuscitação volêmica ideal.

• A dose e o tipo de fluido de ressuscitação pode alterar desfechos relacionados ao paciente.

História

• 1832, Robert Lewis descreveu os efeitos da administração intravenosa de uma solução salina alcalinizada no tratamento de pacientes com cólera.

• Era moderna, Alexis Hartmann modificou a solução salina fisiológica desenvolvida em 1885 por Sidney Ringer.

• 1941, com o fracionamento do sangue, a albumina foi utilizada em grande escala.

História

• Atualmente, fluidos de ressuscitação são utilizados em quase todos os pacientes submetidos a grandes cirurgias, traumas, queimados e em UTIs.

• A terapia com fluido é apenas um componente de uma complexa estratégia de ressuscitação hemodinâmica.

• Terapias adjuvantes, como o uso de catecolaminas, devem ser consideradas na falência circulatória.

Fisiologia

MODELO COMPARTIMENTAL CLÁSSICO

Meio Intracelular+

Meio Extracelular (interstício + intravascular)

1896 – Ernest Starling

Capilares e vênulas pós-capilares atuam como membrana semipermeável absorvendo fluídos do interstício.

Gradientes de pressão hidrostática e oncótica

Fisiologia

• Camada Endoltelial de Glicocálice• Glicoproteínas e proteoglicanos

• O espaço subglicocálice produz uma pressão oncótica coloidal.

• Capilares não-fenestrados encontrados em diversos espaços intersticiais.

• O fuido do espaço intersticial retorna a circulação primariamente como linfa

Ressuscitação Volêmica Ideal

• Previsível e sustentável aumento no intravascular

• Composição química próxima do fluido extracelular.

• Metabolizado e excretado completamente sem acúmulo tecidual.

• Não produza efeitos adversos

• Custo-efetivo

NÃO EXITE DISPONÍVEL TAL FLUIDO

Ressucitação Volêmica Ideal

• Coloides• Suspensão de moléculas que são

relativamente incapazes de atravessar a membrana semipermeável dos capilares.

• Cristaloides• Solução de íons que são livremente

permeáveis mas que contém concentrações de sódio e cloretos que determinam tonicidade ao fluido.

Ressucitação Volêmica Ideal

• Coloides• Mais efetivos em expandir volume

intravascular• Razão 1:3 de coloide em relação aos

cristaloides para manter o volume intravascular

• Coloides semissintéticos apresentam menor duração do efeito comparado a albumina humana e são ativamente metabolizados e excretados.

Ressucitação Volêmica Ideal

• Cristaloides• Cristaloides são baratos e amplamente

disponíveis• Papel estabelecido como primeira-linha na

ressuscitação volêmica.• Edema intersticial

Tipos

• Variação ampla na prática clínica na seleção do fluido de ressuscitação• Preferências regionais e dos médicos

• Há poucas evidências que ressuscitação com um tipo de fluido comparado ao outro reduz risco de morte, ou que uma solução é mais efetiva e segura que a outra.

Tipos

ALBUMINA (4 -5%)

• 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Meta-análise: Efeitos da albumina x solução cristaloide em pacientes com hipovolemia, queimados ou hipoalbuminemia. • Houve aumento da taxa de mortalidade no

grupo da albumina.

Tipos

ALBUMINA (4 – 5%)

Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE)

• Albumina 4% x Solução Salina• Não houve diferença significativa no risco de morte

em 28 dias.• Albumina 4%: Aumento no risco de morte em 2

anos em pacientes com TCE• Albumina 4%: Redução no risco de morte em 28

dias em paciente com sepse grave.• Albumina 4%: Discreto aumento na pressão

venosa central• Não houve diferença entre pacientes com

hipoalbuminemia.

Tipos

ALBUMINA (4 – 5%)

Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST)

• Ressuscitação com bolus de albumina 4% ou solução salina

X ressucitação sem bolus• Aumento na taxa de morte em 48 horas

associado a terapia com bolus.

Tipos

COLOIDES SEMISSINTÉTICOS

Hidroxietilamidos (HES), Dextranas, gelatina succinilada, gelatinas com pontes de ureia.

• HES• Acumula em tecidos reticuloendoteliais como pele

(prurido), fígado e rins.• Alterações na coagulação• HES (10%) em pacientes com sepse grave• Alto rico de morte, LRA, TSR

• HES: cirurgias de grande porte sob anestesia, UTI• 33 – 50 ml/kg/dia

Tipos

COLOIDES SEMISSINTÉTICOS

Scandinavian Trials• HES (6%) x Ringer lactato• Aumento do risco de morte em 90 dias

• Aumento em 35% no risco de TSR

Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST)

• Não houve diferença significativa no risco de morte em 90 dias.

• Aumento em 21% no risco de TSR

Tipos

CRISTALOIDES

• Cloreto de sódio 0,9%• Acidose metabólica hiperclorêmica

• “Baixo volume”• Soluções salinas hipertônicas (3%, 5%, 7,5%)

• Nenhuma solução cristaloide é verdadeiramente fisiológica e balanceada.

Tipos

CRISTALOIDES

• Solução salina balanceada• Hipotônicas• Acetato, malato, lactato, gluconato• Hiperlactatemia, acalose metabólica,

hipotonicidade, cardiotoxicidade, microtromboses.

• Cirurgias, traumas, cetoacidose diabética, queimados (?)

Tipos

CRISTALOIDES

• Match-coorte observacional

• Solução salina 0,9% x PlasmaLyte

• Menor incidência de infecções pós-operatórias, TSR, transfusão sanguínea, investigações associada a acidose.

Doses e Volumes

• Hipotensão sistólica e oligúria• Desafio volêmico 200 a 1000 ml de

cristaloides ou coloide

• Nenhum fluido de ressuscitação disponível pode ser considerado ideal.

• Todos os fluidos podem causar edema intersticial

• A seleção, o tempo e a dose dos fluidos de ressuscitação devem ser avaliados cuidadosamente para minimizar toxicidade iatrogênica e maximizar eficácia